Al Sig. Sindaco del Comune di Cormano Ufficio Segreteria U.R.P.

Al Sig. Sindaco
del Comune di Cormano
Ufficio Segreteria
U.R.P. - Ufficio Relazioni con il Pubblico
Via Papa Giovanni XXIII, 3
20032 CORMANO (MI)
Fax. 02 66 30 17 73
P.E.C.: [email protected]
OGGETTO: RICHIESTA CONCESSIONE SALA CONSILIARE (PARTITO/MOVIMENTO POLITICO)
Il/la sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 16 e 17 del Regolamento per la concessione in uso della sala Consiliare,
_________________________________________________________________________________________________
residente
a
____________________________
Via
________________________________________
n.
______
tel. e/o fax. __________________ per conto di ______________________________________ (Partiti e movimenti
politici)
e-mail e/o P.E.C.___________________________________________________________
CHIEDE
l’utilizzo in concessione della sala consiliare – P.zza Scurati 1 – per il/i giorno/i __________________ dalle ore _________
alle ore _________ per la seguente iniziativa _____________________________________________.
DICHIARA
♦
di esonerare il Comune da ogni responsabilità per danni a terzi;
♦
di osservare gli adempimenti previsti dalle norme di sicurezza esonerando il Comune da ogni responsabilità per
eventuali inosservanze.
□
Di voler ricevere ogni comunicazione esclusivamente all’indirizzo e-mail / P.E.C. indicato nei dati personali.
Data
firma
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del
presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati, per le finalità indicate.
Informativa ai sensi dell’art. 10 della L. 675/96
♦
I dati sono raccolti esclusivamente per l’attività per cui sono richiesti;
♦
Il trattamento dei dati avviene ai sensi dell’art. 1 – comma 2 – lett. b) della Legge ed è improntato ai principi di
correttezza, liceità e trasparenza nel rispetto della sicurezza, protezione, integrità, confidenzialità dei dati medesimi;
♦
I dati trattati non saranno oggetto di diffusione o comunicazione.
_______________________________________
IL SEGRETARIO COMUNALE
Vista la presente richiesta;
Visti gli art. 16 e 17 del Regolamento per la concessione in uso della sala Consiliare;
AUTORIZZA
La concessione in uso della sala consiliare per il giorno __________________ dalle ore ___________
Dott.ssa Sandra D’Agostino
_________________________

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