domanda 2014 per ztl - Comune di Casciana Terme Lari

CORPO DI POLIZIA LOCALE UNIONE VALDERA
AMBITO TERRITORIALE COMUNE DI CASCIANA TERME LARI
Via Sotto gli Orti n° 6 – 56035 Casciana Terme Lari(PI)
Telefono 0587/686111 Fax 0587/685441
[email protected]
[email protected]
Oggetto: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO CON VEICOLO NELLA Z.T.L. DI CASCIANA TERME.
Il /la Sottoscritto/a …………………………………………… nato/a a ……………..…………..……………
il…..….../….……/…….… c..f..…………………………………………………… residente a …………………………..……
Prov.…………………………… telefono(obbligatorio) ……………..…………………………………………..
CHIEDE
Il permesso al transito nella Z.T.L. di Casciana Terme poiché
□
RESIDENTE IN VIA ……………………………………………….…………….…..….. AL N……………….
TITOLARE DI PASSO CARRABILE N. ………….. IN VIA …………………………………………………………………..
□
TITOLARE DI ATTIVITÀ ECONOMICA IN VIA ……………………..…..…….……………….… AL N…………
SPECIFICARE NOME ATTIVITÀ…………………………..…………….………………………………………..
□ ALTRO………………………………………………………………………………………………………………………….
Mediante
□
ATTIVAZIONE DEL PROPRIO NUMERO DI TELEFONO CELLULARE :
□
TELECOMANDO PREVIO DEPOSITO DI CAUZIONE DI € 35,00 (da depositare al momento del ritiro del telecomando)
li ………………….………………………………
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO DI
POLIZIA LOCALE
Si rilascia autorizzazione n……..
per il varco n. ……………………..
TIMBRO e FIRMA
……………………….
………………….…………………….
FIRMA ……….……………………………………………….

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