Beëindigingsformulier
Persoonsgebonden Budget (PGB vv)
Met dit formulier kun je het PGB beëindigen.
1. Gegevens budgethouder
Naam
Geboortedatum
Telefoonnummer
BSN
Verzekerdennummer
2. Beëindiging PGB
Per welke datum wil je het
budget beëindigen?
3. Reden van beëindiging
Kruis hieronder aan wat de reden van beëindiging is.
Ik wil de zorg via Zorg in Natura ontvangen
Ik heb geen zorg meer nodig
Een andere reden, nl.
4. Ondertekening
Je bent:
Naam
Datum
Plaats
Verzekerde
Ouder / wettelijk vertegenwoordiger
Handtekening
Je kunt dit volledig ingevulde formulier versturen naar:
Kiemer Zorgverzekeraar
Postbus 19
kiemer zorgverzekeraar
postbus 19
8900 AA Leeuwarden
i www.kiemer.nl
t 0800 - 291 31 31
kvk 50884565
dfz 1182 01 15
8900 AA Leeuwarden

Technisch medewerker

Veranderingen PGB 2015.Praktijk Samen.Happy

1— 1v, e e d e Ka rn er

Schriftelijke vragen - Gemeente Leeuwarden

2014-1 MEE informatieavond i.z. CIZ en pgb

"Kamerbrief over afschrift brief KBO-Brabant aan

Instroom doorstroom uitstroom Sted Gymn

[brief aan AWBZ-gebruikers die overgaan naar

Slimme lijstjes van Per Saldo (in pdf)

Brief Zvw onderwerp: PGB vanuit Zorgverzekeringswet Geachte