MODULO DI RICHIESTA D’ISCRIZIONE AL MOVIMENTO ROOSEVELT Inviare tramite mail a [email protected] e [email protected] All’attenzione dell’Ufficio di Presidenza e di Segreteria Generale Nome: __________________________________ Cognome: __________________________________________ Luogo e data di nascita: __________________________ Codice Fiscale: ________________________________ Residenza: __________________________________________________________________________________ Domicilio: ___________________________________________________________________________________ e-mail: __________________________________________ Cellulare o Telefono: __________________________ Professione: _________________________________________________________________________________ aspirazione professionale (nel caso di studenti, disoccupati o mal-occupati): _______________________________ ___________________________________________________________________________________________ Con l’invio del presente modulo mi impegno, qualora la mia richiesta sia accettata, ad effettuare il pagamento della quota di iscrizione annuale di € ________ secondo le seguenti modalità:  Bonifico su conto corrente intestato a Movimento Roosevelt IBAN: IT ________________________  Data, __________________ Il sottoscritto/la sottoscritta: ………………………………………………. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizzo il MOVIMENTO ROOSEVELT ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto associativo, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla promozione ed organizzazione interna, per favorire tempestive segnalazioni inerenti le attività associative. L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati degli iscritti al MOVIMENTO ROOSEVELT è consultabile nell'apposita sezione del sito internet http://www.movimentoroosevelt.com SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO DI PRESIDENZA E DI SEGRETERIA GENERALE Tessera N. ________________________ Il Presidente del M.R. Il Segretario Generale del M.R.