Inschrijfformulier Roparun 2015 nieuwe teams

Inschrijfformulier Roparun 2015
nieuwe teams
Gegevens Team
Naam Team:
Vestigingsplaats Team*:
Provincie:
Soort Team:
Vrienden/Bedrijf/Familie/Hardloopgroep/School/Anders:
Doel Team:
Zo veel mogelijk geld ophalen / Zo snel mogelijk de afstand afleggen /
Teambuilding / Anders, namelijk:
Voorkeur om te starten vanuit:
□ Hamburg
□ Parijs
(zet een kruisje voor de plaats van voorkeur)
Beoogd aantal teamleden inclusief begeleiding:
Website Team:
Twitter account:
Facebook pagina:
Gegevens teamcaptain
Naam teamcaptain:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk
Emailadres:
* Stichting Roparun krijgt vaak vragen, bijvoorbeeld vanuit de media, hoeveel teams uit een bepaalde plaats komen. Het adres
van de teamcaptain is vaak niet representatief voor de vestigingsplaats van een team.













Inschrijving vindt plaats zolang er deelnemersplaatsen beschikbaar zijn en eventueel op basis van loting.
Indien het inschrijfgeld van 3.275 euro niet op tijd betaald wordt, dan vervalt de inschrijving.
Wanneer het team het bedrag van 2.500 euro van de Roparunloten niet voor 1 april 2015 heeft voldaan, wordt het
team uitgesloten van deelname.
Deelname aan de Roparun geschiedt op eigen verantwoordelijkheid en risico.
Alle deelnemers dienen zich te houden aan de aanwijzingen van de Roparun organisatie.
Deelnemers gaan akkoord met het gebruik van hun beeltenis in druk, op foto, film, video e.d. zonder hiervoor
vergoeding te claimen.
Ondergetekende verklaart de organisatie of haar medewerkers niet aansprakelijk te zullen stellen voor schade die
hij/zij en de overige teamleden eventueel lijdt/lijden bij deelname aan het evenement.
Het team is verplicht uiterlijk 31 augustus 2015 een ondertekende donatieverklaring af te geven aan Stichting
Roparun Palliatieve Zorg m.b.t. het totaal gedoneerde bedrag.
Restitutie van het inschrijfgeld vindt niet plaats.
Sluitingsdatum inschrijving is 31 december 2014 (er geldt voor deze editie een maximum van 425 teams).
De adresgegevens van het team kunnen gebruikt worden door partners waar Roparun een
samenwerkingsovereenkomst mee heeft.
Door ondertekening van dit formulier verklaart de teamcaptain dat hij het team vertegenwoordigt en de
toepasselijkheid van het Roparunreglement accepteert.
De teamcaptain is verplicht de overige teamleden in kennis te stellen van de inhoud van het Roparunreglement, de
teambijeenkomsten in Ahoy en alle overige regels en informatie.
Stuur het ondertekende inschrijfformulier naar [email protected] of Jan van Galenstraat 40, 3115 JG Schiedam.
Plaats:
Naam:
Datum:
Handtekening:

Download Report