Toetsingsformulier aanvraag Bijzondere Gezichtshulpmiddelen Gegevens Aanvraag Cliënt naam: Datum LV onderzoek: Geb. datum: Optometrist: Verz. Nummer: Klantcode leverancier: Cliënt zoekcode: Projectcode: BSN: Indicatie Achromatopsie Albinisme Amblyopie Blindheid 1 oog / monoculus Cataracta Diabetische retinopathie Glaucoma Graves orbitopathie Hemianopsie / Kwadrantanopsie Keratitis Sicca Keratopathie Macula degeneratie Maculopathie • Media (iris/lens/CV) problematiek • Anders nl.: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • NAH Neurologische slechtziendheid Nystagmus Onderdeel van syndroom Opticopathie Ptosis Retinaal vasculair accident Retinitis Pigmentosa / TRD Retinopathie Staaf / kegeldystrophie Status na CVA Trauma Tumor Functie-problemen en Functie-behoeften: Somatisch (lichamelijk) Functieprobleem Functiebehoefte Contrastgevoeligheidsdaling • Afbuiging vertikale visuele as Droge ogen • Bescherming ogen tegen invloeden buitenaf Eccentrische fixatie • Beter kleurenonderscheid kunnen maken Fotofobie • Beter nabij zien Functioneert alleen liggend • Beter veraf zien Gezichtsvelduitval centraal • Gezichtsveld verruiming Gezichtsvelduitval halfzijdig • Kunnen zien bij schemer in schemer / donker Gezichtsvelduitval perifeer • Lichtafscherming Gezichtsvelduitval verspreid • Niet tegen objecten botsen Horizontale oogbewegingsbeperking • Openen ogen Kleurenzwakheid • Rechtuit kunnen kijken Metamorphopsie/beeldvervorming • Rustig binoculair beeld Nachtblindheid • Selectieve absorptie spectrum Nystagmus • Stil kunnen houden object Onvermogen (volledig) sluiten ogen • Verminderde nek/schouder klachten Onvermogen openen ogen Rolstoel afhankelijkheid Tremor handen Tremor hoofd Vertikale oogbewegingsbeperking Visus verminderd nabij Visus verminderd veraf pagina 1/3 Functie-problemen en Functie-behoeften: Communicatie Functieprobleem Functiebehoefte • Geen oogcontact kunnen maken • Gezichten kunnen herkennen • Moeite met elektronische communicatie • Kunnen telefoneren • Moeite met telecommunicatie • Kunnen e-mailen • Oogcontact kunnen maken • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Functie-problemen en Functie-behoeften: ADL (alles binnen de woning) Functieprobleem Functiebehoefte Beperking zien nabij • Aflezen beeldscherm Beperking zien tussenafstand • Aflezen toetsenbord Beperking zien veraf • Gebruik apparatuur / gebruiksvoorwerpen Beperking mobiliteit buitenshuis • Handvaardigheden • Handwerken • Lezen bladmuziek • Lezen drukwerk / afbeeldingen • Lezen handgeschreven teksten • Persoonlijke verzorging • TV zien • Uitvoeren huishoudelijke werkzaamheden • Uitvoeren van kaartspel / gezelschapsspel • Verantwoord vrij kunnen verplaatsen • Verlichting • Zelf schrijven Functie-problemen en Functie-behoeften: Maatschappelijk (alles buiten de woning) Functieprobleem Functiebehoefte Beperking zien nabij • Beter nabij zien Beperking zien tussenafstand • Beter veraf zien Beperking zien veraf • Gebruik apparatuur / gebruiksvoorwerpen Beperking mobiliteit buitenshuis • Gebruik openbaar vervoer • Gezichten kunnen herkennen • Gezichtsveld verruiming • Zelf schrijven • Lezen drukwerk / afbeeldingen • Oogcontact kunnen maken • Rechtuit kunnen kijken • Verantwoord