Scheda di iscrizione Campionato Italiano Formula 4 - Csai

Campionato Italiano Formula 4
Italian Championship Formula 4
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CAMPIONATO / CHAMPIONSHIP ENTRY FORM
(Da formalizzare entro il termine previsto dal vigente Regolamento Sportivo / To be sent within the prescribed time according to the Sporting Regulation in Force)
Il sottoscritto / I, the undersigned:
Concorrente
Licenza
Competitor
Licence
Indirizzo
Address
Partita IVA/Codice Fiscale
Vat Number
Telefono/Fax/Cellulare
Phone Number/Fax/Mobile
E-Mail Address
C H I E D E / APPLIES FOR
L'iscrizione al Campionato Italiano Formula 4 2014 per il Conduttore / The Entry to the Formula 4 2014 Italian Championship for the driver :
Conduttore
Licenza/Grado
Driver
Licence/Degree
Licenza/Grado
Nazionalità
Licence/Degree
Nationality
Luogo Nascita
Data Nascita
Place of birth
Date of birth
Indirizzo
Address
Telefono
Fax
Phone Number
Fax Number
E-mail
Cellulare
E-mail address
Status Professionale
Professional Status
Mobile Phone
Professionista
Non professionista
Professional
Non-Professional
I N V I A / SENDS
Euro 9.500,00 (Euro novemilacinquecento/00) + IVA / Euro 9.500,00 (Euro nine thousand five hundred/00) + VAT:
Iscrizione al Campionato Italiano Formula 4 (versamento in un’unica soluzione da effettuarsi entro il 15/04/2014) / Registration to the Italian
Championship Formula 4 ( the whole payment must be made no later than 15/04/2014)
Euro 10.500,00 (Euro diecimilacinquecento/00) + IVA /Euro 10.500,00 (Euro ten thousand five hundred/00) + VAT:
Iscrizione al Campionato Italiano Formula 4 (versamento in due rate, ciascuna di 5.250,00 + IVA, da effettuarsi il 15/04/2014 ed il 15/05/2014) /
Registration to Italian Championship Formula 4 (payment in two installments, each of 5,250.00 + VAT, to be carried out on 15.04.2014 and
05.15.2014)
Euro 1.000,00 (Euro Mille/00) + IVA (possibile utilizzo solo dalla terza gara in poi) / Euro 1.000,00 (Euro Thousand/00) + VAT (You can use only
the third race onwards)
Iscrizione al Campionato Italiano Formula 4 per singola manifestazione (versamento da effettuarsi entro il lunedì della settimana di effettuazione
della Manifestazione alla quale si intende partecipare) / Registration to a single event of the Italian Championship Formula 4 (payment to be made
by the end of the monday of the week in which the Event in which the competitor wishes to participate is being held).
TRAMITE LE SEGUENTI MODALITA’ DI PAGAMENTO / BY THE FOLLOWING TERMS OF PAYMENT
Bonifico Bancario indirizzato all’ACI Sport SpA presso Banca di Credito Cooperativo di Formello – Viale Umberto I, 4 – 00063 Campagnano di Roma - IBAN
IT 63 S 08812 38950 000000050986 – BIC ICRAITRRMK0 / Bank transfer to ACI Sport SpA - Banca di Credito Cooperativo di Formello – Viale Umberto I, 4 – 00063
Campagnano di Roma - IBAN IT 63 S 08812 38950 000000050986 – BIC ICRAITRRMK0
Assegno Circolare o Assegno Bancario intestato alla ACI Sport S.p.A., inviato tramite lettera assicurata o raccomandata a ACI Sport S.p.A. - Via Solferino, 32 00185 Roma - 06 44341291 - Telefax: 06 44341294 / Bank Draft or Bank Check sent to ACI Sport SpA. - Via Solferino, 32 - 00185 Roma - +39 06 44341291 - Telefax:
+39 06 44341294 via a registered or a record delivery letter.
D I C H I A R A / DECLARES
di essere a conoscenza delle Norme emanate dalla A.C.I.-C.S.A.I. che regolano l'attività sportiva automobilistica Italiana e di quelle contenute nei Regolamenti
Sportivi e Tecnici del Campionato Italiano Formula 4 2014, che espressamente dichiara di accettare senza eccezione alcuna / To know and undertakes to abide by the
A.C.I.-CSAI Regulations that control the Italian Sporting activity as well any and all provision included in the Formula 4 2013 Italian Championship Sporting and Technical Regulations..
di rendere esente l'A.C.I., la C.S.A.I., la WSK Promotion, l'ACI Sport S.p.A., gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara,. e quant'altri, a qualsiasi titolo collaborino alla
organizzazione e promozione delle Gare del Campionato, da ogni e qualunque responsabilità e/o danno che dovesse derivare dalla sua partecipazione al
Campionato Italiano 2014, nonchè dei suoi conduttori, dipendenti o beni / To relieve A.C.I., C.S.A.I., WSM Promotion, ACI Sport S.p.A., the Organizers, the Officials and
anyone who cooperates in the organization and the promotion of the Championship Events from any responsibility for any physical and material damage the undersigned competitor and his
drivers, passengers, employees and properties may suffer.
dichiara altresì di approvare incondizionatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, i Regolamenti Sportivi e Tecnici del Campionato Italiano
Formula 4 2014 / Also declares to unconditionally agree with the Formula 4 2014 Italian Championship Sporting and Technical Regulations, according to the articles 1341 and 1342 of
the Civil Code.
DATA
Firma, e timbro se Concorrente P.G.
Firma il presente in segno di ricevuta dell’informativa ed accettazione delle modalità di trattamento dati, acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento
degli stessi ai sensi della Legge D.Lgs. n. 196/2003 e acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Legge / Signs
as declaration of acceptance of the information according to Section 13 of Legislative Decree n° 196 of 30.06.2003 “Personal Data Protection Code”
DATA
Firma, e timbro se Concorrente P.G.
Le domande di iscrizione al Campionato devono essere inviate all’ACI Sport S.p.A. (Via Solferino, 32 – 00185 Roma – tel 06 44341291 fax 06 44341294 / mail
[email protected] ) redatte sull’apposito modulo ed accompagnate dalla tassa di iscrizione sopra riportata / Entry forms must be written on the
present sent to ACI Sport S.p.A. (Via Solferino, 32 – 00185 Roma – tel 06 44341291 fax 06 44341294 / mail [email protected]) together with the
entry fee.

Download Report