www.zlwtc.be Secretariaat: Decoutere Martine Naamsesteenweg 141/104 3800 Sint-Truiden 0475/322227 E-mail: [email protected] AANSLUITINGSFORMULIER Individuele aansluiting VWB: 30 Euro (verzekering) + 10 Euro (lidgeld zlwtc). Naam:………………………………………. Voornaam: …………………………………. Geboortedatum: ……………………………. Straat: ……………………………………… Nr.: ……… Postnr.: ………… Woonplaats: ………………………… Tel.: …………………….…. Gsm: ……………….……. E-mailadres: …………………………………………….. Bankrekeningnummer: …………………………………. Rijksregisternummer: ………………………………….. Vorige Club: ……………………………………………. Aangesloten bij VWB: JA / NEEN (schrappen wat niet past) Familieaansluiting VWB: 30 Euro (fam. verzekering) + 10 Euro per lid zlwtc . Naam: ……………………………. Voornaam: ………………….. Geboortedatum: ………………………. Rijksregisternummer: ………………… Naam: ……………………………. Voornaam: ………………….. Geboortedatum: ………………………. Rijksregisternummer: ………………… Naam: ……………………………. Voornaam: ………………….. Geboortedatum: ………………………. Rijksregisternummer:…………………. Voor akkoord reglement Handtekening Bankrekening: Z.L.W.T.C. BE52 7000 0018 0809 – AXABBE22
© Copyright 2024 ExpyDoc