Samen verder, verder samen
Zorgen voor kinderen
met complexe problemen
Den Haag, november 2014
r a a d v o o r
m a a t s c h a p p e l i j k e
on t w i k k e l i ng
De Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling is de adviesraad van de regering en het parlement op
het terrein van participatie van burgers en stabiliteit van de samenleving. De rmo werkt aan nieuwe
concepten voor de aanpak van sociale vraagstukken.
De Raad bestaat uit onafhankelijke kroonleden: de heer mr. S. Harchaoui (voorzitter), de heer drs.
B.J. Drenth, de heer prof. dr. P.H.A. Frissen, de heer dr. E. Gerritsen, mevrouw drs. J.G. Manshanden
mpa, de heer prof. dr. L.C.P.M. Meijs en mevrouw prof. dr. I. van Staveren. Mevrouw dr. A.M.L. van
Diepen is waarnemend algemeen secretaris van de Raad.
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling
Rijnstraat 50
Postbus 16139
2500 bc Den Haag
Tel. 070 340 52 94
www.adviesorgaan-rmo.nl
[email protected]
isbn 978 90 77758 53 3
nur 740
Zet- en binnenwerk: Textcetera, Den Haag
Basisontwerp: Christoph Noordzij, Wierum
Figuren: Mantext, Moerkapelle
© Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, Den Haag, 2014
Niets in deze uitgave mag worden openbaar gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een dataverwerkend
systeem of uitgezonden in enige vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welk wijze dan ook
zonder toestemming van de rmo.
Voorwoord
Het stelsel van jeugdhulp staat aan de vooravond van grote veranderingen. Hoe die veranderingen
precies uitpakken is onzeker, maar het is duidelijk dat alle betrokkenen zich maximaal inzetten voor
de ondersteuning van kinderen en gezinnen met opgroei- of opvoedproblemen. Een belangrijke vraag
voor beleidsmakers, professionals en jeugdzorgorganisaties is hoe een goede balans tussen enerzijds
de inzet van gespecialiseerde zorg, eerstelijnshulp en ondersteuning en anderzijds de inzet van gezinnen en het sociale netwerk eruitziet als kinderen en gezinnen kampen met zware of complexe problematiek.
Om meer zicht te krijgen op dit vraagstuk en verschillende perspectieven bloot te leggen, heeft de
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (rmo) in nauwe samenwerking met de Raad voor de
Volksgezondheid & Zorg (rvz) een aantal deskundigen gevraagd naar hun gedachten over de transformatie van de jeugdhulp, in het bijzonder de rol en positie van de gespecialiseerde zorg. We vroegen
naar hun visies op de kansen en risico’s voor zeer kwetsbare kinderen en gezinnen en de aansluiting
tussen eerstelijnszorg en tweedelijnszorg. Dit heeft geleid tot acht position papers en een rijke discussie
tijdens een expertbijeenkomst op 13 mei 2014 (zie bijlage 1). De rmo en de rvz zijn alle deskundigen
veel dank verschuldigd voor hun bijdrage aan het denken over het nieuwe stelsel van jeugdhulp. In het
bijzonder bedanken zij Dorien Graas, Rutger Hageraats, Giel Hutschemaekers, Lenie Scholten, Jan-Dirk
Sprokkereef, Linda Terpstra, Anke van Dijke, René Veenstra, Jan de Vries en Micha de Winter voor het
schrijven van hun inspirerende position papers. De papers en het verslag van de bijeenkomst zijn te
downloaden via www.adviesorgaan-rmo.nl
Op basis van de waardevolle bijdrage van de deskundigen en de inzichten van de Raad uit eerdere
publicaties over opvoeden, opgroeien en het stelsel van jeugdhulp (rmo/rvz 2008; rmo 2008; rmo/rvz
2009; rmo 2011a; 2012; 2013) heeft de rmo vervolgens het onderhavige briefadvies opgesteld. Hierin
gaat de rmo in op de uitdagingen van de systeem­verandering in de jeugdzorg, verschillende visies op
complexe jeugdhulp en de ­organisatorische uitwerking in de vorm van wijkteams. Het briefadvies
eindigt met een reeks handreikingen voor de transformatie van de jeugdzorg. Op deze wijze brengt het
briefadvies verschillende perspectieven in kaart en schetst het een beeld van een paradigmawisseling
in de jeugdzorg. We gaan de komende periode graag met betrokkenen in gesprek over de verdere uitwerking daarvan. Vanzelfsprekend zijn we ook altijd tot nadere toelichting bereid.
Het briefadvies is vanuit de rmo voorbereid door een commissie bestaande uit Erik Gerritsen en José
Manshanden (Raad) en Lotte van Vliet en Dieneke de Ruiter (secretariaat). De verantwoordelijkheid
voor dit briefadvies berust bij de Raad.
Met vriendelijke groet,
Sadik Harchaoui
voorzitter
Albertine van Diepen
wnd. algemeen secretaris
Voorwoord 3
Inhoud
1 Inleiding6
1.1 Ambities van de nieuwe jeugdhulp
6
1.2Leeswijzer
7
2
2.1
2.2
2.3
Aandachtspunten bij de systeemverandering
Betere afstemming en meer samenhang
Meer preventie
Nieuwe taal en andere categorieën
9
9
10
10
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Vormen van complexe jeugdzorg
Stepped care: licht als het kan, zwaar als het moet
Matched care: meteen doen wat nodig is
Pedagogisch-huisartsenmodel: risicoanalyse met oog voor sociale context
Contextmodel: kwaliteit van leven als spil van jeugdhulp
Een andere benadering van jeugdhulp
12
12
13
14
16
19
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
Wijkteams en de jeugdhulp
Eén term, verschillende praktijken
Ruimte voor maatschappelijke organisaties
Waak voor wijkteams als nieuwe koker
Ruimte om wijken te overstijgen
Verbinding tussen eerste en tweede lijn
Inzet van professionals
Tot slot: leren van elkaar
22
22
23
24
24
25
25
26
5
5.1
5.2
5.3
Handreikingen voor de transformatie
Maak ruimte om te leren en te experimenteren
Ontwikkel een gelaagd perspectief op normaliseren
Werk vanuit de opvoedcontext
27
27
28
29
Literatuur31
Bijlage 1
34
Inhoud 5
1
Inleiding
Er verandert veel in de jeugdzorg. De nieuwe Jeugdwet brengt de verantwoordelijkheid voor de
jeugdzorg en (een groot deel van) de organisatie van de zorg per 1 januari 2015 naar de gemeenten.
Het streven van de regering is om de voornaamste tekortkomingen van het huidige stelsel aan te
pakken. Bijvoorbeeld door het verminderen van (financiële) prikkels die het gebruik van gespecialiseerde zorg onnodig stimuleren, het verbeteren van tekortschietende samenwerking rond kinderen
en gezinnen, het inperken van onnodige medicalisering van afwijkend gedrag en het beheersen
van de almaar stijgende kosten van de jeugdzorg (tk 2012/2013: 12). Analyses van het huidige stelsel
wijzen op een (te) grote nadruk op het opsporen, diagnosticeren en behandelen van problemen (zie
bijv. Baecke et al. 2009; Clarijs 2013; Denktank Transformatie Jeugdstelsel 2014; rmo/rvz 2009; rmo
2011a; 2012). De kritiek is dat veel jeugd- en gezinsbeleid is gebaseerd op de angst voor incidenten.
Veel ‘gewone’ problemen worden gelabeld als groot­schalige zorgproblemen, en om hulp te krijgen
is een diagnose vereist. Het resultaat is een stelsel waarin verhoudingsgewijs veel kinderen uit huis
worden geplaatst, de sociaalpedagogische omgeving onvoldoende wordt gebruikt, een grote hulpafhankelijkheid bij ouders bestaat, er slecht wordt samengewerkt, er ondoelmatige hulp wordt gegeven
(te laat, te zwaar) en professionele zorg (ook qua kosten) uit zijn voegen barst.
Zowel om inhoudelijke als om financiële redenen is een omslag in het stelsel van jeugdzorg gewenst.
De nieuwe Jeugdwet markeert een omslag in het denken over jeugdzorg, samen te vatten als: ‘het versterken van de eigen kracht van de jongere en van het probleemoplossend vermogen van diens gezin
en sociale omgeving’ (tk 2012/2013). Net als in andere beleidsterreinen krijgt eigen verantwoordelijkheid ook in dit domein meer aandacht.1 Individueel gerichte interventies op basis van risicodenken
moeten plaats gaan maken voor een betere inbedding van gezinnen in het sociale netwerk en een
tijdige inzet van eerstelijnsprofessionals op het moment dat opvoed- en opgroeiproblemen nog
niet zijn geëscaleerd of onherstelbaar zijn geworden. Bovendien verwacht de regering dat de kosten
van de jeugdzorg omlaag kunnen als hulp tijdig wordt ingezet. Uiteindelijk moet daarmee een een­
voudiger, efficiënter en effectiever stelsel worden gevormd dat in ieder geval twee typen ‘fouten’
voorkomt. De eerste ‘fout’ is dat lichte hulpvragen een te zwaar hulpaanbod ontvangen. Een tweede
‘fout’ is dat zwaardere of complexere vragen niet de juiste hulp, te laat hulp of geen hulp ontvangen.
1.1 Ambities van de nieuwe jeugdhulp
Om te ontsnappen aan de twee ‘fouten’ is het de komende tijd de kunst een balans te vinden tussen
twee ambities. De eerste ambitie is om de zorg voor jeugd zo licht mogelijk en in het sociale netwerk
te houden, om te ont­zorgen, te normaliseren en het belang van een ‘pedagogische civil society’ te
onderkennen. Dit vraagt om een houding rond problemen bij opvoeden en opgroeien waarin betrokkenen bij gezinnen kwetsbaarheid beschouwen als onderdeel van het dagelijks leven, hoe lastig het
ook kan zijn. Onnodig problematiseren en etiketteren dient te worden tegengegaan (normaliseren).
Ontzorgen vraagt om hulp die in de eerste plaats de eigen kracht weet te versterken en de sociale
omgeving kan activeren en benutten (rmo/rvz 2008; rmo/rvz 2009; rmo 2011a; rmo 2012). De tweede ambitie is om kinderen en gezinnen indien nodig óók gespecialiseerde zorg aan te bieden en om
6 Samen verder, verder samen
intensieve interventies te plegen. Denk aan een gezin waarin schuldenproblematiek, verslaving en
verstandelijke beperkingen op elkaar inwerken, of een kind dat door misbruik of mishandeling met
heftige angststoornissen kampt.
Onbedoeld lijkt het denken over jeugdhulp langs de lijnen van deze ambities te polariseren. Vormen
van lichte zorg en netwerkhulp krijgen de laatste jaren meer aandacht, het instellen van de gemeentelijke Centra voor Jeugd en Gezin is daar een voorbeeld van. Tegelijkertijd voelt de eerste lijn zich
regelmatig betwist door de gespecialiseerde zorg. Bijvoorbeeld omdat zij het verwijt krijgen geen
oog te hebben voor complexe problematiek (vgl. De Ruiter 2014). Omgekeerd stellen professionals en
organisaties in de tweede lijn de vraag of de situatie van kinderen en gezinnen met complexe problematiek in het nieuwe stelsel adequaat wordt ingeschat en of zij op tijd de benodigde zorg krijgen
(zie bv. Vermeiren 2014; www.­petitiejeugdggz.nl). De veranderingen in de jeugdhulp lijken voor hen
soms te staan voor een simpel: ‘meer eigen netwerk is minder specialistische zorg’. Zij wijzen op het
risico dat gemeenten te veel nadruk leggen op ‘zelf doen’ en ­specialistische hulp zo veel mogelijk willen voorkomen (verslag expertbijeenkomst).
De manier waarop de verhouding tussen lichte zorg en netwerkhulp aan de ene kant en
­gespecialiseerde zorg aan de andere kant wordt neergezet, maakt het moeilijk te ontkomen aan
de twee genoemde systeemfouten. Voorstanders van ‘ontzorgen en normaliseren’ verwijzen
naar de huidige gebreken in de jeugdzorg, waarvan een te gulzige gespecialiseerde zorg er één
is. Professionals uit de gespecialiseerde jeugdzorg laten op hun beurt weten dat zij bang zijn dat
de focus op het sociale netwerk adequate hulp zal vertragen. Zij wijzen daarbij op de eveneens
onwenselijke situatie van hulp die laat komt. Met een dergelijke polarisatie zijn kinderen en gezinnen met opvoed- en opgroeimoeilijkheden niet geholpen. In dit briefadvies verkent de Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling (rmo) daarom hoe aan beide ambities recht kan worden gedaan.
Dat doet de Raad aan de hand van de volgende vraagstelling:
Op welke wijzen kan de hulp aan kinderen en gezinnen met complexe opvoed- en opgroeiproblemen in het
nieuwe stelsel van jeugdhulp zo vorm krijgen dat de inzet van het gezin, het sociale netwerk, lichte hulp en
ondersteuning en gespecialiseerde zorg in balans zijn?
We leggen in dit briefadvies een verbinding tussen de twee genoemde ambities door na te gaan hoe
en in hoeverre het denken over ontzorgen en normaliseren een rol kan spelen bij hulp aan kinderen
en gezinnen met complexe problematiek. Het is onze overtuiging dat een goede implementatie van
de Jeugdwet daar meer mee gebaat is dan met een situatie waarin professionals en organisaties uit de
jeugdzorgsector tegenover elkaar staan. Voor het welslagen van de veranderingen in het stelsel van
jeugdhulp is het immers van belang dat het opgroeien van jeugd het belangrijkste referentiekader
vormt voor de inrichting van die hulp. De focus van dit briefadvies ligt op inhoudelijke en organisatorische veranderingen in de jeugdzorg, waarmee we een paradigmawisseling willen voeden.
De financiële en juridische kaders laten we in deze tekst merendeels buiten beschouwing, maar het
is evident dat inhoudelijke en organisatorische keuzes ook op die vlakken consequenties hebben en
vice versa.
1.2Leeswijzer
Het briefadvies bestaat uit een aantal bouwstenen. In hoofdstuk 2 komen de opgaven van de systeemverandering aan bod. Er bestaat een breed gedeelde wens van samenleving en politiek om het stelsel
van jeugdhulp beter en efficiënter in te richten. Waar moeten de betrokkenen dan in ieder geval oog
Inleiding 7
voor hebben? Hoofdstuk 3 kijkt naar de wijze waarop de zorg aan kinderen en gezinnen met complexe problematiek vorm kan krijgen. Op welke wijze verhouden de inzet van het gezin, het sociale
netwerk, lichte hulp en ondersteuning en gespecialiseerde zorg zich in verschillende zorgvisies tot
elkaar? Welke aspecten uit de verschillende zorgvisies maken het mogelijk om de ambitie van ‘ontzorgen en normaliseren’ en juiste en tijdige inzet van gespecialiseerde jeugdzorg te combineren? In
hoofdstuk 4 verkennen we de gemeentelijke praktijk. Dat is immers het bestuurlijke niveau waarop
de jeugdhulp de komende jaren tot haar recht moet komen. Veel gemeenten geven de hulp en ondersteuning vorm met behulp van wijkteams. Wat zijn de uitdagingen voor deze organisatorische eenheden? Het laatste hoofdstuk brengt deze drie lijnen bij elkaar in een reeks handreikingen voor de
transformatie van het stelsel van jeugdhulp.
Noot
1 Bijvoorbeeld de Wmo. De memorie van toelichting van de Wet maatschappelijke ondersteuning
2015 stelt: ‘In de tweede plaats beoogt de regering de betrokkenheid van mensen bij elkaar te
vergroten. De mogelijkheden van mensen of hun sociale omgeving om zelf te voorzien in hulp en
ondersteuning is te veel op de achtergrond geraakt’ (tk 2013/2014).
8 Samen verder, verder samen
2
Aandachtspunten bij de systeemverandering
De decentralisatie van de jeugdzorg is inhoudelijk en organisatorisch zeer omvangrijk. Maar politici, beleidsmakers, wethouders, jeugdzorg­professionals, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten
(vng), jeugdigen, de Bureaus Jeugdzorg, wetenschappers, jeugdzorgaanbieders, ggz, ouders, leerkrachten en andere betrokkenen bij de veranderingen zijn het over één ding eens: het systeem kan
en moet beter. Zij hebben allen de wens om het stelsel van jeugdhulp ten goede te veranderen.
De decentralisatie van de jeugdhulp is niet alleen een transitie van verantwoordelijkheden, het is
ook een transformatie van het hele systeem. Een dergelijk grote verandering vraagt veel van alle
betrokkenen. Werkwijzen worden aangepast, gemeenten kopen zorg in, jeugdzorgmedewerkers
versterken hun professionele basis, en organisaties innoveren. Te midden van dat streven naar verandering en verbetering is het belangrijk voor ogen te houden dat er niet zoiets bestaat als een ultimum
remedium voor complexe maatschappelijke vraagstukken (vgl. rmo 2008; rmo 2011b). Er is geen passend systeem dat op alle complexe problematiek een passend antwoord heeft. Dat inzicht geldt ook
voor de jeugdzorg, al is het lastig te aanvaarden in het geval van (zeer kwetsbare) kinderen, zeker in
een door incidenten gedreven politiek tijdvak, met een samenleving die risico’s zo veel mogelijk wil
vermijden (vgl. rmo/Rob 2014).
Zoeken naar een ‘systemische eindoplossing’ is verleidelijk. De Raad stipt daarom drie patronen aan
die gemakkelijk leiden tot valkuilen: het streven naar afstemming en samenhang; meer preventie en
het aannemen van nieuwe taal of categorieën.
2.1 Betere afstemming en meer samenhang
Een groot bezwaar bij het huidige systeem is de gebrekkige afstemming en samenwerking tussen
verschillende hulpverleners in de jeugdzorg. Dit is overigens geen nieuwe constatering. Verkokering
van de jeugdzorg staat al jaren op de agenda (Van Eijck 2006a; 2006b; Van der Meer 2008; rmo 2008).
