Academiejaar 2013 - 2014
Gefractioneerde ablatieve CO2 laser in de
behandeling van recente chirurgische littekens
in het hoofd- en halsgebied: een prospectieve
enkel blinde intrapatiënt gecontroleerde
gerandomiseerde studie
Sarah BUELENS
Anne-Sophie VAN HOVE
Promotor: Dr. Barbara Boone
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Academiejaar 2013 - 2014
Gefractioneerde ablatieve CO2 laser in de
behandeling van recente chirurgische littekens
in het hoofd- en halsgebied: een prospectieve
enkel blinde intrapatiënt gecontroleerde
gerandomiseerde studie
Sarah BUELENS
Anne-Sophie VAN HOVE
Promotor: Dr. Barbara Boone
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord
Deze scriptie is tot stand gebracht in het kader van de Masterproef binnen de opleiding
Geneeskunde aan de Universiteit Gent. De thesis omvat een experimentele studie betreffende
de behandeling van chirurgische littekens met een ablatieve fractionele CO2 laser.
Graag willen wij een aantal personen bedanken die een bijdrage geleverd hebben tot het
verwezelijken van deze scriptie. Eerst en vooral bedankt aan onze promotor Dr. B. Boone om
ons de kans te geven mee te werken aan dit wetenschappelijk onderzoek. Haar constructieve
toelichtingen, positieve ingesteldheid en kritische beoordeling van de tekst hebben enorm
bijgedragen tot het uiteindelijke resultaat van deze studie.
We wensen Dr. E. Verhaeghe te bedanken voor haar hulp in de opzet van dit onderzoek en de
statistische verwerking van onze thesis, alsook voor haar bijdrage als scoorder.
Vervolgens willen wij Prof. dr. K. Ongenae bedanken voor haar rol als scoorder en voor de
hulp bij het rekruteren van patiënten binnen de dienst dermatologie.
We verlangen Prof. dr. H. Vermeersch, diensthoofd Hoofd- en halschirurgie, te bedanken
omdat wij met zijn toestemming patiënten die een thyroïdectomie ondergingen, mochten
rekruteren in het chirurgisch dagziekenhuis. Dit leverde ons de helft van onze studiepopulatie
op en was dus van cruciaal belang. Ook willen we de verpleegkundigen Dhr. Eddy Hudders
en Mevr. Viviane Van Hauwe bedanken die ons telkens de nodige informatie verschaften in
verband met deze patiënten.
Tenslotte bedankt aan de cel Biostatistiek UGent, in het bijzonder aan Prof. G. Van Maele en
Lic. Roos Colman. Met hun hulp zijn wij erin geslaagd het statistisch deel van deze thesis op
een correcte en esthetische manier uit te voeren en te interpreteren.
Sarah Buelens en Anne-Sophie Van Hove
Inhoudsopgave
1
ABSTRACT ........................................................................................................................................ 1
2
INLEIDING ........................................................................................................................................ 3
2.1
2.1.1
De exsudatieve of inflammatoire fase (dag 1 tot 3) ........................................................ 3
2.1.2
Proliferatieve fase (dag 4 tot 21) ..................................................................................... 4
2.1.3
Reparatieve fase (dag 21 tot 1 jaar) ................................................................................ 5
2.1.4
Littekenfase ..................................................................................................................... 6
2.2
2.1.4.1
Behandeling ................................................................................................................. 7
2.1.4.2
Preventie ..................................................................................................................... 9
Lasers ..................................................................................................................................... 10
2.2.1
Conventionele ablatieve lasertherapie ......................................................................... 10
2.2.2
Fractionele fotothermolyse ........................................................................................... 10
2.2.3
Niet-ablatieve fractionele lasertherapie ....................................................................... 11
2.2.4
Ablatieve fractionele lasertherapie ............................................................................... 12
2.3
2.2.4.1
Klinische en histologische effecten op de huid ......................................................... 13
2.2.4.2
Bijwerkingen .............................................................................................................. 14
2.2.4.3
MiXto SX ablatieve fractionele CO2 laser van Lasering ............................................. 15
Beïnvloedende factoren bij laserbehandeling ...................................................................... 17
2.3.1
Huidfototype ................................................................................................................. 17
2.3.2
Medicatiegebruik........................................................................................................... 18
2.3.3
Voorafgaande behandelingen ....................................................................................... 19
2.3.4
Andere huidaandoeningen ............................................................................................ 19
2.3.5
Leeftijd en regio van het litteken .................................................................................. 19
2.4
3
Wondheling ............................................................................................................................. 3
Vraagstelling .......................................................................................................................... 20
METHODOLOGIE............................................................................................................................ 22
3.1
Studie design ......................................................................................................................... 22
3.2
Literatuuronderzoek.............................................................................................................. 22
3.3
Patiënten ............................................................................................................................... 23
3.4
Interventie ............................................................................................................................. 25
3.5
Metingen ............................................................................................................................... 26
3.6
Statistische analyse ............................................................................................................... 27
4
RESULTATEN .................................................................................................................................. 28
4.1
Patiënten demografie en karakteristieken............................................................................ 28
4.2
Globaal oordeel scoorder ...................................................................................................... 29
4.3
Globaal oordeel patiënt ........................................................................................................ 30
4.4
POSAS scoorder ..................................................................................................................... 31
4.5
POSAS patiënt........................................................................................................................ 34
4.6
Pijnbeoordeling patiënt ......................................................................................................... 36
4.7
Bijwerkingen .......................................................................................................................... 37
4.8
Tevredenheid patiënt ............................................................................................................ 37
5
DISCUSSIE ...................................................................................................................................... 38
6
Referenties .................................................................................................................................... 42
7
BIJLAGEN .......................................................................................................................................... I
7.1
Tabel 1 ...................................................................................................................................... I
7.2
Tabel 2 ..................................................................................................................................... II
7.3
Tabel 3 ..................................................................................................................................... II
7.4
Tabel 4 .................................................................................................................................... III
7.5
Tabel 5 .................................................................................................................................... VI
7.6
Foto 1.................................................................................................................................... VIII
7.7
Foto 2.................................................................................................................................... VIII
7.8
Foto 3...................................................................................................................................... IX
1 ABSTRACT
Achtergrond: Bij elke verwonding van de huid komt een ingewikkeld proces op gang in de
omgevende cellen en weefsels. Dit proces heeft als doel het weefsel te herstellen en de
gevolgen te beperken. De meeste wonden zullen een zichtbaar litteken vormen, wat een
cosmetisch probleem met zich kan meebrengen. De effectiviteit van de ablatieve fractionele
laser is reeds voor verschillende indicaties aangetoond, maar bewijs voor littekens ten gevolge
van een chirurgische ingreep ontbreekt tot op vandaag.
Doelstelling: Het nagaan van de effectiviteit en veiligheid van de 10 600 nanometer (nm)
ablatieve fractionele CO2 laser bij patiënten met een recent litteken ten gevolge van een
chirurgische ingreep ter hoogte van het hoofd- en halsgebied.
Methodologie: Er is een prospectieve, enkel blinde, intrapatiënt gecontroleerde,
gerandomiseerde studie
opgesteld
met
een
studiepopulatie van negen patiënten.
Inclusiecriteria zijn een leeftijd vanaf 18 jaar en een litteken van maximum drie maanden oud.
Het litteken dient het gevolg te zijn van een chirurgische ingreep ter hoogte van de hoofd- en
halsregio en moet in twee relatief evenwaardige oppervlakten kunnen worden verdeeld.
De exlusiecriteria bestaan uit het gebruik van orale retinoïden in de voorbije zes maanden, een
voorgeschiedenis van fotodermatose of keloïden, een voorgeschiedenis van nevenwerkingen
na ablatieve fractionele lasertherapie, zwangerschap en tenslotte lactatie. Het litteken is
opgedeeld in twee vrij evenwaardige delen, waarna via randomisatie het te behandelen deel
geselecteerd is. Het gerandomiseerde littekendeel is in totaal driemaal behandeld met een
MiXto SX CO2 10 600 nm ablatieve fractionele laser (LexMedical) met telkens een maand
tussentijd. Zowel de patiënt als een geblindeerde arts hebben het litteken geëvalueerd tijdens
elke consultatie.
Het belangrijkste primaire eindpunt is het globaal oordeel van zowel de
scoorder als de patiënt, dat bepaald is door scoring aan de hand van een Visueel Analoge
Schaal (VAS). Patiënt en arts scoren het litteken eveneens op zeven verschillende items aan
de hand van de Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). Foto’s ter
documentatie zijn genomen met een Canon G10 digitale camera voor aanvang van de eerste
behandeling alsook drie maanden na afloop. Alle resultaten zijn achteraf verwerkt aan de
hand van Statistical Package for the Social Sciences 21.0 (SPSS).
1
Resultaten: Negen patiënten, met als gemiddelde participant een vrouw van middelbare
leeftijd, namen deel aan de studie. Er is een seksratio vrouw op man van twee op een en een
gemiddelde leeftijd van 45 jaar. Er is geen uitval tijdens de studie. Het globaal oordeel van de
scoorder (VAS) toont geen significante verbetering tussen beide littekendelen na een maand
(P = 0.859), na twee maanden (P = 0.726) en drie maanden na de laatste behandeling
(P = 0.858). De globale eindbeoordeling door de scoorder is niet significant (P = 0.589).
Bij 77.8% van de patiënten oordeelt de scoorder dat het onbehandelde deel uiteindelijk het
beste cosmetische uitzicht heeft. Het globaal oordeel van de patiënt blijkt niet significant te
zijn na een maand (P = 0.237), na twee maanden (P = 0.128) en drie maanden na de laatste
behandeling (P = 0.058). De globale eindbeoordeling van de patient is echter wel significant
(P = 0.026). Uiteindelijk vindt 66.7% van de patiënten dat het behandelde deel het mooiste
cosmetische uitzicht heeft. De totale POSAS van de scoorder (P = 0.324) en van de patiënt
(P = 0.091) zijn niet significant bij de eindbeoordeling. Als we de verschillende POSAS-items
afzonderlijk bekijken, wordt één significant resultaat opgemerkt, namelijk de beoordeling van
de jeuk van het litteken na een maand door de patiënt (P = 0.046). Alle andere items en
waarden zijn niet significant. Na de behandelingen is de mediane algemene tevredenheid van
de patiënt beter voor het behandelde deel in vergelijking met het onbehandelde deel, doch
levert dit geen significant resultaat op (P = 0.684). Als onmiddellijke bijwerkingen worden
erytheem, oedeem, petechiën en punctiforme bloedingen gerapporteerd. Vier tot vijf dagen na
de behandeling komen erytheem, crustae, vesiculae, purpura en pijn voor. In het begin van
een aantal consultaties is erytheem en eenmaal scarring opgemerkt. Deze bijwerkingen komen
meestal maar in lichte mate voor en zorgen niet voor grote problemen. Op lange termijn zijn
geen bijwerkingen waargenomen.
Conclusie: De effectiviteit van de ablatieve fractionele 10 600 nm CO2 laser in de
behandeling van recente chirurgische littekens kan in deze studiepopulatie niet aangetoond
worden. Er zijn tot op vandaag geen gerandomiseerde en gecontroleerde studies die een
significant effect bewijzen in de behandeling van littekens bekomen na een chirurgische
ingreep. Deze studie toont wel een positieve tendens op de primaire eindpunten
(VAS scoorder en patiënt) van het behandelde littekendeel, maar deze is onvoldoende sterk
om de effectiviteit van de laser aan te tonen. De laserinstellingen toegepast in dit onderzoek
zijn veilig gebleken. Er zijn grotere studiepopulaties nodig om tot een relevant bewijs te
komen van de al dan niet aanwezige effectiviteit van ablatieve fractionele CO2 lasertherapie
in de cosmetische behandeling van chirurgische littekens.
2
2 INLEIDING
2.1 Wondheling
Een wonde is een pathologische toestand waarbij weefsels onderling van elkaar gescheiden of
vernietigd worden. In het eerste geval wordt gesproken van een gesloten wonde, terwijl de
weefsels bij een open wonde vernietigd zijn.
Bij elke verwonding komt een ingewikkeld proces op gang in de omgevende cellen en
weefsels met als doel het weefsel te herstellen en de gevolgen te beperken.
In dit wondhelingsproces worden vier belangrijke fasen onderkend: de exsudatieve fase,
de proliferatieve fase, de reparatieve fase en de littekenfase (1-3).
2.1.1
De exsudatieve of inflammatoire fase (dag 1 tot 3)
Wondheling vindt plaats bij beschadiging van de opperhuid of epidermis. Afhankelijk van de
diepte van de wonde wordt bijgevolg onder andere de dermis blootgesteld aan de lucht.
De eerste fase, die tot drie dagen duurt, wordt de inflammatoire of ook exsudatieve fase
genoemd. De belangrijkste doelstellingen zijn voornamelijk het beperken van schade en het
tegengaan van infectie met opruiming van dood weefsel en bacteriën.
De allereerste reactie van het lichaam is de hemostase. Een vasculaire respons, meer bepaald
vasodilatatie van de arteriën, dient om het bloedverlies te beperken (4). Er komt meer vocht in
het omgevende weefsel, terwijl de capillaire druk daalt. Bloedplaatjes en rode
bloedlichaampjes migreren vanuit de bloedbaan naar het wondgebied (1, 5). Activatie van de
extrinsieke cascade van de stolling resulteert in het neerslaan van een fibrineklonter waardoor
het bloedverlies sterk gereduceerd wordt. De fibrineklonter stolt steeds verder door de
aantrekking van nog meer plaatjes uit de microcirculatie (1).
Na het stelpen van de bloeding bestaat de volgende prioriteit uit het verwijderen van dood
weefsel en de preventie van infectie. De plaatjes produceren fibrinogeen, dat vervolgens
omgezet wordt tot fibrine en waaruit een fibrinenetwerk wordt opgebouwd (2).
Bij het onstaan van een wonde wordt tumor necrosis factor alpha (TNF-α) in grote
hoeveelheden vrijgesteld. Deze factor zorgt voor de activatie van transcriptiefactor nuclear
factor kappa bèta (NF-κβ) die een rol speelt in het afscheiden van chemotactische stoffen en
aantrekken van inflammatoire cellen. (zie figuur 1) Deze zijn van cruciaal belang bij de
wondheling. Al in de eerste minuten van de beschadiging worden neutrofielen aangetrokken
3
naar de fibrinerijke zone van de wonde (6). Het lymfestelsel resorbeert debris en
beschadigende bacteriën worden verwijderd. Gesecreteerde pro-inflammatoire cytokines
activeren andere celtypes zoals lokale fibroblasten en keratinocyten (1, 7, 8). In deze fase zien
we de typische klinische tekens van inflammatie: rubor (roodheid door vasodilatatie), calor
(warmte), dolor (pijn), tumor (zwelling door exsudaat) en functio laesa (functieverlies).
Na een aantal dagen zijn de neutrofielen vervangen door macrofagen, die ook in de volgende
fases een belangrijke rol gaan spelen (3, 9). Macrofagen produceren groeifactoren (onder
andere fibroblast growth factor en transforming growth factor alpha), chemokines en
cytokines (zoals interleukine 1 en tumor necrosis factor alpha), welke belangrijke
signaalmolecules zijn voor de coördinatie tijdens de proliferatieve fase en zo de weg
klaarmaken voor de fibroblasten (1, 3).
2.1.2
Proliferatieve fase (dag 4 tot 21)
In deze fase zijn het granulatieweefsel, de macrofagen, de endotheliale cellen en vooral de
fibroblasten van cruciaal belang. De macrofagen secreteren platelet-derived growth factor en
transforming growth factor bèta 1/2 (TGF-β1/2) en zorgen op die manier voor de proliferatie
van fibroblasten, die fibronectine gaan vormen. Dit fibronectine zal samen met
glycosaminoglycanen een voorlopige matrix vormen tijdens de wondheling. Eens dit weefsel
gevormd is, gaan de fibroblasten over tot het produceren van het type 3 collageen (7).
Na ongeveer een week is de wonde geïnfiltreerd door geactiveerde fibroblasten en is de
collageenformatie op zijn hoogst. Dit geldt alleen op voorwaarde dat er voldoende
vitamine C, zuurstof en ijzer beschikbaar is. Het collageenweefsel is nu de belangrijkste
component van de extracellulaire matrix en vervangt de fibrineklonter van de hierboven
besproken inflammatoire fase. De matrix zorgt eveneens voor de rekrutering van de
endotheliale cellen die nieuwe bloedvezels aanmaken door angiogenese. Dit doen ze door
weefselknoppen (vascular buds) te vormen aan het einde van de beschadigde capillairen (4).
De weefselknoppen worden secundair hol en groeien in het collageenwerk in. Dit zorgt voor
een eenkorrelig aspect waardoor men dit weefsel granulatieweefsel noemt (3).
Deze nieuwe capillairen zijn essentieel voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen bij
het verdere wondherstel. Dit fenomeen van bloedvat-vernieuwing noemt men de
neovascularisatie (10-14).
4
2.1.3
Reparatieve fase (dag 21 tot 1 jaar)
De vorming van granulatieweefsel vermindert door apoptose van de verantwoordelijke cellen.
Na de verhoogde collageenproductie uit de proliferatieve fase neemt de wondsterkte toe door
remodellering van de collageenweefsels en niet meer zozeer door expansie van collageen.
De samenstelling van de extracellulaire matrix gaat dus wijzigen. Type 3 collageen wordt
traag gedegradeerd en vervangen door sterker type 1 collageen (15). Dit type bestaat uit
smalle parallelle bundels die verschillen in oriëntatie ten opzichte van collageen in de normale
dermis. Deze abnormale structuur zorgt ervoor dat het litteken visueel kan onderscheiden
worden van normale huid. In latere stadia gaan fibroblasten onder invloed van transforming
growth factor bèta 1/2 differentiëren tot myofibroblasten (16, 17, 18), die net als kleine
spierbundeltjes zorgen voor een contractiele respons van de wonde. Hierdoor vermindert de
oppervlakte van het litteken (3).
