studente minorenne - Orientamento - Università Cattolica del Sacro

A Mente Aperta (12-14 febbraio 2015)
Form di iscrizione – studente minorenne
È possibile iscriversi entro il 9 febbraio 2015. Il modulo compilato e firmato va scannerizzato e inviato (con documento
d’identità) alla email [email protected]. Per informazioni si può contattare la segreteria allo 06.3015.5863.
Io sottoscritto
Cognome
Nome
nato a
Comune
Provincia
Data di nascita
residente a
Comune
Provincia
Via/piazza
CAP
telefono
Cellulare
Fisso
e-mail
iscritto presso:
Istituto e anno di corso (IV o V)
chiedo di essere iscritto all’iniziativa A Mente Aperta, che si svolgerà a Roma (Polo Universitario
“Giovanni XXIII” dell’Università Cattolica - largo F. Vito, 1) dal 12 al 14 febbraio 2015 secondo il
programma dettagliato che dichiaro di aver visionato.
Sono consapevole che l’iscrizione all’iniziativa è gratuita, che i pasti in programma sono offerti
dall’Università Cattolica e che viaggi e pernottamenti sono a carico dei partecipanti.
Autorizzo altresì l'utilizzo dei dati personali, dichiarando di essere informato/a che il materiale prodotto
(foto, filmati, interventi tramite web radio o web tv) potrà essere trattato al fine dell’espletamento,
promozione e valorizzazione delle attività istituzionali dell’Università Cattolica del Sacro Cuore.
NOTA: Tutta la documentazione potrà essere inserita in pubblicazioni sia cartacee che multimediali, con ciò intendendosi che sono ceduti
all’Università Cattolica del Sacro Cuore anche i diritti di cui all’art.96 della legge 22 aprile 1941 n. 633 sulla protezione del diritto d'autore
e di altri diritti connessi al suo esercizio. I dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento ad attività realizzate dall’Università
Cattolica del Sacro Cuore e/o da società o associazioni da questa delegate; il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o
informatico; tali dati verranno utilizzati esclusivamente per le attività istituzionali dell’Università e di marketing.
L’Università Cattolica del Sacro Cuore, in qualità di titolare del trattamento, garantisce la massima riservatezza dei dati forniti, in
ottemperanza alle disposizioni del D. Lgs.196/03. Le informazioni raccolte verranno utilizzate ai fini organizzativi del corso. In ogni
momento, a norma dell’art.7 del citato decreto, potrà avere accesso ai Suoi dati e chiederne la modificato la cancellazione. Compilando la
scheda d’iscrizione, avrà la possibilità di ricevere materiale informativo su future e analoghe iniziative promosse dall’Ateneo.
Allego dichiarazione dell’esercente patria potestà (con copia di suo documento di identità)
Data
Firma
A Mente Aperta (12-14 febbraio 2015)
Dichiarazione dell’esercente patria potestà per l’iscrizione di studente minorenne
Io sottoscritto
Cognome
Nome
nato a
Comune
Provincia
Data di nascita
residente a
Comune
Provincia
Via/piazza
CAP
telefono
Cellulare
Fisso
e-mail
esercente la
patria potestà su
Nome e cognome del minorenne
autorizzo l’iscrizione del medesimo all’evento “A Mente Aperta”.
Ho preso visione del programma dettagliato della manifestazione con l’indicazione di luoghi e orari.
Prendo atto che l’Università Cattolica si fa carico della custodia dei partecipanti minorenni
esclusivamente per la durata di svolgimento della manifestazione secondo programma.
Confermo che i tragitti verso/da il luogo della manifestazione avverranno autonomamente, esonerando
l’Università Cattolica da ogni responsabilità.
Autorizzo altresì l'utilizzo dei dati personali, dichiarando di essere informato/a che il materiale prodotto
(foto, filmati, interventi tramite web radio o web tv) potrà essere trattato al fine dell’espletamento,
promozione e valorizzazione delle attività istituzionali dell’Università Cattolica del Sacro Cuore.
NOTA: Tutta la documentazione potrà essere inserita in pubblicazioni sia cartacee che multimediali, con ciò intendendosi che sono ceduti
all’Università Cattolica del Sacro Cuore anche i diritti di cui all’art.96 della legge 22 aprile 1941 n. 633 sulla protezione del diritto d'autore
e di altri diritti connessi al suo esercizio. I dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento ad attività realizzate dall’Università
Cattolica del Sacro Cuore e/o da società o associazioni da questa delegate; il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o
informatico; tali dati verranno utilizzati esclusivamente per le attività istituzionali dell’Università e di marketing.
L’Università Cattolica del Sacro Cuore, in qualità di titolare del trattamento, garantisce la massima riservatezza dei dati forniti, in
ottemperanza alle disposizioni del D. Lgs.196/03. Le informazioni raccolte verranno utilizzate ai fini organizzativi del corso. In ogni
momento, a norma dell’art.7 del citato decreto, potrà avere accesso ai Suoi dati e chiederne la modificato la cancellazione. Compilando la
scheda d’iscrizione, avrà la possibilità di ricevere materiale informativo su future e analoghe iniziative promosse dall’Ateneo.
Allego copia di documento di identità
Data
Firma

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