Het afschrikwekkende beeld van één gezin met meer dan tien betrokken hulpverleners, maar niemand die verantwoordelijkheid neemt, moet krachtig worden bestreden. De Jeugdwet zet daarom in
op verbeterde samenwerking tussen organisaties en professionals en ‘integrale hulp aan gezinnen
volgens het uitgangspunt één gezin, één plan, één regisseur’ (tk 2012/2013).
De valkuil bij deze redenering is dat de oplossing in termen van het probleem wordt gepresenteerd:
gebrek aan afstemming en samenhang is het probleem, meer afstemming en samenhang de oplossing. Het streven naar meer afstemming en samenhang is begrijpelijk. In de huidige situatie komt
hulp soms te laat of op de verkeerde manier tot stand. Het probleem is dat organisaties langs elkaar
heen werken of elkaar niet weten te vinden. De wens is om dit te verbeteren, met meer aandacht
voor samenhang en samenwerking. Het gevolg is dat er veel energie naar de juiste graad en manier
van coördineren en afstemmen gaat. Mensen steken het liefst energie in concrete, organisatorische
kwesties, zoals financiering en samen­werking (verslag expertbijeenkomst). Sturings- en organisatievraagstukken krijgen dan de overhand; aandacht voor de inhoud en de verschillende visies
Aandachtspunten bij de systeemverandering 9
verdwijnt naar de achtergrond (zie ook Van Twist 1995; Schillemans 2008; rmo 2008; rmo 2011b).
Bovendien bestaat er een reële kans dat in dit proces weer nieuwe ‘lagen’ of ‘kokers’ ontstaan.
De focus op meer afstemming en samenhang vertaalt zich naar het vormgeven van één systeem.
Een van de deelnemers aan de expertbijeenkomst waarschuwde hiervoor: ‘De mantra van één gezin,
één kind, één plan, één regisseur wordt aangevuld met één organisatie: het wijkteam, en één specialist: de
generalist. Daardoor heeft de transitie minder kans van slagen. We ontkennen te sterk dat er verschillen
zijn tussen doelgroepen. Terwijl de praktijk leert dat soms specifieke kennis en vaardigheden nodig zijn om
bepaalde vraagstukken te onderkennen en met doelgroepen te communiceren’ (verslag expertbijeenkomst).
Het nadeel van een dergelijke benadering kan zijn dat meervoudige belangen uit het oog worden
verloren. Het streven zou niet moeten zijn om één systeem vorm te geven, maar om een adaptief en
meervoudig systeem te ontwikkelen waarin meerdere belangen tot hun recht komen en elkaar van
tegenkracht voorzien (rmo 2011b).
2.2 Meer preventie
Preventie is een van de pijlers van de nieuwe Jeugdwet. De parlementaire werkgroep
Toekomstverkenning jeugdzorg constateerde in aanloop naar de nieuwe wet: ‘Er moet meer gebruik
gemaakt worden van preventieve acties en vroegtijdige interventies, waardoor de effectiviteit van de jeugdzorg
wordt vergroot’ (tk 2009/2010). Door in te zetten op preventie en betere signalering van problemen
hoopt de regering (grote) problemen van kinderen of gezinnen als gevolg van te laat ingrijpen te
voorkomen.
Een valkuil van dit preventiedenken is dat het invasief (achter de voordeur) en grenzeloos (preventie
is voor iedereen) kan zijn. Die valkuil is aanwezig omdat preventie gestoeld is op een risicobenadering (Peeters 2013a; 2013b). Het gericht inzetten van preventie veronderstelt namelijk kennis over het
te voorkomen risico. Dat de risicobenadering in het stelsel van jeugdzorg al snel domineert, komt
doordat betrokkenen in de jeugdzorg voortdurend te maken hebben met dilemma’s rond de gedachte
‘voorkomen is beter dan genezen’ (zie ook Torenvlied en Akkerman 2005; rmo/Rob 2014). Echter, met
een inzet op meer preventie aanvaart een samenleving een situatie waarin iedereen in potentie een
risico vormt (Peeters 2013a; 2013b). Dat maakt het lastig om in een stelsel waarin preventie (ook) een
belangrijke rol speelt, tegelijkertijd het denken in termen van risico’s te verminderen. Bovendien
is het de vraag of alle middelen aan de voorkant gerechtvaardigd zijn om problemen te voorkomen.
Bijvoorbeeld omdat er in het geval van generieke preventie geld naar kinderen gaat waarmee niets
aan de hand is. Misschien is die financiering effectiever besteed in de jeugdzorg zelf (Gerritsen 2014).
2.3 Nieuwe taal en andere categorieën
Grote veranderingen in beleid(stelsels), sectoren of organisaties worden vaak kracht bij gezet door
verandering van taal of categorieën. Er wordt ­letterlijk en figuurlijk afstand genomen van het ‘oude’,
dat soms beladen is of een negatieve klank heeft gekregen. In de nieuwe Jeugdwet is ervoor gekozen
om niet langer te spreken van jeugdzorg maar van jeugdhulp. De taal ontzorgt letterlijk. Ook vinden
er discussies plaats over ‘generalisten’ en ‘specialisten’ (is de generalist de ultieme specialist?), over
het her­noemen van specialistische zorg in specifieke zorg, en over het vervangen van de termen
eerstelijnszorg en tweedelijnszorg door ‘vrij toegankelijk’ en ‘niet-vrij toegankelijk’ (vgl. Denktank
Transformatie Jeugdstelsel 2014).
10 Samen verder, verder samen
Taal is een sterk middel om veranderingen kracht bij te zetten. De valkuil is dat het veranderen van
(beleids)taal slechts ‘verbale vernieuwing’ betekent (Van Twist 1995). Hoewel nieuwe taal ruimte
geeft om de dingen anders te organiseren of van bepaalde negatieve connotaties af te komen, biedt
het geen garanties voor een betere praktijk. Gebeurt er meer dan het verhangen van een label? Echte
verandering komt uiteindelijk tot stand door werkwijzen aan te passen en visies om te zetten in
nieuw gedrag. Dat zal ook de uitdaging vormen voor het nieuwe stelsel van jeugdhulp. Anders blijkt
later dat de nieuwe taal slechts symboliek met een beperkte houdbaarheid is (zie ook Verplanke et al.
2002).
Het hiervoor genoemde laat langs een drietal lijnen zien voor welke uitdagingen de betrokkenen bij
het stelsel van jeugdhulp de komende jaren staan. Het leert alle betrokkenen dat het belangrijk is
om de valkuilen van grootschalige systeemveranderingen op het netvlies te hebben. Maar dat is niet
genoeg. Behulpzaam is ook dat zij inzicht hebben in de manier waarop de verschillende actoren en
de verschillende vormen van zorg, hulp en ondersteuning zich tot elkaar verhouden. En meer specifiek: dat zij inzicht hebben in de verschillende inhoudelijke visies die in de praktijk tot uitdrukking
komen. Dat is onderwerp van het volgende hoofdstuk.
Aandachtspunten bij de systeemverandering 11
3
Vormen van complexe jeugdzorg
Het lijkt op het eerste gezicht weinig discussie te behoeven dat eigen kracht en het belang van het
sociale netwerk ook principes zijn die gelden voor kinderen met complexe problematiek. Maar hoe
ziet de zorg eruit waarin deze principes een rol spelen? Houden gedachten over inzet van het sociale
netwerk en het versterken van de eigen kracht dan nog stand? Hoe liggen de verhoudingen tussen
sociale netwerken, lichte hulp en gespecialiseerde zorg in de praktijk als op alle een beroep wordt
gedaan in geval van complexe problematiek bij kinderen en gezinnen? Om een scherper beeld te
krijgen van die verhoudingen, bespreken we hier een aantal verschillende benaderingen. Dat doen
we in de wetenschap dat deze ‘modellen’ de ­werkelijkheid niet een-op-een vertegenwoordigen en in
de praktijk door elkaar heen lopen. Het doel is niet om één voorkeursmodel te ontwerpen, maar om
de verschillende perspectieven op hulp en ondersteuning te ontrafelen, evenals hun onderliggende
aannames, voordelen en nadelen.
3.1 Stepped care: licht als het kan, zwaar als het moet
Het uitgangspunt van het stepped care-model is: licht als het kan, zwaar als het moet. Wanneer zich
een probleem voordoet, krijgen cliënten in eerste instantie de minst belastende, goedkoopste en
kortste behandeling die mogelijk is. Een intensievere interventie volgt als blijkt dat deze minimale aanpak onvoldoende effect heeft (vgl. Denktank Transformatie Jeugdstelsel 2014: 21). Om
problemen te voorkomen legt dit model nadruk op universele preventie in het dagelijks leven.
Anti-pestprogramma’s bijvoorbeeld worden idealiter aangeboden aan alle kinderen. Doen zich toch
problemen voor, dan volgen er lichte interventies, zoals weerbaarheidstrainingen voor kinderen die
gepest worden. Pas wanneer dat ook niet helpt, volgen forsere interventies (zie ook Veenstra 2014).
Er wordt letterlijk stap voor stap intensievere hulp aangeboden. Andersom werkt het model ook: op
het moment dat minder zorg nodig is, wordt er langs dezelfde keten afgeschaald. De benadering is te
visualiseren als een verticale keten (Denktank Transformatie Jeugdstelsel 2014: 21):
12 Samen verder, verder samen
Figuur 1
Stepped care
(residentiële)
behandeling,
intensieve hulpverlening
en interventies
opschalen
preventie, lichte hulp
en interventies (triple-p),
signalering
en
afschalen
positief opvoeden,
eigen kracht, sociale netwerk,
alledaagse professionals
Het zwaartepunt van de stepped care-aanpak ligt bij de basis van de piramide. Daar staat het voorkomen van problemen en het versterken van de pedagogische basis centraal. Dat gebeurt door
kinderen, gezinnen en hun sociale netwerk instrumenten aan te reiken en methoden aan te leren
waarmee zij zelf hun vragen ter hand nemen en oplossen. De eigen kracht van gezinnen en hun
­sociale netwerk worden aangesproken, en zo nodig worden ze met lichte interventies versterkt
­a lvorens zwaardere hulp aan te bieden.
Daarmee komt het model ogenschijnlijk tegemoet aan de tekortkoming van het huidige stelsel, dat
vragen of moeilijkheden bij opgroeien of opvoeden te snel problematiseert. Echter, omdat het model
een ‘verticale’ benadering voorstaat, ligt er in de basis ook veel nadruk op het vinden van problemen.
De monitoring van gezinnen en het gebruik van risicotaxaties spelen een belangrijke rol, omdat het
in deze benadering van belang is te weten wanneer opgeschaald moet worden. Dat maakt het in deze
denk­w ijze moeilijk te ontsnappen aan de aanzuigende en gulzige werking die het huidige systeem
kenmerkt. Ieder gezin herbergt in dit model immers de potentie van problemen en zal in beeld moeten zijn om problemen tijdig te herkennen. Onder het mom van preventie maakt de hulpverlening
steeds meer deel uit van het dagelijks leven. Ook bestaat het risico dat alle onderdelen van de keten
hun meerwaarde willen laten zien of op zoek gaan naar cliënten en daarmee niet ontsnappen aan de
verleiding om problemen te diagnosticeren. Een andere kanttekening van het stepped care-model
is dat het op- en afschalen te langzaam gaat wanneer kinderen of gezinnen kampen met complexe
problematiek. Omdat de interventie ‘onder aan’ de keten begint, modderen gezinnen te lang door of
komt hulp te laat (vgl. Graas en Hageraats 2014; Terpstra en Van Dijke 2014). En laat dat nu juist de
andere tekortkoming zijn die het nieuwe stelsel van jeugdhulp wil voorkomen.
3.2 Matched care: meteen doen wat nodig is
Het uitgangspunt van het model van matched care is dat de benodigde zorg of hulpverlening meteen
op gang komt en direct aansluit bij de behoeften van een jeugdige of een gezin. Wie volgens deze
visie werkt, doet meteen wat nodig is: met lichte interventies voor eenvoudige vragen, en zwaardere
of gespecialiseerde zorg bij complexere situaties. Gespecialiseerde zorg volgens het matched caremodel betekent meer doen dan het behandelen van een specifiek probleem. Die zorg richt zich ook
Vormen van complexe jeugdzorg 13
op herstellen van het dagelijks leven voor een kind of gezin. De specialist behandelt én normaliseert,
waardoor in het behandeltraject bijvoorbeeld ook aandacht is voor scholing, sport en contact met
vrienden. Bij voorkeur worden kinderen en gezinnen niet uit hun dagelijks leven gehaald, maar op
zijn minst krijgt het dagelijks leven een plek in de (residentiële) behandeling (zie ook Terpstra en
Van Dijke 2014; Denktank Transformatie Jeugdstelsel 2014). De benadering is te visualiseren als een
horizontale balk:
Figuur 2
Matched care
ontzorgen en normaliseren
0e lijn
1e lijn
2e lijn
Het voordeel van matched care is dat de nadruk ligt op het aanbieden van de juiste zorg, zonder
daarbij de principes van ontzorgen en normaliseren uit het oog te verliezen. De benodigde hulp
of ondersteuning wordt gelijktijdig aangeboden, niet volgtijdelijk. En als het nodig is, ontzorgen
en normaliseren specialisten ook. Professionals uit de verschillende zorglijnen hebben allen oog
voor ‘het gewone leven’. Positief is ook dat professionals die volgens deze benadering werken,
idealiter voorkomen dat er te lang wordt aangemodderd met te lichte zorg, waardoor problemen
verergeren en het vertrouwen van burgers in de zorg verdwijnt (zie ook Terpstra en Van Dijke
2014). Gespecialiseerde zorg is direct inzetbaar als dat nodig blijkt (vgl. Denktank Transformatie
Jeugdstelsel 2014).
In het streven naar het aanbieden van ‘de juiste zorg’ zit tegelijkertijd ook de zwakte van deze benadering. Het is immers moeilijk te voorspellen of de interventies daadwerkelijk juist en tijdig zijn.
Of de match goed genoeg was, is niet op voorhand in te schatten (vgl. verslag expertbijeenkomst). Het
eerste risico van deze benadering is dat die gepaard gaat met een uiterst complex en bureaucratisch
systeem van preventie en meten. De wens van een goede match veronderstelt immers dat vooraf heel
precies inzichtelijk is wat een kind of gezin nodig heeft en dat daarbij in beeld is welke specifieke
kenmerken het gezin of kind heeft en welke uitzonderingen van toepassing zijn. Hoe preciezer de
diagnose en behandelcategorieën, hoe preciezer de match tussen zorgvraag en hulp. Een tweede risico is dat wie werkt via de principes van matched care ook in de valkuil van te vroeg en te veel ingrijpen stapt. Het opsporen van problemen en zo vroeg mogelijk interveniëren lijkt aantrekkelijker dan
de dingen op hun beloop laten en dan constateren dat de zorg niet matchte (want te laat kwam).
3.3 Pedagogisch-huisartsenmodel: risicoanalyse met oog voor sociale context
Een derde model is het pedagogisch-huisartsenmodel. In het veld van zorg en hulp gaan de laatste
jaren verschillende geluiden op om een pedagogische ‘huisarts’ of sociale ‘huisarts’ te introduceren
(zie bijvoorbeeld: Verhulst 2011; Gemeente Amsterdam 2012; rvz 2012; rmo 2012). Het pedagogischhuisartsenmodel kenmerkt zich door een hoogopgeleide generalist die werkzaam is in de eerste
14 Samen verder, verder samen
lijn, oog heeft voor de mogelijkheden van het sociale netwerk en goede contacten onderhoudt met
meer gespecialiseerde hulpverleners die de tweede lijn vormen. De pedagogische ‘huisarts’ bouwt
vertrouwen op bij kinderen en gezinnen, activeert en versterkt, lost waar mogelijk problemen op
en verwijst door waar nodig (rmo 2012). De hoogopgeleide generalist is zowel poortwachter naar
gespecialiseerdere zorg als begeleider van gezinnen. De meerwaarde van de pedagogische ‘huisarts’
is dat hij v­ ragen of problemen van kinderen en gezinnen benadert vanuit een contextueel en integraal perspectief. Hij analyseert de hele opvoedsituatie en geeft lichte ondersteuning waar nodig.
Daarnaast heeft de pedagogische ‘huisarts’ oog voor de betekenisgeving van het probleem. De ‘huisarts’ vraagt zich af waarom een kind of gezin met deze vragen op dit moment naar hem toe komt
(Hutschemaekers 2014).
Het huisartsenmodel ziet eruit als een T:
Figuur 3
Het pedagogisch-huisartsenmodel
pedagogische civil society
specialisten
{
behandelen, (deel)probleem oplossen
behandelen, (deel)probleem oplossen,
normaliseren
pedagogische ‘huisarts’
Tot zover lijken het huisartsenmodel en de matched care-benadering veel op elkaar. In het huisartsenmodel bedient de eerstelijns professional zich echter van een andere manier van kijken naar
opvoedvragen en -­problemen. De werkwijze van een pedagogische ‘huisarts’ is er een van risico­
analyse, maar met nadruk op herstel in de eigen leefomgeving. Anders dan de specialist die diagnosticeert en behandelt, zal de ‘huisarts’ als het even kan aankijken hoe een situatie zich ontwikkelt.