In de reparatieve fase vangt ook de epitheelvorming aan. In de basale laag worden nieuwe
epitheelcellen aangemaakt door mitose of celdeling. Deze cellen migreren van de wondranden
naar het centrum toe. Het netwerk van fibroblasten en myofibroblasten helpt om de
wondranden samen te brengen. Hierdoor verbinden de tussenliggende collageenvezels zich
met elkaar en verkleint de wonde. Eens de wonde gesloten is, gaan de myofibroblasten in
apoptose en beschermt de nieuwgevormde huid zich tegen dehydratatie en contaminatie (11).
Figuur 1 Signaalcascade van de wondheling (1)
5
2.1.4
Littekenfase
Door de maturatie van het collageen neemt het litteken geleidelijk zijn uiteindelijke aspect
aan. De weefsellagen worden vervangen door littekenweefsel. Eerst is dit nog zwak, waarna
het verhardt en een roder, dikker en sterker aspect krijgt. Tenslotte wordt het litteken zacht,
wit en soepel (4, 19). Dit kan echter maanden tot een jaar duren.
Behalve oppervlakkige wonden die helen in een aantal dagen, zullen de meeste wonden een
zichtbaar litteken vormen. Bij sommigen zal wondheling leiden tot de productie van veel
extracellulaire matrix wat resulteert in overmatige littekenvorming. Verschillende factoren
spelen hier een rol in. Ten eerste is er de inflammatoire fase. Inflammatie is noodzakelijk,
maar een overdreven respons zorgt voor een te grote afscheiding van profibrotische cytokines
zoals transforming growth factor bèta 1/2. Ten tweede maken myofibroblasten tijdens de
wondheling grote hoeveelheden extracellulaire matrix aan. Bij normale wondheling gaan de
myofibroblasten in apoptose eens de wonde gesloten is, maar dit gebeurt niet in geval van
overmatige littekenvorming. Bovendien hebben myofibroblasten lage collageendegraderende
capaciteiten. Een verminderde afbraak en verhoogde aanmaak van collageen verstoort de
balans tussen de matrixdepositie en matrixdegradatie. Ten derde zal de expressie van
fibronectine, die in normale wondheling daalt na de sluiting van de wonde, bij overmatige
littekenvorming maanden tot jaren verdergaan. Fibronectine is verantwoordelijk voor de
migratie van onder andere de fibroblasten en endotheelcellen. Een hogere expressie zal
resulteren in een respectievelijk verhoogde hoeveelheid collageen en een verhoogde
bloedflow (2).
Extreme vormen van littekenvorming, zoals hypertrofische littekens en keloïden, worden
geïdentificeerd door een kleurverschil en overdreven stijf- en ruwheid. Patiënten klagen vaak
over pijn, jeuk, functionele en cosmetische problemen (20). Hypertrofische littekens zullen
niet voorbij de originele grenzen van de wonde prolifereren (21-24), in tegenstelling tot
keloïden, littekens die zich voorbij de grenzen van de wonde uitbreiden. Littekens kunnen om
chirurgische reconstructies vragen, maar deze ingrepen brengen nog te vaak een teleurstellend
resultaat met zich mee (5).
6
2.1.4.1 Behandeling
Littekens vormen voor veel patiënten een cosmetisch probleem en brengen zo een belangrijke
zorg met zich mee (25, 26). Tegenwoordig zijn een aantal therapieën op de markt waarmee
littekens behandeld kunnen worden.
Verschillende studies hebben aangetoond dat siliconesheets effectief zijn in de behandeling
van littekens (27, 28). Een nadeel is dat het gebruik van deze sheets niet praktisch is op het
gelaat en andere oppervlakten waar de contouren en beweeglijkheid van de huid het moeilijk
maken om een volledige bedekking toe te laten (29). Een recentere vorm van
siliconebehandeling is de siliconegel, samengesteld uit hetzelfde siliconepolymeer dat
gebruikt wordt in de sheets. Er wordt een dunne laag op de huid aangebracht, waarna de gel
opdroogt om een dunne, transparante, flexibele, gaspermeabele en waterimpermeabele
siliconesheet te vormen. Deze hecht zich aan de huid vast en heeft een positieve invloed op
het litteken. Verschillende studies (30-32) tonen aan dat de littekens na drie maanden vlakker,
minder rood en plooibaarder zijn. Ook zijn ze geassocieerd met minder pijn en jeuk.
De effectiviteit is vergelijkbaar met siliconesheets, maar de gel is gemakkelijker in gebruik en
geniet daarom een lichte voorkeur. Het werkingsmechanisme van siliconetherapie is nog niet
volledig opgehelderd. Een verhoging in huidtemperatuur kan een verklaring zijn aangezien de
temperatuur van hypertrofische littekens onder siliconesheets verhoogt met 1.7°C (33).
Dergelijke temperatuursverhogingen kunnen de collagenase-activiteit doen stijgen en zo de
littekenvorming beïnvloeden (34). Een overdreven collageenvorming wordt op deze manier
verhinderd. Daarnaast wordt ook een statisch elektrisch veld gegenereerd door frictie tussen
de sheets en de huid. Hierdoor vindt een collageen-herschikking plaats, wat zorgt voor
involutie van het litteken (35). Tenslotte verlagen siliconesheets de evaporatie van water uit
de huid en zorgen zij op die manier voor een betere hydratatie van het stratum corneum (36).
Uitgebreid verlies van water in de epidermis en dehydratatie van keratinocyten stimuleren
immers de keratinocyten om cytokines te produceren. Dit leidt tot veranderingen in de dermis
en een verhoogde collageenproductie door de fibroblasten.
Vervolgens kan het litteken gereduceerd worden door middel van corticosteroïden.
Deze onderdrukken overdreven inflammatie, inhiberen de collageensynthese en initiëren
vasoconstrictie om zo de oxygenatie en voeding van de wonde te limiteren. Ook oefenen ze
effect uit op transforming growth factor bèta 1/2 en gaan ze collageendegeneratie in de hand
werken (37-41). Verschillende studies hebben een doeltreffendheid aangetoond die varieert
7
van 50 tot 100% (23, 42-44). De positieve effecten van corticosteroïden gaan echter vaak
gepaard met ongewenste neveneffecten, zoals dermale atrofie en hypopigmentatie.
Deze nadelige effecten komen in mindere mate voor wanneer steroïden toegediend worden in
combinatie met 5-fluoroacil en lasertherapie, aangezien dan een lagere dosis steroïden vereist
is (42, 45-47). De rol van lasers in de behandeling van littekens wordt later toegelicht.
Topische hyperbare zuurstoftherapie kan helpen in het helen van diepe wonden met minimale
littekenvorming (48). Diepe wonden bevatten beschadigde bloedvaten. Door contact met
zuurstof uit de lucht ontstaan zuurstofradicalen die zorgen voor het necrotisch worden van de
bovenlaag en belemmering van de genezing. Zuurstoftherapie kan de radicalen neutraliseren
zodat de neovascularisatie en heling van de wonde kan doorgaan (48).
Brachytherapie wordt voorbehouden voor keloïden en hypertrofische littekens die resistent
zijn aan andere behandelingen. Het wordt minder frequent gebruikt wegens zorgen rond het
carcinogene potentieel (23). Het onderliggende mechanisme van brachytherapie bestaat uit
inductie van apoptose in fibroblasten en herstel van de balans tussen vorming en afbraak van
collageen. Bijwerkingen zijn minimaal en bestaan uit hyperpigmentatie, jeuk en erytheem
(43).
Een aantal experimentele behandelingen die momenteel ontwikkeld worden, zijn de interferon
alpha 2 bèta therapie en de anti-transforming growth factor bèta 1-antilichamen.
Bij brandwonden kan een interferon alpha 2 bèta therapie nuttig zijn. Hierbij zijn het zowel de
gereduceerde angiogenese (26) alsook het verlaagd aantal fibrocyten (19) die voor de
verbetering zorgen. Anti-transforming growth factor bèta 1-antilichamen geven veelbelovende
resultaten in dierenstudies (26), maar deze blijven momenteel experimenteel.
Er kan besloten worden dat allerlei therapieën voorhanden zijn, maar ideale resultaten op zich
laten wachten. Om te voorkomen dat een behandeling moet worden opgestart, kunnen enkele
preventieve maatregelen genomen worden om de kans op littekenvorming te minimaliseren
(1, 2, 20).
8
2.1.4.2 Preventie
Om aan preventie te doen, moeten zoveel mogelijk risicofactoren geïdentificeerd worden.
De neiging tot het vormen van een litteken hangt af van bepaalde niet-beïnvloedbare
patiëntenfactoren zoals leeftijd, huidtype, genetica, etniciteit en hormonale balansen.
Een andere ongunstige factor is een hoge Body Mass Index (5). De laatstgenoemde factor kan
verklaard worden door leptineresistentie. Leptine is een stof die zorgt voor de inductie van
angiogenese, keratinocyt- en fibroblastproliferatie alsook collageenproductie (2). Resistentie
resulteert dus in een inefficiënte wondheling.
Omgevingsfactoren spelen ook een rol, zoals het de huidtensie, de inflammatie en de diepte
van de wonde. De conversie van fibroblasten tot myofibroblasten gaat gepaard met een
hogere wondtensie (49). Dit zou groeifactoren stimuleren die zorgen voor wondcontractie.
Dit kan verklaren waarom meer littekenvorming geobserveerd wordt in een weefsel onder
druk (15). Bovendien leidt teveel druk tot vervroegde apoptose van de myofibroblasten, die
een belangrijke rol spelen in de littekenvorming (zie eerder) (50). Gebieden waar meer
beweging waargenomen wordt (de schouders, presternaal, de claviculae), staan onder een
hogere druk, wat hen meer vatbaar maakt voor overmatige littekenvorming. Mechanische
krachten na chirurgie worden dus best geminimaliseerd (51, 52). Aangepaste sterkte, diepte
en aantal hechtingen moeten verzekeren dat het risico van loslating, maar ook de druk op de
wonde minimaal is (53-55). Onderzoek wees uit dat minder gunstige littekenvorming bij
thyroïdectomiën geassocieerd wordt met een incisie dichtbij de sternumknoop en prominente
sternocleidomastoideusspieren, aangezien deze regio’s onder een hogere mechanische druk
staan (5).
Een andere omgevingsfactor is de inflammatie. Elke poging tot minimalisatie van de
inflammatoire respons, zoals goede wondzorg, kan belangrijk zijn in deze context (56).
Diepe wonden worden vaak geassocieerd met schade aan de bloedvaten. Vooral het vrijlaten
van zuurstofradicalen, door de blootstelling van de wonde aan zuurstof uit de lucht, is een
bevorderende factor voor de littekenvorming (48). Wonden kunnen dus best gesloten en
beschermd worden.
9
2.2 Lasers
2.2.1
Conventionele ablatieve lasertherapie
De conventionele ablatieve laserbehandeling wordt aanzien als de gouden standaard voor
huidverjonging en resurfacing (vernieuwing van het oppervlak) wegens het grootste effect en
de meest aanzienlijke verbetering van de huidkwaliteit. Er bestaan verschillende soorten
ablatieve lasers, zoals de CO2 en Erbium:YAG (yttrium aluminium granaat) laser (57-59).
Het licht van dit soort lasers wordt selectief opgenomen door het in de behandelde huid
aanwezige water, dat vervolgens vaporiseert. Dit resulteert in een opwarming van de bovenste
huidlaag die zo vernietigd wordt (60). De wonde, gecreëerd door deze ablatie van de huid,
herstelt door migratie van stamcellen uit de haarfollikels. Het is dus van belang dat deze
structuren intact blijven bij de behandeling (61). Ondanks de superioriteit in de behandeling
van rhytiden, zonbeschadigde huid en acne littekens, raakt deze techniek steeds meer op de
achtergrond wegens zijn nadelig bijwerkingsprofiel. De bijwerkingen bestaan uit een hoog
risico op infectie, dispigmentatie en zelfs littekenvorming alsook een verlengd herstel van de
beschadigde huid (57-59).
2.2.2
Fractionele fotothermolyse
De eerste laser binnen het concept van fractionele fotothermolyse is de niet-ablatieve 1550 nm
Erbium glasvezel laser (zie 2.2.3). Deze laser is in 2004 geïntroduceerd door Manstein en
collega’s (62). Het is een van de belangrijkste mijlpalen in het vakgebied van de
lasertechnologie. Vervolgens is in 2007 het eerste gebruik van een ablatieve fractionele CO2
laser door Hantash en collega’s beschreven (63) (zie 2.2.4).
Fractionele fotothermolyse betekent het creëren van microscopische kolommen van
thermische schade met een gecontroleerde breedte, diepte en densiteit, omgeven door een
reservoir van gespaarde huidzones. Uit het gezonde omgevende epidermale en dermale
weefsel kunnen stamcellen naar de getroffen gebieden migreren, waardoor er een versnelde
re-epithelialisatie en een sterkere wondcontractie plaatsvindt (62, 63). Bij fractionele
fotothermolyse worden microscopische gaatjes in de dermis geboord volgens een
roosterpatroon (62, 64). De getroffen huidzones worden microscopisch epidermaal necrotisch
debris of MENDs genoemd. Deze worden vervolgens uitgestoten door middel van
transepidermale eliminatie-processen gedurende zeven tot tien dagen volgend op de
huidbestraling. De werking van de laser bevat dus twee luiken. Enerzijds worden porties van
10
de dermis verwijderd die rechtstreeks beschadigd zijn. Anderzijds laten de intacte
aangrenzende dermis en epidermis een snelle heling toe zonder afhankelijk te zijn van de
aanwezigheid van adnexiële structuren. Dit is wel het geval bij conventionele lasers, waarbij
stamcellen migreren vanuit haarfollikels naar de beschadigde zones (64).
Bij fractionele fotothermolyse wordt slechts een densiteit van 15 tot 35 percent van het
doeloppervlak behandeld. Algemeen wordt aangenomen dat de werking afhangt van de diepte
van de geïnduceerde schade (58, 63). Diepere zones van thermische schade resulteren in een
groter klinisch effect met een betere cosmetische uitkomst. Deze zones van thermische
coagulatie induceren een wondhelingsproces met meer lange termijn wondcontractie en
collagenese, resulterend in een optimale huidkwaliteit (63, 65). Diepere kolommen met
schade worden bekomen door hogere energie-instellingen te gebruiken. Het energieniveau
kan worden vermeerderd door het vermogen en de pulsduur te verhogen (66).
2.2.3
Niet-ablatieve fractionele lasertherapie
De eerste fractionele laser is een niet-ablatieve infrarood 1550 nm Erbium glasvezel laser.
De verwachtingen voor deze laser lagen zeer hoog, maar zijn slechts gedeeltelijk ingelost.
Deze techniek werkt vrij goed voor de behandeling van rhytiden, huidverslapping,
zonbeschadigde huid en oppervlakkige littekens (62). Er zijn positieve effecten beschreven na
de laserbehandeling van littekens ten gevolge van brandwonden (67) en acne (68, 69), bij
hypertrofe littekens (70, 71) en in de preventie van littekenvorming (72). Een beperktere
doeltreffendheid is beschreven voor de behandeling van diepere littekens. In vergelijking met
de ablatieve fractionele laser zijn meer behandelingen nodig voor een beperkter effect (63,
73).
Het belangrijkste mechanisme van deze laser is de coagulatie van smalle huidkolommen
waarbij het omgevende weefsel intact gehouden wordt, zoals eerder beschreven is bij
fractionele fotothermolyse (62). Het doelwit van deze laser is de dermis, waar ze
remodellering tracht te stimuleren. De epidermis wordt intact gehouden waardoor het
genezingsproces zich snel voltrekt (74-78). Een belangrijk voordeel van deze techniek is de
lage incidentie aan bijwerkingen, waarvan de belangrijkste acneïforme erupties en herpes
simplex virus opstoten zijn (79).
11
2.2.4
Ablatieve fractionele lasertherapie
De ablatieve fractionele CO2 laser combineert het concept van fractionele fotothermolyse met
een ablatieve 10 600 nm golflengte (57, 80). Deze produceert een reeks van cilindrische
micro-thermische zones met een aanpasbare energiedichtheid en diepte. Dit wordt
gecombineerd met een patroon van ablatie en coagulatie uitgaande van het stratum corneum
tot in de reticulaire dermis. Immunohistochemisch onderzoek bevestigt dat er veranderingen
in het collageen plaatsvinden tot minstens drie maanden na de behandeling (63). Het goede
effect van deze laser wordt voornamelijk bekomen door de thermische schade eerder dan door
de echte ablatie zelf (81). De huidkolommen met ongeschonden weefsel dienen om de
ablatiezones zo snel mogelijk te herbevolken (57, 80).
Gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies tonen aan dat de ablatieve fractionele CO2
laser effectief is in de behandeling van een aantal specifieke indicaties. Ten eerste striae
distensiae (82, 83), ten tweede matige tot ernstige (atrofische) acne littekens (84-86), ten
derde periorbitale rhytiden (87) en tenslotte de pigmentaire en texturale componenten van
zonbeschadigde huid, inclusief milde tot ernstige rhytiden, huidlaxiteit en dyschromie ter
hoogte van het gelaat en de hals (81). Daarnaast bestaan er nog veel ongecontroleerde
klinische studies en anekdotische rapporten waarin het positieve effect van de laser
beschreven wordt op brandwonden (88, 89), posttraumatische (90, 91) en chirurgische
littekens (91), voornamelijk ter hoogte van de hoofd- en halsregio.
