Datum aanvraag /Date de demande :

Spare-Parts Services
Customer Services – Service Delivery
Repair Request
Datum aanvraag / Date de demande :
Firma / Société :
Adres / Adresse :
Tel. / Tél. :
e-mail :
@
Contactpersoon / Personne à contacter :
BTW / TVA :
Uw referentie – bestelnummer / Votre réference – numéro de commande :
Referentie Materiaal / Numéro de référence matériel :
Opties / Options :
Serienummer / N° de série :
Beschrijving van defect / Déscriptif de la panne. Reden van terugzending/Raison de retour:
Garantie ? :
Ja / Oui (*)
Nee / Non
Aanvraagtype / Type de demande :
Omruiling / Echange (*)
Herstelling / Réparation (*)
Bestek ? / Devis?
Dringend / Urgent (Prio)
Afhaaladres / Adresse d’enlèvement :
Telnr contactpers – N° de tél personne à contacter :
Datum materiaal klaar voor afhaling / Date matériel prêt pour enlèvement :
Retouradres (hersteld materiaal) / Adresse de retour (matériel réparé) :
Referentie Siemens /Référence Siemens :
Siemens nv/SA
Customer Services
Service Delivery
Tel. Tél. : 02/536 4971
Fax : 02/536 6851
Mail : [email protected]
Doc RMA V2.0

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