AANMELDINGSFORMULIER Donateur VPTZ Culemborg

AANMELDINGSFORMULIER Donateur VPTZ Culemborg
Ja, ik doe van harte mee om het Hospice Nocturne in Culemborg financieel te ondersteunen.


Particulier donateur
Bedrijfs-/verenigingsdonateur

Ik verleen hierbij tot wederopzegging machtiging aan de Stichting Vrienden VPTZ te
Culemborg tot het jaarlijks incasseren van bovenstaand bedrag.
Ik ga ermee akkoord dat deze incasso op of rond 1 oktober zal plaatsvinden. *

Ik zal bovenstaand bedrag als eenmalige gift storten op bankrekeningnummer
11.04.00.399 t.n.v. Stichting Vrienden VPTZ Culemborg te Culemborg*
ad €………………...(minimaal € 10,-)*
ad €…………………(minimaal € 250,-)*
Van rekeningnummer: ....................... ................
Wilt u de nieuwsbrief over Hospice Nocturne ontvangen?
Ja  Nee  *
S.v.p. aankruisen wat van toepassing is.
Als u de nieuwsbrief wilt ontvangen graag uw e-mailadres: …………………………………………………….
(Bedrijfs)naam: ................................................
Adres: ............................................................
Postcode-Woonplaats: .....................................
Telefoon: ……………………………………
Als ondergetekende het niet eens is met de afschrijving heeft hij 56 kalenderdagen de tijd om
zijn bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.
Datum: ..................
Handtekening:................................................
S.v.p. in een gefrankeerde enveloppe sturen aan:
Penningmeester Stichting Vrienden VPTZ Culemborg
Honddijk 21
4101 NP Culemborg
De Stichting Vrienden VPTZ is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nr. 11046518
en is ANBI erkend.

Download Report