MODULO PER L’AMMISSIONE AL PRELIEVO SELETTIVO 2015/2016 NB. TERMINE PRESENTAZIONE DOMANDE 15/02/2015 Al Presidente dell’ATC5PV Alla Commissione Tecnica d’Ambito Ungulati IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome Nato A Provincia Data Nascita Residente In Via/P.Zza Loc. – Nr. Civico Codice Fiscale Comune Telefono Cellulare Provincia Telefono Casa Cap E-Mail (E' possibile Indicare nella tabella seguente, barrando la corrispondente casella:UNA prima e UNA seconda preferenza) Ungulati, art. 6, c.3, l. c (vedi retro modulo) Regolamento per il Prelievo degli DenominazioneCodice 1° Prefer. 2° Prelievo nel Distretto DENOMINAZIONE VALLE VERSA ZAVATTARELLO GODIASCO-VAL DI NIZZA BAGNARIA-SAGLIANO VARZI MENCONICO-ROMAGNESE BRALLO DI PREGOLA S.MARGHERITA ST. CODICE D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 1° PREFERENZA 2° PRELIEVO NEL DISTRETTO Attivato 2010 Attivato 2011 Attivato 2010 Attivato 2010 Attivato 2011 Attivato 2011 Attivato 2012 Attivato 2015 A TALE FINE, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE PER DICHIARAZIONI FALSE O MENDACI, Altri titoli /abilitazioni (a fini gestionali) Requisiti Necessari Per L’ammissione A U T O C E R T I F I C A D I E S S E R E: ISCRITTO ALL'ATC PV5 "OLTREPO SUD" NELL'ANNATA VENATORIA 2014/2015 NON-SOCIO 2014/2015. PRESENTERA' DOMANDA D'AMMISSIONE ALL'ATC PV5 PER L'ANNATA VENATORIA 2015/2016 ISCRITTO ALL'ALBO DEI CACCIATORI DI SELEZIONE DELLA PROVINCIA DI PAVIA TITOLARE DI LICENZA DI PORTO DI FUCILE USO CACCIA, IN CORSO DI VALIDITA' (O RINNOVO) NON VINCOLATO DA PENDENZE (IN ESSERE O PREGRESSE) OSTATIVE ALL'AMMISSIONE AL PRELIEVO TITOLARE DI OPZIONE DI CACCIA IN FORMA ESCLUSIVA AI SENSI DELLA LR 26/93, ART 35, c. 1, l. C (OVVERO: DI NON AVER OPTATO PER LE FORME DI CACCIA: "ZONA ALPI" O "APPOSTAMENTO FISSO") ABILITATO AL CONTROLLO NUMERICO (ex art. 41 LR 26/93) ISCRITTO ALL'ALBO CACCIATORI ESPERTI DELLA PROVINCIA DI PAVIA ISCRITTO ALL'ALBO ACCOMPAGNATORI DELLA PROVINCIA DI PAVIA ISCRITTO ALL'ABO CONDUTTORI CANI DA RECUPERO DELLA PROVINCIA DI PAVIA ISCRITTO ALL'ALBO BIOMETRISTI DI PRIMO LIVELLO DELLA PROVINCIA DI PAVIA IN ATTESA DI ABILITAZIONE (FREQUENTA CORSO DELLA PROVINCIA DI PAVIA) CACCIATORE ESPERTO ACCOMPAGNATORE COND. CANI RECUPERO BIOMETRISTA Ulteriori annotazioni personali Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data compilazione Firma
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