Modulo iscrizione 2 Associazione di Volontariato aderente al Movimento Sportivo Popolare Italia 8° CONCORSO NAZIONALE COREOGRAFO di DANZA a GRUPPI Rende “Cine Teatro Garden” Venerdì 24 aprile 2015 Scuola Danza ……………………………….…………………..……………………………………………………. Indirizzo ………………………………………………….………………………………………………………………. Tel. ………………………………….. E mail: …………………..……………………………………………………. Coreografo/a……………………….……………………………..…………….……………………………………….. Titolo Coreografia…………………..………………………………………………………………………………..… Durata esatta del balletto…………… Genere ………..……….………Categoria…………………..……..…….… Elenco ballerini della coreografia n° Tessera MSP Italia Data e luogo di nascita (per i non tesserati MSP Italia) 1)……………………………………………………………. ………………………………………… 2)……………………………………………………………. ………………………………………… 3)……………………………………………………………. ………………………………………… 4)……………………………………………………………. ………………………………………… 5)……………………………………………………………. ………………………………………… 6)……………………………………………………………. ………………………………………… 7)……………………………………………………………. ………………………………………… 8)……………………………………………………………. ………………………………………… 9)……………………………………………………………. ………………………………………… 10)…………………………………………………………... ………………………………………… 11)…………………………………………………………... ………………………………………… 12)…………………………………………………………... ………………………………………… 13)…………………………………………………………... ………………………………………… 14)…………………………………………………………... ………………………………………… 15)…………………………………………………………... ………………………………………… DATI PER LA SIAE (compilazione obbligatoria): Titolo originale del brano…………………………….………………… Autore del brano……………………………………… Fotocopiare per più coreografie (scrivere in stampatello)