OFF - GO internet

OFFERTA AL PUBBLICO DI AZIONI ORDINARIE DI GO INTERNET S.P.A.
ISIN IT0005038002
("OFFERTA RETAIL")
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MODULO DI RICEZIONE E TRASMISSIONE ORDINI
(da compilare a cura dell’Intermediario e inviare a [email protected])
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L’intermediario……………………………………………………………………………..
In nome e per conto del sottoscrittore………………………………………………..
AVVERTENZA
L'offerta al pubblico (l'"Offerta Retail" o l’”Offerta”) delle azioni ordinarie (le "Azioni") di GO internet S.p.A. (la “Società” o
l'"Emittente") non è soggetta all’obbligo di pubblicazione del prospetto rientrando in una delle esenzioni previste dall’articolo 100 del D.
Lgs. 58/1998 (il “TUF”) e dall’articolo 34-ter, comma 1 del Regolamento Consob n. 11971/1999. Prima dell'adesione all'Offerta Retail,
leggere attentamente il documento di ammissione in bozza (la “Bozza di Documento di Ammissione”) predisposto dall'Emittente ai fini
dell’ammissione alle negoziazioni delle Azioni sull'AIM Italia/Mercato Alternativo del Capitale (“AIM Italia ”) e approvato dal Consiglio di
Amministrazione dell’Emittente il 7 luglio 2014 da richiedere via email a [email protected]. Eventuali fatti nuovi significativi, errori
materiali, o imprecisioni relativi alle informazioni contenute nella Bozza di Documento di Ammissione che siano atti a influire sulla
valutazione delle Azioni e che sopravvengano o siano rilevati tra il momento in cui la Bozza del Documento di Ammissione è messa a
disposizione degli aderenti all'Offerta Retail e la pubblicazione del documento di ammissione definitivo saranno resi noti mediante
comunicato stampa e pubblicati sul sito Internet della Società www.gointernet.it. Poiché l'Offerta Retail non è soggetta alla disciplina
del TUF, non si applica il diritto di revoca delle adesioni previsto dall'art. 95-bis del TUF in caso di pubblicazione di supplementi di
informativa.
Con riferimento all’Offerta Retail delle Azioni rivenienti dall’aumento di capitale sociale a pagamento con sovrapprezzo, in via scindibile, ai sensi dell’art. 2439, comma 2, cod.
civ., con esclusione del diritto di opzione ai sensi dell’articolo 2441, comma 5 del cod. civ., da offrirsi al pubblico in Italia, per massimi Euro 4.990.000 da effettuarsi mediante
emissione di azioni ordinarie, con godimento regolare, a servizio dell’operazione di quotazione su AIM Italia deliberato dall’assemblea straordinaria della Società in data 6
giugno 2014 le cui caratteristiche con riferimento a periodo di offerta e prezzo massimo sono state stabilite dal Consiglio di Amministrazione della Società in data 7 luglio 2014.
RICHIEDE DI SOTTOSCRIVERE
n. ........ .Lotti Minimi ciascuno di n. 500 azioni prive di valore nominale, godimento regolare (pari a n. ............ Azioni (A)), al prezzo di
sottoscrizione massimo di Euro 4,0 per ciascuna Azione e quindi Euro 2.000 per ciascun Lotto Minimo.
Per un controvalore massimo – (A) x Euro 4,0 – pari a Euro .............. senza aggravio di commissioni o spese.
SI IMPEGNA A VERSARE
il suddetto controvalore – pari a Euro .......................................... con prelievo dal conto corrente n. ............... presso
.......................................... IBAN .......................................... intestato al Sottoscrittore a Banca Popolare di Vicenza S.C.p.A. IBAN IT87
Z057 2801 6086 6457 1163 669 causale “Collocamento GO internet – Nome Cognome Sottoscrittore”
PRENDE
ATTO
che le Azioni sottoscritte saranno accentrate presso la Monte Titoli S.p.A. in regime di dematerializzazione e chiede che le stesse siano
accreditate nel conto deposito n. .......................................... presso ..........................................
SSI intermediario …………………………………………………………………………………………………………
SSI Banca Popolar e di Vicenza S.C.p.A.: Monte Titoli acc.05728, bic code BPVIIT22, x-trm code 8335
GO internet S.p.A.
Via degli Artigiani, 27 - Zona Industriale Padule
06024 Gubbio (PG) - ITALY
P. IVA 02577660547
www.gointernet.it
Le azioni dovranno essere intestate come segue:
Codice fiscale
Cognome, Ragione/Denominazione sociale ..........................................
Data e Luogo di nascita ...........................................................................
Domicilio o Sede Legale ..........................................................................
Nome ........................................................................
Nazionalità .................................................................
CAP ............................................................................
