Colla Ronda Bike 2011 MODULO D`ISCRIZIONE

Colla Ronda Bike 2015
Modulo di iscrizione individuale
cognome______________________________ nome______________________________
nato a _____________________________ il __________________ sesso [M] [F]
indirizzo _______________________________CAP_________ città___________________
ente____________ nr.tessera_______________ cod.Società_________ cod.attività________
tipo di tessera [ ] CICLOAMATORE
[ ] CICLOTURISTA (barrare la voce) *
Società____________________________________________________________
Cellulare___________________________ e_mail ___________________________________
CHIUSURA ISCRIZIONI ore 12,00 di sabato 29 agosto 2015 – quota d’iscrizione euro
10,00
Ci si potrà iscrivere direttamente sul luogo di partenza domenica 30 agosto con un
supplemento di euro 5,00.
*Chi è in possesso della tessera di CICLOTURISTA non entrerà nelle classifiche del
tratto cronometrato.
Sottoscrivendo il presente modulo d’iscrizione, il partecipante dichiara:
Di essere in possesso dell’attestato medico valido per l’anno in corso secondo il D.M.del 18.02.1982
Di aver preso visione e accettato il Regolamento della manifestazione in oggetto.
Data__________________________ Firma per esteso________________________________________
Questo modulo,debitamente compilato e sottoscritto deve essere inviato:
per fax allo 0587240030 - per e-mail a: [email protected] – recapitato a mano nei giorni di
apertura della sede dell’ASD MUGELLO TOSCANA BIKE (lunedì-mercoledì-venerdi ore 15.3019.00, sabato ore 9.30-12.00) in via Benedetto Croce n.55 Borgo San Lorenzo.
Alla domanda deve essere allegata fotocopia del versamento a mezzo bonifico bancario intestato a
ASD MUGELLO TOSCANA BIKE c/o Banca UNICREDIT Ag.Borgo San Lorenzo IBAN :
IT61I0200837751000103495033, o fotocopia del versamento tramite vaglia postale intestato a
ASD MUGELLO TOSCANA BIKE, via Benedetto Croce 55 - 50032. Borgo San Lorenzo (FI).
I dati personali saranno trattati esclusivamente in relazione alla partecipazione della manifestazione e nel rispetto di quanto
previsto dal Dlgs 196/03.
Sede operativa:
50032 BORGO SAN LORENZO (FI) – Via Benedetto Croce, 55
web: www.mugellotoscanabike.it – e-mail: [email protected]
cell.3202654989 - 337671790

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