Dat doet hij door voortdurend te wikken en te wegen op basis van zijn ervaring met eerdere casussen. Vanuit dat professionele fundament is de ‘huisarts’ in staat om afwegingen te maken op basis
van het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel (rmo 2012; Hutschemaekers 2014). Daarbij is er expliciet plaats voor
een zoektocht naar de rol die niet-professionals kunnen spelen in het herstel van het gewone leven
(Hutschemaekers 2014). De ‘huisarts’ staat voort­durend in contact met het gezin en het sociale netwerk, maar sluit een snelle schakeling naar specialisten niet uit. De ‘kop’ van de T symboliseert de
poortwachtersfunctie van de ‘huisarts’, maar zonder een ondoordringbaar schot te vormen naar
specialistische zorg (zie ook Graas en Hageraats 2014). Waar in het model van matched care de eerstelijnsprofessional toch vooral een lichtere vorm van behandelen aanbiedt ten opzichte van de tweede­
lijnsprofessional, biedt de eerstelijnsprofessional in het huisartsenmodel hulp vanuit een ander
hoogwaardig professioneel kader in vergelijking met de tweedelijnsprofessional.
Wat betreft de tweede lijn kunnen het model van matched care en het huisartsenmodel overeenkomen of verschillen. In het huisartsenmodel zijn twee varianten mogelijk voor de invulling van
de tweede lijn. In de eerste variant zijn specialisten echte specialisten – vergelijkbaar met de hart­
chirurg in een ziekenhuis. Ze zijn heel goed in hun eigen expertise en hebben daarin geen of weinig
overlap met die van anderen. De specialist neemt niet of nauwelijks risico’s, maar zet vooral in op
Vormen van complexe jeugdzorg 15
het zo grondig mogelijk behandelen van een specifieke klacht of specifiek probleem. In de andere
benadering, die overeenkomt met de zienswijze in het model van matched care, houden de specialisten zich bezig met behandelen en hebben ze ook oog voor normaliseren. Denk aan terreinen
als onderwijs en arbeidsmarkt en hoe jeugdigen en gezinnen daarin zo normaal mogelijk kunnen
­f unctioneren.
Ook bij dit model zijn een aantal vraagtekens te plaatsen. In de eerste plaats gaat het denken op basis
van dit model vaak gepaard met een uitvoerige discussie over de invulling van de woorden pedagogische ‘huisarts’ (de generalist) en specialist. Het risico daarvan is een situatie waarin het praten
over generalisten en specialisten verzandt in holle frasen als ‘mijn specialisme wordt generalisme’.
Dergelijke formuleringen gaan voorbij aan een inhoudelijk debat over wie welke zorg verleent aan
kinderen en gezinnen. De aandacht die er de laatste tijd is voor het werken met generalisten werkt
bovendien in de hand dat er nadrukkelijk een onderscheid wordt neergezet tussen generalisten en
specialisten. Het gevolg kan zijn dat ­specialisten in de verdediging schieten en hun meerwaarde
willen bewijzen, terwijl dat niet nodig is en zelfs onwenselijk kan zijn. Denk aan de cardioloog die
verkondigt generalist te worden (verslag expert­bijeenkomst). Daarnaast leven er vragen over de
gewenste professionaliteit van de ‘­pedagogische huisarts’. Welk werk- en denkniveau heeft deze
generalist nodig? Welke professionele basis heeft deze ‘huisarts’ nodig om een goede inschatting te
kunnen maken van de situatie van gezinnen? Hoe is zijn integrale benadering te verbinden met situaties waarin drang en dwang een rol spelen? Welke organisaties hebben een dergelijke professional
in dienst? En wat betekent de aanwezigheid van een pedagogische ‘huisarts’ voor (de samenwerking
met) andere professionals?
In de tweede plaats is het goed om alert te zijn op de invulling die de pedagogische ‘huisarts’ geeft
aan de lichte ondersteuning die hij biedt. Die brengt twee risico’s met zich mee. Het eerste is dat
de ‘huisarts’ kinderen en gezinnen te lang vasthoudt en te laat verwijst (zie ook Scholten 2014). Of
omgekeerd: de pedagogische huisarts verwijst te snel door naar gespecialiseerde zorg. Bijvoorbeeld
wanneer er te veel druk op hem wordt uitgeoefend om kinderen te voorzien van een diagnose met
bijbehorend financieel rugzakje. Het tweede risico raakt aan de bovenstaande vragen over de professionele basis van de ‘huisarts’. Die moet enerzijds een heel breed zijn, zodat bij elke situatie die zich
voordoet een goede inschatting kan worden gemaakt. Anderzijds is behoorlijk specialistische kennis
nodig als er toch enige vorm van behandeling nodig is. Het is de vraag in hoeverre zich die in één
persoon laat combineren en wat dat bijvoorbeeld betekent voor het aantal kinderen of gezinnen dat
de ‘huisarts’ tegelijkertijd aankan (de caseload).
3.4 Contextmodel: kwaliteit van leven als spil van jeugdhulp
Bij complexe problematiek bestaan er fricties in de relatie tussen kind, ouder en sociale omgeving die
de kwaliteit van leven aantasten. De zorg voor een kind met gedragsproblematiek kan bijvoorbeeld
leiden tot isolatie van een gezin; als een kind intensieve zorg krijgt, kan dat een grote bron van stress
zijn voor ouders; of broers en zussen kunnen problemen ontwikkelen omdat er veel aandacht uitgaat
naar een gehandicapt kind. In een vierde model staat die wisselwerking tussen kind, gezin en sociale
om­geving centraal. Uitgangspunt van dit ‘contextmodel’ is dat bij complexe of zware problematiek
een specialist het hele systeem zodanig ondersteunt en helpt, dat het als geheel in staat wordt gesteld
weer gezond en zelfstandig te functioneren. De kwaliteit van leven is het centrale uitgangspunt van
de zorg.
16 Samen verder, verder samen
In een interview noemt hoogleraar pedagogiek Micha de Winter deze specialist ‘netwerkspecialist’
(De Ruiter 2014). De netwerkspecialist is een professional die onder de moeilijkste omstandigheden
werkt aan het herstellen van de kwaliteit van leven in gezinnen. Omdat de netwerkspecialist werkt
aan de rehabilitatie van een kind of gezin in de eigen omgeving, pelt hij of zij een complex probleem
niet af tot afzonderlijk te behandelen deelproblemen, maar werkt aan het hele probleem in de context
waarin het is ontstaan (vgl. Solomon 2012).
In het contextmodel gelden de principes van ontzorgen en normaliseren voor alle kinderen; de principes worden niet meer losgelaten naarmate de problematiek complexer wordt (zoals bij stepped
care) of zijn niet aanvullend op vormen van behandeling (zoals bij matched care of de pedagogische
‘huisarts’). Ontzorgen en normaliseren zijn het centrale uitgangspunt voor de hele jeugdzorg. Het
toepassen van die principes in de meest complexe opvoedsituaties vraagt om een zeer kundige professional: een specialist die in staat is om de kwaliteit van het alledaagse leven te herstellen en te
borgen in situaties waarin problemen op elkaar inwerken, het netwerk afwezig of destructief is, en
de eigen kracht en zelfredzaamheid beperkt is. Dat kan door het aansturen op veranderingen in die
situatie en door het kind, het gezin en de omgeving te leren omgaan met de vraagstukken die spelen.
De tweedelijnsspecialist is in deze benaderingswijze niet (zoals veel specialisten nu) een behandelaar van een probleem binnen een individu, maar een expert in netwerkzorg en een specialist in het
herstellen van de kwaliteit van het alledaagse leven. Dat sluit niet uit dat het mogelijk noodzakelijk is
om óók een ‘probleem’ of ‘kwaal’ te behandelen. Het is alleen niet het einddoel; dat is de kwaliteit van
het alledaags functioneren. Om dat einddoel te bereiken kan de netwerkspecialist er indien nodig
‘deskundige deeloplossers’ bij betrekken: professionals met een specifiek aandachtsgebied (zie ook
verslag expertbijeenkomst). Bijvoorbeeld een diëtist of een psychiater die een specifieke stoornis kan
behandelen. Het kan ook gaan om heel praktische ondersteuning, zoals iemand die een gezin ontlast
door te koken of de was te draaien.
Doordat in dit vierde model de principes van ontzorgen en normaliseren het centrale uitgangspunt
zijn voor alle kinderen en gezinnen, krijgt de vraag naar aansluiting tussen eerstelijns- en tweedelijnsprofessionals een andere lading. De vraag is niet langer wanneer een kind of gezin beter af is bij
meer gespecialiseerde zorg en wanneer er dus een overgang plaatsvindt van eerste naar tweedelijnszorg, maar de vraag wordt welke professional of professionals gegeven de aard van het probleem het
best geëquipeerd is of zijn om het gezin en kind weer te laten functioneren in het alledaagse leven.
De zorg wordt daarmee om het kind en gezin heen georganiseerd, in plaats van dat het kind en gezin
door de zorg wordt geleid. Ook ‘gespecialiseerde zorg’ is beschikbaar rondom het gewone leven.
Vormen van complexe jeugdzorg 17
Figuur 4
Contextmodel
deskundige deeloplossers
kind
gezin
pedagogische
civil society
sterke eerstelijns jeugd- en
gezinszorg professional bij
lichtere problematiek en
een netwerk specialist bij
zwaardere en complexere
problematiek
Het model in figuur 4 laat zien dat de zorg bij zware en complexe problematiek inhoudelijk niet
anders is. Zorg voor alle kinderen is gebaseerd op de principes van ontzorgen en normaliseren en is
gericht op herstellen van de kwaliteit van leven. Het is de zorgprofessional die wisselt. Bij lichtere
opvoed- en opgroeiproblematiek werkt een eerstelijnsprofessional met het kind en het gezin, bij
zwaardere problematiek een netwerkspecialist.
De kracht van dit model is dat alle professionals in de jeugdzorg (eerstelijnsprofessionals, netwerkspecialisten en deskundige deeloplossers) werken aan het herstel van de kwaliteit van het
dagelijks leven. Het gaat er niet langer om dat specialisten uit de ‘eerste lijn’ en ‘tweede lijn’ op elkaar
aansluiten en naar elkaar verwijzen, cruciaal is dat zij in gezamenlijkheid werken aan het herstel
van de kwaliteit van leven van en rondom het kind of het gezin. Specialisten stellen evenzogoed hun
kennis en kunde beschikbaar aan het kind en zijn of haar omgeving opdat zij weer zo goed ­mogelijk
functioneren, in plaats van dat zij de eerstelijnszorg ondersteunen of ingrijpen en problemen overnemen als de situatie te complex wordt (De Ruiter 2014). Dit opent de deur naar een ander perspectief op gespecialiseerde zorg: gespecialiseerde zorg is niet een vorm van zorg waar gezinnen zo veel
mogelijk buiten moeten blijven, maar een ‘normaal’ onderdeel van de omgang met kwetsbaarheid.
Hoewel het contextmodel kan bogen op een sterke inhoudelijke visie, roept het vragen op over de
organisatorische uitwerking. Wie bepaalt dat de situatie zodanig complex is dat er een netwerk­
specialist nodig is? Welke werkwijzen en methoden worden daartoe gebruikt? Over welke competenties beschikt een netwerkspecialist? Bieden de bestaande financierings­mogelijkheden voldoende
mogelijkheden om de jeugdhulp op deze wijze in te richten? Wanneer (be)handelt deze netwerkspecialist zelf en wanneer roept hij of zij de ondersteuning van anderen in? Wie heeft de (eind)verantwoordelijkheid voor de hulp aan het gezin? Hoe wordt voorkomen dat de situatie van een gezin met
tien hulpverleners continueert?
Net als bij de andere modellen is het dus ook bij dit model mogelijk in oude valkuilen te stappen.
Het belangrijkste verschil is dat het model de antwoorden zoekt in een goede samenwerking tussen
professionals. Het contextmodel biedt de inhoudelijke grondslag om over dergelijke vragen te praten.
Mogelijk dat dit contextmodel, in vergelijking tot de andere modellen, specialisten ook meer uit­
nodigt voor dit gesprek: ze bevinden zich immers niet langer aan het eind van de keten, maar dragen
mede verantwoordelijkheid voor het optimaal functioneren van de hele jeugdzorg, en hoewel er op
gespecialiseerde zorg bezuinigd wordt, is de vraag niet langer hoe de toegang smaller kan worden
18 Samen verder, verder samen
gemaakt, maar in welke situaties hun kennis en kunde van opvoedsystemen meerwaarde heeft.
Tegelijkertijd stuurt juist dit model op de grootst mogelijke inhoudelijke wijziging van het werk van
specialisten. Dat vraagt erom het gesprek aan te gaan en te verkennen hoe die wijzigingen er uit zien.
Naast de organisatorische vragen roept dit model ook vragen op over de manier waarop de inhoudelijke aannames tot stand komen. Het model draait om het herstel en de kwaliteit van het dagelijks
leven. Wie bepaalt wanneer die kwaliteit afdoende is? Wie gaat er over de opvattingen over ‘het
goede leven’? Wat gebeurt er als er conflicterende opvattingen bestaan? Bijvoorbeeld tussen een
jeugdzorgprofessional die drugsgebruik afkeurt en een ouder die van mening is dat haar verslaving
onderdeel van de kwaliteit van leven is? Dat is een lastig vraagstuk, zeker wanneer er kinderen in het
spel zijn. Het is daarom goed om de kwaliteit van leven voor de betrokken kinderen als uitgangspunt
te nemen. Daarnaast vraagt dit model om professionals die werken vanuit een stevige professionele
basis en de ­mogelijkheid om de daaraan verbonden werkwijzen door middel van intervisie, bijscholing, uitwisseling en visitatie ter discussie te stellen.
3.5 Een andere benadering van jeugdhulp
De in dit briefadvies gekozen beschrijving van de vier modellen is opzettelijk ideaaltypisch. De zorg
voor kinderen en gezinnen met complexe problematiek is in werkelijkheid niet te vatten in één
model. En dat is maar goed ook, want juist een modelmatige aanpak van de werkelijkheid leidt er
vaak toe dat die werkelijkheid uit het oog wordt verloren (rmo 2011b). Tegelijkertijd kan de praktijk
leren van een geabstraheerde versie van de werkelijkheid: die maakt inzichtelijk waar de mogelijk­
heden van een bepaalde benadering zitten en waar valkuilen kunnen ontstaan.
De modellen grijpen op verschillende wijzen in op de geconstateerde ­fouten in het huidige stelsel
van jeugdhulp, maar bieden niet op alle punten een passend antwoord. Door hulp stapsgewijs in te
zetten probeert s­ tepped care onder meer te voorkomen dat kinderen en gezinnen met lichtere problematiek een te zwaar hulpaanbod ontvangen. De valkuil daarbij is dat hulpverlening te traag op
gang komt voor wie die acuut nodig heeft. Wie werkt via matched care probeert daar iets aan te doen.
Door direct (tweedelijns)hulp in te zetten bij complexe problematiek zorgen professionals ervoor
dat er snel een interventie plaatsvindt en niet te lang wordt aan­gekeken en aangemodderd. Dat kan
betekenen dat betrokken professionals de neiging hebben om vooraf heel precies te willen weten bij
welk probleem welke hulp wordt ingezet, waardoor zij in een preventielogica gevangen raken of een
bureaucratisch meetsysteem opzetten. Het p
­ edagogisch-huisartsenmodel probeert te ontsnappen
aan te veel risicoanalyse door meer oog te hebben voor de context van de problemen en gaandeweg
met een gezin tot een oplossing te komen. Dit model roept in de praktijk echter vragen op over wie
‘de generalist’ is en welke professionele basis deze generalist heeft. Het contextmodel verkent een
andere benadering van jeugdhulp. Niet het oplossen van problemen staat centraal, maar de gedachte
dat ontzorgen en normaliseren voor alle kinderen geldt. Om die gedachte ingang te doen krijgen bij
de gespecialiseerde zorg, is het van belang dat hun inhoudelijke focus verschuift van het behandelen van geïsoleerde problemen naar het herstellen van het dagelijks leven door problemen in hun
context te behandelen. Dit model vraagt nog om een verdere doordenking van de organisatorische
uitwerking. Hoe komt de netwerkspecialist in beeld bij een kind of gezin, en hoe krijgt vervolgens de
afstemming met andere professionals en betrokkenen vorm?
In alle modellen komen grofweg dezelfde elementen terug: het kind en het gezin, het sociale
netwerk, lichte zorg en ondersteuning, en specialistische zorg. De benaderingen onderscheiden
zich door de wijze waarop deze actoren zich tot elkaar verhouden en door de opvattingen over de
Vormen van complexe jeugdzorg 19
v­ ormgeving van de geboden jeugdhulp. In de eerste plaats zijn er verschillende opvattingen over de
plaats van de jeugdhulp. Soms wordt complexe problematiek gezien als een probleem dat behandeling vereist buiten het alledaagse leven (exclusie). Hiervan is bijvoorbeeld sprake als een kind met
een angststoornis eens per week een gesprek heeft in de praktijk van een psycholoog. In andere
gevallen ligt de nadruk juist op hulp als onderdeel van het dagelijks leven (inclusie), bijvoorbeeld
als de psycholoog het kind ook thuis opzoekt, de ouders leert hoe zij met hun kind kunnen omgaan
op het moment dat zich een angstaanval voordoet en kijkt welke impact de stoornis heeft op het
­dagelijks functioneren van het gezin. Een tweede onderscheid is benadering van het probleem waar een
kind of gezin mee kampt. In de jeugdhulp kan de nadruk liggen op het verhelpen van het probleem
(risico­benadering) of juist meer op het leren omgaan met het probleem (diversiteits­benadering). De
modellen variëren, ten derde, in de manier waarop het kind of het gezin door het systeem van jeugdhulp beweegt. In het ene model wordt het kind/gezin verplaatst van de ene zorglaag naar de andere of
wordt het kind van de ene professional naar de andere professional doorgegeven. In een andere benadering is het niet het kind of gezin dat beweegt, maar bewegen de professionals zich rondom het kind
en gezin. Een vierde verschil heeft betrekking op vertrouwen. Rust het voorgestelde systeem ook op
vertrouwen in de kennis, kunde en het inschattingsvermogen van ­professionals of draait het vooral
om het opvolgen van vastgelegde protocollen en methoden? Is het uitgangspunt van het model dat
bij opvoed- en opgroeiproblemen de situatie kan worden aangekeken en afgetast, of wordt er zo min
mogelijk risico genomen en zo vroeg mogelijk geïntervenieerd? En hoe werken professionals samen:
zijn protocollen en diagnoses hun houvast bij onderlinge afstemming, of ligt het zwaartepunt op
onderling overleg? Tot slot gaan de modellen op verschillende manieren om met verantwoordelijk­
heden. Soms draait de inzet van jeugdhulp vooral rond verantwoordelijkheden van professionals die
het kind of het gezin door het systeem begeleiden. In andere benaderingen hebben professionals ook
oog voor de verantwoordelijkheid die het gezin zelf heeft bij het omgaan met hun problemen of voor
de wijze waarop andere professionals of de sociale omgeving betrokken kunnen worden.