vrij kunnen verplaatsen • Zelfstandige deelname verkeer Functie-problemen en Functie-behoeften: Psychisch / Cognitief Functieprobleem Functiebehoefte Beperking cognitieve vermogens • Persoonlijke instructie Beperking geheugenfunctie • Physiek en telefonisch bereikbaar zijn zorgverlener Beperking in Acceptatie • Revalidatie Beperking in Motivatie • Uitgebreide begeleiding Beperking in Ziektebeeldbegrip Functie-eisen waaraan het hulpmiddel moet voldoen Afbuiging naar periferie • Kunnen beluisteren teksten Afbuiging vertikale visuele as • Lichtafscherming Afscherming ogen tegen invloeden buitenaf • Lichtversterking Binoculair zien • Nazorg Contrastomkering • Open houden oogleden Contrastversterking • Producttraining Directe verlichting • Psychosociale begeleiding Gezichtsveldverruiming • Selectieve absorptie vh lichtspectrum Handen vrij kunnen houden nabij • Vergroting nabij Helpdesk • Vergroting tussen afstand Herhaalbezoek • Vergroting veraf Anders nl.: pagina 2/3 • • • • • • • • • • • • • • • • • Product-eigenschappen van het hulpmiddel Binoculair / bilateraal Buigt lichtweg af Contrastomkering Contrastverhoging Filtert licht Freeze functie Gebruik dynamisch Gebruik statisch Gezichtsveldverruiming Handheld model Handzaam / compact Lichtversterking Loep boven/onder in glas gemonteerd Monoculair / unilateraal Multifunctioneel Omhoog houden ooglid Persoonsgebonden correctie mogelijkheid • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Produktgroepen Schuifloep Handloep Schuiflichtloep Handlichtloep • Filterbril met selectieve absorptie • Kappenbril (Moisture Chamber Glasses) • Ptosisbril 700 710 720 • Electronische Handloep 800 • Beeldschermloep • Beeldschermloep, losse cameraopstelling • Beeldschermloep, portable 900 910 920 • Voorleesapparatruur Daisy • Voorleesapparaat ondertiteling Komvox • Voorleesapparatruur Webbox 1000 1010 1020 • Voorlees (scan) apparatuur 1100 • Spraak software 1200 • Vergrotings software 1300 100 110 110 110 • Loeplamp 200 • • • • • • Loepenbril vlgs Fonda Kestenbaum Loepenbril Telescoopbril Telescoopbril Bioptisch Field expanding bril Bioptisch Field expanding bril Eli Peli 300 310 320 330 340 350 • Hand held Fieldexpanding systeem • Hand held telescope 400 410 • Eccentrisch kijken systeem • Lichtwegafbuigend systeem 500 510 • Telescoopbril Autofocus • Nachtzichtbril 600 610 Schermt oog af Schuifmodel Simpel in gebruik Systeem voorzien van correctie Uittrede pupil < 5mm Uittrede pupil > 5 mm Variabele vergroting Vergroting < 3,0 x Vergroting > 3,0x Verlichting ingebouwd Werkafstand variabel Werkafstand vast Werkafstand dmv opsteeklens Werkafstand kort <= 25 cm Werkafstand tussen >25 cm - 1 meter Werkafstand lang > 1 meter Aanmeten, begeleiding, helpdesk Aanvullende criteria Hulpmiddel Cognitie Motivatie Begeleiding leverancier pagina 3/3 Valt het hulpmiddel binnen de regeling hulpmiddelen? ja • • nee • Toelichting: Kan de gebruiker het hulpmiddel bedienen, of dit leren? ja • • nee • Toelichting: Is de gebruiker gemotiveerd het hulpmiddel te gebruiken? ja • • nee • Toelichting: Is er instructie en/of begeleiding door leverancier noodzakelijk? ja • • nee • Toelichting: twijfel twijfel twijfel twijfel 1400
© Copyright 2024 ExpyDoc
