Spett.le SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA ULSS N. 1 BELLUNO SEDE RICHIESTA CONSULENZA IGIENICO SANITARIO PREVENTIVA AI FINI DI: □ Attività di Acconciatore, Estetica, Tatuaggio e Piercing □ Parere edilizia □ Inconveniente Igienico Sanitario □ Antigenicità □ Altro:___________________________________________________________________ ___ DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE: COGNOME E NOME Luogo di nascita Data di nascita Comune di residenza Provincia Via N° Civico RAGIONE SOCIALE Sede legale Provincia Via N° Civico Partita IVA Recapito telefonico e-mail INSEGNA Il sottoscritto chiede il rilascio di un parere igienico sanitario locali siti in: CON SENZA sopralluogo presso i Comune Provincia Via N° Civico Per verificare quanto segue: Allega la seguente documentazione in duplice copia Pianta dei locali in scala 1/100, con le seguenti indicazioni: destinazione d'uso dei vani con relativo layout, superficie ed altezza, superfici finestrate e apribili Elaborati grafici dei locali in scala 1/100, completi di piante, sezioni, prospetti, schema fognario, vidimate da un tecnico abilitato con le seguenti indicazioni: destinazione d'uso dei vani con riportate le superfici, le altezze e le superfici finestrate e apribili Relazione tecnica dell'attività svolta Elenco delle attrezzature certificate utilizzate per l'esercizio dell'attività e copia delle schede tecniche di sicurezza Dichiarazione abilitazione professionale Copia documento di identità Diritti sanitari come da tariffario regionale per: Consulenza preventiva Maggiorazione per eventuale sopralluogo Maggiorazione per richiesta d'urgenza (+50%) Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell’art.13 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento in questione ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia di privacy del predetto Decreto esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità,ai sensi del disposto degli art.75 e 76 del DPR 28.12.2000 n.445. Data Mod.01 Richiesta consulenza preventiva Timbro e Firma REV. 0 Ed. dicembre 2014
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