AANMELDINGSFORMULIER 2015 Periode Deelnemers Hoofdleiding Telefoon Kamp A 11 juli - 18 juli Jongens 9-12 jaar Wilma van Doorn 06-10247111 Kamp B 18 juli - 25 juli Meisjes 11-14 jaar Wilco Kant 06-18029359 Kamp C 25 juli– 1 augustus Gemengd 10-12 jaar Ilona Borgstein 06-11053205 Kamp D 1 augustus- 8 augustus Gemengd 8-10 jaar Johanneke Boer Rookhuiszen 06-14913685 Kamp E 8 augustus– 15 augustus Meisjes Jolanda van der Heijden 06-51564215 Kamp F 15 augustus– 22 augustus Gemengd 9-12 jaar Mariska van Wijk 06-45371895 8-12 jaar Ondergetekende : geeft (*) : zoon / dochter op voor kamp (*) : A / B / C / D / E / F Opstapplaats (*) : Geldermalsen / Beusichem / Echteld Roepnaam : Achternaam : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plak hier een pasfoto. Nr : Woonplaats : 1e contact persoon tel. nr. : 2e contact persoon tel. nr. : E-mailadres (**) : Ziektekostenverzekering : Polisnummer : Zwemdiploma’s (*) : geen / A / B / C Aanvullend : Overige informatie (ziektes, medicijngebruik, allergie, dieet enz.) (Eventueel bespreken met de hoofdleiding) Bij het zetten van de handtekening geeft men aan dat de Gedragsregels, opgesteld door de Stichting Betuwse Jeugdkampen, gelezen en akkoord bevonden zijn. (Na te lezen op www.betuwsejeugdkampen.nl) Hoe bent u in contact gekomen met de BJK? : Datum : Handtekening : Stuur dit formulier op naar: * Doorhalen wat niet van toepassing is. ** T.b.v. bevestiging aanmelding Betuwse Jeugdkampen, T.a.v. H. Jurgens, Brederode 5 4116 HH Buren kers
© Copyright 2024 ExpyDoc
