Aanmeldingsformulier Aangepaste vakanties 2015 Zorg- en facilitair vrijwilliger Versie: september 2014 Discipline: Sociale hulpverlening Contact: Tel 015 44 35 10 Fax 015 44 33 05 [email protected] GEGEVENS VRIJWILLIGER Algemeen Naam: Geslacht: Voornaam: □ man □ vrouw Geboortedatum: Nationaliteit: Adres en contactgegevens Straat: Nummer: Postcode: Gemeente: Telefoon: Gsm: Bus: E-mail: ALGEMENE VRAGEN Heb je al eerder gewerkt met personen met een handicap? Zo ja, waar? □ ja □ nee …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heb je al ervaring binnen de Aangepaste vakanties van Rode Kruis-Vlaanderen? □ ja □ nee Zo ja, in welke accommodatie? Indien je voor de eerste keer deelneemt, word je gecontacteerd voor een kennismaking. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ben je de laatste jaren onwel geweest? □ op lichamelijk vlak □ op psychisch vlak □ ja □ nee Zo ja, nam of neem je daarvoor medicatie? Welke medicatie nam of neem je? □ ja □ nee …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Volg je een dieet? Zo ja, licht jouw dieet toe: □ ja □ nee …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Aanmeldingsformulier Aangepaste vakanties 2015 Zorg- en facilitair vrijwilliger Pagina 1 van 3 SH015 VAKANTIE Duid hieronder je voorkeur voor de periode waarin je wil werken aan door het juiste vakje in te kleuren. Datum Vakantieweek Opmerking Sociale hulpverlening Bestemming Van Tot □ Week 10 Zon. 01/03 Zat. 07/03 Hotel De Valkenberg Personen met meervoudige handicap □ Week 10 Zon. 01/03 Zat. 07/03 Vakantiehuis De Paardestal Personen met meervoudige handicap □ Week 14 Ma. 30/031 Zat. 04/04 J. Henry Dunant Gewone week □ Week 18 Zon. 26/04 Zat. 02/05 Hotel Middelpunt Gewone week □ Week 23 Zon. 31/05 Zat. 06/06 Hotel Middelpunt Personen met meervoudige handicap □ Week 28 Ma. 06/071 Zat. 11/07 J. Henry Dunant Jongerenweek □ Week 32 Zon. 02/08 Zat. 08/08 Hotel Middelpunt Gewone week □ Week 36 Zon. 30/08 Zat. 05/09 Hotel De Valkenberg Personen met meervoudige handicap □ Week 36 Zon. 30/08 Zat. 05/09 Vakantiehuis De Paardestal Personen met meervoudige handicap □ Week 40 Ma. 28/091 Zat. 03/10 J. Henry Dunant Hoge zorgweek □ Week 43 Zon. 18/10 Zat. 24/10 Hotel De Valkenberg Hoge zorgweek □ Week 43 Zon. 18/10 Zat. 24/10 Vakantiehuis De Paardestal Hoge zorgweek □ Week 47 Zon. 15/11 Zat. 21/11 Hotel Middelpunt Personen met meervoudige handicap ¹ De assistent-gastheer- of vrouw gaat tijdens op zondagavond aan boord. Van de opgegeven voorkeuren wil ik indien mogelijk: □ 1 week mee □ 2 weken mee □ … weken mee Als de functie al is ingevuld, wil je dan op de reservelijst geplaatst worden? □ ja □ nee Aanmeldingsformulier Aangepaste vakanties 2015 Zorg- en facilitair vrijwilliger Pagina 2 van 3 SH015 Voor welke taak en accommodatie meld je je aan? Je kan je voorkeur voor meerdere taken en accommodaties opgeven door het vakje in te kleuren. Taak Accomodatie J.H. Dunant De Valkenberg Medewerker zorg □ □ Medewerker zorg nacht □ De Paardestal □ Middelpunt □ □ Medewerker slaapwacht □ □ Medewerker zorg Inclusief chauffeur □ □ Medewerker omloop □ Medewerker bar/receptie □ Medewerker afwaskeuken □ □ Medewerker restaurant □ □ Medewerker pantry □ □ □ □ Medewerker facilitair Medewerker recreatie □ Gastvrouw/heer □ Kombuishulp □ Assistent kok □ Kapper/winkelbediende □ □ Mogen wij op het laatste moment bij een tekort aan vrijwilligers telefonisch contact met je opnemen met de vraag of je kunt invallen? □ ja □ nee MACHTIGING Mag Rode Kruis-Vlaanderen foto’s die tijdens een vakantieweek gemaakt zijn en waarop je staat, gebruiken voor het promoten van de aangepaste vakantie binnen en buiten Rode Kruis-Vlaanderen? □ ja □ nee Je verklaart hierbij dat je geen lichamelijke en psychische klachten hebt die jouw inzet en zorg tijdens de vakantieweek kan belemmeren. □ ja □ nee Naar waarheid ingevuld door vrijwilliger Naam: Handtekening: I Voornaam: Datum: Stuur dit formulier in een voldoende gefrankeerde omslag op naar: Vzw Rode Kruisvakanties Aangepaste vakanties Motstraat 40 2800 Mechelen Aanmeldingsformulier Aangepaste vakanties 2015 Zorg- en facilitair vrijwilliger Pagina 3 van 3 SH015
© Copyright 2024 ExpyDoc
