Modulo reclami/richieste informazioni/suggerimenti Data: GAS Servizio *: ENERGIA ELETTRICA (EE) 1 1 Codice Contratto GAS : Codice Contratto EE : 1 1 Codice POD (EE) : Codice PdR (GAS) : 1 GAS ED ENERGIA ELETTRICA Indicare il Codice evidenziato nella fattura relativa al servizio. Cognome e Nome / Referente *: Ragione Sociale: Indirizzo di fornitura *: Indirizzo postale **: Comune: C.A.P.: Via/Piazza: Civico: Comune: C.A.P.: Via/Piazza: Civico: Telefono: E-mail: * dato obbligatorio - ** dato obbligatorio, se diverso da indirizzo di fornitura. Tipologia Richiesta: RECLAMO RICHIESTA DI INFORMAZIONI SUGGERIMENTO DESCRIZIONE: Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della legge 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per finalità connesse alla gestione del presente modulo. Firma: MODALITA’ DI INOLTRO DEL MODULO Il presente modulo può essere inoltrato/consegnato ad ASM SET S.r.l. con le seguenti modalità: per posta, al seguente indirizzo: ASM SET S.r.l. – Servizio Clienti – Via Dante Alighieri, 4 – 45100 Rovigo (RO); per posta elettronica, al seguente indirizzo: [email protected]; [email protected] per fax, al seguente numero: 0425 396787; tramite gli sportelli ASM SET S.r.l. dislocati sul territorio. ASM SET S.r.l. Via Dante Alighieri, 4 – 45100 Rovigo (RO) Italia – Num. Verde 800100309 – fax +39 0425396787 www.asmset.ro.it – email: [email protected] – C.F. e P.I. 01211050297 – Cap. Soc. € 200.000,00 i.v. Mod. RECL-SCR-WEB Rev. 01 – 12/08 Pagina 1 di 1