In het huidige jeugdzorgsysteem komt het regelmatig voor dat de hulp buiten het alledaagse leven
wordt georganiseerd en ligt de nadruk op het verhelpen van problemen. Het komt veel voor dat
kinderen en gezinnen van de ene zorglaag naar de andere worden verplaatst, waardoor zowel te laat
hulp als te veel hulp wordt geboden. Door preventie, risicotaxaties en categorisatie van problemen
en oplossingen proberen professionals grip te krijgen op kinderen en gezinnen met problemen.
De ­verantwoordelijkheid voor de jeugdhulp is sterk systeemgericht. Dat verklaart bijvoorbeeld de
reflex van politiek en samenleving om bestuurders en de overheid bij incidenten in de jeugdzorg aan
te spreken (zie ook rmo/Rob 2014).
De vier gepresenteerde modellen laten zien dat het mogelijk is om op andere manieren naar jeugdhulp te kijken. De transformatie biedt een kans om stil te staan bij die inhoudelijke keuzes. Het contextmodel is daarin het meest vergaand. In dat model ligt de nadruk op het accepteren van en leren
omgaan met problemen. Professionals werken samen vanuit een professionele basis en een gedeelde
visie op kinderen met complexe problematiek. Zij organiseren de zorg rondom een kind en gezin
en in de sociale omgeving. Daarmee is de verantwoordelijkheid voor de geleverde zorg een gedeelde
verantwoordelijkheid. Een dergelijke paradigmashift gaat gepaard met veel organisatorische onzekerheid en onduidelijkheid. Die onzekerheid en onduidelijkheid kunnen bronnen zijn van een
belangenconflict en daarmee verandering frustreren (rmo, nog te verschijnen), het kan ook zo zijn
dat juist dit model de inhoudelijke inspiratie biedt om de polarisatie die zich in de jeugdzorg ontwikkelt te ontstijgen.
Ongeacht de inhoudelijke keuzes die de komende tijd worden gemaakt, is het stimuleren van de
samenwerking tussen eerstelijns- en tweedelijnshulp een opgave waarmee alle gemeenten zich
20 Samen verder, verder samen
geconfronteerd zien. Veel gemeenten experimenteren in dat kader met een ‘buurtteam’, ‘jeugdteam’
of ‘wijkteam’ (vng 2013). Daarom verkennen we in het volgende hoofdstuk welke meerwaarde het
wijkteam heeft voor het domein van de jeugdhulp en voor welke uitdagingen gemeenten nog staan
wanneer zij in aanloop naar de nieuwe Jeugdwet met wijkteams aan de slag gaan.
Vormen van complexe jeugdzorg 21
4
Wijkteams en de jeugdhulp
De verantwoordelijkheid voor het stelsel van jeugdhulp ligt vanaf begin 2015 bij de gemeenten.
Zij moeten in de praktijk aan de slag met de twee genoemde ambities. Hoe zorgen gemeenten ervoor
dat de zorg voor jeugd zo licht mogelijk is en in het sociale netwerk plaatsvindt, maar houden ze ook
goede mogelijkheden om kinderen en gezinnen indien nodig gespecialiseerde zorg aan te bieden?
In veel gemeenten gaan wijkteams een belangrijke taak vervullen bij de beantwoording van deze
vraag. De gedachte is dat de wijkteams de ogen en oren van de wijk zijn, aansluiten bij de kracht van
de samenleving (o.a. burgerinitiatieven), meer samenhang tussen de verschillende vormen van hulp
en ondersteuning creëren en de hulp dicht bij de burger organiseren (vng 2013; rmo 2012; rvz 2014;
Den Uyl en Kruithof 2014; Derkzen en De Krom 2014; Van der Lans 2014; De Vries 2014). De professionals uit een wijkteam zoeken samen met burgers uit in hoe­verre zij zelf aan hun problemen kunnen
werken en welke personen uit hun sociale netwerk daarbij kunnen helpen. Pas in tweede instantie
geven wijkteamprofessionals zelf ondersteuning of wordt gekeken of toeleiding naar andere vormen
van hulp noodzakelijk is. In dat laatste geval hebben zij ook een rol als poortwachter, vergelijkbaar
met die van de huisarts (vng 2013).
De wijkteams versterken de gefragmentariseerde en verzwakte eerste lijn van de jeugdzorg. Met het
oprichten van wijkteams komt er meer aandacht voor de ‘voorkant’ van de hulp. De gedachte is dat
dit de kans op tijdige en zo licht mogelijke hulp aan kinderen en gezinnen vergroot. Doordat wijkteams veelal werken met generalistische professionals die beginnen bij het versterken van de ‘eigen
kracht’ van kinderen, gezinnen en hun netwerk, bieden zij een stevige basisvoorziening die bovendien oplossingsgericht werkt. De teams vormen een toegankelijk en laagdrempelig aanspreekpunt
voor kinderen en gezinnen. Ook vormen wijkteams een schakel tussen alle betrokkenen bij opvoeden en opgroeien: ouders, het sociale netwerk, medewijkbewoners, de school, de sportvereniging
enzovoort (Sprokkereef 2014). Dat zorgt er idealiter voor dat de wijkteams een goed beeld hebben
van wat er in hun gebied gaande is en dat zij snel kunnen schakelen naar andere hulpvoorzieningen,
waardoor kinderen en gezinnen niet verstoken blijven van hulp.
De ontwikkeling van wijkteams kan daarom een bijdrage leveren aan het voorkomen van de twee
genoemde fouten in de huidige organisatie van jeugdzorg. Duidelijk is ook dat de gemeenten, elk op
hun eigen wijze, de komende periode nog volop zullen experimenteren met de ontwikkeling van
wijkteams en de wijze waarop zij de jeugdhulp gaan vormgeven. Met welke zaken moeten gemeenten in ieder geval rekening houden? We schetsen een aantal aandachtspunten die onder andere in de
position papers en de expertbijeenkomst aan de orde kwamen.
4.1 Eén term, verschillende praktijken
Achter het woord ‘wijkteam’ gaan verschillende praktijken schuil. Hoewel de gedeelde naam­
geving wellicht anders suggereert, is de inzet van een wijkteam geen one size fits all-constructie.
Inhoudelijke en organisatorische keuzes hebben gevolgen voor de wijze waarop het wijkteam wordt
ingericht (Van Steenbergen en Wittmayer 2014). Iedere gemeente kan zelf bepalen op welke manier
22 Samen verder, verder samen
zij invulling geeft aan de wijkteams. Ook is het mogelijk om per wijk verschillende accenten te leggen. Bijvoorbeeld omdat de populatie daarom vraagt of omdat de schaal van de gemeente zich niet
leent voor wijkteams (sommige dorpen zijn te klein voor meerdere teams). Een wijkteam dat zich
voornamelijk baseert op de visie van stepped care ziet er anders uit dan een wijkteam dat zich vormt
naar elementen van matched care, het pedagogisch-huisartsenmodel of het contextmodel. Sommige
wijkteams zullen zich vooral richten op lichte ondersteuning, andere houden zich ook bezig met
behandeling of diagnose. In de ene stad zal de gemeente de aansturing van het wijkteam voor haar
rekening nemen, in een andere plaats zal die regievoering bij maatschappelijke organisaties liggen.
In sommige gevallen wordt gekozen voor een populatiegebonden bekostiging, in andere gevallen
voor een resultaatgebonden bekostiging (vgl. Van de Gevel 2014; rmo, nog te verschijnen). Wijkteams
zullen verschillen al naar gelang de keuzes die gemeenten en betrokken organisaties maken. Die
variatie biedt de mogelijkheid om aan te sluiten bij de verschillende behoeften van burgers. Het
vraagt ook om de erkenning van de verschillen als wijkteams uit verschillende gemeenten met
elkaar vergeleken worden (bijvoorbeeld in een monitor of onderzoek) of als gemeenten en professionals van praktijken in andere gemeenten willen leren.
Gemeenten die bewust stilstaan bij de verschillende mogelijkheden bij de ontwikkeling van wijkteams, proberen een balans te vinden tussen effectiviteit en flexibiliteit. Gemeenten staan nu voor de
uitdaging om wijkteams te ontwikkelen die direct operationeel zijn en kinderen en gezinnen kunnen ondersteunen. Tegelijkertijd is het belangrijk om te voorkomen dat de wens om effectief te zijn,
mogelijkheden voor verbetering en aanpassing minimaliseert en dat er een star systeem ontstaat
dat de valkuilen van het oude systeem niet weet te ontstijgen. Flexibiliteit binnen de wijkteams biedt
meer ruimte om tegemoet te komen aan verschillende hulpvragen. Bovendien is vooraf niet te voorspellen hoe de wijkteams (met daarachter verschillende visies op zorg) gaan functioneren in de praktijk. Dat pleit voor mogelijkheden om ze gaandeweg te ontwikkelen en waar nodig aan te passen.
4.2 Ruimte voor maatschappelijke organisaties
De verantwoordelijkheid voor en de financiering van de jeugdhulp ligt bij de gemeenten. Zij sturen
daarom op de ontwikkeling van wijkteams, die vaak bestaan uit professionals van verschillende
maatschappelijke organisaties. Tijdens de expertbijeenkomst leidde dit tot de vraag of het wel aan
gemeenten is om te bepalen hoe maatschappelijke organisaties moeten functioneren en samen­
werken (verslag expertbijeenkomst). Het risico bestaat dat gemeenten te dominant zijn in de ontwikkeling van het stelsel van jeugdhulp en dat zij er eenzijdig voor kiezen om met wijkteams te werken.
De wet schrijft echter niet voor dat ‘er wijkteams zullen zijn’. De Vries stipt in zijn position paper aan
‘dat waarbij het werk in de wijkteams wordt aanbesteed, de gemeente verwacht dat één aanbieder
alle doel­g roepen kan bedienen en alle vraagstukken kan oplossen. Andere gemeenten ­verwachten
van de teamgenoten in de wijkteams dat zij hun “identiteit” opgeven en zich feitelijk losmaken van
hun moederorganisatie. Of sommige gemeenten “dwingen” zelfs de verschillende aanbieders op
te gaan in een geheel nieuwe organisatie’ (De Vries 2014: 2). Dit kan ertoe leiden dat er onder druk
van de gemeentelijk ambities een situatie van ‘surviving of the fitting’ ontstaat. De maatschappelijke
organisaties die het beste voldoen aan het gemeentelijk kader kunnen voortbestaan; de organisaties
die sterker leunen op hun eigen identiteit hebben het nakijken (rmo 2009a; rmo 2011b). Gemeenten
kunnen er ook voor kiezen om de komende tijd met verschillende partijen (jeugdzorgaanbieders,
scholen, Centra voor Jeugd en Gezin, verenigingen enz.) in gesprek te blijven over de inrichting van
de jeugdhulp en daarbij aandacht te schenken aan de ideeën van maatschappelijke organisaties.
Wellicht kiezen aanbieders van jeugdhulp en ondersteuning voor andere organisatie- en samen­
werkingsvormen dan een wijkteam.
Wijkteams en de jeugdhulp 23
4.3 Waak voor wijkteams als nieuwe koker
In de reeds bestaande wijkteams werken professionals uit verschillende organisaties en met verschillende expertise samen. Positief is dat expertise wordt samengebracht en uitwisseling van kennis gemakkelijker wordt. Betrokkenen bij de jeugdhulp waarschuwen echter ook voor een situatie
waarin gemeenten met de wijkteams geen samenwerking, maar een nieuwe koker creëren die naast
de bestaande organisaties en systemen komt te staan. In dat geval neemt het streven naar samenhang een grotere rol in dan de mogelijkheden die samenwerking tussen verschillende perspectieven
biedt (zie ook hoofdstuk 2). Dat kan bijvoorbeeld gebeuren als het wijkteam niet langer een netwerkorganisatie is, maar de gemeente beslist dat het een eigenstandige organisatie wordt (zie ook De Vries
2014), of als wijkteams hun eigen bestaan willen legitimeren door zich expliciet te onderscheiden
van andere organisaties. Daarmee bestaat het risico dat er slechts een laag wordt toegevoegd aan het
bestaande zorglandschap: een extra coördinatielaag, die na verloop van tijd ook weer op een eigen
koker gaat lijken (rmo 2008: 26). Sommige deskundigen vrezen dat er feitelijk helemaal niet zo veel
verandert in gemeenten. Zo lijken sommige wijkteams toch vooral weer vanuit het oude patroon te
worden ingericht op basis van vaste rolpatronen en werkwijzen die zijn gebaseerd op wantrouwen,
controle en verantwoording (Van Steenbergen en Wittmayer 2014). Dan blijken de wijkteams wellicht niet meer dan de verbale vernieuwing waar we in hoofdstuk 2 over spraken. Ook wordt gewaarschuwd voor een situatie waarin de wijkteams feitelijk dezelfde rol gaan vervullen als het Centrum
Indicatiestelling Zorg (Sweers 2014), terwijl het juist de bedoeling is dat wijkteams meer zijn dan een
poortwachter voor zorg.
4.4Ruimte om wijken te overstijgen
Wijkteams werken in wijken. Uit onderzoek blijkt dat een aanwijsbaar operationeel gebied bijdraagt
aan positieve resultaten van een wijkteam (Van der Lans 2014). Tegelijkertijd is het onwenselijk de
wijkteams ‘op te sluiten’ in de wijk. Niet alleen omdat wijken nu eenmaal sterk verschillen en het
lastig is om een ultieme populatieomvang voor het wijkteam te definiëren, maar ook omdat problemen én oplossingen van kinderen en gezinnen zich niet beperken tot wijken (rmo 2009b; Van der
Lans 2014; Linders 2013). Linders wijst erop dat voor sommige mensen geldt dat het beter is om buiten de wijk waar ze wonen aan hun herstel of aan verbetering van hun situatie te werken. ‘Nu de wijk
weer hoogtij viert als aangrijpingspunt voor sociale interventies en gemeenten ook steeds meer met
wijkbudgetten gaan experimenteren, moeten ze er alert op blijven dat ze financiële middelen ruimer
inzetten dan alleen voor de afgesloten eenheid van wijk, buurt of dorp’ (Linders 2013).
In het stelsel van jeugdhulp geldt dit met name voor gespecialiseerde zorg die vanwege de beperkte
vraag op regionaal of landelijk niveau wordt georganiseerd. Denk aan het behandelen van jeugdigen
die te maken hebben met zeer zeldzame beperkingen, mensenhandel of gedwongen prostitutie. Dit
soort gevallen vragen om mogelijkheden die het niveau van wijk en gemeente overstijgen. ‘Sommige
zorgvormen vragen bij uitstek om bovenregionale organisatie en financiering. Want dat is de optimale schaal voor een kwalitatief hoogwaardige en efficiënte bedrijfsvoering. Een door­geschoten
decentralisatie kan speciaal opgebouwde en specialistische expertise die landelijk werkt, doen verdwijnen. Gemeenten moeten dat onder ogen zien en niet te bang zijn om op bovenregionaal niveau,
en ­daarmee buiten de gemeentegrenzen, te blijven samenwerken,’ aldus Graas en Hageraats in hun
position paper (2014). De transformatie van de jeugdzorg vraagt weliswaar om veranderingen van
de hele sector, het is niet de bedoeling om het bestaan van goed werkende regionale of landelijke
expertise te ontkennen. Het is juist interessant om die kennis en kunde waar mogelijk te gebruiken
24 Samen verder, verder samen
en tegelijkertijd aan de hand van nieuwe ervaringen te bekijken welke specialismen en disciplines
nodig zijn en welke overbodig.