De ablatieve fractionele laser heeft een groter effect met minder sessies dan de niet-ablatieve
variant. De penetratiediepte van ablatieve fractionele lasertherapie is dieper dan die van nietablatieve lasers wat resulteert in een beter klinisch effect. Ook is er een kortere herstelperiode
en een beperkter risico op infecties en dispigmentatie in vergelijking met de conventionele
ablatieve laser (58, 63, 73, 80). De penetratiediepte die met ablatieve fractionele lasertherapie
bereikt wordt, kan met conventionele ablatieve lasers niet veilig geëvenaard worden (57, 63,
64). De ablatieve fractionele laser is ontwikkeld met het oog op het bereiken van de goede
doeltreffendheid van de conventionele ablatieve laser, zonder zijn negatief risicoprofiel te
hebben (80). Na een complete gezichtsbehandeling met de ablatieve fractionele laser is er een
volledige re-epithelisatie na drie tot zes dagen (57, 63, 87). Dit vormt een groot contrast met
de twee tot drie weken durende herstelperiode na een volledige gezichtsbehandeling met
conventionele ablatieve lasertherapie (74-78). De snelle re-epithelisatie resulteert in minder
infecties en het korter aanbrengen van verzorgende verbanden of zalven. Hierdoor daalt het
12
aantal acneïforme erupties, welke bij zo’n 83% van de conventionele ablatieve
laserbehandelingen voorkomen (76). Ook het erytheem dat ontstaat na de lasertherapie
verdwijnt veel sneller dan bij een conventionele behandeling (57, 63, 87), waar het zo’n drie
tot vier maanden aanwezig blijft (74-78).
2.2.4.1 Klinische en histologische effecten op de huid
De doeltreffendheid van laserbehandelingen kan klinisch geëvalueerd worden door het scoren
van zichtbare veranderingen. Er kan ook een microscopische analyse van de structurele
huidveranderingen gebeuren aan de hand van een in vitro histologisch onderzoek van een
huidbiopt (63). Recenter is een confocale microscoop ontwikkeld met een bijna even goede
resolutie als histologisch onderzoek. Hiermee kan een optische bioptie uitgevoerd worden
zonder enige invasiviteit .
Onmiddellijk na de behandeling van de huid met een ablatieve fractionele laser kunnen goed
gedefinieerde thermische coagulatiezones met verlies van celviabiliteit geobserveerd worden.
Deze zijn uitgestrekt tot in de dermis (92).
Na drie weken vertoont de epidermis stratum corneum interrupties in de vorm van
microscopische gaatjes volgens een honingraatpatroon. Deze zijn het gevolg van de
laserstraal. In de epidermis kunnen ook meerdere gerekruteerde dendritische cellen met een
triangulair lichaam geobserveerd worden. Deze corresponderen redelijkerwijs met
Langerhans’ cellen, wat wijst op de aanwezigheid van een inflammatoir infiltraat of
exocytose. Donkere pigmentvlekken die bij aanvang al dan niet geobserveerd worden, zijn nu
volledig vervangen door een normaal gepigmenteerde epidermis. In de dermale matrix kan
een modificatie van het collageen type 3 naar het type 1 gedetecteerd worden. Deze lange,
rechte, parallel geschikte vezels zijn er bij aanvang niet. De collageenremodellering vindt
zowel in de beschadigde huidkolommen als in de omgevende gespaarde huid plaats, wat het
concept van fractionele fotothermolyse ondersteunt (93).
Na zes weken vertoont de epidermis een regelmatig honingraatpatroon zoals gezien wordt in
een gezonde huid. De inflammatoire cellen, onder andere de Langerhans’ cellen, zijn niet
langer zichtbaar. De dermis vertoont nog steeds collageenremodellering en toegenomen
synthese, maar in een minder mate dan na drie weken (93).
13
Na twaalf weken wordt een stabiele klinische situatie geobserveerd voor zowel het epidermale
als dermale compartiment. De lange rechte vezels kunnen nog steeds aangetoond worden, wat
het lange termijn effect van de laserbehandeling bevestigt (93). Hogere energielevels van de
laser en een groter aantal behandelingssessies resulteert in meer collageenmodificaties en
grotere evidentie voor collageenremodellering op lange termijn (94).
2.2.4.2 Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen van een ablatieve fractionele laserbehandeling zijn
purpura, oedeem, erytheem, milde korstvorming, blaasjes, jeuk, post inflammatoire
hyperpigmentatie, herpes simplex virus opstoten, infecties en contactdermatitis (58, 81, 95).
De laserbehandeling wordt door de meeste patiënten ervaren als een brandend en prikkend
ongemak. Het kan eventueel verlicht worden door de applicatie van topische en koude lucht
anesthetica (81).
Het oedeem verdwijnt meestal binnen de drie dagen (95). Het erytheem is na ongeveer een
week nog slechts beperkt of niet meer zichtbaar en kan in deze periode verborgen worden
door middel van make-up (81). In sommige eerder zeldzame gevallen kan het erytheem
langdurig aanwezig zijn.
De herpes opstoot heelt doorgaans binnen de week zonder sequellen mits applicatie van
acyclovirzalf. Bij een voorgeschiedenis van herpes simplex virus besmetting kan eventueel
een profylactisch antiviraal middel gegeven worden (58, 95).
Hypopigmentatie en permanente hyperpigmentatie worden in de regel niet gerapporteerd (58,
59, 81, 95). Patiënten met een donkere huidpigmentatie lopen een groter risico op
pigmentveranderingen. Er worden bij hen bewust minder agressieve instellingen gebruikt
(95). Oppervlakkige ablatieve fractionele CO2 lasers veroorzaken meer epitheliale schade,
hetgeen resulteert in een groter risico op hyperpigmentatie, zeker wanneer dit gecombineerd
wordt met een donker huidtype, namelijk Fitzpatrick type IV tot VI (96). Daarom worden
deze huidtypes bij voorkeur enkel behandeld met de diepe ablatieve fractionele CO2 lasers.
Er is aangetoond dat de ablatieve fractionele CO2 laser onder deze omstandigheden veilig
gebruikt kan worden bij patiënten met een donker huidtype zonder risico op
postinflammatoire hyperpigmentatie. Om het risico op pigmentverschuivingen te reduceren,
wordt dit verder aangevuld met een strikt gebruik van zonneprotectie ter hoogte van de
behandelde zone (58). Littekenvorming wordt doorgaans niet gezien (58, 59, 62, 81).
14
Patiënten met een voorgeschiedenis van hypertrofische littekens moeten met aangepaste
instellingen behandeld worden, aangezien ze een groter risico lopen op een verlengde
re-epithelisatie en (hypertrofe) littekenvorming. Voornamelijk ter hoogte van regio’s met
dunnere dermis zoals de nek en oogleden wordt best een maximale diepte ingesteld (97).
In de regel worden geen permanente sequellen gezien na een correcte toepassing van de
ablatieve fractionele CO2 laser (58, 81, 95).
2.2.4.3 MiXto SX ablatieve fractionele CO2 laser van Lasering
Voor aanvang van de studie is LexMedical, de firma die de laser verdeelt, gecontacteerd.
Dit in verband met de optimale laserinstellingen in de behandeling van postchirurgische
littekens in het hoofd- en halsgebied.
Dit toestel onderscheidt zich van andere fractionele CO2 lasers in het feit dat elk boorgaatje
op een ononderbroken manier wordt aangebracht in de huid (continue straal). Deze relatief
langere pulsen resulteren dan wel in een kleinere ablatiediepte ten opzichte van boorgaatjes
die tot stand worden gebracht door middel van kortere piekpulsen, maar ook in een grotere
zone van residuele thermische schade (66). De hoeveelheid nieuwvorming en remodellering
van collageen is direct gecorreleerd aan de kwantiteit van deze residuele thermische schade
(98). De continue straal zorgt ook voor een dunne zone van hypercoagulatie ter hoogte van de
randen van de krater, die ontstaan is door ablatie. Dit zorgt voor een drogere, veiligere
procedure met een lager risico op infectie na de laserbehandeling (99). De eerste CO2 lasers
die gebruik maakten van een continue straal voor een 100 percent vernieuwing van de huid
veroorzaakten wel meer bijwerkingen, zoals pijn en verlengd erytheem. Vandaar de opkomst
van nieuwere CO2 lasers met kortere piekpulsen. Helaas gaat daarbij een erg waardevolle
bijwerking van de continue straal verloren, met name de opbouw van gloed in de dermis. Het
was dus zaak om de voordelen van de continue straal te behouden, maar zonder de kwalijke
neveneffecten (65, 66).
De oplossing kwam er door het invoeren van de fractionele fotothermolyse en het
scannerhandstuk. Dankzij de fractionele modus wordt slechts een bepaald percentage van de
huid echt behandeld. Er is gekozen voor een middelmatige modus van 15 percent.
Daarnaast wordt er gewerkt met een scannerhandstuk dat de laserpulsen zowel in tijd als in
ruimte maximaal spreidt. Het zorgt voor een grootst mogelijke tijd tussen twee
opeenvolgende pulsen zodat het weefsel maximaal kan afkoelen. Hierdoor wordt de
15
pijnervaring verminderd en de hersteltijd korter. De laserprocedure wordt standaard dubbel
toegepast aan de hand van twee passages. Er kan gekozen worden tussen twee verschillende
scannerhandstukken, namelijk spotgrootte 180 of 300 micron. In deze studie is 180 micron
verkozen omdat de ablatiediepte driemaal groter zou moeten zijn volgens de firma.
De pulsduur kan tussen 2.5 (Index 8) en 16 milliseconden (Index 1) ingesteld worden.
Er is gekozen voor een pulsduur van 3.5 milliseconden (Index 6). Een grotere pulsduur
verhoogt het energieniveau en dit resulteert in een diepere ablatiekolom (66).
Het vermogen kan tussen 0.5 en 20 Watt liggen. Er is geopteerd voor een standaard
toepassing van 11 Watt. Dit komt overeen met een fluentie van 151.3 J/cm² per microspot.
Het is een matig agressieve instelling.
16
2.3 Beïnvloedende factoren bij laserbehandeling
2.3.1
Huidfototype
Verschillende factoren kunnen de effectiviteit van een laserbehandeling beïnvloeden.
Een belangrijke factor is het huidfototype. De verschillende huidfototypes worden voor
medische doeleinden gecategoriseerd volgens de Fitzpatrick schaal, waarbij zes verschillende
types onderscheiden worden (100) (Figuur 2). Fitzpatrick creëerde deze classificatie op basis
van een studie in Brisbane, Australië, in 1972 (101). Hij verdeelde de deelnemers in
verschillende fototypes op basis van hun huidskleur en neiging tot bruinen en verbranden
(102).
Figuur 2 Fitzpatrick huidfototypes (143)
Ideale patiënten voor een lasertherapie hebben een lichter huidtype: Fitzpatrick type I-III.
Nog te vaak wordt literatuur gepubliceerd die vooral op ervaringen met patiënten met
Fitzpatrick type I en II gebaseerd is, terwijl laserbehandeling bij een donkerder huidtype een
grote voorzichtigheid vraagt (103).
Donkerdere huidskleuren kunnen gelegen zijn aan een gestegen hoeveelheid melanocyten,
maar ook aan een hogere melanineproductie (104). Deze verhoogde melanineproductie kan
een respons zijn op ultraviolet licht, zoals we zien bij het bruinen van de huid, maar kan ook
verworven zijn zoals bij melasma of de ziekte van Addison (105). In een donkere huid is meer
epidermaal pigment (melanine) aanwezig, wat interfereert met de absorptie van
17
licht. Melanine absorbeert licht in een bepaald spectrum. We zien een grotere absorptie bij
kleine golflengtes en een verlaagde absorptie bij grote golflengtes. Door de verhoogde
absorptie bij korte golflengtes wordt meer warmte gegenereerd. Dit leidt tot een groter risico
op thermische schade bij patiënten met hogere hoeveelheden melanine in de epidermis
(Fitzpatrick type IV-VI) (102).
Deze types IV-VI lopen een hoger risico op bijwerkingen zoals dyspigmentatie, korstvorming,
oedeem en vooral post-inflammatoire hyperpigmentatie. (75) Huidige toestellen gebruiken
meestal langere golflengtes (zoals de CO2 laser) en koelsystemen waardoor steeds meer
huidtypes succesvol behandeld kunnen worden. Toch moeten we ons bewust blijven van de
hogere risico's en noden in deze populatie. De optimale effectiviteit moet afgewogen worden
tegen de risico's waaraan de patiënt blootgesteld wordt (106). De respons op een
laserbehandeling kan lager zijn bij patiënten met een donkere huid. Deze types vereisen meer
sessies in vergelijking met patiënten met een lichter huidtype (107).
2.3.2
Medicatiegebruik
Algemene richtlijnen melden dat bepaalde medicatie gestopt moet worden voor aanvang van
een laserbehandeling. Medicatiegebruik moet dus steeds nagegaan worden. Het gebruik van
isotretinoïne, vaak voorgeschreven bij acne, geeft een grotere kans op hypertrofische littekens
na beschadiging van de huid. Het effect van isotretinoïne op het collageenmetabolisme en
wondherstel bevordert namelijk het vormen van littekens na lasertherapie. Om die reden moet
de medicatie minimum zes tot twaalf maanden voor de laserbehandeling gestaakt worden
(75, 108-110). Ook fotosensibiliserende medicatie dient gestaakt te worden alvorens met
lasertherapie te starten. Anticoagulantia of anti-plaatjes medicatie, zoals warfarine en
acetylsalicylzuur, kunnen de ernst en duur van de postoperatieve purpura vergroten na
lasertherapie. Men raadt aan ten laatste een week voor de laserbehandeling te stoppen met de
inname van deze medicatie (60, 107).
18
2.3.3
Voorafgaande behandelingen
Voorafgaande behandelingen moeten zeker in rekening genomen worden vooraleer met
lasertherapie van start te gaan. Fotodermatose is een abnormale reactie die ontstaat na
blootstelling aan de zon. Fotodermatose in de voorgeschiedenis vormt een contra-indicatie bij
een laserbehandeling. Nevenwerkingen gerelateerd aan ablatieve fractionele lasertherapie in
de voorgeschiedenis van de patiënt moeten eveneens nagevraagd worden. Wanneer patiënten
overgevoelig reageren op zonlicht of vroeger reeds nevenwerkingen ondervonden, is een
grotere voorzichtigheid aangewezen. Littekens die reeds vroeger behandeld zijn door middel
van een chirurgische excisie, cryotherapie of elektrocauterisatie tonen soms een verhoogde
fibrose. Dit maakt lasertherapie minder effectief, omdat een hogere energetische densiteit en
meer behandelsessies vereist zijn (111).
2.3.4
Andere huidaandoeningen
Patiënten met acute of chronische huidinfecties of inflammatoire processen vragen bijzondere
aandacht. Bepaalde infecties, inflammatoire huidaandoeningen (onder andere psoriasis en
eczeem) of auto-immuunziekten (zoals vitiligo en lupus) kunnen erger worden na een
laserbehandeling. Bovendien kan inflammatie van de huid ook interfereren met de
postoperatieve heling en het klinisch effect (60).
2.3.5
Leeftijd en regio van het litteken
Een litteken heeft in het algemeen voordeel bij een vroege laserbehandeling. Sommige
littekens verdwijnen spontaan na verloop van tijd, maar toch is er bewijs dat een vroege
interventie voordelig is, zeker bij personen die gevoelig zijn aan littekenvorming (112, 113).
Littekens in het gelaat vormen vaak een cosmetisch probleem en laserbehandeling van
dergelijke littekens geeft minder kans op hyperpigmentatie dan behandeling van de rest van
het lichaam (76).
19
2.4 Vraagstelling
Littekens vormen vaak een belangrijk cosmetisch probleem en brengen dan een grote zorg
met zich mee. Verschillende behandelingen zijn voorhanden, maar ideale resultaten laten
voorlopig nog op zich wachten. Onderzoek wees uit dat laserbehandelingen effectief zijn,
maar helaas nog te veel nadelen met zich meebrengen. Zo verdwijnt de conventionele
lasertherapie steeds meer naar de achtergrond wegens zijn ongunstig bijwerkingsprofiel
(57-59). De niet-ablatieve fractionele lasertherapie heeft minder bijwerkingen (106), maar de
effectiviteit laat te wensen over (63, 73). Er zijn veel behandelingen nodig voor een beperkt
resultaat. In 2012 is een analoge studie gepubliceerd door Dr. E. Verhaeghe van de dienst
Dermatologie in het UZ Gent. Daarin wordt de effectiviteit van een 1540 nm niet-ablatieve
fractionele laser getest op littekens en flappen bekomen na Mohs’ chirurgie. De bekomen
resultaten zijn slechts matig (114).
Reeds bestaande literatuur toont aan dat de ablatieve fractionele CO2 laser voor een beter
resultaat zorgt in minder sessies. De ablatieve laser zou effectiever zijn dan de niet-ablatieve
en ook het optreden van bijwerkingen is verwaarloosbaar (58, 63, 73, 80). Deze positieve
resultaten zijn beschreven bij de behandeling van striae distensiae (82, 83), matige tot ernstige
(atrofische) acne littekens (84-86), periorbitale rhytiden (87) en zonbeschadigde huid (81).
De ablatieve laser is drie jaar geleden aangekocht door de dienst Dermatologie van het UZ
Gent met het oog op de betere effectiviteit. Het is de bedoeling om de ablatieve fractionele
10 600 nm CO2 laser te onderzoeken in de hoop tot betere resultaten te komen in de
behandeling van chirurgische littekens. Gecontroleerde studies die het effect bewijzen van de
fractionele ablatieve CO2 laser op chirurgische littekens zijn niet voorhanden.
Reeds gepubliceerd onderzoek richt zich vooral op de behandeling van oudere littekens.