DICHIARA
di essere a conoscenza e di accettare integralmente le condizioni, termini e modalità dell’Offerta Retail ed in particolare che la
richiesta di adesione di cui al presente modulo nonché l’efficacia dell’Offerta è sospensivamente condizionata al raggiungimento di
tante sottoscrizioni che, considerate unitamente agli impegni raccolti nell’ambito dell’aumento di capitale riservato ad investitori
qualificati deliberato in data 6 giugno 2014 dall’assemblea straordinaria della Società, consentano la costituzione del flottante minimo
del 10% richiesto per il rilascio del provvedimento di inizio delle negoziazioni sull'AIM Italia da parte di Borsa Italiana S.p.A.;
DICHIARA
di essere a conoscenza dell’intenzione della Società di richiedere, in relazione alle Azioni oggetto dell’Offerta, l’ammissione alle
negoziazioni sull’AIM Italia e che pertanto le Azioni saranno quotate su un sistema multilaterale di negoziazione dedicato
primariamente alle piccole e medie imprese e alle società ad alto potenziale di crescita e che, tenuto conto dei rischi associati
all’investimento, lo stesso è raccomandato a soggetti con elevate conoscenze finanziarie ed esperienza;
di essere a conoscenza che l’Offerta Retail è rivolta esclusivamente al pubblico in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato
internazionale;
di aver preso visione della Bozza di Documento di Ammissione, di averne compreso il contenuto e in particolare di aver letto e
compreso il Capitolo "Fattori di Rischio" e di essere consapevole che né tale Bozza del Documento di Ammissione né il documento
di ammissione definitivo costituiscono un Prospetto Informativo ai sensi dell’art. 94 e seguenti del TUF e delle relative disposizioni
regolamentari applicative; CONSOB e Borsa Italiana non hanno esaminato né approvato il contenuto della Bozza del Documento di
Ammissione né esamineranno o approveranno il documento di ammissione definitivo che sarà pubblicato dall'Emittente ai fini
dell'ammissione nell'AIM Italia. Il documento di ammissione definitivo sarà messo a disposizione del pubblico sul sito internet della
Società www.gointernet.it a partire dalla data di ammissione a quotazione delle Azioni nell’AIM Italia;
DICHIARA
DICHIARA
DICHIARA
DICHIARA
DICHIARA
DICHIARA
DICHIARA
CONFERMA
DICHIARA
CONFERMA
di essere stato informato e di accettare che il quantitativo delle Azioni assegnate nonché il relativo prezzo di sottoscrizione gli sarà
comunicato entro il secondo giorno lavorativo successivo alla chiusura dell’Offerta salve eventuali proroghe dell’Offerta;
di aver preso atto ed essere consapevole che la ricezione degli impegni oggetto del presente modulo da parte della Banca non
determina in capo alla Società ed alla Banca alcun obbligo di dare corso all’Offerta e/o di consentirgli la sottoscrizione delle Azioni,
anche in relazione al profilo di esperienza e conoscenza del cliente, e che pertanto la Società si riserva di non emettere le Azioni, nel
qual caso il presente contratto sarà ritenuto ad ogni effetto risolto;
di essere a conoscenza che l'irregolarità della sottoscrizione comporterà l'annullamento della stessa;
di essere a conoscenza che la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile e non sottoposta a condizioni salvo i casi previsti dalla
legge.
di non essere residente negli Stati Uniti d'America, in Canada, in Giappone e in Australia nonché in qualsiasi altro Paese nel quale la
presente Offerta non sia consentita in assenza di specifica autorizzazione in conformità alle disposizioni di legge applicabili ovvero in
deroga rispetto alle medesime disposizioni;
sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l'esattezza dei dati riportati nel presente modulo;
di essere stato informato dei potenziali conflitti di interesse in relazione all’operazione, ed in particolare che l’intermediario collocatore
riceverà commissioni in relazione all’Offerta Retail;
di aver preso visione e accettato tutti i termini dell'Offerta Retail sopra descritti.
Ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, D. Lgs. 196/2003, si informano gli aderenti all’Offerta che i dati personali da essi indicati nella presente
scheda saranno oggetto di trattamento anche mediante utilizzo di procedure informatiche e telematiche per finalità direttamente connesse e strumentali all’Offerta (raccolta delle
adesioni, verifica della regolarità delle stesse, obblighi previsti da leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria, ovvero disposizioni impartite da Autorità). Relativamente al
suddetto trattamento l’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 (diritti di accesso ai dati personali ed altri diritti) del D. Lgs. 196/2003. L’acquisizione dei dati personali
ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale degli stessi, determinerà l’irricevibilità della presente. Titolari del trattamento dei dati è l'Intermediario che
trasmette la presente scheda.
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(Data)
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(Firma sottoscrittore)
GO internet S.p.A.
Via degli Artigiani, 27 - Zona Industriale Padule
06024 Gubbio (PG) - ITALY
P. IVA 02577660547
_______________________________________
(timbro e firma dell’Intermediario)
www.gointernet.it

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