4.5 Verbinding tussen eerste en tweede lijn
Experimenten met wijkteams laten zien dat deze teams zich nadruk­kelijk profileren in de eerste
lijn. De hulp en ondersteuning die zij leveren is voor iedereen beschikbaar en heeft veel oog voor
het inschakelen van het so­ciale netwerk. De wijkteams werken bovendien generalistisch en integraal: in principe kan elke professional aan de slag met elke case. Uit de analyse van de Denktank
Transformatie Jeugdstelsel komt naar voren dat cliënten (ouders en jongeren) en professionals
hier kritisch over zijn. Zij zetten vraagtekens bij de suggestie dat de meeste opvoed- en opgroeiproblemen vooral samenhangen met sociale en/of gezinsproblemen die in de eerste lijn zijn op te
lossen (Denktank Transformatie Jeugdstelsel 2014: 18). Ook deskundigen vragen aandacht voor het
uit het oog verliezen van verschillende behoeften van verschillende doelgroepen (verslag expert­
bijeenkomst; De Vries 2014), het belang van het inschakelen van specialisten uit de tweede lijn en de
samenwerking met die specialisten. Het is belangrijk dat de medewerkers van een wijkteam niet te
lang wachten met het inschakelen van specialisten. Omgekeerd vragen wijkteams andere zaken van
specialisten, bijvoorbeeld dat zij snel beschikbaar zijn om mee te kijken met het wijkteam (Scholten
2014). Graas en Hageraats waarschuwen in hun position paper voor te veel aandacht voor de voorkant
van de zorg. ‘Als het effect is dat specialistische zorg te veel naar achteren wordt gedrukt, als ultimum
remedium, schiet verandering in aansluiting en samenwerking zijn doel voorbij. Er zijn namelijk
grenzen aan wat een generalistische aanpak zonder betrokkenheid van het juiste specialisme aankan. Er zijn grenzen aan wat generalisten kunnen zien en herkennen, laat staan wat ze kunnen
oplossen. Wijkteams zonder inbreng van specialisten worden dan krachteloze instituties’ (Graas en
Hageraats 2014: 2). Dat hoeft echter niet het geval te zijn. Terpstra en Van Dijke benadrukken in hun
paper de m
­ eerwaarde van samenwerking tussen generalisten in het wijkteam en specialisten. Zij
benadrukken het belang van een stabiel opvoedings- en ontwikkelingsklimaat waarin zowel specialisten als generalisten een rol moeten spelen. Daarnaast doen zij de suggestie om te experimenteren
met het ‘invliegen’ van specialisten, zoals psychiaters, psychotherapeuten, klinisch psychologen
en gz-psychologen, in het wijkteam. Door specialisten en generalisten gelijktijdig in te schakelen
verwachten zij specialistische zorg beter in te zetten en tegelijkertijd generalisten te kunnen toerusten met specialistische kennis, waardoor en minder verwijzingen naar de gespecialiseerde zorg
nodig zijn (Terpstra en Van Dijke 2014). De vraag is wel of de huidige financieringssystematiek een
der­gelijke werkwijze voldoende ondersteunt. In het huidige dbc-systeem hebben psychiaters bijvoorbeeld nog een dsm-diagnose nodig om in aanmerking te komen voor financiering. De dingen die er
ook toe doen – leren omgaan met de kwetsbaarheid – komen niet voor financiering in aanmerking.
Dat geeft verkeerde prikkels voor het handelen van professionals in de jeugdzorg (Verhagen 2013;
rmo 2011b). Experimenten met financiering die samenwerking beloont, zijn daarom van waarde.
4.6Inzet van professionals
Dit brengt ons tot een laatste aandachtpunt voor gemeenten en jeugdhulporganisaties bij de ontwikkeling van wijkteams: de inzet van professionals. De transformatie van de jeugdzorg vraagt om nieuwe werkwijzen, ook van professionals (vgl. rvz 2014). Dit kan gelden voor eerstelijns­professionals
die in de wijkteams komen te werken, maar ook voor specialisten als zij hun inzet volgens principes
van matched care of het contextmodel willen aanpassen. Het kan dan gaan om meer aandacht voor
de rol die burgers zelf kunnen spelen of manieren om het sociale netwerk te betrekken bij de hulp.
Wijkteams en de jeugdhulp 25
Voor specialisten kan het ook gaan om het verbinden van het ­dagelijks leven aan de behandeling
of werken via een contextgerichte benadering in plaats van een individueel gerichte benadering.
De wijze waarop wijkteams worden georganiseerd zal voor een deel bepalen of die nieuwe werk­
wijzen daadwerkelijk tot hun recht komen. Dat vraagt van gemeenten en alle betrokken organisaties
dat er de komende tijd veel aandacht is voor de (ontwikkeling van) professionaliteit in het stelsel
van jeugdhulp (vgl. Gezondheidsraad 2014). Dat kan bijvoorbeeld door intervisie met andere professionals of gemeenten en (interne) opleidingen. Echt anders gaan werken kost namelijk tijd en vraagt
om het verkennen van nieuwe professionele kaders. Ook is het belangrijk om aandacht te hebben
voor de vragen die wellicht ontstaan nadat er een periode met wijkteams is gewerkt. Generalisten
in een wijkteam worden nu vaak aangeduid als T-shaped professionals: zij beschikken over brede algemene kennis en brengen daarnaast een meer specifieke achtergrond mee (Denktank Transformatie
Jeugdstelsel 2014: 24). Hoe staat het met bijvoorbeeld met die specifieke kennis als zij jaren als generalist werken? Wat is er voor nodig om die kennis op peil te houden? Of is het niet erg als de professionals steeds generalistischer worden? Kortom: anders werken vraagt ruimte, kost tijd en vraagt om
investeringen in nieuwe professionaliteit.
4.7 Tot slot: leren van elkaar
In de voorgaande hoofdstukken van dit briefadvies hebben we achtereenvolgens gekeken naar
aandachtspunten bij systeemveranderingen en de uitwerking van verschillende zorgvisies. In dit
hoofdstuk kwamen deze thema’s op het niveau van de wijkteams samen. In veel gemeenten wordt
met dergelijke wijkteams geëxperimenteerd en dat gebeurt op veel verschillende manieren. Dat sluit
goed aan bij een van de basisgedachten van de decentralisaties: gemeenten krijgen de verantwoordelijkheid én de ruimte om lokaal maatwerk te organiseren. De aandachtspunten in dit hoofdstuk laten
zien dat gemeenten en jeugdzorgorganisaties de komende periode nog voor veel inhoudelijke en
organisatorische vragen komen te staan. Maar juist door hier in de praktijk mee aan de slag te gaan
kan er worden geleerd: van de praktijken die in de eigen gemeente of organisatie ontstaan en van de
praktijken in andere gemeenten en organisaties. Daarbij is het behulpzaam om steeds te reflecteren op zowel goede als minder geslaagde voorbeelden en om kennis breed te delen. Tegelijkertijd is
het de kunst om de landelijke variatie te laten bestaan, want het wijkteam kan geen one size fits all-­
constructie zijn als gemeenten en organisaties daadwerkelijk recht willen doen aan de verschillen in
de samenleving.
26 Samen verder, verder samen
5
Handreikingen voor de transformatie
Dit briefadvies startte met de constatering dat het huidige jeugdzorg­stelsel in de hand werkt dat
lichte hulpvragen een te zwaar hulpaanbod ontvangen, terwijl zwaardere of complexere vragen niet
de juiste hulp, te laat hulp of geen hulp ontvangen. Om dit te voorkomen is het van belang om de zorg
voor jeugd waar mogelijk licht en in het sociale netwerk te houden, maar ook gespecialiseerde zorg
aan te bieden voor kinderen of gezinnen met complexere problematiek. In de aanloop naar de veranderingen in de jeugdhulp is gebleken dat veel aandacht voor eerstelijnszorg op basis van de gedachte
van ontzorgen en normaliseren soms weerstand oproept van de gespecialiseerde zorg, en andersom.
Dat lijkt geen productieve route voor een stelsel dat voor grote opgaven staat. In dit briefadvies verbindt de rmo beide perspectieven daarom aan de hand van de volgende vraag: Op welke wijzen kan de
hulp aan kinderen en gezinnen met complexe opvoed- en opgroeiproblemen in het nieuwe stelsel van jeugdhulp
zo vorm krijgen dat de inzet van het gezin, het sociale netwerk, lichte hulp en ondersteuning en gespecialiseerde
zorg in balans is?
In de voorgaande hoofdstukken is deze vraag vanuit verschillende perspectieven belicht: door te
kijken naar de veranderingen in het systeem, door verschillende visies op zorg bloot te leggen en
door de organisatorische praktijk van de wijkteams te bekijken. We sluiten het briefadvies af met
drie handreikingen die de kans vergroten dat op inhoudelijk en organisatorisch niveau recht wordt
gedaan aan de waarde van de inzet van het gezin, het sociale netwerk, lichte hulp en ondersteuning
én gespecialiseerde zorg.
5.1 Maak ruimte om te leren en te experimenteren
Hoe het stelsel van jeugdhulp er na de decentralisatie precies uitziet weet niemand. Maar als de uiteenzetting in dit briefadvies één ding duidelijk heeft gemaakt, dan is het wel dat het belangrijk is te
voorkomen dat het starre systeem op provinciaal niveau wordt vervangen door honderden starre systemen op gemeentelijk niveau. De belangrijkste handreiking is dan ook: maak ruimte om te leren en
te experimenteren, en benut die ruimte. Dat geldt nu de decentralisatie bijna een feit is, maar ook op
elk ander moment. De kwaliteit van de jeugdzorg zal groter zijn als er voort­durend geleerd wordt van
ervaringen in de praktijk. Het nieuwe kader biedt de mogelijkheden en de legitimatie om het stelsel te veranderen. Maar het lukt alleen als gemeenten, jeugdzorgaanbieders, professionals, scholen
en andere betrokkenen de tijd nemen om te experimenteren. Zij zullen actief moeten zoeken naar
nieuwe samenwerkingsvormen en hierover met elkaar en waar mogelijk met de betrokken gezinnen
in gesprek gaan (vgl. Sprokkereef 2014; Gerritsen 2014; rvz 2014; rmo, nog te verschijnen).
Dit impliceert dat alle betrokkenen in het stelsel van jeugdhulp bereid moeten zijn hun eigen functioneren ter discussie te stellen (zie bijvoorbeeld Sprokkereef 2014; Gerritsen 2014; rmo 2011). Een
stelsel, werkwijze of organisatie wordt star op het moment dat er geen oog meer is voor verschillende perspectieven. Dan bestaat ook de kans dat perverse effecten optreden, zoals het veronachtzamen van de leefwereld van de cliënt. Het is daarom belangrijk om steeds oog te hebben voor het
organiseren van tegenkracht en mogelijkheden om daarvan te leren (rmo 2011b). Dat biedt de beste
Handreikingen voor de transformatie 27
­ ogelijkheden voor adaptieve systemen die tegemoet komen aan de behoeften van cliënten. Kijk hoe
m
andere gemeenten of organisaties het aanpakken, vraag aan (oud-)cliënten hoe zij de hulp ervaren,
kijk eens in de zoveel tijd kritisch naar gekozen werkwijzen, laat verschillende aanbieders binnen
één gemeente toe en laat variatie tussen wijkteams ontstaan. Overigens betekent een succes in de
ene praktijk, gemeente of organisatie niet per definitie dat het elders ook een succes zal zijn. Leren
van anderen is dus een startpunt voor eigen innovatie.
Een goede balans tussen de verschillende vormen van hulp en ondersteuning vraagt van bestaande
organisaties dat zij niet op voorhand zeggen: ‘Ons specialisme, onze kennis en ervaring zijn nodig –
wij zijn onmisbaar (anderen zijn wel overbodig)’. ‘Concrete ervaring met de nieuwe werkwijzen en
het nieuwe stelsel moet leren welke specialismen en disciplines wanneer en voor wie nodig zijn, en
welke overbodig. Organisaties moeten aan het begin van een zoekproces vooral loslaten, niet krampachtig hun belangen behartigen. Gaandeweg het zoekproces zullen zij hun organisatie herinrichten
en ook over de voormalige grenzen van de organisatie heen gaan werken,’ aldus de deskundigen
tijdens de expertbijeenkomst (verslag expertbijeenkomst). Dat dit kan, bewijst de aanvankelijke
scepsis over het inschakelen van het sociale netwerk (‘dat bestaat niet bij kwetsbare gezinnen’) en het
enthousiasme dat nu bestaat over de Eigen Kracht Conferenties (zie bv. Schuurman en Mulder 2011;
Denktank Transformatie Jeugdstelsel 2014; Gerritsen 2014: 94).
Leren en experimenteren betekent ook dat organisatiepraktijken niet van bovenaf door bestuurders
worden opgelegd. Professionals in de jeugdzorg zullen zelf moeten ervaren op welke wijze zij hun
professionele basis het beste kunnen aanpassen. Het adagium ‘je begrijpt het pas als je het zelf hebt
ervaren’ geldt niet alleen voor de gemeenten als toekomstige opdrachtgevers van de jeugdzorg, maar
ook voor alle andere betrokken actoren in de jeugdzorg (Gerritsen 2014: 173). Dat wordt bereikt met
bescheiden bestuurders, die op basis van een langetermijnperspectief bijdragen aan een succesvolle
zoektocht naar nieuwe oplossingen. ‘Muddling through is geen teken van zwakte (omdat we niet beter
weten) maar een teken van realiteitszin’ (Meurs 2014: 11). Een aangrijpingspunt voor organisaties die
al lerend op zoek willen gaan naar een werkzaam stelsel van jeugdhulp is het stellen van de waaromvraag (Gerritsen 2014; Meurs 2014). Waarom richten we de zorg in zoals we het doen? Waarom
gebruiken we bepaalde regels of verantwoordingssystemen? Welke bedoeling hebben we met onze
inspanning? Dergelijke vragen zijn behulpzaam om het uiteindelijke doel van de jeugdhulp in beeld
te houden. Dat doel is niet een exact te bepalen hoeveelheid ‘ontzorgen en normaliseren’, gespecialiseerde zorg, het bijhouden van een verwijsindex of een casusoverleg, maar een zo goed mogelijk
alledaags functioneren van kinderen en gezinnen.
5.2 Ontwikkel een gelaagd perspectief op normaliseren
Normaliseren is een van de kernthema’s in de transformatie van de jeugdzorg. Soms lijkt het alsof
dit principe alleen in de eerstelijnszorg van toepassing is en zich enkel richt op het verminderen van
gespecialiseerde zorg. De verschillende modellen in hoofdstuk 3 laten echter een ander beeld zien.
Dat pleit voor een gelaagd perspectief op ‘normaliseren’.
Normaliseren betekent inderdaad dat wordt gekeken of een gezin met minder hulp toekan op het
moment dat er veel te veel en te zware hulpverlening aanwezig is. Normaliseren staat ook voor het zo
veel mogelijk ‘erbij houden’ van kinderen met problemen. Wie normaliseert kijkt op welke manier
het dagelijks leven doorgang kan vinden in plaats van hulp buiten de ‘normale’ context te plaatsen
zodra er sprake is van kwetsbaarheid. In veel gevallen houdt de uitleg hier op. Dat leidt ertoe dat
het nut van gespecialiseerde hulpverlening ten onrechte wordt ontkend of dat veel nadruk ligt op
28 Samen verder, verder samen
­ atgene dat niet meer moet gebeuren. Dat voedt vervolgens een reactie in de trant van: ‘Ja maar, er
d
zijn ook ingewikkelde kinderen!’ Op die manier blijft er weinig ruimte over om te verkennen hoe
de hulp er dan wel uit moet zien. Terwijl het juist van belang is om verder te kijken dan de dichotome visie dat hulp aan kinderen plaatsvindt in de sociale omgeving of duur en gespecialiseerd is
(Kalverdijk 2014).
Een breder perspectief op normaliseren biedt die mogelijkheid. Normaliseren in het stelsel van
jeugdzorg moet niet worden verward met ontkennen dat problemen verergeren of onherstelbaar
worden als hulpverlening te laat komt, dat gezinnen soms niet worden bereikt of dat gezinnen
soms jaren aanmodderen met hulp die hen niet verder helpt (zie ook Terpstra en Van Dijke 2014).
Normaliseren gaat uit van de visie dat kwetsbaarheid bij het leven hoort, en zeer complexe problematiek rondom opvoeden en opgroeien is daarvan niet uitgesloten. Vanuit dat perspectief kan normaliseren ook betekenen dat het gebruik van gespecialiseerde zorg soms ook hoort bij een fase van
kwetsbaarheid. Aankloppen bij gespecialiseerde zorg is in die gevallen ook normaal en gewenst.
Normaliseren mag ook niet worden verward met ontprofessionaliseren. Het is juist interessant om
te bezien hoe normaliseren een onderdeel kan worden van een professionaliteit die gebaseerd is op
vertrouwen in een combinatie van ervaring en kennis en kunde. Praktijken in het Wmo-domein
leren ons dat het alledaagse niet alleen van belang is voor wat professionals in gezinnen doen, maar
ook voor de manier waarop organisaties zichzelf inrichten. Natuurlijk hebben organisaties te maken
met formele regels en hiërarchische verhoudingen, maar wanneer professionals in staat zijn om te
schakelen tussen die formele kant en het alledaagse, kunnen ze beter aansluiten bij de belevings­
wereld van kinderen en gezinnen. Het draait dus ook om het waar mogelijk ‘normaliseren’ van
(jeugdzorg)organisaties (Van Twist et al. 2014).
Het gaat om het vinden van een balans tussen de inzet van het gezin zelf – bijvoorbeeld met het
gebruik van het familieplan – praktische ondersteuning en opvoedondersteuning en de inzet van
gespecialiseerde zorg indien nodig (vgl. rmo 2012: 40; Denktank Transformatie Jeugdstelsel 2014:
36). Die balans is gestoeld op het normaliseren van verantwoordelijkheden rond complexe problematiek. Normaliseren is een appel om het ‘gewone’ leven altijd in beeld te houden, ongeacht de situatie
waar een kind of gezin zich in bevindt, ongeacht de hoeveelheid en de vorm van hulp die een kind of
gezin nodig heeft. Alle betrokkenen spelen daarbij een rol en zijn gelijktijdig in beeld als dat nodig is.
Dat pleit er bijvoorbeeld ook voor om bij de verdere uitwerking van de wijkteams in het oog te houden dat gespecialiseerde zorg niet te veel naar ‘de achterkant’ wordt geduwd en daarmee steeds meer
een ‘buitenpositie’ in het stelsel van jeugdhulp krijgt.
5.3 Werk vanuit de opvoedcontext
Met een gelaagd perspectief op normaliseren is slechts een deel van paradigma­w isseling in beeld.
De verschillende perspectieven op zorg – met name matched care en het contextmodel – laten zien
dat het ook relevant is om het aangrijpingspunt van de jeugdhulp te verleggen naar de dagelijkse
opvoedcontext, ongeacht of het lichte hulp en ondersteuning of gespecialiseerde zorg betreft. Dat
sluit aan bij de ervaring dat veel problemen bij opvoeden en opgroeien ontstaan in of samenhangen
met gebreken in die context (zie bv. Gerritsen 2014: 84).