Deze studie zal meer specifiek de effectiviteit nagaan van de fractionele CO2 laser op recente
littekens die het gevolg zijn van een heelkundige ingreep omdat bestaande literatuur beweert
dat recente littekens beter op een laserbehandeling reageren in vergelijking met oude
(112, 113, 115). Er is gekozen om alleen littekens te includeren die maximaal drie maanden
oud zijn. Dr. B. Boone en Prof. dr. K. Ongenae spraken patiënten aan die ze zelf behandelden
en die in aanmerking kwamen voor dit onderzoek. Daarnaast spraken de studenten alle
patiënten aan die een thyroïdectomie ondergingen in het chirurgisch dagziekenhuis. Op deze
twee manieren zijn enkel patiënten aangesproken met een recent litteken. De studie beperkt
zich tot het hoofd- en halsgebied omdat littekens in deze regio vaak esthetisch het meest
20
storend zijn. Daarnaast geven laserbehandelingen op de rest van het lichaam een hogere kans
op hyperpigmentatie (76). De littekens moeten in twee gelijkaardige delen verdeeld kunnen
worden voor een optimale vergelijking tussen het behandelde en onbehandelde littekendeel.
In deze studie wordt het gerandomiseerde littekendeel driemaal behandeld met telkens een
maand tussentijd. De huid wordt door de laser afgeschaafd, waarna ze zich opnieuw zal
vormen. Aangezien wondheling voornamelijk tijdens de eerste drie weken plaatsvindt, wordt
telkens een maand gewacht tussen twee opeenvolgende behandelingen (1-3). Er wordt niet
langer gewacht omdat het litteken recent moet blijven. Bij elke consultatie wordt het litteken
gescoord aan de hand van de POSAS- en VAS-schalen door zowel de scoorder als de patiënt.
Er wordt bewust niet geopteerd voor een beoordeling aan de hand van foto’s en colorimetrie
aangezien dergelijke resultaten niet optimaal te interpreteren zijn. Om de veiligheid van de
behandeling na te gaan wordt gepeild naar de bijwerkingen na elke behandeling, telefonisch
na vier tot vijf dagen en in het begin van elke consultatie.
Het literatuuronderzoek wijst uit dat de meeste laserstudies zich baseren op een
populatie van 8 tot 24 patiënten. Daarom zal deze studie trachten tot een vergelijkbaar aantal
deelnemers te komen. Ook blijkt dat in de meeste studies de littekens drie- of viermaal
behandeld worden. Dit onderzoek kan mogelijks aanwijzing geven of het voldoende is om een
litteken driemaal te behandelen.
Het voorgaande heeft geleid tot het formuleren van een relevante onderzoeksvraag:
‘Is de gefractioneerde ablatieve C02 laser effectief en veilig in de behandeling van recente
chirurgische littekens in het hoofd- en halsgebied?’
21
3 METHODOLOGIE
3.1 Studie design
Het onderzoeksteam heeft een prospectieve, enkel blinde, intrapatiënt gecontroleerde,
gerandomiseerde studie opgesteld. De studie is goedgekeurd door het ethisch comité
(registratienummer B670201214480), waarna Dr. B. Boone de registratie deed op
http://clinicaltrials.gov (2012/395).
3.2 Literatuuronderzoek
Initieel inzicht in het onderwerp is verworven aan de hand van een literatuurstudie.
Voor de rubrieken ‘Wondheling’ en ‘Beïnvloedende factoren’ is gebruik gemaakt van de
online databank Pubmed. Er verschenen 13 000 resultaten na het ingeven van de MeSHterm
“wound healing”. Na het invoeren van enkele limieten, bleven nog 2390 resultaten over.
Er is alleen gezocht naar artikels gepubliceerd na 2000. Ook de limieten “humans” en
“English” zijn aangevinkt, aangezien we op zoek zijn naar recente menselijke studies
gepubliceerd in het Engels. Het uitbreiden van de zoektermen naar “wound healing AND
skin” leverde nog slechts 370 resultaten waaronder 12 reviews op. Drie artikels bleken
uiteindelijk nuttig voor gebruik. MeSHtermen “wound AND scar” en “scar formation”,
telkens binnen de categorie dermatologie, leverden respectievelijk 89 en 109 resultaten op.
Ook “skin surgery AND scar” leverde een nuttige review op over thyroïdectomiën in het
bijzonder. Voor de rubriek ‘Beïnvloedende factoren’ zijn de Meshtermen “Fitzpatrick”,
“isotretinoine” en “phototype” toegevoegd aan de zoekopdracht. De studenten spoorden
tevens nieuwe artikels op uit de referenties van reeds gevonden artikels.
Voor het schrijven van de rubriek ‘Lasers’ is gebruik gemaakt van de online databank Web
Of Science. Deze is verkozen boven Pubmed omdat deze laatste slechts een beperkt aantal
artikels bevat over het gebruik en de resultaten van fractionele ablatieve CO2 lasers.
Web Of Science bevat een grotere collectie aan artikels met meer kans op bruikbare
resultaten. De topic “fractionated ablative CO2 laser” leverde 22 resultaten op waaronder elf
artikels en zes reviews. Het oudste resultaat dateert uit 2009 en er is dus duidelijk geen nood
aan een limiet voor het publicatiejaar. Alle 22 resultaten zijn in het Engels geschreven.
Aan de hand van het abstract en de referenties en citaties van toepasbare resultaten, zijn er
uiteindelijk vijf artikels weerhouden. Dit is aangevuld met twee extra artikels. Het eerste
artikels is een review van de firma (LexMedical) die de 10 600 nm ablatieve fractionele laser
22
verdeelt. Het tweede is een studie met een soortgelijk protocol, uitgevoerd door Dr. E.
Verhaeghe van de dienst Dermatologie, maar met de niet-ablatieve variant van de laser.
In totaal is gebruik gemaakt van 115 referenties voor het schrijven van deze masterproef.
3.3 Patiënten
De studie vond plaats op de dienst Dermatologie in het universitair ziekenhuis van Gent.
De rekrutering van de patiënten liep van september 2012 tot juli 2013 en is op twee
verschillende manieren gebeurd. Ten eerste spraken de promotor Dr. B. Boone en haar
collega Prof. dr. K. Ongenae alle patiënten aan die ze over de vloer kregen mits die voldeden
aan de inclusievoorwaarden. Dit zijn voornamelijk patiënten die een benigne of maligne
huidletsel chirurgisch lieten verwijderen. Patiënten die in aanmerking kwamen voor de studie
kregen een informatiebrief mee met een korte beschrijving van de studie en het studieverloop,
alsook een mondelinge uitleg. De patiënten zijn tijdens een vervolgconsultatie door
Dr. B. Boone en Prof. dr. K. Ongenae gevraagd of ze bereid zijn te participeren.
Aangezien het rekruteren niet vlot genoeg liep, is er ook op een tweede manier gerekruteerd.
Prof. dr. Vermeersch, diensthoofd Hoofd- en halschirurgie, gaf toestemming om zijn
patiënten aan te spreken in het chirurgisch dagziekenhuis. Vanaf november 2012 spraken de
studenten zelf bijna dagelijks deze patiënten aan. Zo zijn alle patiënten die een thyroïdectomie
ondergingen, bezocht en geïnformeerd over de studie. Elke patiënt kreeg een mondelinge
uitleg en een informatiebrief. Ze zijn na ongeveer een week opgebeld met de vraag of ze
bereid zijn te participeren en zo niet, wat de reden van weigering is.
De inclusiecriteria zijn: minstens 18 jaar oud, een litteken van maximum drie maanden oud,
de afgifte van een ondertekend informed consent en een litteken ten gevolge van een
chirurgische ingreep met of zonder flap of ent dat te verdelen is in twee relatief evenwaardige
oppervlakten in de hoofd- en halsregio. Tenslotte is er de wil en mogelijkheid om het
studieprotocol te volbrengen.
De exclusiecriteria zijn: het gebruik van orale retinoïden in de voorbije zes maanden, een
voorgeschiedenis van fotodermatose of keloïden, een voorgeschiedenis van nevenwerkingen
na ablatieve fractionele lasertherapie en tenslotte zwangerschap en lactatie.
23
Er zijn in totaal 92 patiënten aangesproken, waarvan negen personen uiteindelijk effectief
deelnamen (Figuur 3). De voornaamste redenen voor afwijzing waren van praktische origine,
voornamelijk de vereiste vier extra verplaatsingen naar de dienst dermatologie te maken.
Dit was voor sommige patiënten moeilijk wegens beroepsverplichtingen, een te grote afstand
tot het ziekenhuis, moeilijkheden om tot in het ziekenhuis te geraken of reeds veel
noodzakelijke verplaatsingen naar het ziekenhuis in het verleden.
Figuur 3 Studieprofiel
24
3.4 Interventie
Tijdens de eerste consultatie onderging elke deelnemer een intakegesprek met gestructureerde
bevraging. De inclusie- en exclusiecriteria zijn samen met de patiënt overlopen.
Vervolgens ondertekende de patiënt het informed consent en zijn de demografische gegevens
opgetekend. Het geneesmiddelengebruik is geregistreerd en bij elke volgende consultatie
bijgewerkt. Betreffende het ontstaan van het litteken zijn de datum en reden van chirurgie en
de oorspronkelijke afmetingen van het defect nagevraagd. Er gebeurde een klinische evaluatie
van een aantal aspecten van het litteken: de toepassing van flappen en enten, de grootte, het
gebruik van inwendige of uitwendige hechtingen, de lokalisatie, de kleur, de complicaties, de
lokale behandeling, de zonexpositie en tenslotte het aspect van de omgevende huid.
Vervolgens is het litteken door de arts opgedeeld in twee relatief evenwaardige delen A en B,
respectievelijk het rechter en linker deel. De arts tekende het litteken af aan de hand van de
natuurlijke herkenningspunten van de patiënt, zoals bijvoorbeeld een moedervlek.
Dit gebeurde met een permanente marker op een flexibel transparant A4 blad. Elk deel is
vervolgens gerandomiseerd als wel of niet te behandelen. De randomisatie nam reeds plaats
voor de consultaties van start gingen. Een onafhankelijk persoon trok twintig lootjes, evenveel
maal A als B, en deponeerde deze in vaste volgorde in ondoorzichtige enveloppen met een
rangorde. Net voor de eerste laserbehandeling van een nieuwe patiënt zijn deze telkens
geopend door de behandelende arts.
De scoorders, waarvan een van beide telkens het litteken beoordeelde net voor elke
laserbehandeling, waren doorheen de hele studie niet op de hoogte van de behandelde zone.
De behandelende arts, de studenten en de patiënt zijn wel op de hoogte van de behandelde
zone omdat blindering hier praktisch onmogelijk is. Op deze manier is er sprake van een
enkele blindering. Er wordt met twee scorende artsen gewerkt omdat het praktisch niet
haalbaar is voor een arts om steeds aanwezig te zijn. Beide scoorders zijn op voorhand
getraind om de littekens zo gelijkwaardig mogelijk te quoteren. De arts behandelde de
gerandomiseerde zone driemaal met een maandelijks interval. De vierde consultatie, drie
maanden na de laatste laserbehandeling of in het totaal vijf maanden na aanvang van de
studie, dient om de lange termijn effecten van de laser na te gaan.
25
Het litteken is behandeld met het MiXto SX CO2 10 600 nm ablatieve fractionele lasertoestel
(LexMedical) en het
180 micron scannerhandstuk met als
pulsduur
Index
6.
De laserprocedure is toegepast met een vermogen van 11 Watt, een fluentie van 151.3
joule/cm² per microspot en twee passages met een densiteit van telkens 15 percent.
De behandelende arts evalueerde de laserinstellingen na elke behandeling. Bij het vaststellen
van extreme reacties worden deze verlaagd bij een volgende sessie. De behandelingen zijn
door een enkele arts uitgevoerd gedurende de hele studie. Na elke behandeling is het litteken
behandeld met fucidinezalf onder occlusie. Er wordt de patiënt aangeraden om deze
zalfapplicatie nog enkele dagen te continueren en het litteken goed te beschermen tegen
zonexpositie.
3.5 Metingen
Het belangrijkste primaire eindpunt is het globaal oordeel van zowel de scoorder als de
patiënt. Het litteken is voor elke behandeling en drie maanden na de laatste behandeling
globaal gescoord aan de hand van een categorische Visueel Analoge schaal (VAS) van 0 tot
100 millimeter (0 = mooist denkbare litteken en 100 = lelijkst denkbare litteken). Delen A en
B worden afzonderlijk gescoord, indien er een verschil tussen beide delen waargenomen
wordt.
Op dezelfde tijdstippen als hierboven vermeld, scoorden de patiënt en scoorder het litteken
aan de hand van de Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). De combinatie
van de POSAS-scores door de arts en patiënt laat een meer complete evaluatie toe.
Het behandelde en onbehandelde deel kregen afzonderlijk een score van 1 tot 10 op een aantal
klinische deelaspecten. Een score van 1 staat gelijk aan een resultaat dat het meeste aanleunt
bij een normale huid en 10 het slechtst denkbare litteken. De geblindeerde scoorder
beoordeelde de vascularisatie, de pigmentatie, de dikte, de plooibaarheid, de oppervlakte en
tenslotte de algemene indruk van het litteken. Naast deze algemene scores ging de scoorder
voor elk item ook specifieker in op het verschil met de normale huid. Zo observeerde de arts
de specifieke kleur van het litteken (‘vascularisatie 2’), waarbij 1 stond voor bleek, 2 voor
roze, 3 voor rood, 4 voor paars en 5 voor mix. Ook is nagegaan of er hyper- , hypopigmentatie
of een mix tussen de twee aanwezig was (‘pigmentatie 2’) en of de huid dikker of dunner was
dan normale huid (‘dikte 2’). Er is gecontroleerd of de huid soepeler of stijver was in
vergelijking met normale huid (‘plooibaarheid 2’). Tenslotte is bepaald of er expansie,
contractie of een mix tussen beiden aanwezig was (‘oppervlakte 2’). De patiënt gaf beide
26
littekendelen een score van 1 tot 10 voor de items pijnlijkheid, jeuk, kleur, stugheid, dikte,
onregelmatigheid en de algemene indruk van het litteken. Hierbij betekenden hoge scores het
ergst denkbare verschil in vergelijking met de normale huid. Aangezien het voor patiënten
moeilijker is hun litteken op een professionele manier te evalueren, zijn aan hen geen
specifiekere vragen gesteld. Al deze resultaten zijn statistisch verwerkt om een significante
verbetering binnen elk deelaspect op te sporen. Van de verschillende meetresultaten is de
mediaan berekend en samen met de 25% en 75% percentielen weergegeven in de
desbetreffende tabel.
Onmiddellijk na elke behandeling heeft de patiënt de pijn gescoord aan de hand van een
categorische VAS pijnschaal gaande van 0 tot 100 millimeter (0 = geen pijn en 100 = ergst
denkbare pijn). Een resultaat van 0 tot 33 wordt als mild beschouwd, 34-67 als matig en 68100 als ernstig. Om de veiligheid van de behandeling na te gaan is gepeild naar de
bijwerkingen na elke behandeling, telefonisch na vier tot vijf dagen en in het begin van elke
consultatie. Mogelijk bijwerkingen waren vesiculae, crustae, purpura, oedeem, pijn, brandend
gevoel en erytheem.
Zowel de scoorder als de patiënt hebben drie maanden na de laatste laserbehandeling een
globale eindbeoordeling gegeven van het litteken. Hiervoor gebruikte de scorende arts
gestandaardiseerde foto’s, ter documentatie genomen met een Canon G10 digitale camera
voor aanvang van de eerste laserbehandeling en bij de eindbeoordeling. Er is een
afzonderlijke evaluatie gebeurd voor deel A en B, waarbij aangegeven is of er nauwelijks of
geen verschil, een opmerkelijke verbetering, een matige verbetering, een milde verbetering,
geen verandering of zelfs verslechtering was. De scoorder en patiënt gaven aan welk deel
volgens hen het beste globale cosmetische uitzicht had na de drie behandelingen. De patiënt
uitte zijn algemene tevredenheid met een getal tussen 0 tot 10 (0 = niet tevreden en 10 = best
mogelijke tevredenheid), dit zowel voor deel A als voor deel B. Na afloop kregen de patiënten
de kans ook het onbehandelde deel te laten behandelen.
3.6 Statistische analyse
De statistische analyse is uitgevoerd met behulp van Statistical Package for the Social
Sciences 21.0 (SPSS). Er is gebruik gemaakt van de Wilcoxon matched-pairs signed-ranks
test voor gepaarde niet-parametrische vergelijking van twee steekproeven met continue
variabelen. P-waarden kleiner dan 0.05 worden beschouwd als significant.
27
4 RESULTATEN
4.1 Patiënten demografie en karakteristieken
Negen patiënten zijn gerandomiseerd voor behandeling. Er was geen uitval tijdens de studie
en alle deelnemers ondergingen drie behandelingen en vier beoordelingen. Al de patiënten
zijn derhalve geïncludeerd in de statistische analyse. Alle parameters in verband met de
demografie en karakteristieken van de patiënten worden weergegeven in tabel 1.
De gemiddelde participant is een vrouw van middelbare leeftijd. De seksratio vrouw op man
bedraagt twee op een en er is een gemiddelde leeftijd van 45 jaar. Alle deelnemers zijn
Kaukasiërs met huidtype II (6/9) of III (3/9). De meerderheid van de patiënten (7/9)
consumeerden concomitante medicatie tijdens de studie. Geen enkele patiënt nam retinoïden,
wat een exclusiecriterium is voor deze studie. Slechts een participant onderging een
medicatieverandering tijdens de duur van de studie. De gemiddelde leeftijd van het litteken is
30 dagen. Bij ongeveer de helft van de populatie is gebruik gemaakt van een flap (4/9) en
externe hechtingen (4/9), terwijl iedereen interne hechtingen kreeg. Bij de patiënten zonder
externe hechtingen maakte de chirurg meestal gebruik van lijm. De kleur van het litteken was
bij aanvang paars (4/9), rood (3/9), roze (1/9) of bruin (1/9). Alle littekens bevinden zich in de
hoofd- en halsstreek. De meerderheid van de littekens waren het gevolg van een
thyroïdectomie en bevinden zich dus ter hoogte van de hals (4/9). De andere littekens
ontstonden na wegname van een carcinoom in de temporale en voorhoofdsregio (3/9) en op
de neus (1/9). Ook is er een patiënt met een litteken ten gevolge van een adenoomresectie ter
hoogte van de parotisregio (1/9). De meeste littekens vertoonden bij aanvang van de studie
geen complicaties (7/9), terwijl een litteken voor de studie een infectie onderging en een
litteken deels wondloslating vertoonde bij aanvang. Dit deel is niet behandeld met de laser.
