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Borse di studio “Leonarda Danza” 2015-2016
Modello di domanda (scrivere in stampatello)
N.B. È obbligatorio rispondere a tutte le domande del modulo
In favore dell’allieva/o ________________________________________________________
Nata/o a ____________________________________________ Paese il ________________
Residente in _________________________________________________________________
Domiciliata/o a ______________________________________________________________
L’alliev__ con la sua famiglia a Napoli abita in
 una casa usuale;
 un basso
 altra sistemazione
Nazionalità: ___________________________Iscritta/o e frequentante per l’anno scolastico
2014 -2015 la classe ____ Sez. ___ della Scuola
q elementare
q media
Nome della Scuola: ________________________________________________________________
L’alliev__ è arrivat__ in questa Scuola nell’anno: _________
Il/La sottoscritt__:
In qualità di ______________________________ del__ predett_ alliev_ chiede di farl_
partecipare al bando di concorso per l’erogazione di una borsa di studio, indetto
dall’Associazione Leonarda Danza Onlus per l’anno scolastico 2014 - 2015.
Sotto la propria responsabilità, dichiarando di essere informata/o delle conseguenze di
dichiarazioni false, compreso l’obbligo di restituire la borsa eventualmente ottenuta,
dichiara:
Composizione condizioni del nucleo familiare
Èa
Napoli
Lavora
Si
Si
No
Studia
No Si No
Padre:
Madre:
Fra/sor:
Fra/sor:
Fra/sor:
Note:
1
L’alliev__ vive con la madre che è di fatto in condizione di donna sola, unico sostegno di
famiglia:
q SI
q NO
1) l’alliev_ è presente in Italia dal ____________ e a Napoli dal ___________
L'alliev__ è nat__
 in Italia
 a Napoli
 all'esterno
2) L’alliev_ frequenta la scuola con esiti:
 critici
 sufficienti
 buoni
3) Il nucleo di convivenza dell’alliev__ si trova in condizioni di povertà economica e
bisogno nel sostegno per gli studi:
q SI
q NO
4) L’alliev_ generalmente dopo la frequenza della scuola di pomeriggio è
 a casa,
 è presso il centro di aggregazione ______________________________,
 è presso ____________________________________________________________.
5) Come documento di merito si allega,  un disegno,  un tema realizzato dall’alliev_
6) Si allegano inoltre la/le relazioni firmate
 dell’insegnante, e/o
 dell’assistente sociale,
e/o
 del tutor
Recapiti: Indirizzo abitazione_____________________________________________
N. telefono:
La/il sottoscritta/o autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli
adempimenti connessi alla procedura del suddetto concorso (informativa ai sensi della L
.675/96 art. 10). La presente dichiarazione è resa ai sensi dell’art.3 legge 127/97 nonché
art.1 DPR 403/98.
Napoli
Firmato
_____________________________
N.B. Gli allievi vincitori saranno avvisati tramite la Scuola e/o con comunicazione telefonica
diretta. Le borse saranno erogato all’inizio del prossimo anno scolastico
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