Aanvraagformulier onderzoek

Dienst Nucleaire Geneeskunde (Onthaal -1P8)
Diensthoofd: Prof. Dr. I. Goethals
Consulenten: Dr. M. Troch, Dr. M. Lippens
Dr. F. VandeVyver, Dr. J. Mertens, Prof. B. Lambert
In samenwerking met de dienst Radiologie:
Wouter Bauters: hoofd/ hals
Wouter Huysse: musculo-skeletaal
Peter Smeets: thorax/ abdomen
Karel Deblaere: hersenen
Afspraken: 09 332 3028/41
Patiëntgegevens:
Datum,stempel
& handtekening arts
Tel:
Afspraak op:
09 332 3807 (fax)
om:
Opgelet: 1. voor PET en PET/CT: gebruik het gepaste aanvraagformulier!
2. Myocardperfusie: afspraken via secretariaat Cardio (Tel: 2 3620) 3. Yttrium therapie lever: afspraken via VINRAD (Tel: 2 2933)
Klinische gegevens: ...….……...…..………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
99m
SKELET ( Tc-MDP)
NIEREN
inclusief
perfusie
en
bloedpool
(3-fazen
onderzoek)
□
□ Nierscan (99mTc-DMSA)
□ Whole Body
□ SPECT
□ scan 4 u na injectie (morfologie)
□ scan 24 u na injectie (kwantificatie)
ENDOCRINOLOGIE
□ Schildklierscintigrafie
□ schildklierscan met 99mTc pertechnetaat
□ schildklierscan met I-123
in overleg met arts nucleaire geneeskunde
□ whole body scan met I-123
□ inclusief dosimetrie (na 30 min, 6 u en 24 u)
□ Bijschildklierscintigrafie
□ Radiojood captatiecurve (I-131)
□ Radiojood therapie (I-131 capsule)
zeezout in de voeding en joodhoudende medicatie mijden
GASTRO-INTESTINAAL
nuchter voor alle maag-darm onderzoeken
□ Gastro-oesofagale reflux/ melkscan (99mTc-MDP)
Opsporen gastro-intestinale bloeding (99mTc-PYP)
A. Renalis trombose
□ GFR (Chroom-EDTA klaring)
HERSENEN
□ Hersenperfusie stroke (99mTc-ECD)
□ zonder acetazolamide (Diamox®)
□ met acetazolamide (Diamox®)
enkel voor opgenomen patiënten op 10K12 neurologie
enkel voor opgenomen patiënten op 10K12 neurologie
□ DATscan (I-123 FPCIT)
goedkeuring adviserend geneesheer Mutualiteit vereist
voorbereiding met kaliumjodide capsules vereist
□ RISA scan (In-111 DTPA)
□ inclusief neuswieken
Maaglediging (99mTc-MDP)
ONCOLOGIE
Meckels divertikel (99mTc-pertechnetaat)
□ I-123 MIBG
Galwegenscintigrafie (99mTc-HIDA)
in overleg met arts nucleaire geneeskunde
□ Gastric banding lekkage (99mTc-pertechnetaat)
LONGEN EN HART
□ Longperfusie (99mTc-MAA) en ventilatie (99mTc-DTPA)
□
□
□
□
□
in overleg met arts nucleaire geneeskunde
□ Hersenperfusie epilepsie
nuchter
□
□
□
□
□ Renogram (99mTc-MAG3)
Longperfusie en ventilatie voor kwantificatie (preoperatief)
Longperfusie (99mTc-MAA) zonder ventilatie (zwangerschap)
Rechts-links shunt (99mTc-MAA) (cardiale/pulmonale shunt)
99m
Ejectiefractie ( Tc-HSA )
LYMFE (99mTc-Nanocoll)
□ Sentinelklier
□ borst
□ borst na harpoen
□ melanoom
□ hoofd en hals tumor
□ gynaecologische tumor
□ inclusief dosimetrie (na 30 min, 6 u en 24 u)
voorbereiding met kaliumjodide capsules vereist
□ Octreotide scintigrafie
goedkeuring adviserend geneesheer Mutualiteit vereist
in overleg met arts nucleaire geneeskunde
□ Samariumtherapie (Quadramet®)
□ Yttrium-90 instillatie
□ hersenen
□ lever
□ Zevalin®
□ I-131 MIBG therapie
voorbereiding met kaliumjodide capsules vereist
VARIA
□ Speekselklierscintigrafie met
99m
Tc pertechnetaat
□ Radiosynovectomie
in overleg met arts nucleaire geneeskunde
□ Lymfografie
□ Onderste ledematen
□ Bovenste ledematen
ANDERE…………………………………………………………….
BLOED en INFECTIES
□ Leucocytenscintigrafie (99mTc-HMPAO)
nuchter; scan na 4 u en 24 u
99m
□ Beenmergscintigrafie ( Tc-Nanocoll)
□ RBC massa (99mTc-PYP)
Het onderzoek zal uitgevoerd worden als SPECT(-CT) als hiervoor een indicatie is. Hiervoor moet geen extra afspraak gemaakt worden.

Download Report