Geen enkel litteken is voor de studie blootgesteld aan de zon. Bij twee derden van de
participanten is het aspect van de omgevende huid normaal, bij een derde droog. Tijdens de
genezingsfase gebruikte een derde topische antibioticazalf (3/9), maar doorgaans is niks
geappliceerd (6/9). Na de genezing zijn ongeveer de helft van de littekens lokaal behandeld
door middel van zonneprotectie (5/9).
28
4.2 Globaal oordeel scoorder
Het litteken is voor elke laserbehandeling beoordeeld door een geblindeerde scoorder.
Deze arts scoorde aan de hand van een VAS-schaal het volledig litteken of deel A en B
afzonderlijk indien het globale uitzicht en aanvoelen voor beide littekendelen verschilden.
Voor de eerste behandelingssessie is er een mediaan van 43.0 mm voor zowel de behandelde
als de onbehandelde zone. Statistisch onderzoek toont geen significant verschil aan tussen
beide littekendelen na een maand (P = 0.859), na twee maanden (P = 0.726) en drie maanden
na de laatste behandeling (P = 0.858).
De verandering van het globaal oordeel vanaf de eerste consultatie wordt geïllustreerd in tabel
2 en figuur 4. Hoewel uit de statistische analyse geen significante verbetering blijkt, kan op
figuur 4 toch gezien worden dat de mediaan van het behandelde deel uiteindelijk na vijf
maanden meer verbetering vertoont dan het onbehandelde deel.
Figuur 4 Verandering van het globaal oordeel van de scoorder ten opzichte van het begin van de studie voor
het behandelde en onbehandelde littekendeel
29
Tijdens de laatste consultatie gaf de scoorder een globale eindbeoordeling door het litteken te
vergelijken met foto’s die genomen zijn voor de start van de behandeling. De mediane
verbetering was voor beide littekendelen opmerkelijk. Statistische analyse toont aan dat het
verschil tussen beide delen niet significant is (P = 0.589). Het littekendeel dat uiteindelijk het
beste cosmetische uitzicht heeft, is bij 77.8% (7/9) het onbehandelde littekendeel.
4.3 Globaal oordeel patiënt
Ook de patiënt beoordeelde het litteken voor elke behandeling aan de hand van een VASschaal. Voor de eerste behandelingssessie is er een mediaan van 23.0 mm voor de behandelde
en 20.0 mm voor de onbehandelde zone. Statistisch onderzoek toont geen significant verschil
aan tussen beide littekendelen na een maand (P = 0.237), na twee maanden (P = 0.128) en drie
maanden na de laatste behandeling (P = 0.058). Deze laatste P-waarde komt zeer dicht bij de
significantiedrempel (P < 0.050).
De verandering van het globaal oordeel vanaf de eerste consultatie wordt geïllustreerd in tabel
3 en figuur 5. De verandering ten opzichte van het begin van de studie neemt elke consultatie
toe en is het grootst na vijf maanden. Hoewel de statistische analyse aantoont dat de
verbetering niet significant is, kan op figuur 5 toch gezien worden dat het behandelde deel
elke consultatie meer verbetering vertoont dan het onbehandelde deel.
30
Figuur 5 Verandering van het globaal oordeel van de patiënt ten opzichte van het begin van de studie voor het
behandelde en onbehandelde littekendeel
Tijdens de laatste consultatie gaf de patiënt bijkomend een globale eindbeoordeling van de
verbetering van het litteken na de drie behandelsessies. De mediane verbetering van het
behandelde littekendelen is opmerkelijk en van het onbehandelde littekendeel mild.
Statistische analyse toont aan dat deze verbetering significant is (P = 0.026). Het littekendeel
dat uiteindelijk het beste cosmetische uitzicht heeft, is voor 66.7% (6/9) van de patiënten het
behandelde littekendeel.
4.4 POSAS scoorder
Het litteken is geëvalueerd aan de hand van de Patient and Observer Scar Assessment Scale
(POSAS). Een geblindeerde scoorder onderzocht en beoordeelde het litteken aan de hand van
zeven verschillende items.
Aan de vascularisatie is een score toegekend van 1 tot 10, waarbij 10 staat voor het ergst
denkbare litteken. De behandelingen zijn van start gegaan met een mediaan van 5.0 voor
zowel het onbehandelde als het behandelde deel. In de loop van de behandelingen zien we een
zeer lichte verbetering, die zelfs iets groter is voor het onbehandelde deel. Statistische analyse
31
toont echter geen significant verschil tussen de verbetering van beide delen na een maand
(P =
0.317), twee maanden (P = 0.056) en drie maanden na de laatste behandeling
(P = 0.172). De vascularisatie is tevens beoordeeld op vlak van de kleur (‘vascularisatie 2’).
De mediaan bedraagt voor beide delen 3.0 bij de eerste consultatie, wat overeen komt met een
rood litteken. Na de eerste en tweede behandeling zien we voor geen enkel deel een
verbetering optreden. Drie maanden na de laatste behandeling is er een lichte verbetering
merkbaar, die voor beide littekendelen gelijk is. Statistisch onderzoek toont aan dat het
verschil in verbetering tussen beide delen niet significant is (P = 0.705).
Vervolgens keek de scoorder de pigmentatie van het litteken na. Voor de eerste behandeling
is aan beide delen een mediane score gegeven van 1.0. Dit is de laagste score, wat betekent
dat de pigmentatie sterk aanleunt bij een normale huid. De scores schommelden licht tijdens
de behandelingen, maar grote veranderingen zijn er niet. Dit levert dan ook geen significante
waarden op na een maand (P = 0.317), twee maanden (P = 0.593) en drie maanden na de
laatste behandeling (P = 0.564). De scoorder observeerde de hyper- of hypopigmentatie in
vergelijking met normale huid (‘pigmentatie 2), wat in tabel 2 is ondergebracht. Zowel aan de
start van de studie als in de loop van en drie maanden na de laatste behandeling is geen
opmerkelijke hyper- of hypopigmentatie gezien. Dit levert geen significante waarden op na
een maand (P = 0.317), twee maanden (P = 0.317) en drie maanden na de laatste behandeling
(P = 0.276).
Bij de evaluatie van de dikte is de mediaan van alle scores gelijk aan 6.0. Dit is het geval voor
beide littekendelen. Er is een opmerkelijke verbetering na de eerste en tweede maand alsook
drie maanden na de laatste behandeling. Een verschil tussen beide delen is er niet. Statistische
analyse leverde dan ook geen significant resultaat op na een maand (P = 0.204), twee
maanden (P = 0.944) en drie maanden na de laatste behandeling (P = 0.343). Deze statistische
resultaten zijn niet significant aangezien de opmerkelijke verbetering in dikte zowel
plaatsvond bij het behandelde als onbehandelde deel. Het tweede deel van de evaluatie toont
aan of de huid dikker of dunner is dan de omgevende huid (‘dikte 2’). De mediaan bij elke
consultatie wees op een dikkere huid dan normaal. Behalve bij de eindevaluatie van het
onbehandelde deel zien we een mediaan resultaat van 0.0 wat wijst op een dunnere huid en
dus een verbetering. Toch wordt geen significant verschil gezien na een maand (P = 0.204),
twee maanden (P = 0.944) en drie maanden na de laatste behandeling (P = 0.343).
32
De plooibaarheid van het litteken is eveneens beoordeeld. Tijdens de behandeling met de laser
is de huid opmerkelijk soepeler geworden. Bij het behandelde deel is de score geëvolueerd
van 6.0 aan de start naar 2.0 bij de eindevaluatie. Het onbehandelde deel kende tevens een
verbetering in soepelheid, al is het verschil met het behandelde deel miniem waardoor
statistisch onderzoek geen significant resultaat aantoont na een, twee en vijf maanden.
De P-waarden zijn respectievelijk 0.523, 0.777 en 0.288. De mediaan toont bij elke
consultatie een stijver litteken in vergelijking met de normale huid (‘plooibaarheid 2’).
Er is echter wel een verbetering merkbaar bij de eindevaluatie van het behandelde deel.
Toch is deze verbetering niet opmerkelijk genoeg om tot een significant resultaat te leiden
(P = 0.564).
Als volgende item scoorde de arts de oppervlakte van het litteken. De mediaan aan de start
bedroeg 1.0 en dit kwam overeen met een normale huid. Er is een zeer lichte schommeling in
scores merkbaar tijdens de behandelingen, maar grote verschillen worden niet opgemerkt.
Dit levert dan ook geen significante waarden op na een maand (P = 0.705), twee maanden
(P = 0.257) en drie maanden na de laatste behandeling (P = 0.102). Vervolgens is ook de
contractie en expansie van het litteken beoordeeld (‘oppervlakte 2’). Aangezien de
oppervlakte in de meeste gevallen als normale huid is gescoord, is de mediaan bijna steeds
0.0. Significante resultaten komen hier dus niet ter sprake.
Tenslotte is bij elke consultatie een algemene beoordeling van het litteken gegeven.
Een mediaan van 5.0 voor het behandelde deel evolueerde naar 4.0 na drie behandelingen, wat
overeenkomt met een lichte verbetering. Voor het onbehandelde deel ging de mediaan van 5.0
naar 3.0. Dit betekent dat het onbehandelde deel een grotere vooruitgang heeft geboekt in
vergelijking met het behandelde deel. Toch zijn de verschillen tussen beiden te klein om als
significant te worden beschouwd (P = 0.148 na een maand, P = 0.634 na twee maand en
P = 0.501 drie maanden na de laatste behandeling).
De verandering van de totale POSAS-score van de scoorder na een maand, twee maanden en
vijf maanden wordt weergegeven in tabel 4 en figuur 6. De verandering ten opzichte van het
begin van de studie neemt voor het behandelde deel elke consultatie toe en is het grootste na
vijf maanden. Beide littekendelen worden het best beoordeeld op de laatste consultatie.
Na twee maanden boekt het behandelde deel meer vooruitgang, terwijl na een maand en vijf
maanden het onbehandelde deel meer vooruit gaat. Het onbehandelde littekendeel ondergaat
uiteindelijk meer verbetering dan het behandelde deel.
33
Figuur 6 Verandering van de totale POSAS van de scoorder ten opzichte van het begin van de studie voor het
behandelde en onbehandelde littekendeel
4.5 POSAS patiënt
Een tweede manier waarop de patiënt zijn litteken gescoord heeft, is door middel van een
Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). Op die manier heeft de patiënt
afzonderlijk beide delen van het litteken voor aanvang van elke laserbehandeling en bij de
eindbeoordeling op een aantal klinische deelaspecten beoordeeld.
De patiënt scoorde de pijnlijkheid van de beide littekendelen. Tijdens de eerste consultatie
bedroeg de mediaan voor zowel het behandelde als het onbehandelde deel 2.0. Op de laatste
consultatie was deze voor beide delen 1.0, wat dus overeenkomt met geen pijn. Statistisch
onderzoek toont geen significant verschil aan tussen beide littekendelen na een maand
(P = 0.180), na twee maanden (P = 0.317) en drie maanden na de laatste laserbehandeling
(P = 1.00).
Vervolgens gaf de patiënt aan in welke mate beide delen gejeukt hebben tijdens de laatste
weken. De mediaan bedroeg tijdens de eerste consultatie voor beide littekendelen 2.0.
Tijdens de vierde consultatie is dit voor beide delen 1.0, er is dus geen jeuk meer aanwezig.
34
Statistisch onderzoek toont een significant verschil tussen het behandelde en onbehandelde
deel een maand na de eerste laserbehandeling (P = 0.046). Er wordt echter geen significant
verschil gezien na twee maanden (P = 0.276) en drie maanden na de laatste laserbehandeling
(P = 0.317).
Het verschil in kleur met de normale huid is nagekeken. Tijdens de eerste consultatie bedroeg
de mediaan voor beide littekendelen 5.0. Na vijf maanden is de mediaan nog 3.0 voor beide
delen. Aangezien de verbetering voor de littekendelen gelijk is, toont statistisch onderzoek
geen significant verschil tussen beide littekendelen na een maand (P = 0.131), na twee
maanden (P = 0.496) en drie maanden na de laatste laserbehandeling (P = 0.655).
De patiënt evalueerde eveneens de stugheid van de huid. Bij aanvang van de studie bedroeg
de mediaan voor zowel het behandelde als het onbehandelde deel 5.0. Drie maanden na de
laatste laserbehandeling is de mediaan nog 2.0 voor het behandelde deel en 4.0 voor het
onbehandelde deel. Ondanks de grotere verbetering van het behandelde littekendeel, kunnen
geen significante verschillen aangetoond worden na een maand (P = 0.680), na twee maanden
(P = 0.172) en drie maanden na de laatste laserbehandeling (P = 0.078).
De dikte van het littekendeel is ook gescoord. De mediaan bedroeg tijdens de eerste
consultatie voor beide littekendelen 5.0. De laatste consultatie is dit 2.0 voor het behandelde
deel en 3.0 voor het onbehandelde deel. Toepassing van statistisch onderzoek toont geen
significant verschil tussen beide littekendelen na een maand (P = 0.458), na twee maanden
(P = 0.088) en drie maanden na de laatste laserbehandeling (P = 0.800).
Vervolgens evalueerde de patiënt de hobbeligheid ten opzichte van de normale huid.
De mediaan voor zowel het behandelde als het onbehandelde deel bedroeg 5.0. Na vijf
maanden is de mediaan 2.0 voor het behandelde deel en 3.0 voor het onbehandelde deel.
Statistisch analyse toont geen significant verschil tussen beide littekendelen na een maand
(P = 0.334), na twee maanden (P = 0.216) en drie maanden na de laatste laserbehandeling
(P = 0.140).
Tenslotte is de algemene indruk van beide littekendelen nagevraagd. Het behandelde en
onbehandelde deel zijn voor aanvang van de eerste consultatie niet gelijk gescoord.
De mediaan bedroeg in het begin van de studie 4.0 voor het behandelde deel en 3.0 voor het
onbehandelde deel. Tijdens de laatste consultatie is dit nog 2.0 voor het behandelde en 3.0
voor het onbehandelde deel. De algemene indruk van het behandelde littekendeel verbetert
35
dus, terwijl het onbehandelde deel volgens de patiënt geen verandering ondergaat na de drie
laserbehandelingen. Statistisch onderzoek toont toch geen significant verschil tussen beide
littekendelen na een maand (P = 0.458), na twee maanden (P = 0.203) en drie maanden na de
laatste laserbehandeling (P = 0.236).
De verandering van de totale POSAS van de patiënt na een maand, twee maanden en vijf
maanden wordt weergegeven in tabel 5 en figuur 7. Hoewel statistisch onderzoek niet
significant is, vertoont het behandelde littekendeel na vijf maanden meer vooruitgang dan het
onbehandelde deel.
Figuur 7 Verandering van de totale POSAS van de patiënt ten opzichte van het begin van de studie voor het
behandelde en onbehandelde littekendeel
4.6 Pijnbeoordeling patiënt
De patiënt heeft na elke behandeling de pijn beoordeeld aan de hand van een Visueel Analoge
Schaal (VAS) gaande van 0 tot 100 mm. Voor de eerste behandelingssessie bedraagt de
mediaan 26.0 mm met een interkwartielafstand van 23.0 tot 41.5 mm. Voor de tweede sessie
respectievelijk 21.0 mm en 12.5 tot 36.0 mm. Voor de derde sessie 18.0 en 9.5 tot 61.0 mm.
Dit kan omschreven worden als een milde pijn die afneemt per behandelsessie.
36
4.7 Bijwerkingen
Het evalueren van de bijwerkingen gebeurde net na elke behandeling. Na de eerste sessie is
bij 55.6% (5/9) van de patiënten erytheem, bij 11.1% (1/9) oedeem, bij 11.1% (1/9) petechiën
en bij 11.1% (1/9) punctiforme bloedingen zichtbaar. Na de tweede sessie is bij 77.8% (7/9)
erytheem, bij 11.1% (1/9) oedeem en bij 11.1% (1/9) punctiforme bloedingen aanwezig.
Bij de derde en laatste sessie is bij 88.9% (8/9) erytheem en bij 11.1% (1/9) oedeem
vastgesteld.
Daarnaast zijn de bijwerkingen ook steeds telefonisch nagevraagd vier tot vijf dagen na de
laserbehandeling. Na de eerste laserbehandeling vermeldden 55.6% (5/9) van de patiënten
erytheem, 33.3% (3/9) crustae, 22.2% (2/9) vesiculae, 11.1% (1/9) purpura en 11.1% (1/9)
pijn als bijwerking. Na de tweede sessie was er bij 66.7% (6/9) erytheem, bij 11.1% (1/9)
crustae en bij 11.1% (1/9) pijn aanwezig. Vier tot vijf dagen na de derde en laatste
behandeling vermeldde 11.1% (1/9) erytheem en 11.1% (1/9) crustae.
In het begin van elke consultatie onderzocht de arts of er na de vorige laserbehandeling nog
bijwerkingen aanwezig waren. In het begin van de tweede consultatie wordt bij 22.2% (2/9)
erytheem opgemerkt. In het begin van de derde consultatie is bij 11.1% (1/9) scarring,
meerbepaald hypertrofie van het litteken zichtbaar. Tijdens de vierde en laatste consultatie
zijn bij geen enkele patiënt bijwerkingen vast te stellen. Er is dus geen sprake van lange
termijn nevenwerkingen.
