u{dÌ it' I.'' i. ffi: w -.] flmetr e+r+* rGtftF C[ FnerlrFnafex efF fefirymww &rmx n rir;ry flrtmr ''&t''t'' w""iJ1",î.{r:}fî1xJtt*, piex-ux+l*rr*+ iliil,{Í.+}*t- if Y Settore Lauor'í Pubblíci e (Jrbanistíca (MODELLO A) Spett. le Comune di PiazzaArmerina V Settore Lavori Pubblici ed Urbanistica Servizio Manutenzioni Strade Atrio Fundrò 1 40 9 I 5 P iazza Armerina IEN) OGGFTTO: RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE ALI E SELEZIONE DELLE DITTE DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA EX ART.Lzz, COMMA 7, D.LGS.163/06 E SS.MM.u., PER I "LAVORI DI REALIZZAZIONE STRUTTURA RICETTTVA POLIFUNZIONALE E PERCORSI PEDONALI PER LA FRIj-IZIONE TURISTICA IN YIA GIACINTO LO GIUDICIE, DEL .COMUNE DI PT.AZZA -':: ARMERINA". '::: '' SOMME DI PROGETTO IMPORTO LAVORI A BASE D'ASTA € 280.000.00 AI -ln-rporto lavori soggetti a ribasso non decufiato dagli oneri della sicurezza A 2 - hnporto lavori non soggetto a ribasso per la srcurezza € 205.752,76 fisica di lavoratori A 3 - Imnorto lavori sosgetti a ribasso d'asta A 4 - Impofio lavori non soggetto a ribasso (incidenza €200.152,76 € 5.600,00 e 74.247,24 manodopera) Il sottoscritto nato a Titolare I Lega\e Rappresentante dell' Impresa C.Fiscale Partita lva Provincia con sede legale nel Comune di Via CAP t1o e sede amministrativa nel Comune di Via Telefono Provincia no CAP Fax Recapito presso i1 quale deve essere inviata qualsiasi comunicazione inerente la gara: Telefono Fax PEC: CHIEDE di essere invitato alla procedura in oggetto specificata. DICHIARA sensi degli artt. 46 e 4l del D.P.R 28 dicembre 2000 n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del medesimo D.P.R.n.44512000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni Ai mendaci ivi indicate: 1 . Di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla parlecipazione alle procedure di affidamento previste dall'ar1.38 del D.lgs.163106 e ss.mm.ii.; 2. Di essere in possesso di attestazione di qualificazione (SOA), n.20712010, per Categoria OG 3 . Di 3 ai sensi dell'ar1. 61 del D.P.R. Classifica I, in proprio o tramite avvalimento; essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo I'Amministrazione; 4. Di essere a conoscenza che la presente dichtarazione non costituisce prova del possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per I'affidamento dei lavori che invece dovranno essere dichiarati dall'interessato ed accertati dall'Amministrazione in occasione della orocedura nesoziata. Data iL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE Timbro e Firma Attenzionet l rappresentanle e riportante il limbro della Ditla dovrà essere inoltrato con allegata copÌa di un VALIDO documento di identità del sottoscrittore.