Werken vanuit de opvoedcontext betekent letterlijk dat professionals de plaats van de hulp waar
mogelijk verleggen naar die context. De plaats van handeling is daar waar het kind of gezin zich
bevindt, ook als het gaat om heel complexe problematiek. Denk aan een psychiater die het gesprek
Handreikingen voor de transformatie 29
met een meisje met borderline bij haar thuis voert, een gedragsdeskundige die met het hele gezin
naar problemen met de jongste zoon kijkt en ook de ouders en nabije omgeving helpt in de omgang
met het gedrag van de jongen, of een psycholoog die een kind samen met zijn of haar mentor op
school begeleidt. Het is niet het kind of gezin dat door het stelsel van hulp beweegt, maar de professional die naar een kind of gezin toe beweegt.
Werken vanuit de opvoedcontext vraagt ook dat de benadering van de complexe problemen verandert. De centrale vraagstelling verandert van ‘wat is het probleem?’ of ‘wat is de diagnose?’ naar
‘wat is er aan de hand?’ en ‘waar wil je naar toe?’ (Terpstra en Van Dijke 2014). In deze visie wordt de
scheidslijn tussen behandelbare problematiek en alledaagse levens­contexten opgeheven. Een kwalitatief goed leven, omgang met problematiek en een werkende opvoedcontext staan hierbij centraal.
Dat betekent dat elke professional – ook de (netwerk)specialist – die zich inzet voor kinderen of
gezinnen met problemen, stuurt op de bedoeling van beter alledaags functioneren en samen met het
kind en gezin voortdurend aftast wat nodig is om die situatie dichterbij te brengen. Een actieve rol
voor het kind, het gezin en het sociale netwerk is niet alleen relevant in geval van lichte problematiek. Het geldt ook voor de professionals uit de gespecialiseerde zorg, omdat de problemen waarbij
zij ondersteunen de stabiliteit van kinderen en gezinnen zo sterk op de proef stellen. Een dergelijke
benadering neemt niet alleen het heden mee, maar kijkt ook naar de toekomstige vormgeving van
het dagelijks leven, zodat deze kinderen en gezinnen weer een kwalitatief goed leven kunnen leiden.
Daar hoort bijvoorbeeld bij dat jongeren ook in een moeilijke periode onderwijs kunnen volgen,
zodat zij eenmaal op de been niet kampen met een onherstelbare achterstand.
Het onderscheid tussen specialist en generalist is minder belangrijk wanneer de opvoedcontext centraal staat. Samenwerken is dan een voorwaarde voor allen die betrokken zijn bij het kind of gezin.
Het helpt daarbij om te werken vanuit het deskundigheidsprincipe: een professional gaat met een
kind of gezin aan de slag, tot het moment dat het de eigen deskundigheid te boven gaat (Sprokkereef
2014). Door hulp en ondersteuning op deze manier aan te vliegen, is het minder relevant of die juiste
hulp door een generalist of een specialist wordt gegeven, zolang de professional maar aansluit bij de
vragen die bij een kind of gezin leven en oog heeft voor het functioneren van dat kind of gezin in de
dagelijkse context.
30 Samen verder, verder samen
Literatuur
Baecke, J.A.H., R. de Boer, P.J.J. Bremmer, M. Duenk, D.J.J. Kroon, M.M. Loeffen, C.E. Mobach,
M. Schuyt (2009). Evaluatieonderzoek wet op de jeugdzorg. Eindrapport. Amersfoort: bmc.
Clarijs, R. (2013). Tirannie in de jeugdzorg. Een onderzoek naar de mogelijkheden van beleidsveranderingen.
Amsterdam: swp.
Denktank Transformatie Jeugdstelsel (2014). Beter met minder. Bouwstenen voor de transformatie van het
jeugdstelsel. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Derkzen, S. en P. de Krom (2014). Wat kunt u zelf? Mee met Meindert van het buurtteam. In: Vrij
Nederland, 31 mei 2014.
Eijck, S. van (2006a). Koersen op het kind. Sturingsadvies Deel 1. Operatie-Jong. Den Haag: Projectbureau
Operatie Jong.
Eijck, S. van (2006b). Koersen op het kind. Sturingsadvies Deel 2, Kompas voor het nieuwe kabinet. OperatieJong. Den Haag: Projectbureau Operatie Jong.
Gemeente Amsterdam (2012). De sociale huisarts. Geraadpleegd via http://www.amsterdam.nl/
gemeente/organisatie-diensten/dmo/onderwijs-jeugd/veranderingen/nieuwsbrieven-kind/
documenten/sociale-huisarts/
Gerritsen, E. (2014). Hoe overleef je als gemeente de transitie jeugdzorg? 55 tips voor deskundig
opdrachtgeverschap. Amsterdam: Jeugdbescherming Regio Amsterdam.
Gevel, B. van de (2014). Van rol naar bekostiging in 3D. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg.
Gezondheidsraad (2014). Sociaal werk op solide basis. Den Haag: Gezondheidsraad.
Graas, D. en R. Hageraats (2014). Vooruitzien is beter dan genezen: hoe te voorkomen dat de transitie
vastloopt in nieuwe mantra’s en ideologieën. Position paper. Geraadpleegd via www.adviesorgaanrmo.nl
Hutschemaekers, G. (2014). Het verschil maken. Over het onderscheid tussen generalistische en
specialistische zorg. Position paper. Geraadpleegd via www.adviesorgaan-rmo.nl
Kalverdijk, L. (2014). Jeugdwet moet niet leiden tot utopisch wensdenken. Blog op Kennisnet Jeugd.
Geraadpleegd via http://kennisnetjeugd.nl/blog/127-jeugdwet-moet-niet-leiden-tot-utopischwensdenken
Lans, J. van der (2014). Een wijkgerichte aanpak: het fundament. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties.
Linders, L. (2013). Wijkteams zijn geen haarlemmerolie. Geraadpleegd via http://www.
socialevraagstukken.nl/site/2013/10/06/wijkteams-zijn-geen-haarlemmerolie/
Meer, J. van der (2008). De zucht naar samenhang. Verkokering en ontkokering in het jeugdbeleid en
het grotestedenbeleid. In: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, De ontkokering voorbij. Slim
organiseren voor meer regelruimte. Amsterdam: swp.
Meurs, P. (2014). Van regeldruk naar passende regels. Vertrouwen, veerkracht, verantwoordelijkheid, vrijheid.
Essay op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van de leden van
de Agenda voor de Zorg, 22 juni 2014.
Verhagen, P. (2013). Langetermijndenken weg uit de ggz. Gesprek met hoogleraar Psychiatrische
epidemiologie Jim van Os. Geraadpleegd via: http://www.psychiaterplatform.nl/onzepsychiaters/piet-verhagen/In-gesprek-met-Jim-van-Os
Peeters, R. (2013a). The preventative gaze; How prevention transforms our understanding of the state.
Proefschrift. Den Haag: Eleven International Publishing.
Peeters, R. (2013b). De expansieve logica van de preventiestaat. Geraadpleegd via: http://www.
socialevraagstukken.nl/site/2013/03/16/de-expansieve-logica-van-de-preventiestaat/
Literatuur 31
rmo, Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (2008). De ontkokering voorbij. Slim organiseren voor
meer regelruimte. Amsterdam: swp.
rmo (2009a). Stem geven aan verankering. Over de legitimering van maatschappelijke dienstverlening. Den
Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.
rmo (2009b). De wijk nemen. Een subtiel samenspel van burgers, maatschappelijke organisaties en overheid.
Amsterdam: swp.
rmo (2011a). Bevrijdend kader voor de jeugdzorg. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.
rmo (2011b). Tegenkracht organiseren. Lessen uit de kredietcrisis. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke
Ontwikkeling.
rmo (2012). Ontzorgen en normaliseren. Naar een sterke eerstelijns jeugd- en gezinszorg. Den Haag: Raad
voor Maatschappelijke Ontwikkeling.
rmo (2013). Werken aan een veilig leef- en leerklimaat voor alle kinderen. De pedagogische civil society in
jeugdzorg en onderwijs. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.
rmo (nog te verschijnen). Leren innoveren in het sociaal domein. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke
Ontwikkeling.
rmo/Rob (2014). Veiligheid en verantwoordelijkheid in het sociale domein. Den Haag: Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling / Raad voor het openbaar bestuur.
rmo/rvz (2009). Investeren rondom kinderen. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling /
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg.
rmo/rvz (2008). Versterking van gezinnen. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling /
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg.
Ruiter, D. de (2014). Werken aan het geheel. Rehabilitatie van kind of gezin in de eigen omgeving als opdracht
voor de gespecialiseerde zorg. Interview met Micha de Winter. Position paper. Geraadpleegd via
www.adviesorgaan-rmo.nl
rvz (2012). Regie aan de poort. De basiszorg als verbindende schakel tussen persoon, zorg en samenleving.
Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg.
rvz (2014). Gemeentezorg. Randvoorwaarden voor een succesvolle decentralisatie van langdurige zorg. Den
Haag: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg.
Schillemans, T. (2008). Regelruimte. Over de logica van verkokering en alternatieven voor
ontkokering. In: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, De ontkokering voorbij. Slim
organiseren voor meer regelruimte. Amsterdam: swp.
Scholten, L. (2014). Van opschalen naar collegiaal samenwerken. Over de samenwerking tussen de eerste en
tweede lijn. Position paper. Geraadpleegd via www.adviesorgaan-rmo.nl
Schuurman, M. en C. Mulder (2011). Eigen Kracht-conferenties bij gezinnen in de regio Amsterdam. Wat
levert het op? Resultaten van onderzoek. Kalliope Consult/Antropol.
Solomon, A. (2012). Far from the tree. New York: Simon & Schuster.
Sprokkereef, J.D. (2014). Het einde van de colonne coördinatoren en geharnaste spijkervasthouders. Position
paper. Geraadpleegd via www.adviesorgaan-rmo.nl
Steenbergen, F. van, en J. Wittmayer (2014). Wijkteams als heilige graal? Zes aandachtspunten voor
gemeenten in transitie. Rotterdam: Dutch Research Institute For Transitions (drift), Erasmus
University Rotterdam.
Sweers, A. (2014). Veel gemeenten spelen awbz’tje met wijkteam. Geraadpleegd via: http://www.
zorgwelzijn.nl/Wmo/Nieuws/2014/8/Veel-gemeenten-spelen-awbztje-met-wijkteam-1575694W/
Terpstra, L. en A. van Dijke (2014). Wat is je droom? Waar word je blij van? Position paper. Geraadpleegd
via: www.adviesorgaan-rmo.nl
tk (2009/2010). Brief van de werkgroep Toekomstverkenning jeugdzorg aan de Voorzitter van de Tweede
Kamer. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009/2010, 32296, nr. 7.
tk (2012/2013). Memorie van toelichting bij de Jeugdwet. Tweede Kamer, vergaderjaar 2012/2013, 33684,
nr. 3.
32 Samen verder, verder samen
tk (2013/2014). Memorie van Toelichting van Wet maatschappelijke ondersteuning 2015. Tweede Kamer,
vergaderjaar 2013/2014, 33841, nr. 3.
Torenvlied, R. en A. Akkerman (2005). Preventiebeleid: een verkennende achtergrondstudie. Den Haag:
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.
Twist, M.J.W. van (1995). Verbale vernieuwing. Aantekeningen over de kunst van bestuurskunde.
Proefschrift. Den Haag: vuga Uitgeverij bv.
Twist, M., M. van der Steen, A. Wendt (2014). Gewoon, in Amsterdam West. Den Haag: Nederlandse
School voor Openbaar Bestuur.
Uyl, R. den, en D. Kruithof (2014). Een sociaal wijkteam is geen container. Geraadpleegd via: http://www.
socialevraagstukken.nl/site/2013/11/08/een-sociaal-wijkteam-is-geen-container/
Veenstra, R. (2014). Betere zorg voor kinderen en gezinnen. Versterk allereerst het netwerk op school. Position
paper. Geraadpleegd via: www.adviesorgaan-rmo.nl
Verhulst, S. (2011). De ‘pedagogische huisarts’ komt eraan. In: Jeugd en Co, jg. 5, nr. 7/8, p. 8-11.
Vermeiren, R. (2014). Big Bang in de jeugdzorg. http://www.petitiejeugdggz.nl/wp-content/
uploads/2013/06/Artikel-Big-Bang-mgv.pdf
Verplanke, L., R. Engbersen, J.W. Duyvendak, E. Tonkens en K. van Vliet (red.) (2002). Open deuren:
sleutelwoorden van lokaal sociaal beleid. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn.
Verslag expertbijeenkomst 13 mei 2014. Zie ook Bijlage 1. Geraadpleegd via www.adviesorgaan-rmo.
nl
vng (2013). Sociale wijkteams in ontwikkeling. Inrichting, aansturing en bekostiging. Den Haag:
Vereniging van Nederlandse Gemeenten.
Vries, J. de (2014). Oud denken in nieuw jeugdbeleid. Een pleidooi voor integraal werken met gebruik van
specialismen. Position paper. Geraadpleegd via: www.adviesorgaan-rmo.nl
Literatuur 33
Bijlage 1
Verslag expertbijeenkomst rmo en rvz over jeugdzorg
- 13 mei 2014
Opening
Gemeenten worden in 2015 verantwoordelijk voor jeugdzorg- en awbz-taken. Veel gemeenten zetten
in op het versterken van eerstelijns jeugd- en gezinszorg en streven naar het demedicaliseren van
opvoed- en opgroeivragen. Onduidelijk is wat een dergelijke focus betekent voor kinderen met complexe problematiek: wordt hun situatie in het beoogde nieuwe stelsel adequaat ingeschat en krijgen
zij op tijd de benodigde zorg?
Bij zorgaanbieders, gemeenten en het rijk leven hierover vragen en is er onrust: komen de meest
kwetsbaren niet in de knel wanneer principes als ‘normaliseren’, ‘eigen kracht’, ‘demedicaliseren’ de
uitgangspunten zijn van een nieuw zorgstelsel? En als de eerste lijn wordt versterkt, hoe en wanneer
komen de kinderen en gezinnen met complexe problematiek dan in de tweede lijn? Zijn kwaliteit en
toegankelijkheid van de gespecialiseerde zorg geborgd? Is er ook een oplossing voor de problemen
van het oude stelsel, waarbij gezinnen en jongeren met lichtere problematiek in onnodig dure trajecten terechtkomen, terwijl gevallen met zware problematiek te laat een te licht zorgaanbod ontvangen?
De Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (rmo) en de Raad voor Volksgezondheid & Zorg (rvz)
nemen dit vraagstuk ter hand in navolging van onder andere hun adviezen Investeren rondom kinderen (rmo/rvz 2009), Ontzorgen en normaliseren (rmo 2012) en Regie aan de poort (rvz 2012). Zij doen dat
gezamenlijk in het kader van de voorgenomen fusie van de beide raden in 2015. De expertmeeting op
13 mei 2014, waar dit het verslag van is, is bedoeld om het vraagstuk zowel inhoudelijk als organisatorisch uit te diepen1.
De bijeenkomst bestaat uit twee discussierondes. In de eerste ronde staat de inhoudelijke kant
van het vraagstuk centraal. Wat is goede zorg voor kinderen met complexe problematiek en hoe
zien we in dat licht het bestaande en toekomstige onderscheid tussen generalisme en specialisme?
Vooralsnog lijken principes als eigen kracht, demedicaliseren en normaliseren vooral van toepassing
op eerstelijnszorg en wordt in de eerste lijn een brede, contextgericht blik op de opvoed- en opgroeivragen gehanteerd. De tweede lijn staat in het teken van behandeling en specialisatie. Maar wat
bedoelen we precies als we in het kader van de transitie spreken van eerstelijns- en tweedelijnszorg,
van generalisten en specialisten? En wat zegt de definiëring van die begrippen over onze opvatting
van goede zorg voor de meest kwetsbaren? Zou het profijtelijk zijn wanneer een specialist nauw
samenwerkt met een school? Is het benutten van eigen kracht en het sociaal netwerk ook bij de meest
kwetsbaren van toepassing? Is het belangrijk dat specialisten zo goed mogelijk behandelen of hebben
zij ook een rol te vervullen in het herstel van het alledaagse leven? En is een dergelijk herstel misschien wel zo complex dat dit een hoge graad van professionalisering vraagt, eigenlijk een nieuwe
invulling van de taakopvatting van specialisten? Werken oude categorieën en terminologie misschien belemmerend om op een andere manier te kunnen kijken naar de inrichting en organisatie
van ons zorgstelsel?
34 Samen verder, verder samen
In de tweede ronde ligt de focus op de organisatie: de aansluiting tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg en de samenwerking tussen verschillende zorgverleners. In dit kader is een belangrijke
vraag hoe de betrokkenen naar de situatie kijken. Is dat probleemgericht, ofwel: staan analyse en
de juiste behandeling voorop? Of is dat gezinsgericht, waarbij de inrichting en organisatie van zorg
vormkrijgen vanuit de situatie van het gezin, hun hulpvraag, leefwereld en de mogelijkheden in de
naaste omgeving? Een ander belangrijk punt is perverse prikkels in het huidige systeem, zoals de
dbc’s. Deze houden de specialisten in hun spreekkamers en stimuleren hen niet om bijvoorbeeld een
bezoek te brengen aan een school als dat nodig is. Hoe werken de verschillende betrokkenen in de
toekomst idealiter samen en hoe kan de benodigde verandering vorm krijgen?
Acht position papers werden voorafgaand aan de expertmeeting geschreven en verspreid onder de
deelnemers van de bijeenkomst. Deze papers vormen de opmaat voor de discussie: iedere ronde start
met een pitch door de auteurs. Een deel van de auteurs geeft een pitch in de eerste ronde van de discussie en een deel van hen in de tweede ronde. Na de korte presentaties volgt de discussie met de zaal.
