Riservato Ufficio protocollo Pervenuta il Registrata al n. di / Al Dirigente Scolastico /201- prot, /C.L lstituto d'lstruzione Superiore "R, Pucci" 84014 Nocera lnferiore (SA) e Email Pec Fax faddetto SAl506300P@ ISTRUZION E.lT SAlS06300P(a PEC.ISTRUZION E.lT O81./ 5I7 68 04 OGGETTO: Istanza di partecipazione alla selezione per l'aggiudicazione del servizio per la realizzazione di Visite guidate e Viaggi d'istruzione per I'a.s. 2014-2015 Il sottoscritto Prov.L) nato a residente in codice fiscale II alla vla in qualità di rappresentante legale/titolare dell'impresa: I IMPRESAX CON SEDE LEGALE IN* VIA* N. CIVICO* PROVINCIA DI* CAP* PARTITA IVA* CODICE FISCALE'I TELEFONO/CELLULARE+ INDIRIZZO/I POSTA ELETTRONICA* INDIRIZZO/I POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA'i dichiara di voler partecipare alla sel€zione pubblica indetta con la Determina Dirigenziale prot. 26.02.2015, con le modalita nella stessa fissate all'art.2. n. In allegato: ! fotocopia della carta di identità in corso dj validità. ! ú Allegato I Allegato 2 Timbro impresa Data I *campi obbligatori Pag. I di 2 e firma del legale rappresenîante 1459 del Informativa sul trattamento dei Dati Personali (art. 13, D. Lgs.30.ó.2003 n. 196) In relazione ai dati raccolti con la sopraestesa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 48, comma 3, del D.P.R. 2Sdicembre 2000 n 5, se îe avtotizza il trattamento consapevole che: 44 l. i dati raccolti 2. 3. sono finalizzati esclusivamente all'istruttoria dell'iscrizione in oggetto e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; a mente dell'art. 7 della D.lgs. 196/2003, sono salvaguardati i diritti di accesso, di opposizione al trattamento, rettifica, aggiomamento e cancellazione dei dati. titolare del trattamento dei dati: il titolare del Íattamento dei dati è il Dirigente scolastico prof. ssa Daniela Ruffolo Luogo e data Timbro impresa e firma del legale rappresentante Pag.2 dtZ