Servizio n.480 - Comune di Bastia Umbra

COMUNE DI BASTIA UMBRA
PROVINCIA DI PERUGIA
CORPO POLIZIA MUNICIPALE
Comando Polizia Municipale
Bastia Umbra (PG)
RICHIESTA di ACQUISIZIONE di RAPPORTO RELATIVO ad INCIDENTE STRADALE
__l__ sottoscritt__ ____________________________________________________________________
residente a ______________________________ via/piazza ___________________________________
n° _____ recapito telefonico _____________________ email __________________________________
in qualità di:
conducente/proprietario/trasportato
incaricato della compagnia di assicurazione ___________________________________________
legale rappresentante della parte in causa ____________________________________________
altro ___________________________________________________________________________
del veicolo marca ______________________________ modello ____________________________
targa/telaio _________________________ coinvolto nel sinistro stradale avvenuto in Bastia Umbra il
giorno ______________ alle ore ________ in via/piazza
________________________________________ all’altezza dell’intersezione/civico _______ e
condotto da ______________________________________
CHIEDE
di acquisire quanto agli atti di codesto ufficio in merito al sinistro indicato, così come previsto ai punti:
la VISIONE di atti e documenti amministrativi – GRATUITA.
Il RILASCIO di atti è soggetto alle seguenti tariffe
1 copia fotostatica frontespizio fascicolo contenente dati essenziali delle parti coinvolte, dei
veicoli, modalità di tempo e luogo
2 copia fotostatica rapporto incidente stradale contenente rilievo fotografico in bianco e nero
su carta non fotografica*
3 copia fotostatica rapporto incidente stradale contenente rilievo fotografico a colori su carta
non fotografica*
La CONSEGNA (oltre i costi di rilascio):
Ritiro direttamente in ufficio
2,00
15,00
18,00
-
Trasmissione informatizzata rapporto incidente stradale all’indirizzo:
…………………………………………………………………..……..@................................
Spedizione postale di documenti all’indirizzo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Spedizione a mezzo fax di documenti al numero:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
1,00
11,00
1,00
I DIRITTI DI URGENZA per il rilascio copie entro tre giorni lavorativi (decorrenti dalla data di
completamento ed effettiva disponibilità dell’atto) +100%
I DIRITTI DI ARCHIVIO dovuti per i documenti con data antecedente l’anno in corso corrispondono a € 5,00
Si allega la ricevuta del bollettino c/c postale n. 14953061 intestato a Comune di Bastia Umbra
comando vigili urbani, attestante l’avvenuto pagamento, causale: richiesta fotocopie atti relativi ad
incidente stradale.
Bastia Umbra ______________
In fede ________________________
e-mail : [email protected]
TEL. 075-8018223 FAX 075- 8014147

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