Ronde 1: Wat is goede zorg voor de meest kwetsbaren? Het onderscheid tussen generalisme en specialisme nader
besproken
De auteurs van de papers presenteren verschillende visies op goede zorg voor de meest kwetsbare
kinderen en gezinnen.
Pedagogisch netwerkspecialisten
In een eerste visie wordt goede zorg voor de meest kwetsbare kinderen en gezinnen geleverd door
specialisten die op een andere manier kijken naar kinderen en gezinnen met een hulpvraag. In
plaats van zo veel mogelijk een afwijking te behandelen – wat nu de dominante invalshoek is – kan
de gespecialiseerde zorg ook gezinnen, kinderen en hun omgeving ondersteunen in het accepteren
en plaatsen van de zorgvraag in het dagelijks leven. Het behandelen van een stoornis staat niet langer
centraal, maar het ondersteunen van het kind, het gezin en de omgeving waarin het kind opgroeit,
opdat de ontstane situatie voor hen kwalitatief goed leefbaar wordt. Behandeling met bijvoorbeeld
gedragstherapie of medicijnen kan daarvoor nodig zijn, maar vormt niet langer de kern van het werk
van specialisten. Om de kwaliteit van leven van de meest kwetsbaren te verhogen is het belangrijk
dat de zorg in de leefomgeving wordt geboden en de problematiek gecontexualiseerd wordt. Zo
bezien werkt een professional in de tweede lijn niet anders dan een professional in de eerste lijn: beiden richten zich op ontzorgen en normaliseren. Professionals in de tweede lijn zijn echter toegerust
om te ontzorgen en normaliseren in de meest complexe en ontwrichte situaties: het zijn pedagogische netwerkspecialisten.
Monitoren en evidencebased werken
Een tweede visie is dat de zeer kwetsbare kinderen en gezinnen (ongeveer 5% op de totale populatie)
het meest gebaat zijn bij intensieve programma’s en evidencebased methoden. Een snelle inzet van de
behandeling is van groot belang en kan worden gerealiseerd met behulp van bestaande monitors.
Wetenschappelijk onderzoek heeft in het verleden aangetoond welke programma’s en behandelingen succesvol zijn, zoals de Aanpak Top 600 of Multi Systeem Therapie. Die moeten we blijven
benutten. Voorkomen moet worden dat te veel kinderen onterecht met deze zware zorg in aanraking
komen. Dat kan door alle kinderen preventieve programma’s aan te bieden, zoals antipestprogramma’s, en aan kinderen en gezinnen met lichte problematiek (zo’n 15% van de populatie) goede eerstelijnszorg te bieden, zoals Triple P. Monitoren is het cruciale instrument om kinderen op het juiste
moment de juiste hulp te bieden.
Bijlage 1 35
Specialisten: behandelen en ontzorgen
Een derde visie is dat de gespecialiseerde zorg zich niet alleen moet bekommeren om de behandeling
van de meest kwetsbare kinderen en gezinnen, maar ook een rol dient te vervullen in het herstel van
het dagelijks leven. Het oppakken van het dagelijks leven, zoals werk en school, is niet vanzelfsprekend voor bepaalde doelgroepen binnen de jeugdzorg en de ggz. Wanneer specialisten in de tweede
en derde lijn zich mede bekommeren om bijvoorbeeld de schulden van een gezin of het onderwijsperspectief van een kind, zal hun behandeling meer resultaat sorteren. Wanneer normaliseren een
belangrijk uitgangspunt wordt voor zowel eerstelijns- als tweedelijnszorg, moet dit niet betekenen
dat er eerst wordt afgetast wat kinderen en gezinnen met complexe problematiek op eigen kracht
kunnen. Een dergelijke vorm van stepped care werkt averechts bij de meest kwetsbaren. Hun problematiek verslechtert of er ontstaat onherstelbare schade als zij niet direct de juiste (zware) behandeling krijgen. Normaliseren in de tweede lijn dient gepaard te gaan met een model van matched care:
het direct inzetten van zware hulpverlening als de situatie daarom vraagt. Om matched care en
geïntegreerde zorg mogelijk te maken, moeten zorgverleners flexibel afspraken kunnen maken met
bijvoorbeeld school, politie en woningbouwvereniging. De huidige wet- en regelgeving werkt in dat
opzicht nog zeer belemmerend.
Aan specialisten gaan generalisten vooraf met een ander (medisch) perspectief
Een vierde visie is dat goede zorg – voor iedereen, dus ook voor de meest kwetsbaren – aan de voorkant (de eerste lijn) geleverd wordt door een generalist en aan de achterkant (de tweede en derde
lijn) door specialisten. De generalist kijkt op een andere manier naar de hulpvragen van kinderen
en gezinnen dan de specialist. Waar een generalist bij zorgverlening vooral terughoudend is en zich
eerder richt op het bevorderen van eigen ­herstelmogelijkheden van de patiënt, hanteert een specialist zo snel als nodig de meest effectieve interventies. De vragen en conclusies van de generalist en de
specialist zijn dan ook tegengesteld aan elkaar. Waar de specialist bij twijfel zo lang doorgaat totdat
alle risico’s en onzekerheden zijn uitgesloten, verkent de generalist (als poortwachter) bij twijfel
of hij het risico kan nemen niets te doen en betrekt daarin de eigen herstelmogelijkheden van de
patiënt. De specialist baseert zich op de effectiviteit van zijn interventies en wil de patiënt niet ten
onrechte medische zorg onthouden, terwijl de generalist zich gesteund voelt door cijfers van overconsumptie van medische zorg en de mogelijke schade van het medisch ingrijpen, en hij de patiënt
niet ten onrechte wil laten verdwijnen in het medische systeem. De twee benaderingen zouden complementair aan elkaar moeten functioneren. De vraag is wanneer het ene perspectief ruimte moet
maken voor het andere perspectief. De politiek houdt zich op dit moment onvoldoende bezig met
deze vraag: de generalisten die zij voorstaan in de eerstelijnszorg werken niet anders dan de specialisten, maar doen hetzelfde als de specialisten, maar op een lichtere, kortere en goedkopere manier.
Discussie met de zaal
Een deel van de discussie gaat over de vraag hoe het gesprek over de noodzakelijke inhoudelijke
vernieuwing van de zorg kan worden gevoerd met beleidsmakers, bestuurders en professionals. Het
voeren van een dergelijke discussie wordt gezien als uitermate relevant én als zeer lastig. Dat heeft
verschillende oorzaken.
De decentralisaties zijn inhoudelijk zeer complex. Dat brengt het risico met zich mee dat mensen zich richten op concretere, organisatorische kwesties, zoals financiering en samenwerking.
Bovendien zijn dergelijke organisatorische kwesties op een bepaalde manier veilig: door te wijzen op
systeemfouten hoeven specialisten niet kritisch te reflecteren op hun eigen werkwijzen. Wanneer
organisatorische kwesties echter de overhand krijgen, verdwijnt de inhoud naar de achtergrond en is
de kans groot dat de huidige systeemfouten zich herhalen, omdat onder het nieuwe systeem dezelfde
aannames en uitgangspunten schuilgaan als onder het oude systeem.
36 Samen verder, verder samen
Vanuit dat perspectief komt aan de orde of het onderscheid tussen ­specialisten en generalisten, dat in
de inleiding werd gemaakt, wel ­behulpzaam is. Of leidt het af van inhoudelijke vragen naar organisatorische vragen?
Er worden verschillende kanttekeningen gemaakt.
– We kunnen het hebben over het onderscheid tussen generalisten en specialisten, maar welbeschouwd gaat het over dezelfde kinderen, al is er een verschil in complexiteit en problematiek.
De vraag moet zijn hoe we die kinderen kunnen helpen zonder kopje onder te gaan door vragen
als: ‘Wie gaat financieren?’ en ‘Wie gaat regisseren?’.
– Praten over het onderscheid tussen generalisme en specialisme verzandt in de praktijk soms in
holle frasen als ‘Mijn specialisme wordt generalisme’. Daarmee wordt een inhoudelijk debat vermeden, terwijl er een visie moet komen die ook voor burgers duidelijk maakt wat ze van de zorg
kunnen verwachten en wat niet.
– Door de aandacht die er nu is voor generalisten, ontstaat er een contraproductieve tegenstelling
tussen specialisten en generalisten. Specialisten schieten in de verdediging en willen hun meerwaarde bewijzen. Daarbij presenteren zij zichzelf ook dikwijls als een soort generalist. Maar dat is
niet nodig. Stel dat een cardioloog zou zeggen: ‘Ik word minder specialist en meer generalist’, zou
dat onwenselijk zijn, want de zeer hoge graad van deze specialisatie is juist belangrijk. Specialisten hoeven hun meerwaarde niet aan te tonen. De vraag moet zijn wanneer en hoe hun kennis en
kunde wordt ingezet.
Het belang van het voeren van een inhoudelijke discussie wordt door de aanwezigen in het algemeen
onderschreven. Tegelijkertijd wijzen zij erop dat dit niet voldoende is. Een inhoudelijke koerswijziging loopt een groot risico stuk te lopen op het bestaande systeem. Neem de specialisten: veel van
de aanwezige deelnemers zijn van mening dat een inhoudelijke koerswijziging onder specialisten
nodig is, maar nog niet breed heeft plaatsgevonden. Specialisten die al wel meegaan in een andere
inhoudelijke visie op wat goede zorg is, blijken in conflict te komen met hun organisatie of het
systeem. Bijvoorbeeld omdat hun leidinggevende geen ruimte geeft om anders te werken of omdat
de dbc-systematiek een andere werkwijze niet toestaat. Het is daarom onvermijdelijk om naast de
inhoudelijke discussie ook een discussie te voeren over het systeem.
Het zou helpen om te beginnen bij de regels waarvan bekend is dat ze gezinnen machteloos maken,
zo stellen sommige deelnemers. Werkwijzen lonen nu soms niet, omdat er regels zijn die de effecten
tenietdoen. We denken dat professionals gezinnen helpen, maar er zijn regels die de professionals of
gezinnen machteloos maken. Als dergelijke regels niet veranderen, heeft niemand iets aan generalistische of specialistische hulp. Met de decentralisaties is er iets aan dergelijke regels te doen. Daardoor
zal het werk van professionals beter worden: ze worden in staat gesteld samen te werken. In het
gesprek over het systeem en belemmerende regels wordt met name de dbc-problematiek genoemd.
Kinderen moeten eerst een stoornis hebben voordat specialisten kunnen behandelen. Dat werkt
vertragend. Ook voorziet de dbc-systematiek er bijvoorbeeld niet in dat ouders in het behandelingsplan worden betrokken of dat er tegelijkertijd iets aan schooluitval wordt gedaan. Het is nodig dat
dergelijke perverse regels worden opgeruimd, omdat ze het onmogelijk maken om op een andere
inhoudelijke manier te werken.
Hoe is het te voorkomen om verstrikt te raken in de discussie over inhoud en systeem? De deelnemers wijzen erop dat men voor het gesprek over de inhoud van het zorgsysteem nog afhankelijk is
van individuen die bereid zijn hun nek uit te steken. In sommige organisaties zijn die er helemaal
niet en daar loopt het vast. Pioniers zijn noodzakelijk om zaken van binnen­uit in beweging te krijgen. Een soortgelijke functie kunnen ook ­c liëntraden spelen, maar die worden nog te weinig gehoord
in de lopende discussies en veranderingen.
Bijlage 1 37
De discussie over inhoud en systeem leidt ook tot een ‘kip-en-eivraag’. Beginnen we bij de inhoud
of bij het systeem? Zou het helpen om te zoeken naar een nieuwe taal? Een taal die aangeeft waar we
naar toe willen en wat we wensen voor de toekomst en die tot stand komt door te reflecteren op het
huidige zorgsysteem? Ofwel door een relatie te leggen tussen manieren van aanpak en de achterliggende visie op hoe we de wereld moeten verbeteren? Als we de taal niet scherp krijgen, en dus ook
niet hoe de benaderingen van specialist en generalist van elkaar verschillen en op elkaar aansluiten,
ontstaat er een Babylonische spraakverwarring. Een voorbeeld van onduidelijk taalgebruik: in het
oude systeem wordt complexe problematiek ge­associeerd met specialistische hulp, terwijl de huidige praktijk laat zien dat generalisten zich ook met complexe problematiek bezig kunnen houden.
Omgekeerd kan enkelvoudige problematiek ook zwaar zijn (denk aan een specifieke angststoornis)
en kan een persoon aangewezen zijn op specifieke zorg. Dit is een voorbeeld waaruit blijkt dat de
oude terminologie de dagelijkse praktijk tekortdoet. Zou een alternatief voor ‘specialist’ bijvoorbeeld
‘deskundige deeloplosser’ zijn, met als uitgangspunt dat de specialist aanvullend werkt?
Naast deze discussie wordt er in de discussie met de zaal ook specifiek ingegaan op de presentaties.
Volgens een deelnemer zijn de specialisten in de ggz toe aan een cultuuromslag zoals deze in de
eerste presentatie centraal staat. Te veel wordt er in het (publiek) debat een tegenstelling gecreëerd
tussen specialisten en generalisten, alsof de specialisten niet mee willen in de decentralisatie.
Het boek Far from the tree van Solomon (2012) dat ten grondslag ligt aan de eerste presentatie, raakt
­specialisten. Zij zien in dat het werken aan symptomen beperkt en tijdelijk is en dat zij in plaats daarvan zouden kunnen werken aan het verbeteren van het functioneren van hun patiënten. Als je de
symptomen bestrijdt, heb je het functioneren niet verbeterd (dat inzicht is niet nieuw, maar het komt
meer bovendrijven). Er wordt op gewezen dat in de eerste presentatie een gezamenlijke, nieuwe taal
wordt aangereikt. Een taal die eerstelijns- en tweedelijnshulpverleners samen kunnen gaan spreken.
Opvoedproblemen onder de meest kwetsbaren staan bol van de complexiteit. Nu kijkt iedereen naar
die complexiteit vanuit zijn eigen kennis en kunde, en gaat vervolgens de strijd aan met andere zorgverleners over de juiste invalshoek. Zo reduceren ze de verhalen van families tot onze eigen denk­
patronen. Maar ongeacht de problematiek kan bij ieder kind de vraag worden gesteld wat er nodig is
om zo zelfstandig mogelijk te functioneren en gezond op te groeien, en wie er nodig is om dat mogelijk te maken. Dat is een nieuwe taal die alle zorgverleners kunnen spreken.
Kinderen en jeugdigen met problemen moeten vroeg de juiste hulp krijgen. Lees: niet specialistische,
maar de juiste hulp. Het is zaak dat hulpverleners samen definiëren wat goede zorg is. Dat is lastig nu
eerstelijns- en tweedelijnshulpverleners en de verschillende specialisten elkaar in de transitie niet
hebben gevonden.
In de tweede visie wordt veel belang gehecht aan instrumenten waarmee kan worden vastgesteld
met welke kinderen het niet goed gaat. Gemeenten zouden die instrumenten al bij een zo laag
­mogelijke leeftijd moeten inzetten. Een eerste kanttekening bij deze visie is dat het voorgestelde
monitoren een onpersoonlijke en wantrouwende vorm is om risico’s op te sporen. Waarom wordt er
niet gebruikgemaakt van de mensen om de gezinnen heen? Een tweede kanttekening is ethisch van
aard. Willen we wel toe naar de samenleving die ten grondslag ligt aan deze visie? Is het normaal dat
we problemen te lijf gaan met vragenlijsten? Is het normaal dat instrumenten uit de zorg doordringen in het dagelijks leven? Wat verwachten we van de zorg? Zou zorg niet juist veel minder moeten
doordringen in bijvoorbeeld het onderwijs en de sport? Als we met elkaar samenleven, wat accepteren we dan van elkaar, ook als er incidenten of grote problemen zijn?
38 Samen verder, verder samen
Het uitgangspunt van ‘het op tijd inzetten van specialisten’, dat met name in de derde visie belangrijk is, wordt op een soortgelijke manier besproken. Dat uitgangspunt zegt namelijk iets over de
risico’s die een samenleving neemt: zo min mogelijk. Een deelnemer wijst erop dat opvoedproblemen
niet te voorspellen zijn. Het huidige systeem kent fouten van een te zwaar aanbod voor lichte problemen en een te laat en te licht aanbod bij complexe en zware problemen. Dergelijke fouten zijn naar
de mening van de spreker niet te vermijden: pas achteraf wordt duidelijk of het juist zorgaanbod is
geleverd. Matched care is daarom wensdenken: of iets matched was kan je alleen achteraf vaststellen. Een goed onderscheid maken tussen matched en stepped care is niet mogelijk, omdat we niet
kunnen voorspellen wat er met gezinnen en kinderen gaat gebeuren. Ook normatief aan de visie
van ­matched care is het idee dat jongeren met zware problemen het beste af zijn bij specialisten. Zo
bezien is een belangrijke achterliggende vraag hoe om te gaan met onzekerheid: neem je risico’s en
durf je opvoedvragen en -­problemen hun natuurlijke beloop te geven? Of probeer je risico’s zo veel
mogelijk uit te sluiten door problemen zo vroeg mogelijk op te sporen en bij twijfel te interveniëren?
Die laatste manier van kijken is in het huidige systeem dominant en heeft geleid tot de groei van het
specialistische zorgaanbod. We hebben jarenlang getracht iedereen en elk probleem in het juiste
hokje te plaatsen opdat er geen problemen meer zouden zijn. Zonder succes.
Niet alleen de uitgangspunten van de verschillende visies zijn normatief, zo wordt gesteld, ook de
keuze van inrichting van het systeem is dat. In Nederland wordt daar te weinig bij stilgestaan, naar
de mening van de spreker. In Nederland verdelen we bijvoorbeeld de zorgtaken over heel veel organisaties, waardoor hulpverlening langs elkaar heen werkt en de zorg niet beter wordt. Dat is niet alleen
een vraagstuk van organisatie, maar ook een normatieve afweging: willen we het eigenlijk wel
anders organiseren of hebben we (goede) redenen om het op deze manier te organiseren? Die afwegingen zouden geëxpliciteerd moeten worden.
