Iscrizione socio minorenne

Progetto NUOVA VITA Onlus
ASSOCIAZIONE di VOLONTARIATO
via L. Greppi 4, 21057 Olgiate Olona(VA)
mail: [email protected]
web: www.progettonuovavita.it
tel: 0331.18.14.200
fax: 0331.18.14.123
Tessera N°
□ Socio sostenitore * □ Socio ordinario
MODULO DI
□ RICHIESTA
TESSERA ASSOCIATIVA PER L’ANNO
2015
□ RINNOVO
DATA RICHIESTA _____________ DATA ACCETTAZIONE ____________
Il/La sottoscritto/a _________________________________ professione ____________________
nato/a a _________________________________________ il ____________________________
residente a _______________________________________________ tel. __________________
codice fiscale ___________________________ e-mail __________________________________
esprime la propria volontà di aderire all'associazione PROGETTO NUOVA VITA accettando statuto e
regolamento in vigore, pubblicati sul sito www.progettonuovavita.it, versando la quota annuale di € 20.
Data …......................
In fede ….................................................
(Per i minori firma genitore)
MODALITA' DI PAGAMENTO: il pagamento della quota associativa può essere effettuato:
□
sul conto corrente IBAN: IT04V0623050470000046403167
□
tramite il consigliere......................................
PER L’ESERCENTE LA PATRIA POTESTA’:
Il sottoscritto____________________________ nato/a __________________________________
il __________ residente a _______________________ codice fiscale _____________________
presta il consenso all’ammissione come socio presso questa Associazione, del minore
___________________________
In fede …...................................
IMPORTANTE
Ricevuta l'informativa sull'utilizzo dei dati personali, ai sensi dell'ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 consento al loro
trattamento nella misura necessaria per il conseguimento degli scopi statutari e regolamentari
Data ….................
In fede …..........................................
* Il socio sostenitore non gode della copertura assicurativa e non è legittimato ad operare per conto dell'associazione.
Prosegue sul retro
Ass.ne Progetto NUOVA VITA Onlus - sede legale: via Luigia Greppi,4 - 21057 - Olgiate O. (VA) CF: 90040430127
mail: [email protected]
web: www.progettonuovavita.it
Tel: 0331/18.14.200 fax: 0331/18.14.123
Progetto NUOVA VITA Onlus
ASSOCIAZIONE di VOLONTARIATO
AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE DI IMMAGINE
Concedo all’Associazione di Volontariato “Progetto Nuova Vita” tutti i più ampi diritti in relazione all’utilizzo dell'immagine di mio/a
figlio/a …....................................................e del relativo materiale audio, video e fotografico prodotto nell’ambito delle riprese,
interviste e foto effettuate ai fini della realizzazione del progetto associativo senza limiti di territorio, durata e passaggi anche
mediante cessioni totali o parziali a terzi. I predetti diritti sono concessi all’Associazione di Volontariato “Progetto Nuova Vita”
gratuitamente e irrevocabilmente.
Autorizzo altresì l’Associazione di Volontariato “Progetto Nuova Vita” alla pubblicazione del materiale su internet, all’utilizzazione
dell'immagine di mio/a figlio/a nell’ambito di campagne pubblicitarie e comunicazioni stampa a fini redazionali divenendo essa la
legittima titolare, nei limiti di quanto consentito dalla legge, di tutti i diritti d’autore dei diritti connessi e comunque di ogni altro
diritto relativo all'immagine di mio/a figlio/a e alla sua partecipazione al progetto.
Dichiaro infine di essere stato informato e di accettare che non avrò nulla a pretendere dall’Associazione di Volontariato “Progetto
Nuova Vita” in relazione alla cessione dei diritti di cui alla presente dichiarazione né per qualsiasi altra prestazione connessa alla
comparsa e all’utilizzo dell'immagine di mio/a figlio/a.
Olgiate Olona, ….......................
Firma …................................................
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D. LGS. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 i dati personali di cui l’Associazione di Volontariato “Progetto Nuova Vita” entrerà in possesso
saranno trattati per lo svolgimento delle proprie attività associative e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati
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cancellazione, la trasformazione in via anonima o il blocco dei dati trattati, così come di opporsi al trattamento: a tal fine e
sufficiente inviare richiesta scritta alla medesima Associazione anche per conoscerne i responsabili.
Olgiate Olona, …....................................
Firma …..............................................
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