4.8 Tevredenheid patiënt
Op het einde van de laatste consultatie uitten de patiënten hun algemene tevredenheid door
aan elk littekendeel een getal van 0 tot 10 toe te kennen. De mediane tevredenheid bedraagt 9
voor het behandelde deel en 8 voor het onbehandelde deel. Hoewel de patiënt dus meer
tevreden is over het behandelde deel dan over het onbehandelde deel, toont statistische
analyse toch aan dat het verschil in tevredenheid tussen beide littekendelen niet significant is
(P = 0.684).
37
5 DISCUSSIE
Bij aanvang van deze studie bestaat nog geen enkel gerandomiseerd en gecontroleerd
onderzoek naar de werking van een ablatieve fractionele 10 600 nm CO2 laserbehandeling op
littekens ten gevolge van een chirurgische ingreep. Ondertussen is in Nederland een
soortgelijke gerandomiseerde, gecontroleerde studie beëindigd. Dit wijst erop dat het relevant
is om de effecten van de ablatieve fractionele CO2 laser op chirurgische littekens te
onderzoeken. Er zijn een aantal belangrijke verschillen tussen beide studies. Ten eerste wordt
in Nederland het volledige lichaam behandeld, terwijl deze masterstudie zich beperkt tot
de hoofd- en halsregio. Ten tweede zijn in de Nederlandse studie oudere littekens behandeld
(gemiddelde leeftijd van zes jaar), in tegenstelling tot deze studie waarbij de
littekens maximaal drie maanden oud zijn. Zoals eerder beschreven in de inleiding zouden
deze twee beïnvloedende factoren een voordeel moeten bieden aan dit onderzoek.
Deze prospectieve, intrapatiënt gecontroleerde, gerandomiseerde, enkel blinde studie kan de
effectiviteit van de ablatieve fractionele 10 600 nm CO2 laser (LexMedical) niet aantonen
op jonge chirurgische littekens in de hoofd- en halsregio. Eerdere gerandomiseerde en
gecontroleerde studies beschreven een positief effect op striae distensiae (82, 83), acne
littekens
(84-86),
periorbitale
rhytiden
(87)
en
zonbeschadigde
huid
(81).
Voor posttraumatische (90, 91), chirurgische littekens (91) en brandwonden (88, 89) zijn er
enkel ongecontroleerde studies en anekdotische rapporten beschikbaar.
Ondanks de niet significante effectiviteit van de laser in deze studie, wordt wel een positieve
trend gezien in de VAS van de scoorder en de patiënt en de POSAS van de patiënt (Figuren 4,
5 en 7). Deze tendens is echter onvoldoende om de effectiviteit van de laser aan te tonen door
middel van statistisch onderzoek.
De globale eindbeoordeling van de patiënt tijdens de laatste consultatie geeft wel een
significante verbetering aan van het behandelde littekendeel ten opzichte van het
onbehandelde deel. Vervolgens geeft 66.7% van de patiënten aan dat het deel met het beste
cosmetische uitzicht het behandelde littekendeel is. Dit wijst erop dat de patiënt wel tevreden
is met de behandeling, in tegenstelling tot de geblindeerde scorende arts. De patiënt vindt de
verandering tussen beide littekendelen zelfs significant. Deze bevindingen wijzen op het
belang van blindering in de studie. Op het einde van de studie kreeg elke deelnemer de kans
om ook het onbehandelde littekendeel gratis te laten behandelen. Vijf van de negen
38
participanten gingen op dit aanbod in, wat opnieuw bevestigt dat de meerderheid tevreden is
over de behandeling. De overige vier patiënten vonden het onbehandelde deel al mooi genoeg
of zagen het niet zitten nog driemaal behandeld te worden.
Zoals eerder beschreven in de inleiding, is een van de grootste voordelen van deze
laserbehandeling het geringe bijwerkingsprofiel. Een maand na elke behandeling waren bij
slechts drie patiënten bijwerkingen aanwezig. Op lange termijn, dit wil zeggen drie maanden
na de laatste laserbehandeling, kon geen enkele persisterende bijwerking vastgesteld worden.
Dit wijst erop dat de vastgelegde follow up van vijf maanden voldoende is om de laattijdige
nevenwerkingen van de laser op te volgen. De laserinstellingen in deze studie zijn dus zeker
veilig voor de toepassing in het gelaat.
Er wordt opgemerkt dat de laserinstellingen van invloed kunnen zijn op het resultaat van de
studie. Een voorzichtige behandeling resulteert vaak in minder verbetering, terwijl een
agressieve behandeling tot meer bijwerkingen kan leiden. Er is gebruik gemaakt van matig
agressieve instellingen. Aangezien het bijwerkingsprofiel van de laser zeer gunstig gebleken
is, kunnen de instellingen in een volgende studie afhankelijk van het protocol eventueel nog
wat agressiever ingesteld worden. De maximale instellingen voor de behandeling van een
aangezicht waarbij het risico op ernstige nevenwerkingen zeer gering is, zijn volgens de firma
LexMedical een fluentie van 200 joule/cm2 per microspot met twee passages met een densiteit
van telkens 15 percent.
Deze studie bevat een aantal belangrijke beperkingen. Om te beginnen is de studiepopulatie te
klein om sterke statistische bewijzen te kunnen leveren. Een beperkt aantal patiënten kan
leiden tot een te groot belang van toeval. Het rekruteren van de patiënten voor de studie
verliep veel moeizamer dan voordien verwacht. Enkel includeren via de promotor en haar
collega was onvoldoende. Dit zijn voornamelijk oudere personen voor wie het uiterlijke
aspect van minderwaardig belang is. Om die reden hebben de studenten alle patiënten die een
thyroïdectomie ondergingen, aangesproken in het chirurgisch dagziekenhuis. Ondanks deze
bijkomende poging konden niet meer dan negen patiënten overtuigd worden om mee te
werken aan de studie. De reden hiervoor is dat de patiënten van Prof. Dr. Vermeersch
voornamelijk vrouwen van middelbare leeftijd zijn die al veelvuldig in het ziekenhuis
aanwezig waren. Ondanks interesse in het verbeteren van het cosmetisch uitzicht van hun
litteken, vond deze groep het zowel praktisch als mentaal niet aangewezen om aan de studie te
participeren. Het plannen van minder consultaties zou dit probleem kunnen verhelpen.
39
Dit is echter niet mogelijk aangezien de drie behandelsessies en een laatste controleafspraak
noodzakelijk zijn voor het evalueren van het effect van deze laser. Desondanks hebben alle
geïncludeerde patiënten geparticipeerd aan de vier consultaties en drie laserbehandelingen.
Er is dus geen sprake van studie-uitval.
Een ander nadeel is dat beide littekendelen in sommige gevallen niet gelijk waren bij aanvang
van de studie, hoewel het tijdens de inclusie vereist was dat het litteken in twee relatief
evenwaardige delen kon worden opgesplitst. Het is vanzelfsprekend dat een lineair litteken ter
hoogte van het oor veel mooier zal genezen dan een dikker litteken ter hoogte van de
temporaalregio. Het viel op dat tijdens de randomisatie vaak toevallig het minder gunstige
littekendeel toegewezen is voor behandeling. Dit kan de resultaten beïnvloed hebben.
Dit probleem kwam niet voor bij de patiënten die een thyroïdectomie ondergingen.
Deze littekens kunnen zeer nauwkeurig opgedeeld worden in twee overeenkomstige helften,
die in het begin van de studie zeer gelijkwaardig zijn. Naar de toekomst toe zou het dus beter
zijn zich te concentreren op dergelijke littekens. Een andere oplossing voor dit probleem is
het werken met een uitgebreidere studiepopulatie, omdat toeval dan een minder grote invloed
zal hebben op de resultaten.
Tenslotte zijn er de subjectieve evaluatiemethoden. Zowel de scorende arts als de patiënt
evalueerden beide littekendelen voor de laserbehandeling. Het voordeel van de gebruikte
scoringsmethoden is dat ze vrij eenvoudig te hanteren en interpreteren zijn. Voor de patiënt
die zelf ook het litteken evalueert, is het belangrijk dat de scoring op een niet al te
ingewikkelde manier gebeurt. Het nadeel van deze evaluatiemethoden is dat de invulling vrij
subjectief is. Verschillende patiënten scoren gelijke belevingen zeer verschillend.
Dit is vooral duidelijk te zien bij de VAS van de pijnbeoordeling waarbij de negen patiënten
de pijnintensiteit zeer verschillend beleven. Dit is het meest duidelijk bij de derde
laserbehandeling. De interkwartielafstand bedraagt 9.5 mm tot 61.0 mm, met een minimum
van 0 mm tot een maximum van 100 mm. Het verschil tussen de best en slechtst scorende
patiënt is gigantisch. Om dit nadeel op te vangen, is bij de scoring door de arts gebruik
gemaakt van twee op elkaar afgestemde onafhankelijke scoorders. Er is verzekerd dat beide
op een zeer gelijkaardige manier de littekens evalueren.
40
Er kan geconcludeerd worden dat de effectiviteit van de ablatieve fractionele 10 600 nm CO2
laser in de behandeling van recente chirurgische littekens in deze studiepopulatie niet
aangetoond kan worden. Hoewel de behandeling in andere studies werkzaam gebleken is bij
striae distensiae (82, 83), acne littekens (84-86), periorbitale rhytiden (87) en zonbeschadigde
huid (81), zijn er tot op vandaag geen gerandomiseerde en gecontroleerde studies die een
significant effect bewijzen in de behandeling van littekens bekomen na een chirurgische
ingreep. Deze studie toont wel een positieve tendens op de primaire eindpunten
(VAS scoorder en patiënt) van het behandelde littekendeel, maar deze is onvoldoende sterk
om de effectiviteit van de laser aan te tonen. De toepassing van agressievere laserinstellingen
of van meer dan drie laserbehandelingen kan misschien de effectiviteit van de laser
optimaliseren. Belangrijk is hier waakzaam te zijn voor mogelijke bijwerkingen. Er moet een
optimale balans gevonden worden tussen de effectiviteit van de laser en het
bijwerkingsprofiel. De laserinstellingen toegepast in dit onderzoek zijn veilig gebleken op
lange termijn. Er wordt tevens aangeraden om in toekomstige studies enkel littekens te
includeren die in twee evenwaardige delen kunnen worden opgesplitst. De kans dat de twee
littekendelen vervolgens per toeval een verschillende evolutie ondergaan, wordt zo
geminimaliseerd. Tot slot zijn er grotere studiepopulaties nodig om tot een echt relevant
bewijs te komen van de al dan niet aanwezige effectiviteit van de ablatieve fractionele CO2
lasertherapie in de cosmetische behandeling van recente chirurgische littekens in de hoofd- en
halsregio.
41
6 Referenties
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Heng MC. Wound healing in adult skin: aiming for perfect regeneration. International journal of
dermatology. 2011;50(9):1058-66.
van der Veer WM, Bloemen MC, Ulrich MM, Molema G, van Zuijlen PP, Middelkoop E, et al. Potential
cellular and molecular causes of hypertrophic scar formation. Burns : journal of the International Society
for Burn Injuries. 2009;35(1):15-29.
Profyris C, Tziotzios C, Do Vale I. Cutaneous scarring: Pathophysiology, molecular mechanisms, and scar
reduction therapeutics Part I. The molecular basis of scar formation. Journal of the American Academy of
Dermatology. 2012;66(1):1-10; quiz 1-2.
Bond JS, Duncan JA, Mason T, Sattar A, Boanas A, O'Kane S, et al. Scar redness in humans: how long
does it persist after incisional and excisional wounding? Plastic and reconstructive surgery.
2008;121(2):487-96.
Kim JH, Sung JY, Kim YH, Lee YS, Chang HS, Park CS, et al. Risk factors for hypertrophic surgical scar
development after thyroidectomy. Wound repair and regeneration : official publication of the Wound
Healing Society [and] the European Tissue Repair Society. 2012;20(3):304-10.
Springer TA. Traffic signals for lymphocyte recirculation and leukocyte emigration: the multistep paradigm.
Cell. 1994;76(2):301-14.
Werner S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiological reviews.
2003;83(3):835-70.
Ghosh K, Ren XD, Shu XZ, Prestwich GD, Clark RA. Fibronectin functional domains coupled to
hyaluronan stimulate adult human dermal fibroblast responses critical for wound healing. Tissue
engineering. 2006;12(3):601-13.
Yamanaka O, Sumioka T, Saika S. The role of extracellular matrix in corneal wound healing. Cornea.
2013;32 Suppl 1:S43-5.
Yu Q. The dynamic roles of angiopoietins in tumor angiogenesis. Future oncology. 2005;1(4):475-84.
Wirz W, Antoine M, Tag CG, Gressner AM, Korff T, Hellerbrand C, et al. Hepatic stellate cells display a
functional vascular smooth muscle cell phenotype in a three-dimensional co-culture model with endothelial
cells. Differentiation; research in biological diversity. 2008;76(7):784-94.
Olsson AK, Dimberg A, Kreuger J, Claesson-Welsh L. VEGF receptor signalling - in control of vascular
function. Nature reviews Molecular cell biology. 2006;7(5):359-71.
Heffernan D, Dudley B, McNeil PL, Howdieshell TR. Local arginine supplementation results in sustained
wound nitric oxide production and reductions in vascular endothelial growth factor expression and
granulation tissue formation. The Journal of surgical research. 2006;133(1):46-54.
Eming SA, Krieg T. Molecular mechanisms of VEGF-A action during tissue repair. The journal of
investigative dermatology Symposium proceedings / the Society for Investigative Dermatology, Inc [and]
European Society for Dermatological Research. 2006;11(1):79-86.
Aarabi S, Bhatt KA, Shi Y, Paterno J, Chang EI, Loh SA, et al. Mechanical load initiates hypertrophic scar
formation through decreased cellular apoptosis. FASEB journal : official publication of the Federation of
American Societies for Experimental Biology. 2007;21(12):3250-61.
Mahajan MA, Das S, Zhu H, Tomic-Canic M, Samuels HH. The nuclear hormone receptor coactivator
NRC is a pleiotropic modulator affecting growth, development, apoptosis, reproduction, and wound repair.
Molecular and cellular biology. 2004;24(11):4994-5004.
Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound healing. The New England journal of medicine. 1999;341(10):73846.
Desmouliere A, Geinoz A, Gabbiani F, Gabbiani G. Transforming growth factor-beta 1 induces alphasmooth muscle actin expression in granulation tissue myofibroblasts and in quiescent and growing cultured
fibroblasts. The Journal of cell biology. 1993;122(1):103-11.
Ferguson MW, O'Kane S. Scar-free healing: from embryonic mechanisms to adult therapeutic intervention.
Philosophical transactions of the Royal Society of London Series B, Biological sciences.
2004;359(1445):839-50.
Tziotzios C, Profyris C, Sterling J. Cutaneous scarring: Pathophysiology, molecular mechanisms, and scar
reduction therapeutics Part II. Strategies to reduce scar formation after dermatologic procedures. Journal of
the American Academy of Dermatology. 2012;66(1):13-24; quiz 5-6.
Atiyeh BS, Costagliola M, Hayek SN. Keloid or hypertrophic scar: the controversy: review of the literature.
Annals of plastic surgery. 2005;54(6):676-80.
Ehrlich HP, Desmouliere A, Diegelmann RF, Cohen IK, Compton CC, Garner WL, et al. Morphological
and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar. The American journal of
pathology. 1994;145(1):105-13.
42
23. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review.
Plastic and reconstructive surgery. 1999;104(5):1435-58.
24. Santucci M, Borgognoni L, Reali UM, Gabbiani G. Keloids and hypertrophic scars of Caucasians show
distinctive morphologic and immunophenotypic profiles. Virchows Archiv : an international journal of
pathology. 2001;438(5):457-63.
25. Bock O, Schmid-Ott G, Malewski P, Mrowietz U. Quality of life of patients with keloid and hypertrophic
scarring. Archives of dermatological research. 2006;297(10):433-8.
26. Wang J, Chen H, Shankowsky HA, Scott PG, Tredget EE. Improved scar in postburn patients following
interferon-alpha2b treatment is associated with decreased angiogenesis mediated by vascular endothelial
cell growth factor. Journal of interferon & cytokine research : the official journal of the International
Society for Interferon and Cytokine Research. 2008;28(7):423-34.
27. Mercer NS. Silicone gel in the treatment of keloid scars. British journal of plastic surgery. 1989;42(1):83-7.
28. Ohmori S. Effectiveness of silastic sheet coverage in the treatment of scar keloid (hypertrophic scar).
Aesthetic plastic surgery. 1988;12(2):95-9.
29. Lee SM, Ngim CK, Chan YY, Ho MJ. A comparison of Sil-K and Epiderm in scar management. Burns :
journal of the International Society for Burn Injuries. 1996;22(6):483-7.
30. Chan KY, Lau CL, Adeeb SM, Somasundaram S, Nasir-Zahari M. A randomized, placebo-controlled,
double-blind, prospective clinical trial of silicone gel in prevention of hypertrophic scar development in
median sternotomy wound. Plastic and reconstructive surgery. 2005;116(4):1013-20; discussion 21-2.
31. Chernoff WG, Cramer H, Su-Huang S. The efficacy of topical silicone gel elastomers in the treatment of
hypertrophic scars, keloid scars, and post-laser exfoliation erythema. Aesthetic plastic surgery.
2007;31(5):495-500.
32. Signorini M, Clementoni MT. Clinical evaluation of a new self-drying silicone gel in the treatment of scars:
a preliminary report. Aesthetic plastic surgery. 2007;31(2):183-7.
33. Musgrave MA, Umraw N, Fish JS, Gomez M, Cartotto RC. The effect of silicone gel sheets on perfusion of
hypertrophic burn scars. The Journal of burn care & rehabilitation. 2002;23(3):208-14.
34. Borgognoni L. Biological effects of silicone gel sheeting. Wound repair and regeneration : official
publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society. 2002;10(2):118-21.
35. Har-Shai Y, Lindenbaum E, Tendler M, Gamliel-Lazarovich A, Feitelberg L, Hirshowitz B. Negatively
charged static electricity stimulation as a possible mechanism for enhancing the involution of hypertrophic
and keloid scars. The Israel Medical Association journal : IMAJ. 1999;1(3):203-5.
