Scheda di Iscrizione All STars

2° RIVIERA RALLY
ALL STARS
SPOTORNO 28 FEBBRAIO – 1 MARZO 2015
DATA ARRIVO
PROTOCOLLO
GRUPPO
CLASSE
NUMERO DI GARA
RIVIERA RALLY 2.0 - c/o MAURO CERISOLA
Via Monte Tabor,50 - 17015 CELLE LIGURE (SV)
Tel. 348.3131838 - 349.2352046 - Fax 019.7160011 - Email [email protected]
ENTRY FORM
1° Conduttore / Driver
Concorrente / Entrant
2° Conduttore / Driver
Cognome - Nome
Surname - Name
Data e luogo di nascita
Date and Place of Birth
Indirizzo
Street
C.A.P. - Città
ZIP Code - City
N Telefono - Fax
Telephone
N Licenza / Nazionalità
Licence nr.
N Patente
Drive Licence nr.
Categoria / Scadenza
Expire date
N Tessera ACI
ACI Card nr.
Scadenza
Expire date
Email
Partita IVA
VAT nr.
Dati Fatturazione / Invoice Data
Scuderia
Team
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO / CAR
Marca
Make
Modello
Model
Cilindrata (cc cm3)
Cubic Capacity cm3
N° Telaio
Chassis Number
Gruppo
Group
Classe
Class
Targa
Plate
Fiche d'identità
ALLEGATI - ENCLOSED
1) Due fotografie per ogni conduttore con il nome sul retro / Two drivers photo with their name
2) Tassa d'iscrizione concorrenti Persone Fisiche € 328 + IVA:
€ 400,16
vetture indicate nella Tabella Ammissibilità Vetture alle Gare Nazionali di Regolarità Auto Storiche
delle seguenti tipologie: 2B, 2C, 3B e 3C secondo l'allegato 1 della NS23
Assegno intestato a "Associazione Sportiva Dilettantistica Riviera Rally 2.0" oppure bonifico su IBAN:IT54D0631049360000005026380 - BIC:
CRSVIT2S109 - Intestatario: Associazione Sportiva Dilettantistica Riviera Rally 2.0 - Banca: CARISA Celle Ligure
Concorrente / Entrant
1° Conduttore / Driver
2° Conduttore / Driver
Firma / Sign
Firma / Sign
Firma / Sign
MEZZI DI ASSISTENZA
REPERIBILITA' DURANTE LA GARA / LOCALIZATION - CONTACTS
Albergo - Telefono / Hotel - Phone

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