LATO A Al Settore Cultura Comune di Modena Via Galaverna, 8 41123 Modena PROPOSTA DI ANIMAZIONE – NESSUN DORMA (SABATO 16 maggio 2015) (SCRIVERE IN STAMPATELLO) Nome soggetto proponente_________________________________________________________________ indirizzo postale ________________________________________________________cap______________ recapiti telefonici__________________indirizzo e-mail _________________________________ BREVE DESCRIZIONE DELL'INIZIATIVA (allegare eventualmente scheda descrittiva in formato pdf ) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ LUOGO DELL'INIZIATIVA ___________________________________DURATA __________________ OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO SI NO DA CIVICO A CIVICO (PER LE VIE)__________________________________ MQ DI OCCUPAZIONE SUOLO____________________________________________________ SIAE SI NO ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI COINVOLTI E LORO REFERENTI ESERCIZIO COMMERCIALE NOME E COGNOME Recapiti COSTO DETTAGLIATO DELL'INIZIATIVA Voce Importo CONTRIBUTO RICHIESTO ____________________________________________________________ Luogo e data Firma ________________________ LATO B MODULO ATTIVITA' DI RISTORO O VENDITA PRODOTTI PER COMMERCIANTI E PUBBLICI ESERCIZI RAGIONE SOCIALE _____________________________________________________________ (nome del negozio o pubblico esercizio) REFERENTE __________________________________________________________________________________ (nome e cognome) INDIRIZZO ____________________________________________________________________________________ (indirizzo negozio o pubblico esercizio) TELEFONO ______________________________CELLULARE_______________________________________ E.MAIL _______________________________________________________________________________________ ATTIVITA' PROPOSTA ________________________________________________________________________ (esempio: esposizione merce, sistemazione sedie e tavoli, ecc) OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO SI NO (barrare Si se si chiede una occupazione nuova, NO se si utilizzano spazi interni o esterni già autorizzati) MQ DI OCCUPAZIONE SUOLO_____________________________________________________________ (indicare quanti metri si intendono occupare e dove) Firma ________________________ Luogo e data Le schede dovranno essere recapitate via mail all'indirizzo: [email protected] per posta/consegna diretta a: Settore Cultura – via Galaverna, 8 - 41123 Modena entro le ore 12,30 di martedì 31 marzo 2015