formato pdf - Policlinico di Modena

Richiesta di Permesso
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________ dipendente di questa Azienda
a tempo pieno o part-time ad ore________ con la qualifica di__________________________________________
assunto a tempo indeterminato o determinato presso il reparto/servizio di ________________________________
tel. lavoro (interno) ___________________tel. casa o cellulare .________________________________________
residenza dipendente Via _____________________________________________________
n._____________
Città____________________________________________ Cap _______________________________________
CHIEDE
114-partecipazione a pubblico concorso ______________________________________________________
113-partecipazione esame presso ___________________________________________________________
116-lutto per la morte di un familiare (specificare il grado di parentela) _______________________________
118-art.-21-22-23:motivi-personali e/o familiari compresa nascita figlio specificare motivo ______________
______________________________________________________________ MINIMO di ASSENZA 1 ORA.
117-matrimonio
142- cure invalido/a civile L.118-119 (allegare certificato medico, no autocertificazione)
127-donazione sangue
129-permesso retribuito carica pubblica
130-permesso non retribuito carica pubblica
291-legge 104 art.33 (personale a gg.)
119-legge 104 art. 33 (primo familiare)
155-legge 104 art. 33 (secondo familiare)
279-permesso non retribuito (solo per dipendenti a tempo determinato) per:________________________
143-permesso attività di volontariato presso ___________________________________________________
133-permesso esigenze pubblica necessità ____________________________________________________
153-esami prenatali ______________________________________________________________________
dal giorno ____/____/____ al giorno ____/____/____
il giorno____________ intera giornata ad ore dalle _________________alle_________________
La presente richiesta deve essere corredata da certificato giustificativo del relativo titolo di assenza o
da autocertificazione, pena la non considerazione della richiesta stessa.
Tutte le richieste di permesso, ad eccezione di quello per lutto, devono essere comunicate ai
responsabili almeno 48 ore prima della fruizione.
_____________________
(data)
_______________________________
(firma del dipendente )
VISTO DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO / REPARTO ___________________________________________
Servizio Gestione e Sviluppo Risorse Umane Interaziendale
Ufficio Assenze
Via del Pozzo, 71/b – 41124 Modena
T.+39.059.422.2253 - 422.2731 F.+39.059.422.2289
[email protected] - [email protected]

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