Sede Legale: Via Copparo, 142 - 44123 Ferrara Tel. 377/1198878 – fax 0532/297304 Scheda Adesione Associazione SOCIO UNITED Federazione Italiane Talassemia Drepanocitosi ed Anemie Rare Nome Associazione aderente: Sede e n. tel.: Email Rappresentante legale: Data e luogo di nascita: Cod.fisc.: DICHIARAZIONE Chi compila il presente modulo dichiara di voler partecipare in qualità di associazione socia alla Federazione Italiana Talassemia ed Anemie Rare UNITED onlus, avendone letto lo statuto e condividendone le finalità. Prende atto che la quota di partecipazione annuale è di €. 250,00 (DueCentoCinquanta Euro) e che il perfezionamento dell'adesione è subordinata al pagamento della quota suddetta. Il voto in Assemblea sarà riservato solo alle Associazioni in regola con il pagamento della quota 2014. La scadenza per il versamento sul c/c postale n. 1008440784 della Federazione UNITED è fissata per il 31 marzo 2015. (IBAN: IT 10 I 07601 13000 001008440784) Firma del legale rappresentante: per l’Associazione denominata timbro Associazione
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