36. Gilman TH. Silicone sheet for treatment and prevention of hypertrophic scar: a new proposal for the
mechanism of efficacy. Wound repair and regeneration : official publication of the Wound Healing Society
[and] the European Tissue Repair Society. 2003;11(3):235-6.
37. Fassler R, Sasaki T, Timpl R, Chu ML, Werner S. Differential regulation of fibulin, tenascin-C, and
nidogen expression during wound healing of normal and glucocorticoid-treated mice. Experimental cell
research. 1996;222(1):111-6.
38. Perez P, Page A, Bravo A, Del Rio M, Gimenez-Conti I, Budunova I, et al. Altered skin development and
impaired proliferative and inflammatory responses in transgenic mice overexpressing the glucocorticoid
receptor. FASEB journal : official publication of the Federation of American Societies for Experimental
Biology. 2001;15(11):2030-2.
39. Stojadinovic O, Lee B, Vouthounis C, Vukelic S, Pastar I, Blumenberg M, et al. Novel genomic effects of
glucocorticoids in epidermal keratinocytes: inhibition of apoptosis, interferon-gamma pathway, and wound
healing along with promotion of terminal differentiation. The Journal of biological chemistry.
2007;282(6):4021-34.
40. Wu WS, Wang FS, Yang KD, Huang CC, Kuo YR. Dexamethasone induction of keloid regression through
effective suppression of VEGF expression and keloid fibroblast proliferation. The Journal of investigative
dermatology. 2006;126(6):1264-71.
41. Alster TS, West TB. Treatment of scars: a review. Annals of plastic surgery. 1997;39(4):418-32.
42. Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars:
comparison among intralesional corticosteroid, 5-fluorouracil, and 585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye
laser treatments. Archives of dermatology. 2002;138(9):1149-55.
43. Darzi MA, Chowdri NA, Kaul SK, Khan M. Evaluation of various methods of treating keloids and
hypertrophic scars: a 10-year follow-up study. British journal of plastic surgery. 1992;45(5):374-9.
44. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: a review with a critical look at therapeutic options.
Journal of the American Academy of Dermatology. 2002;46(2 Suppl Understanding):S63-97.
45. Maguire HC, Jr. Treatment of Keloids with Triamcinolone Acetonide Injected Intralesionally. JAMA : the
journal of the American Medical Association. 1965;192:325-6.
46. Asilian A, Darougheh A, Shariati F. New combination of triamcinolone, 5-Fluorouracil, and pulsed-dye
laser for treatment of keloid and hypertrophic scars. Dermatologic surgery : official publication for
American Society for Dermatologic Surgery [et al]. 2006;32(7):907-15.
43
47. Alster T. Laser scar revision: comparison study of 585-nm pulsed dye laser with and without intralesional
corticosteroids. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery
[et al]. 2003;29(1):25-9.
48. Heng MC, Harker J, Csathy G, Marshall C, Brazier J, Sumampong S, et al. Angiogenesis in necrotic ulcers
treated with hyperbaric oxygen. Ostomy/wound management. 2000;46(9):18-28, 30-2.
49. Grinnell F. Fibroblasts, myofibroblasts, and wound contraction. The Journal of cell biology.
1994;124(4):401-4.
50. Martin P. Wound healing--aiming for perfect skin regeneration. Science (New York, NY).
1997;276(5309):75-81.
51. Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to
determine the efficacy of paper tape in preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that
traverse Langer's skin tension lines. Plastic and reconstructive surgery. 2005;116(6):1648-56; discussion
57-8.
52. Reiffel RS. Prevention of hypertrophic scars by long-term paper tape application. Plastic and reconstructive
surgery. 1995;96(7):1715-8.
53. Coulthard P, Esposito M, Worthington HV, van der Elst M, van Waes OJ, Darcey J. Tissue adhesives for
closure of surgical incisions. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(5):CD004287.
54. Hohenleutner U, Egner N, Hohenleutner S, Landthaler M. Intradermal buried vertical mattress suture as
sole skin closure: evaluation of 149 cases. Acta dermato-venereologica. 2000;80(5):344-7.
55. Zuber TJ. The mattress sutures: vertical, horizontal, and corner stitch. American family physician.
2002;66(12):2231-6.
56. Wang J, Hori K, Ding J, Huang Y, Kwan P, Ladak A, et al. Toll-like receptors expressed by dermal
fibroblasts contribute to hypertrophic scarring. Journal of cellular physiology. 2011;226(5):1265-73.
57. Berlin AL, Hussain M, Phelps R, Goldberg DJ. A prospective study of fractional scanned nonsequential
carbon dioxide laser resurfacing: a clinical and histopathologic evaluation. Dermatologic surgery : official
publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al]. 2009;35(2):222-8.
58. Shamsaldeen O, Peterson JD, Goldman MP. The adverse events of deep fractional CO(2): a retrospective
study of 490 treatments in 374 patients. Lasers in surgery and medicine. 2011;43(6):453-6.
59. Tierney EP, Hanke CW. Fractionated carbon dioxide laser treatment of photoaging: prospective study in 45
patients and review of the literature. Dermatologic surgery : official publication for American Society for
Dermatologic Surgery [et al]. 2011;37(9):1279-90.
60. Alster T, Zaulyanov L. Laser scar revision: a review. Dermatologic surgery : official publication for
American Society for Dermatologic Surgery [et al]. 2007;33(2):131-40.
61. Abbasi N, LaTowsky B, Arndt K, Dover J, Kaminer M, Rohrer T, et al. Comparison of Four Ablative
Fractional Devices in the Treatment of Photoaging. Lasers in surgery and medicine. 2010:25-6.
62. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept
for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers in surgery and medicine.
2004;34(5):426-38.
63. Hantash BM, Bedi VP, Kapadia B, Rahman Z, Jiang K, Tanner H, et al. In vivo histological evaluation of a
novel ablative fractional resurfacing device. Lasers in surgery and medicine. 2007;39(2):96-107.
64. Taub AF. Fractionated delivery systems for difficult to treat clinical applications: acne scarring, melasma,
atrophic scarring, striae distensae, and deep rhytides. Journal of drugs in dermatology : JDD.
2007;6(11):1120-8.
65. Ratner D, Tse Y, Marchell N, Goldman MP, Fitzpatrick RE, Fader DJ. Cutaneous laser resurfacing. Journal
of the American Academy of Dermatology. 1999;41(3 Pt 1):365-89; quiz 90-2.
66. Walsh JT, Jr., Flotte TJ, Anderson RR, Deutsch TF. Pulsed CO2 laser tissue ablation: effect of tissue type
and pulse duration on thermal damage. Lasers in surgery and medicine. 1988;8(2):108-18.
67. Haedersdal M, Moreau KE, Beyer DM, Nymann P, Alsbjorn B. Fractional nonablative 1540 nm laser
resurfacing for thermal burn scars: a randomized controlled trial. Lasers in surgery and medicine.
2009;41(3):189-95.
68. Hedelund L, Moreau KE, Beyer DM, Nymann P, Haedersdal M. Fractional nonablative 1,540-nm laser
resurfacing of atrophic acne scars. A randomized controlled trial with blinded response evaluation. Lasers
in medical science. 2010;25(5):749-54.
69. Yoo KH, Ahn JY, Kim JY, Li K, Seo SJ, Hong CK. The use of 1540 nm fractional photothermolysis for
the treatment of acne scars in Asian skin: a pilot study. Photodermatology, photoimmunology &
photomedicine. 2009;25(3):138-42.
70. Lin JY, Warger WC, Izikson L, Anderson RR, Tannous Z. A prospective, randomized controlled trial on
the efficacy of fractional photothermolysis on scar remodeling. Lasers in surgery and medicine.
2011;43(4):265-72.
44
71. Niwa AB, Mello AP, Torezan LA, Osorio N. Fractional photothermolysis for the treatment of hypertrophic
scars: clinical experience of eight cases. Dermatologic surgery : official publication for American Society
for Dermatologic Surgery [et al]. 2009;35(5):773-7; discussion 7-8.
72. Choe JH, Park YL, Kim BJ, Kim MN, Rho NK, Park BS, et al. Prevention of thyroidectomy scar using a
new 1,550-nm fractional erbium-glass laser. Dermatologic surgery : official publication for American
Society for Dermatologic Surgery [et al]. 2009;35(8):1199-205.
73. Tierney EP. Treatment of acne scarring using a dual-spot-size ablative fractionated carbon dioxide laser:
review of the literature. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic
Surgery [et al]. 2011;37(7):945-61.
74. Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing: nonablative,
fractional, and ablative laser resurfacing. Journal of the American Academy of Dermatology.
2008;58(5):719-37; quiz 38-40.
75. Alster TS. Cutaneous resurfacing with CO2 and erbium: YAG lasers: preoperative, intraoperative, and
postoperative considerations. Plastic and reconstructive surgery. 1999;103(2):619-32; discussion 33-4.
76. Bernstein LJ, Kauvar AN, Grossman MC, Geronemus RG. The short- and long-term side effects of carbon
dioxide laser resurfacing. Dermatologic surgery : official publication for American Society for
Dermatologic Surgery [et al]. 1997;23(7):519-25.
77. Prado A, Andrades P, Danilla S, Benitez S, Reyes S, Valenzuela G, et al. Full-face carbon dioxide laser
resurfacing: a 10-year follow-up descriptive study. Plastic and reconstructive surgery. 2008;121(3):983-93.
78. Ward PD, Baker SR. Long-term results of carbon dioxide laser resurfacing of the face. Archives of facial
plastic surgery. 2008;10(4):238-43; discussion 44-5.
79. Graber EM, Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of fractional laser photothermolysis:
experience with 961 treatments. Dermatologic surgery : official publication for American Society for
Dermatologic Surgery [et al]. 2008;34(3):301-5; discussion 5-7.
80. Campbell TM, Goldman MP. Adverse events of fractionated carbon dioxide laser: review of 373 treatments.
Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al].
2010;36(11):1645-50.
81. Tierney EP, Hanke CW, Petersen J. Ablative fractionated CO2 laser treatment of photoaging: a clinical and
histologic study. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic
Surgery [et al]. 2012;38(11):1777-89.
82. Shin JU, Roh MR, Rah DK, Ae NK, Suh H, Chung KY. The effect of succinylated atelocollagen and
ablative fractional resurfacing laser on striae distensae. The Journal of dermatological treatment.
2011;22(2):113-21.
83. Yang YJ, Lee GY. Treatment of Striae Distensae with Nonablative Fractional Laser versus Ablative CO(2)
Fractional Laser: A Randomized Controlled Trial. Annals of dermatology. 2011;23(4):481-9.
84. Cho SB, Lee SJ, Cho S, Oh SH, Chung WS, Kang JM, et al. Non-ablative 1550-nm erbium-glass and
ablative 10 600-nm carbon dioxide fractional lasers for acne scars: a randomized split-face study with
blinded response evaluation. J Eur Acad Dermatol. 2010;24(8):921-5.
85. Hedelund L, Haak CS, Togsverd-Bo K, Bogh MK, Bjerring P, Haedersdal M. Fractional CO2 laser
resurfacing for atrophic acne scars: a randomized controlled trial with blinded response evaluation. Lasers
in surgery and medicine. 2012;44(6):447-52.
86. Lee JW, Kim BJ, Kim MN, Mun SK. The efficacy of autologous platelet rich plasma combined with
ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars: a simultaneous split-face trial. Dermatologic
surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al]. 2011;37(7):931-8.
87. Karsai S, Czarnecka A, Junger M, Raulin C. Ablative fractional lasers (CO(2) and Er:YAG): a randomized
controlled double-blind split-face trial of the treatment of peri-orbital rhytides. Lasers in surgery and
medicine. 2010;42(2):160-7.
88. Haedersdal M. Fractional ablative CO(2) laser resurfacing improves a thermal burn scar. Journal of the
European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2009;23(11):1340-1.
89. Ozog DM, Liu A, Chaffins ML, Ormsby AH, Fincher EF, Chipps LK, et al. Evaluation of clinical results,
histological architecture, and collagen expression following treatment of mature burn scars with a fractional
carbon dioxide laser. JAMA dermatology. 2013;149(1):50-7.
90. Shumaker PR, Kwan JM, Landers JT, Uebelhoer NS. Functional improvements in traumatic scars and scar
contractures using an ablative fractional laser protocol. The journal of trauma and acute care surgery.
2012;73(2 Suppl 1):S116-21.
91. Weiss ET, Chapas A, Brightman L, Hunzeker C, Hale EK, Karen JK, et al. Successful treatment of atrophic
postoperative and traumatic scarring with carbon dioxide ablative fractional resurfacing: quantitative
volumetric scar improvement. Archives of dermatology. 2010;146(2):133-40.
92. Hantash BM, Bedi VP, Sudireddy V, Struck SK, Herron GS, Chan KF. Laser-induced transepidermal
elimination of dermal content by fractional photothermolysis. Journal of biomedical optics.
2006;11(4):041115.
45
93. Longo C, Galimberti M, De Pace B, Pellacani G, Bencini PL. Laser skin rejuvenation: epidermal changes
and collagen remodeling evaluated by in vivo confocal microscopy. Lasers in medical science.
2013;28(3):769-76.
94. Trelles MA, Mordon S, Velez M, Urdiales F, Levy JL. Results of fractional ablative facial skin resurfacing
with the erbium:yttrium-aluminium-garnet laser 1 week and 2 months after one single treatment in 30
patients. Lasers in medical science. 2009;24(2):186-94.
95. Huang L. A new modality for fractional CO2 laser resurfacing for acne scars in Asians. Lasers in medical
science. 2013;28(2):627-32.
96. Sriprachya-Anunt S, Fitzpatrick RE, Goldman MP, Smith SR. Infections complicating pulsed carbon
dioxide laser resurfacing for photoaged facial skin. Dermatologic surgery : official publication for
American Society for Dermatologic Surgery [et al]. 1997;23(7):527-35; discussion 35-6.
97. Saluja R, Khoury J, Detwiler SP, Goldman MP. Histologic and clinical response to varying density settings
with a fractionally scanned carbon dioxide laser. Journal of drugs in dermatology : JDD. 2009;8(1):17-20.
98. Greene D, Egbert BM, Utley DS, Koch RJ. In vivo model of histologic changes after treatment with the
superpulsed CO(2) laser, erbium:YAG laser, and blended lasers: a 4- to 6-month prospective histologic and
clinical study. Lasers in surgery and medicine. 2000;27(4):362-72.
99. Kofford M. Fractional Co2 Laser Resurfacing in Cw Mode: Clinical Results of Traditional Co2
Resurfacing in a Single Treatment, Safety Advantages of Micro-Fractional Skin Resurfacing. Lasers in
surgery and medicine. 2010:27-.
100. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Archives of
dermatology. 1988;124(6):869-71.
101. Youn JI, Oh JK, Kim BK, Suh DH, Chung JH, Oh SJ, et al. Relationship between skin phototype and MED
in Korean, brown skin. Photodermatology, photoimmunology & photomedicine. 1997;13(5-6):208-11.
102. Sachdeva S. Fitzpatrick skin typing: applications in dermatology. Indian journal of dermatology,
venereology and leprology. 2009;75(1):93-6.
103. Alster T, Hirsch R. Single-pass CO2 laser skin resurfacing of light and dark skin: extended experience with
52 patients. Journal of cosmetic and laser therapy : official publication of the European Society for Laser
Dermatology. 2003;5(1):39-42.
104. Alaluf S, Atkins D, Barrett K, Blount M, Carter N, Heath A. Ethnic variation in melanin content and
composition in photoexposed and photoprotected human skin. Pigment cell research / sponsored by the
European Society for Pigment Cell Research and the International Pigment Cell Society. 2002;15(2):112-8.
105. Semchyshyn N, Prodanovic E, Varade R. Treating acne scars in patients with Fitzpatrick skin types IV to
VI using the 1450-nm diode laser. Cutis. 2013;92(1):49-53.
106. Cole PD, Hatef DA, Kaufman Y, Pozner JN. Laser therapy in ethnic populations. Seminars in plastic
surgery. 2009;23(3):173-7.
107. Lupton JR, Alster TS. Laser scar revision. Dermatol Clin. 2002;20(1):55.
108. Katz BE, Mac Farlane DF. Atypical facial scarring after isotretinoin therapy in a patient with previous
dermabrasion. Journal of the American Academy of Dermatology. 1994;30(5 Pt 2):852-3.
109. Roenigk HH, Jr., Pinski JB, Robinson JK, Hanke CW. Acne, retinoids, and dermabrasion. The Journal of
dermatologic surgery and oncology. 1985;11(4):396-8.
110. Zachariae H. Delayed wound healing and keloid formation following argon laser treatment or dermabrasion
during isotretinoin treatment. The British journal of dermatology. 1988;118(5):703-6.
111. Alster TS, Handrick C. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and striae. Seminars in cutaneous
medicine and surgery. 2000;19(4):287-92.
112. Ahn ST, Monafo WW, Mustoe TA. Topical silicone gel for the prevention and treatment of hypertrophic
scar. Archives of surgery. 1991;126(4):499-504.
113. Fulton JE, Jr. Modern dermabrasion techniques: a personal appraisal. The Journal of dermatologic surgery
and oncology. 1987;13(7):780-9.
114. Verhaeghe E, Ongenae K, Dierckxsens L, Bostoen J, Lambert J. Nonablative fractional laser resurfacing
for the treatment of scars and grafts after Mohs micrographic surgery: a randomized controlled trial.
Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2013;27(8):997-1002.
