Modulo richiesta autorizzazione accesso zona ZTL

Settore Ambiente, Mobilità e Territorio
Servizio Mobilità e Viabilità
Ufficio Gestione Mobilità e Trasporti
Resp. Procedimento: Dott.ssa Simonetta Vittoria
Resp. Istruttoria: Collab. Amm.va Patrizia Guslandi
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ACCESSO IN ZONA
A TRAFFICO LIMITATO E DI AUTORIZZAZIONE A DISCO ORARIO ED
ALLA SOSTA A PAGAMENTO NEL CENTRO STORICO
Il/la Sottoscritto/a
Nato/a a
Prov.
Il
Residente a Monza in
n.
Codice Fiscale
Carta identità n.
Recapito telefonico
rilasciata il
dal Comune di
scadente il
CHIEDE
il rilascio del contrassegno ZTL per il veicolo tipo
targato
che consente la sosta nelle aree a pagamento e zone disco orario poste all’interno del Centro Storico
delimitato dalle vie/piazze Mazzini-Manzoni-Appiani-Citterio-D’Azeglio-Aliprandi-Visconti, ad esclusione
dalle stesse.
prima emissione
rinnovo
emissione per deterioramento/smarrimento / furto / altro
al fine di quanto sopra, previa esibizione dei documenti in originale, allega:
Copia proprio documento di identità
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante la disponibilità del posto auto in area privata
Copia del contratto d’affitto/comodato attestante la disponibilità del posto auto in area privata
Copia del contratto d’affitto/comodato attestante la disponibilità dell’immobile uso abitativo
Copia della carta di circolazione del veicolo
Copia della denuncia di furto
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante lo smarrimento
Contrassegno originale deteriorato
Ufficio Gestione Mobilità e Trasporti
Via Guarenti 2 | 20900 Monza | Tel. 039.2832856 | Fax 039.2832847
E-mail: [email protected]
Orario: Lunedì e Mercoledì 08.30 – 12.00 - Giovedì 8.30-12.00 / 13.00-16.00
Sede Municipale: Piazza Trento e Trieste | 20900 Monza | Tel. +39.039.2372.1 | Fax +39.039.2372.558
e-mail [email protected] | Posta certificata [email protected]
Codice Fiscale 02030880153 | Partita IVA 00728830969
Settore Ambiente, Mobilità e Territorio
Servizio Mobilità e Viabilità
Ufficio Gestione Mobilità e Trasporti
Resp. Procedimento: Dott.ssa Simonetta Vittoria
Resp. Istruttoria: Collab. Amm.va Patrizia Guslandi
Ai sensi della Deliberazione della Giunta Comunale n.1057 Prot. Gen. Del 20/12/1990 dovrà essere corrisposto
dal richiedente Euro 1 quale rimborso spese
Monza, ___/___/_______
il/la richiedente
________________________________
Richiesta ricevuta il data ____/___/_______ Ora ___:___
firma_______________________________________
Per ricevuta del contrassegno: data ____/___/_______ Ora ___:___firma_________________________________
Ufficio Gestione Mobilità e Trasporti
Via Guarenti 2 | 20900 Monza | Tel. 039.2832856 | Fax 039.2832847
E-mail: [email protected]
Orario: Lunedì e Mercoledì 08.30 – 12.00 - Giovedì 8.30-12.00 / 13.00-16.00
Sede Municipale: Piazza Trento e Trieste | 20900 Monza | Tel. +39.039.2372.1 | Fax +39.039.2372.558
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Codice Fiscale 02030880153 | Partita IVA 00728830969

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