RICHIESTA PERCORSO TEATRALE Scuola Primaria (classi I e II) (inviare al n° fax: 0587/53175) DATI SCUOLA Nome Scuola _______________________________________ Livello: Scuola Primaria Indirizzo _________________________________________ CAP ________________ Località___________________________ Comune_______________________ Provincia ________________ Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________ Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________ DATI INSEGNANTE REFERENTE Cognome e Nome E - mail Cellulare ________________________ ___________________ ___________________ DATI PERCORSO TEATRALE - DURATA 2 ORE Percorso Teatrale prescelto: I fratelli Scialacquoni Il Fontaniere dalle chiavi d’oro I INCONTRO – Laboratorio Creativo (1 ora) II INCONTRO – Laboratorio Teatrale (1 ora) Il mondo di Uga la Tartaruga Data Orario Inizio: ____/____/______ _____________ Data Orario Inizio: ____/____/______ _____________ Classe partecipante Numero bambini ________ ________ Insegnanti partecipanti Cognome Nome __________________ __________________ __________________ __________________ Totale partecipanti (studenti e insegnanti) Luogo e Data _________________________ 1 Timbro e Firma1 __________________________ Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.