AZIENDA SANITARIA AVELLINO Commissario Straordinario Dott. Mario Nicola Vittorio Ferrante AULA MAGNA “A. Patore” Via degli Imbimbo - AVELLINO 26 febbraio – 2 e 5 marzo - I giornata 27 febbraio – 3 e 6 marzo - II giornata 28 maggio - III giornata CORSO DI FORMAZIONE OBBLIGATORIA “IL PERCORSO QUALITA’ DELL’INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA NELL’ASL AVELLINO” Il/la sottoscritto/a Nome _______________ Cognome _________________ Nato/a il ___/___/___ a __________________________________________ Codice Fiscale Professione ___________________________________________________ Disciplina ____________________________________________________ In servizio presso ______________________________________________ Indirizzo _____________________________________________________ Cap. _______ Città _________________________________ Prov. _______ Tel. _______________ Fax _____________ E-mail ___________________ Indirizzo privato _______________________________________________ Cap. _______ Città _________________________________ Prov. _______ Tel. _______________ Fax _____________ Cell. _____________________ Ai fini della tutela dei dati personali esprimo il proprio consenso al trattamento dei dati sopra riportati da parte della Segreteria Organizzativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003 Data ________________ Firma ___________________________________ Per qualsiasi informazione rivolgersi Tel. 0825292011 - 0825292070 A. SAVINO – ASL AVELLINO
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