MODULO ISCRIZIONE faxare allo 0422583252

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SCUOLA DI ALTA FORMAZIONE IN FITOTERAPIA E INTEGRAZIONE ALIMENTARE
Sabato 21 marzo Sabato 18 aprile Sabato 9 maggio
Sabato 19 settembre Sabato 24 ottobre
Sabato 21 novembre
C/O Sala conferenze di Farmacieunite – Via Cortese 8 a Treviso
cognome ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nome ………………………………………………………………………………………..………………...................................................
codice fiscale………………………………………………… telefono/cellulare……………………………………………………..
e-mail ……………………………………………………………. Albo d’iscrizione numero ………….. Provincia ……………..
luogo di nascita ………………………………………………. prov (
) data di nascita …………………………………………
indirizzo………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c.a.p……………………. località
………………………………………………………….. ……..prov. ……….............................
denominazione luogo di lavoro
- Farmacia Territoriale ………………………………………………………………………………….. Tel. ……………………….
- Farmacia Ospedaliera …………………………………………………………………………………. Tel. ……………………….
Indicare
□ Libero Professionista □ Dipendente □ Convenzionato □ Privo di occupazione
*************************
Il costo è di € 200,00 + IVA = tot. € 244,00 per tutti i titolari, direttori, collaboratori delle farmacie aderenti a
Farmarca e Farmacieunite - € 184,00 IVA compresa per gli iscritti Agifar
Il costo è di € 300,00 + IVA = tot. € 366,00 per i non aderenti - € 306,00 IVA compresa iscritti ad Agifar Treviso
non aderenti
- bonifico: Banca Pop Vicenza intestato a Consorzio Farmarca IBAN IT06K0572812005682571011312
Causale del versamento : “SCUOLA DI FITOTERAPIA - NOME E COGNOME DEL PARTECIPANTE”.
Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di aver versato o versare la quota di € _________,__ il giorno
___/___/______
VERSANTE:
□ versamento personale
Timbro
□ versamento eseguito dalla farmacia
I DATI DEL VERSANTE SARANNO CONSIDERATI VALIDI AI FINI DEL RILASCIO DELLA FATTURA.
IMPORTANTE: IL SEGUENTE MODULO NON VERRA’ CONSIDERATO VALIDO E QUINDI ELIMINATO SE NON
SARA’
COMPLETATO E FIRMATO DILIGENTEMENTE IN TUTTE LE SUE PARTI, ANCHE QUELLA RELATIVA AL VERSAMENTO.
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FARMARCA in qualità di titolare del trattamento, la informa che – ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui al Decreto Legislativo 196/2003 e successive modifiche
ed integrazioni - i dati personali di cui alla presente scheda verranno raccolti in propria banca dati, con mezzi sia manuali che elettronici, solo ed esclusivamente per le
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acconsentire al trattamento dei miei dati personali come da informativa di cui sopra.
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Firma……………………………………………………………..
Farmarca – Via Cortese n. 8 – 31100 Treviso Tel. 0422419232 Fax 0422583252 e-mail [email protected]

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