Scheda d`Iscrizione al Convegno Nazionale 2015 di

Associazione Italiana Estrofia Vescicale-Epispadia Onlus
A.E.V. Onlus
Scheda d’Iscrizione al Convegno
Nazionale 2015 di AEV Onlus.
Presidente
Dott. Massimo Di Grazia
[email protected]
Mobile: +39 340 76 21 706
Consiglio Direttivo
Socio Onorario
Prof. Francesco Pagano
Hotel Lido Lungomare Marconi, 200, 64011 Alba Adriatica (TE)
da venerdì 17 aprile a domenica 19 aprile 2015.
Da compilare ed inviare entro il 10 Aprile 2015 a: [email protected],
oppure al seguente numero di fax: 0583 1531661 dal lunedì al mercoledì
Vice Presidente
Dott.ssa Rosalia Magrofuoco
[email protected]
Segretario
Avv. Antonio Tricoli
Consiglieri
Sig. Fabrizio Formica
Dott.ssa Maria Vittoria Lanzi
[email protected]
Nome…………………………………….Cognome……………………………………
Via…………………………………………………………Cap………………………….
Città……………………………………………………Provincia……………….………..
Tel/Cellulare………………………...E-mail……………………………..…………...….
Segreteria
Dott.ssa Nadia Roveti
[email protected]
Sito-web: www.estrofiavescicale.it
Telefono: + 39 0583 15 31 661
Mobile: +39 342 56 45 409
Nome ed età dei partecipanti: (esempio: 1. Mario Rossi 45 anni, 2. Luigi Rossi
12 anni).
1. ……………………………………………………………………………………………
2. .……………………………………………………………………………………….…
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………
Data di Arrivo: (esempio: venerdì 17 aprile, pomeriggio)
………………………………………………………………………………………………
Se si utilizza un mezzo di trasporto pubblico (aereo, treno), indicare
anche il luogo e l’ora d’arrivo del mezzo per organizzare il trasferimento
all’Hotel Lido.
Aeroporto di Pescara □ Ore: ……………………………………………
Stazione Ferroviaria di Alba Adriatica □ Ore: …………………………...
Altro □ (Specificare Luogo e Ora) ………………………………………
Associazione Italiana Estrofia Vescicale-Epispadia Onlus – A.E.V. Onlus
Via Delle Ville, 315- C.a.p. 55012 - S. Colombano – Capannori Lucca – Italy
CF 92038320468 P.IVA 02266300462
Associazione Italiana Estrofia Vescicale-Epispadia Onlus
A.E.V. Onlus
Presidente
Dott. Massimo Di Grazia
[email protected]
Mobile: +39 340 76 21 706
Consiglio Direttivo
Socio Onorario
Prof. Francesco Pagano
Vice Presidente
Dott.ssa Rosalia Magrofuoco
[email protected]
Segretario
Avv. Antonio Tricoli
Consiglieri
Sig. Fabrizio Formica
Dott.ssa Maria Vittoria Lanzi
[email protected]
Segreteria
Dott.ssa Nadia Roveti
[email protected]
Sito-web: www.estrofiavescicale.it
Telefono: + 39 0583 15 31 661
Mobile: +39 342 56 45 409
Data di Partenza: (esempio: domenica 19 aprile, pomeriggio)
………………………………………………………………………………………………
Se si utilizza un mezzo di trasporto pubblico (aereo, treno), indicare
anche il luogo e l’ora di partenza del mezzo per organizzare il trasferimento
dall’Hotel Lido.
Aeroporto di Pescara □ Ore: ……………………………………………
Stazione Ferroviaria di Alba Adriatica □ Ore: …………………………...
Altro □ (Specificare Luogo e Ora) ………………………………………
La quota di partecipazione di € 20,00 a famiglia per l’organizzazione del
Convegno va versata entro il 10 aprile 2015 con bonifico o bollettino
postale intestato a: Associazione Italiana Estrofia Vescicale Onlus, Via delle
Ville 315, 55018, S. Colombano – Lucca. Poste Italiane C/C 76000702
oppure IBAN: IT93 Y076 0113 7000 0007 6000 702.
Oppure in contanti all’arrivo.
Cancellazione e rimborso quota partecipazione.
In caso di impossibilità a partecipare, siete pregati di darne comunicazione alla
Segreteria entro il 31 marzo 2015. Oltre questa data AEV Onlus si tratterrà il
contributo per l’organizzazione pari a 20 Euro.
La caparra da versare all’Hotel Lido è pari al 30% della quota e va versata
subito al momento dell’iscrizione con bonifico intestato a:
Lido Immobiliare Srl - BANCA MONTE PASCHI di Alba Adriatica
IBAN IT89K0103076720000000178908.
La caparra non è rimborsabile ma recuperabile entro il 15/06/2015 e dal
15/09/2015 al 30/09/2015.
I dati personali saranno trattati solamente ai fini connessi alla realizzazione del
convegno (D.lgs 196/2003)
Associazione Italiana Estrofia Vescicale-Epispadia Onlus – A.E.V. Onlus
Via Delle Ville, 315- C.a.p. 55012 - S. Colombano – Capannori Lucca – Italy
CF 92038320468 P.IVA 02266300462