115. Alster TS. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and striae. Dermatol Clin. 1997;15(3):419-29.
46
7 BIJLAGEN
7.1 Tabel 1
Tabel 1 Patiënten demografie en karakteristieken
Leeftijd (jaren)
Geslacht
Vrouw
Man
Seksratio (vrouw:man)
Ras
Kaukasiër
Huidtype
I
II
III
Concomitante medicatie
Geen
Retinoïden
Andere
Verandering concomitante medicatie
Nee
Ja
Leeftijd litteken (dagen)
Flap
Oppervlakte litteken (cm2)
Externe hechtingen
Interne hechtingen
Kleur litteken
Wit
Roze
Paars
Rood
Bruin
Huidskleur
Locatie litteken
Temporale en voorhoofdsregio
Neus
Parotisregio
Hals
Reden voor chirurgie
Thyroïdectomie
Carcinoom
Adenoom
Complicaties
Geen
Wondinfectie
Wondloslating
Granulatieweefsel
Lokale behandeling tijdens genezingsfase
Geen
Topische antibioticazalf
Lokale corticosteroïden
Andere
Lokale behandeling na genezingsfase
Geen
Zonprotectie
Lokale corticosteroïden
Andere
Zonblootstelling voor de studie
Nee
Omgevende huid
Droog
Normaal
Seborroïsch
n
45 (27-59)
%
6
3
2:1
67
33
9
100
0
6
3
0
67
33
2
0
7
22
0
78
8
1
30 (11-60)
4
2.41 (0.8-8.5)
4
9
89
11
44
100
0
1
4
3
1
0
0
11
44
33
11
0
3
1
1
4
33
11
11
44
4
4
1
44
44
11
7
1
1
0
78
11
11
0
5
3
0
1
56
33
0
11
4
5
0
0
44
56
0
0
9
100
3
6
0
33
67
0
44
* Leeftijd (jaren), leeftijd litteken (maanden) en oppervlakte litteken (cm2): n = gemiddelde (minimum,
maximum)
I
7.2 Tabel 2
Tabel 2 Globaal oordeel scoorder bij het begin van de studie, na een maand, twee maanden en drie maanden na
de laatste behandeling
Evaluatie litteken
VAS scoorder (mm)
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
Behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
Laser mediaan
(interkwartielafstand)
Onbehandelde controle mediaan
(interkwartielafstand)
P-waarde Wilcoxon matchedpairs signed-ranks test
43.0 (32.0,66.0)
34.0 (20.0,56.5)
40.0 (18.5, 46.5)
29.0 (12.0, 38.0)
43.0 (27.5,66.0)
35.0 (24.5,54.5)
34.0 (23.0, 40.5)
26.0 (11.0, 34.5)
0.180
0.859
0.726
0.858
6.0 (-2.5, 21.0)
8.0 (-2.5, 14.0)
0.779
26.0 (-10.5, 27.0)
14.0 (-10.5, 22.0)
0.944
21.0 (0.0, 37.5)
16.0 (1.0, 41.5)
1.000
7.3 Tabel 3
Tabel 3 Globaal oordeel patiënt bij het begin van de studie, na een maand, twee maanden en drie maanden na
de laatste behandeling
Evaluatie litteken
VAS patiënt (mm)
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
Laser mediaan
(interkwartielafstand)
Onbehandelde controle mediaan
(interkwartielafstand)
P-waarde Wilcoxon matchedpairs signed-ranks test
23.0 (15.5,32.0)
16.0 (10.5, 30.5)
20.0 (8.0, 26.5)
10.0 (6.5, 15.5)
20.0 (10.5, 32.0)
30.0 (7.0, 36.0)
30.0 (16.0, 43.0)
25.0 (9.5, 49.0)
0.715
0.237
0.128
0.058
10.0 (-6.0, 18.5)
-3.0 (-8.5, 3.5)
0.176
11.0 (-14.5, 21.5)
-3.0 (-24.5, 15.0)
0.176
13.0 (2.5, 21.0)
2.0 (-22.5, 11.0)
0.155
II
7.4 Tabel 4
Tabel 4 POSAS scoorder bij het begin van de studie, na een maand, twee maanden en drie maanden na de
laatste behandeling
Evaluatie litteken
POSAS scoorder totaal
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS scoorder vascularisatie 1
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS scoorder vascularisatie 2
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS scoorder pigmentatie 1
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
Laser mediaan
(interkwartielafstand)
Onbehandelde controle mediaan
(interkwartielafstand)
P-waarde Wilcoxon matchedpairs signed-ranks test
36.0 (29.5, 37.5)
29.0 (24.0, 31.5)
29.0 (21.0, 33.0)
21.0 (16.5, 22.5)
31.0 (29.0, 36.5)
23.0 (19.5, 29.0)
27.0 (19.0, 29.5)
17.0 (13.0, 23.0)
0.317
0.109
0.635
0.260
6.0 (3.5, 8.0)
9.0 (3.5, 11.0)
0.212
7.0 (2.5, 8.5)
6.0 (1.5, 11.5)
0.722
15.0 (9.0, 16.0)
16.0 (10.0, 20.0)
0.324
5.0 (3.5, 6.0)
5.0 (4.5, 6.0)
5.0 (3.5, 5.0)
3.0 (2.0, 4.5)
5.0 (3.0, 6.0)
4.0 (2.0, 5.0)
4.0 (3.0, 6.5)
2.0 (1.0, 3.0)
0.317
0.056
0.916
0.172
0.0 (0.0, 0.5)
0.0 (0.0, 2.0)
0.102
0.0 (0.0, 2.0)
0.0 (-0.5, 1.0)
0.596
2.0 (-1.0, 3.5)
2.0 (1.0, 5.0)
0.170
3.0 (2.5, 3.0)
3.0 (2.0, 3.0)
3.0 (2.0, 3.0)
2.0 (2.0, 2.0)
3.0 (2.0, 3.0)
2.0 (2.0, 3.0)
2.0 (2.0, 3.0)
2.0 (1.0, 2.0)
0.317
0.655
0.655
0.414
0.0 (0.0, 1.0)
0.0 (0.0, 0.5)
1.000
0.0 (0.0, 0.5)
0.0 (0.0, 1.0)
1.000
1.0 (0.0, 1.5)
1.0 (0.0, 2.5)
0.705
1.0 (1.0, 4.0)
1.0 (1.0, 3.5)
2.0 (1.0, 3.5)
1.0 (1.0, 3.0)
1.0 (1.0, 3.5)
1.0 (1.0, 3.5)
2.0 (1.0, 3.0)
2.0 (1.0, 2.5)
0.317
1.000
0.854
0.705
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 0.0)
0.317
0.0 (-1.5, 0.0)
0.0 (-0.5, 1.0)
0.593
0.0 (-1.0, 2.0)
0.0 (-1.0, 2.0)
0.564
III
POSAS scoorder pigmentatie 2
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS scoorder dikte 1
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. Het begin
op 3 maanden na de laatste
behandeling
POSAS scoorder dikte 2
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
Behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS scoorder plooibaarheid 1
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS scoorder plooibaarheid 2
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
0.0 (0.0, 2.5)
0.0 (0.0, 1.0)
1.0 (0.0, 2.0)
0.0 (0.0, 2.0)
0.0 (0.0, 2.5)
0.0 (0.0, 1.5)
1.0 (1.0, 2.0)
2.0 (0.0, 2.0)
1.000
0.317
0.317
0.276
0.0 (0.0, 1.0)
0.0 (0.0, 0.0)
0.317
0.0 (-0.5, 1.0)
0.0 (-1.5, 1.0)
0.317
0.0 (-1.0, 1.5)
0.0 (-2.0, 2.0)
0.276
6.0 (3.0, 7.5)
4.0 (2.5, 5.0)
3.0 (1.5, 5.0)
2.0 (1.0, 3.5)
6.0 (3.0, 7.5)
3.0 (1.5, 4.0)
3.0 (1.0, 5.5)
1.0 (1.0, 1.5)
0.317
0.177
1.000
0.340
1.0 (0.0, 2.5)
2.0 (0.5, 4.0)
0.204
2.0 (1.5, 3.0)
2.0 (0.0, 4.5)
0.944
3.0 (2.0, 5.5)
3.0 (2.0, 6.0)
0.343
1.0 (1.0, 1.0)
1.0 (1.0, 1.0)
1.0 (0.5, 1.0)
1.0 (0.0, 1.0)
1.0 (1.0, 1.0)
1.0 (0.5, 1.0)
1.0 (0.0, 1.0)
0.0 (0.0, 0.5)
1.000
0.157
1.000
0.180
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 0.5)
0.157
0.0 (0.0, 0.5)
0.0 (0.0, 1.0)
1.000
0.0 (0.0, 1.0)
1.0 (0.5, 1.0)
0.180
6.0 (4.5, 7.5)
4.0 (2.0, 5.5)
3.0 (1.5, 6.0)
2.0 (1.0, 2.5)
6.0 (4.0, 7.5)
3.0 (2.0, 5.0)
3.0 (2.0, 5.0)
2.0 (1.0, 3.5)
0.317
0.429
0.673
0.450
2.0 (0.5, 3.5)
3.0 (1.0, 4.0)
0.523
2.0 (0.5, 4.5)
2.0 (1.0, 4.0)
0.777
5.0 (3.0, 5.0)
4.0 (1.5, 5.0)
0.288
2.0 (2.0, 2.0)
2.0 (2.0, 2.0)
2.0 (1.0, 2.0)
2.0 (0.0, 2.0)
2.0 (2.0, 2.0)
2.0 (2.0, 2.0)
2.0 (1.5, 2.0)
2.0 (0.0, 2.0)
1.000
0.317
0.414
0.564
0.0 (0.0, 0.5)
0.0 (0.0, 0.0)
0.317
0.0 (0.0, 1.5)
0.0 (0.0, 0.5)
0.414
1.0 (0.0, 2.0)
0.0 (0.0, 2.0)
0.564
IV
POSAS scoorder oppervlakte 1
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS scoorder oppervlakte 2
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS scoorder algemene indruk
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
1.0 (1.0, 3.5)
1.0 (1.0, 3.0)
2.0 (1.0, 4.0)
2.0 (1.0, 3.0)
1.0 (1.0, 3.0)
1.0 (1.0, 2.5)
1.0 (1.0, 2.0)
1.0 (1.0, 2.0)
0.317
0.713
0.194
0.059
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 1.0)
0.705
0.0 (-0.5, 0.0)
0.0 (-0.5, 1.0)
0.257
0.0 (-1.0, 1.0)
0.0 (0.0, 1.5)
0.102
0.0 (0.0, 2.0)
0.0 (0.0, 1.0)
1.0 (0.0, 1.0)
1.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 2.0)
0.0 (0.0, 2.0)
0.0 (0.0, 1.0)
0.0 (0.0, 1.0)
1.000
0.414
0.317
0.564
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 0.0)
0.414
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 0.0)
0.317
0.0 (-0.5, 1.0)
0.0 (0.0, 1.0)
0.546
5.0 (4.0, 7.0)
5.0 (3.5, 4.5)
5.0 (3.0, 6.5)
4.0 (2.5, 4.5)
5.0 (4.0, 7.0)
4.0 (3.0, 4.5)
4.0 (3.0, 5.5)
3.0 (2.0, 4.5)
0.317
0.100
0.634
0.431
0.0 (-0.5, 2.0)
1.0 (0.0, 2.5)
0.148
0.0 (-0.5, 2.0)
1.0 (-0.5, 2.0)
0.634
2.0 (-0.5, 2.5)
2.0 (-0.5, 4.5)
0.501
V
7.5 Tabel 5
Tabel 5 POSAS patiënt bij het begin van de studie, na een maand, twee maanden en drie maanden na de laatste
behandeling
Evaluatie litteken
POSAS patiënt totaal
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS patiënt pijn
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS patiënt jeuk
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS patiënt kleur
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
Laser mediaan
(interkwartielafstand)
Onbehandelde controle mediaan
(interkwartielafstand)
P-waarde Wilcoxon matchedpairs signed-ranks test
34.0 (21.0, 36.0)
19.0 (18.5, 29.5)
17.0 (15.0, 21.5)
13.0 (11.0, 21.5)
34.0 (22.0, 37.0)
26.0 (16.5, 32.0)
22.0 (20.5, 27.5)
20.0 (11.5, 30.5)
0.715
0.498
0.207
0.128
4.0 (-1.5, 15.0)
4.0 (0.5, 11.0)
0.686
11.0 (3.5, 18.0)
13.0 (-2.0, 16.0)
0.182
11.0 (7.0, 20.0)
9.0 (1.0, 17.0)
0.091
2.0 (1.5, 4.5)
2.0 (1.0, 3.5)
1.0 (1.0, 2.0)
1.0 (1.0, 1.0)
2.0 (1.0, 3.5)
1.0 (1.0, 3.0)
1.0 (1.0, 1.5)
1.0 (1.0, 1.0)
0.276
0.180
0.317
1.000
0.0 (-1.5, 2.0)
0.0 (-0.5, 1.5)
1.000
1.0 (0.0, 3.0)
1.0 (0.0, 2.5)
0.414
1.0 (0.5, 3.0)
1.0 (0.0, 2.5)
0.276
2.0 (1.5, 3.5)
2.0 (2.0, 4.0)
2.0 (1.0, 3.0)
1.0 (1.0, 2.0)
2.0 (1.5, 3.5)
2.0 (1.5, 3.0)
1.0 (1.0, 2.5)
1.0 (1.0, 2.0)
1.000
0.046
0.276
0.317
0.0 (-1.5, 1.0)
0.0 (-1.0, 1.0)
0.157
1.0 (-0.5, 1.5)
1.0 (0.0, 1.5)
0.180
1.0 (0.0, 2.0)
1.0 (0.0, 1.5)
0.655
5.0 (4.0, 7.5)
4.0 (3.5, 5.0)
4.0 (3.0, 4.0)
3.0 (2.0, 4.0)
5.0 (3.5, 6.0)
4.0 (2.5, 5.0)
3.0 (2.0, 4.5)
3.0 (2.0, 5.5)
0.180
0.131
0.496
0.655
0.0 (-0.5, 3.0)
1.0 (0.0, 2.5)
0.680
1.0 (0.0, 3.5)
1.0 (0.0, 2.5)
0.461
1.0 (1.0, 5.0)
1.0 (0.0, 2.0)
0.197
VI
POSAS patiënt stugheid
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS patiënt dikte
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS patient hobbeligheid
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
POSAS patiënt algemene
indruk
Begin studie
1 maand
2 maanden
3 maanden na de laatste
behandeling
Verandering tov. het begin
op 1 maand
Verandering tov. het begin
op 2 maanden
Verandering tov. het begin
op 3 maanden na de
laatste behandeling
5.0 (3.0, 7.0)
4.0 (2.5, 5.0)
3.0 (2.0, 3.5)
2.0 (1.5, 4.0)
5.0 (3.5, 7.0)
4.0 (2.5, 6.0)
4.0 (2.5, 5.5)
4.0 (1.5, 6.0)
0.593
0.680
0.172
0.078
1.0 (0.0, 2.5)
1.0 (-1.0, 2.5)
0.457
3.0 (0.5, 4.0)
2.0 (-2.0, 3.5)
0.126
2.0 (0.5, 4.0)
1.0 (-1.0, 3.5)
0.228
5.0 (3.0, 7.5)
3.0 (2.0, 4.5)
2.0 (1.0, 3.5)
2.0 (1.5, 3.0)
5.0 (3.5, 8.0)
4.0 (2.0, 6.0)
4.0 (3.0, 6.0)
3.0 (1.5, 6.5)
0.414
0.458
0.088
0.800
0.0 (0.0, 3.0)
1.0 (0.0, 2.5)
0.785
1.0 (1.0, 4.5)
2.0 (-1.5, 3.5)
0.119
2.0 (1.0, 5.0)
2.0 (-0.5, 4.5)
0.306
5.0 (2.5, 7.5)
3.0 (1.5, 4.5)
3.0 (2.0, 4.5)
2.0 (1.0, 2.5)
5.0 (4.5, 8.0)
4.0 (2.5, 6.0)
4.0 (3.0, 6.0)
3.0 (1.5, 6.5)
0.109
0.334
0.216
0.140
1.0 (0.0, 2.0)
1.0 (0.0, 3.0)
0.595
1.0 (-1.5, 4.5)
2.0 (-1.5, 4.0)
0.932
3.0 (0.0, 5.0)
2.0 (-0.5, 4.0)
0.599
4.0 (3.0, 4.5)
3.0 (2.0, 3.0)
2.0 (2.0, 3.5)
2.0 (1.5, 3.0)
3.0 (3.0, 4.5)
2.0 (2.0, 0.5)
3.0 (3.0, 4.0)
3.0 (1.5, 3.5)
1.000
0.458
0.203
0.236
1.0 (0.5, 2.0)
1.0 (0.0, 1.0)
0.414
1.0 (1.0, 1.5)
0.0 (-0.5, 1.5)
0.123
1.0 (1.0, 2.0)
1.0 (0.0, 1.5)
0.194
VII
7.6 Foto 1
Foto 1 Foto’s ter illustratie vastgelegd met Canon G10 digitale camera van het litteken bij aanvang (links) en
drie maanden na de laatste laserbehandeling van het bovenste littekendeel (rechts)
7.7 Foto 2
Foto 2 Foto’s ter illustratie vastgelegd met Canon G10 digitale camera van het litteken bij aanvang (links) en
drie maanden na de laatste laserbehandeling van het onderste littekendeel (rechts)
VIII
7.8 Foto 3
Foto 3 Foto’s ter illustratie vastgelegd met Canon G10 digitale camera van het litteken bij aanvang (boven) en
drie maanden na de laatste laserbehandeling van linker littekendeel (onder)
IX

EAR RELIEF POINTS - Overload Worldwide

De Bowie Diode laser inclusief professionele bediening

Ablatieve laserchirurgie

Wat is laser? Een laser kan men beschouwen als - AZ Sint

A World of Surface Protection Solutions

Laserbehandelingen van de huid

Zondag 12 April 2015 Zondag 26 April 2015 van 10

allesstrooier met achterkant

De fractionele CO laser - AZ Sint

Evo Advanced Laser Mouse