Ronde 2: Samenwerking in het veld
De auteurs van de papers adresseren in hun presentatie verschillende opgaven in de (toekomstige)
samenwerking tussen specialisten en generalisten.
Specialisten en tweedelijnsinstellingen: niet op voorhand nodig
De transformatie stelt specialisten uit de jeugdzorg voor een grote opgave: zij moeten anders gaan
werken. Ten eerste is er een inhoudelijke omslag: eigen kracht en oplossingsgericht werken komen
centraal te staan; ­dwang- en drangmaatregelen worden daarmee gecombineerd. Een tweede omslag
heeft te maken met het feit dat jeugdzorgprofessionals in het oude systeem zijn getraind in het leveren van zo zwaar mogelijke zorg en niet in het bieden van lichtere en meer praktische vormen van
ondersteuning. Ze deden datgene waarvoor ze waren opgeleid en stelden niet de vraag of hun aanpak
wel de juiste was of dat ze beter iets anders, zoals het aanpakken van schuldenproblematiek, ter hand
konden nemen. Die werkwijze moet veranderen en dat betreft een grote omschakeling: professionals
moeten op hun handen blijven zitten en minder zorgvragen naar zich toe trekken. Een derde omslag
betreft de focus op coördinatie: professionals schreven heel veel verbeterplannen en wijzen waarop
daartoe moest worden samengewerkt. Soms schreven zij die plannen zonder in het gezin te zijn
geweest. Die manier van coördineren helpt niet. Professionals moeten het deskundigheidsprincipe
gaan toepassen: ze gaan door in een gezin totdat hun deskundigheid een grens bereikt. Dan pas vragen ze er iemand bij. Die persoon is een deskundige deeloplosser (niet een specialist): hij of zij helpt
bij een specifiek probleem dat de deskundigheid van de professional te boven gaat. Het is dus iemand
naast de professional, iemand die de generalist aanvult en niet in de plaats komt van de generalist.
Dat is wat de generalist nodig heeft – een deskundige deeloplosser. Om een deskundige deeloplosser
te zijn moet de specialist wel anders werken: meer generalistisch (meer kunnen doen) en letterlijk
Bijlage 1 39
dichterbij voor consult, bijvoorbeeld door mee te gaan naar een gezin of in de wijk te komen in plaats
van mensen te vragen naar een kantoor te komen.
Voor instellingen betekent dit alles ook een grote omslag. Ze moeten niet op voorhand zeggen: ‘Ons
specialisme, onze kennis en ervaring zijn nodig – wij zijn onmisbaar (anderen zijn overbodig).’ De
praktijk moet leren welke specialismen en disciplines nodig zijn en welke overbodig. Instellingen
moeten aan het begin van een zoekproces vooral loslaten, niet krampachtig de belangen van hun
instellingen behartigen. Gaandeweg het zoekproces zullen zij hun organisatie herinrichten en ook
over de voormalige grenzen van de organisatie heen gaan werken.
Het mantra van de generalist en het wijkteam
Het probleem van de discussie over de transformatie is dat die vertaald wordt in één systeem.
De mantra ‘één gezin, één kind, één plan, één regisseur’ wordt aangevuld met één organisatie: het
wijkteam, en met één specialist: de generalist. Daardoor heeft de transitie minder kans van slagen.
We ontkennen te sterk dat er verschillen zijn tussen doelgroepen. Terwijl de praktijk leert dat soms
specifieke kennis en vaardigheden nodig zijn om bepaalde vraagstukken te onderkennen en met
doelgroepen te communiceren. Waarom wordt in de hele transitie de noodzaak van specifieke deskundigheid weggeredeneerd? Waarom kiezen we voor een eenduidige, modelmatige structuur?
Daarbij vergeten we dat professionals zelf bij machte zijn om de transformatie te realiseren en daar
ruimte voor moeten krijgen.
Aan de voorkant van het zorgsysteem moet de specialist de ruimte krijgen om zelf te ontdekken welke samenwerkingsvorm kan helpen. Om integraal te kunnen werken zullen specialisten ook ruimte
moeten hebben aan de voorkant: zij kunnen daar op tijd signaleren en acteren. De oplossing voor
dit probleem ligt in minder structureren, minder denken in systemen en minder denken in vaste
modellen van organiseren. Het is nodig om ook aan de voorkant ruimte te bieden aan professionals
om hun specialisme toe te passen, om hun specialisme te behouden en daarin te investeren, die te
delen en te ontwikkelen. In plaats daarvan wordt gekozen voor modelmatig en gestructureerd aanpakken. In aanbestedingsconstructies wordt soms gekozen voor één aanbieder die de hele voorkant
mag uitvoeren. Daarmee wordt niet erkend dat er diverse specialisten zijn die ook aan de voorkant
van waarde kunnen zijn. Dat is een bedreigende ontwikkeling.
Hulp krijgt vorm vanuit het gezin
De jeugdhulp moet de opvoeding terugbrengen naar waar die hoort: bij de gezinnen. Dat betekent
dat de hulp ook ingericht moet worden vanuit de blik van gezinnen. Maar juist die blik van gezinnen
ontbreekt; cliënt­participatie is onvoldoende. Een gezin dat behoefte heeft aan hulp is niet geïnteresseerd in de scheidslijnen van organisaties, maar weet wel waar het aan het einde van een hulptraject
wil staan. De leidende vraag bij instellingen moet zijn: wat moeten wij doen om dat punt te bereiken
– niet meer en niet minder? Datzelfde geldt voor de blik van gemeenten: wat moeten we doen dat
nodig is? Dus gemeenten volgen pas nadat deze vraag aan gezinnen is gesteld.
Maar in aanloop naar de vaststelling van de wet in de Eerste Kamer is er veel belangenstrijd geweest,
en die is nog niet voorbij. Het risico is dat de drive ontstaat dat specialistische hulp zo veel ­mogelijk
moet worden voorkomen. Dat gemeenten te veel nadruk leggen op ‘zelf doen’ en op niet te snel
doorsturen naar gespecialiseerde hulp. Voorkom dat de transitie vastloopt in dergelijke nieuwe
mantra’s en ideologieën. Het is belangrijk een cultuurverschil tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg
te behouden. Immers, niet alleen de gezinnen, maar ook de professionals moeten hun krachten kunnen benutten. We moeten toe naar een vorm van samenwerking waarin iedereen elkaars expertise
40 Samen verder, verder samen
respecteert en op basis van gelijkwaardigheid met elkaar omgaat. We moeten elkaar vinden in cultuurverschillen door te doen wat nodig is.
De wijkteams als leerproces
Wijkteams ontwikkelen zich gaandeweg. Het is belangrijk om de ontwikkeling van de teams te
beschouwen als een leerproces en van tevoren zo min mogelijk vast te leggen. De spreker benoemt
drie vragen die spelen in dat leerproces. Ten eerste, de professionals in de wijkteams zijn generalist
in het gezin. Dat betekent dat zij op alle levensgebieden waar vragen zijn zouden moeten kunnen
acteren. Eén persoon per gezin, dat is het streven. In de praktijk is het zo ver nog niet, want het
vraagt wel heel veel van die generalist. Het is dan ook een leermodel: hoe ver kunnen we hierin gaan?
Ten tweede: de generalist in het gezin is specialist in het team. De teams zijn uit veel specialismen
samengesteld en er vindt collegiale intervisie plaats, zodat de specifieke kennis van een collega wordt
gedeeld met anderen die deze kennis nodig hebben om hun rol in een gezin te vervullen. De vraag
is hoe die specialistische kennis in stand wordt gehouden nu mensen werken als generalist. Een
derde vraag: wanneer schakelt de generalist specialisten vanuit de tweede lijn in? Sectoraal verschilt
dat, maar het hangt ook samen met de houding in de tweede lijn. Helaas wordt daar nog sterk institutioneel gedacht. De generalisten in de wijkteams werken aan herstel van het gewone leven. Als
dat herstellen niet lukt, helpt specialistische hulpverlening ook vaak niet. Vanuit dat weten zouden
generalist en specialist moeten samenwerken en zou een specialist zijn mobiele nummer moeten
geven aan het wijkteam, of zou hij als het wijkteam daarom vraagt binnen 24 uur aan de keukentafel
moeten zitten. Helaas gebeurt dat niet. Specialisten stellen zich dikwijls arrogant op. Terwijl de wijkteams ze hard nodig hebben. Een ander element dat de samenwerking lastig maakt, is dat wijkteams
mensen zelf hun stappen laten zetten, ook wanneer een professional de stappen beter en sneller kan
maken. Maar het is beter als mensen het zelf leren. De tweedelijnshulpverleners werken zo niet. Zou
dat proces van ‘op de handen zitten’ ook in de tweede lijn kunnen worden toegepast? En hoe ver kun
je daarin gaan? Om die vraag te onderzoeken zal de tweede lijn zich kwetsbaar moeten opstellen.
Discussie met de zaal
Opgemerkt wordt dat in de vier presentaties de professionals die geheel aan de voorkant van het
systeem zitten (schoolmaatschappelijk werk, jeugdwerk, het preventieve voorwerk) niet besproken
zijn. Deze professionals zitten in de haarvaten van de samenleving en zoeken aansluiting bij de wijkteams. Daartoe hebben zij handelingsruimte nodig, maar die is er niet omdat de gemaakte afspraken
met de financier over taken vastomlijnd zijn. Buiten het boekje gaan betekent voor deze professionals
maar al te vaak dat ze op het matje worden geroepen. De verantwoording is knellend en moet veranderen. Het is nodig om met elkaar te zoeken hoe de verantwoording anders en beter kan.
Een andere opmerking betreft de achterkant van het zorgsysteem, bijvoorbeeld de zorgverlening aan
jongeren in detentie. De ervaring van een van de deelnemers is dat daar wél goede hulplijnen zijn
tussen generalist en specialisten. In de jeugdzorg-plus is de samenwerking tussen professionals goed
georganiseerd. In de reguliere jeugdzorg is dat niet zo. Daar zijn wel voorbeelden van professionals
die goed samenwerken, maar het systeem, de methode, de manier van organiseren is niet zo.
Een aanzienlijk deel van de discussie met de zaal gaat over het belang van specialismen en gespecialiseerde instellingen. De opgave van de transformatie is om met elkaar uit te vinden welke specialismen en disciplines niet meer nodig zijn en welke door samenvoegen veel effectiever kunnen worden.
Een van de deelnemers stelt dat de vraag is: hebben wij de instelling nodig of hebben wij de kennis
van de instelling nodig bij vraagverheldering in gezinnen en de methodieken die zij gebruiken?
Bijlage 1 41
Wijkteams stellen het bestaansrecht van instellingen ter discussie, terwijl de specifieke deskundigheid van de instellingen wel wordt benut. Dat komt doordat medewerkers van instellingen in wijkteams werken als generalist met een specifieke achtergrond (en niet als specialist). De medewerker
werkt niet meer alleen in de gezinnen die behoren tot de doelgroepen van de eigen instelling, maar
in alle gezinnen. In het team draagt de mede­werker zijn deskundigheid over op andere medewerkers.
Deze werkwijze is niet mogelijk bij alle specialismen en instellingen. Maar de zoektocht naar welke
dat zijn, is een proces. Het is nodig alle instellingen af te pellen: is een aparte discipline gerechtvaardigd?
Het proces van afslanking van gespecialiseerde zorgaanbieders is in gang gezet en kennis wordt van
gespecialiseerde instellingen overgedragen aan generiek werkende wijkteams. Dat leidt tot nieuwe
vragen: op dit moment hebben we de deskundigheid van de betreffende instellingen nog en kan die
worden overgedragen. Maar hoe gaat dat over vijf of tien jaar? Hoe voorkom je dat expertise verwatert?
Er wordt ook gepleit het kind niet met het badwater weg te gooien en specialisaties te behouden,
omdat daarmee betere en snellere diagnoses van gezinssituaties kunnen worden gemaakt. Het verleden leert dat als dergelijke specifieke kennis ontbreekt, er te lang wordt voortgemodderd met gezinnen.
Verweven met bovenstaande discussie over het voortbestaan van instellingen wordt er geageerd
tegen gemeenten. Gemeenten zijn bezig met het vormgeven van wijkteams. Ze hebben immers de
verantwoordelijkheid gekregen om vorm te geven aan de transitie waarbij ze hulp dichtbij brengen, geleverd door herkenbare gezichten, en met minder hulpverleners in een gezin. Daarvoor is
het nodig dat gemeenten met instellingen in gesprek gaan en de gemeenteraad mee krijgen. Veel
gemeenten doen dat door het opzetten en ontwikkelen van wijkteams. Daarmee bepalen ze echter de
vorm waarin instellingen moeten functioneren en samenwerken, en indirect drukken ze een stempel op het al dan niet voortbestaan van specialisaties. De kernvragen voor zorgaanbieders zijn, zo
stelt een deelnemer, of zij in staat zijn om hun medewerkers te laten functioneren dicht bij de zorgvragen (dus in de kinderopvang, in de school of op de huisartsenpost) en of zij aanwezig zijn op het
moment dat een leidster, school of huisarts daarom vraagt. Maar daarvoor is het niet noodzakelijk
dat zij in wijkteams werken. Waarom zou je wijkteams verplichten? Politiek is het wel een issue hoe
je de specialistische kennis krijgt daar waar die nodig is. Maar wethouders moeten de transformatie vooral niet zelf vorm gaan geven. Het is de verantwoordelijkheid van de instellingen zelf om de
instellingen af te breken en daar naar toe te gaan waar ze nodig zijn. Instellingen zelf moeten goede
onderlinge afspraken maken en helder maken wat ze (niet meer) doen. Tegenover de gemeenteraden
schept dat ook helderheid. Rest de vraag hoe een koerswijziging van een instelling wordt overgedragen op professionals en in hun werkwijze beklijft.
De gemeente hoeft ook helemaal niet zo sterk voor te schrijven wat instellingen wel en niet moeten
doen, merkt een van de deelnemers op. De gemeente kan specialisten aanzetten tot samenwerking
zonder te verlangen dat specialisten hun mobiele nummer geven. De gemeente Amsterdam heeft
bijvoorbeeld gezegd dat zij over verstandelijk gehandicapten (vg) en licht verstandelijk gehandicapten (lvg) niet afzonderlijk met alle relevante instellingen in gesprek zou gaan. De gemeente gaf aan
alleen met de betrokken instellingen gezamenlijk in gesprek te willen. Dat heeft ertoe geleid dat de
instellingen vanaf het eerste moment tot samenwerking gestimuleerd werden. Daarop hebben de
instellingen gezegd dat zij een expertisenetwerk wilden organiseren om de bereikbaarheid van specialisten te verbeteren. Dat expertisenetwerk wordt niet een mooi gebouw, maar een netwerk waarin
alle vg- en lvg-specialisten samenwerken en waarop de wijkteams een beroep kunnen doen. Dan
42 Samen verder, verder samen
hoeft niet elke specialist zijn mobiele nummer te geven, maar is er wel een structuur die maakt dat
de specialisten bereikbaar zijn en ingevlogen kunnen worden voor consult. Bijkomend voordeel: de
specialisten gaan over de grenzen van hun instelling meer samenwerken.
De gemeente mag eisen stellen, zo merkt een andere spreker aanvullend op. Bij autisme en adhd bijvoorbeeld is bepaalde kennis en zijn bepaalde methoden goed overdraagbaar aan het brede veld. De
beroepsgroep kan zelf bepalen welke kennis en methoden dat zijn; de gemeente mag eisen dat ze dit
doen. Want de gemeente geeft de instellingen geld. De gemeente mag ook eisen stellen aan de samenwerking, ook van ggz’ers, met daarbij de ruimte om zelf te bepalen hoe ze die inhoudelijk vormgeven.
Belangrijk is wel om aan die ruimte te koppelen dat instellingen laten zien dat hun samenwerking
effectief is op het niveau van kinderen en gezinnen.
Naast het pleidooi voor meer ruimte voor maatschappelijke organisaties wordt gewezen op het risico
dat er naast alle instellingen een nieuwe instelling ontstaat: het wijkteam. Een andere aanwezige
stelt dat wijkteams op een modelmatige manier kunnen gaan werken. Dat zou betekenen dat we een
nieuw systeem bouwen met oude fouten en dat we dat reproduceren in 403 gemeenten.
Ook wordt opgemerkt dat het een illusie is te denken dat professionals anders gaan werken door
wijkteams samen te stellen. De neiging is om de oplossing te zoeken in wijkteams, maar professionals moeten inhoudelijk worden geholpen om te herontdekken wat goed is voor kinderen en hun
gezinnen en in te zien dat er ook andere methodieken zijn om hun vraagstukken op te lossen. Als
met het opzetten van wijkteams de expertise van professionals ter discussie komt te staan, kan dat
juist op dit vlak averechts werken. Professionals hebben behoefte aan houvast en moeten niet de
indruk krijgen dat zij alles los moeten laten. Het is belangrijk aan te geven dat hun expertise wordt
erkend en dat er blijvend in wordt geïnvesteerd. Door dat te borgen wordt professionals de ruimte
geboden om andere ­dingen los te laten. Als professionals geen vertrouwen in deze stelselwijziging
hebben, zal het een illusie zijn dat het een succes zal worden.
Is het nu nodig om te ageren tegen de wijkteams, vraagt een deelnemer zich af. Kunnen organisaties
zich niet meegaander opstellen ten opzichte van gemeenten? Durven we niet gewoon eens te kijken
wat er gebeurt? Want we kunnen heel lang discussiëren over wat een specialist of een generalist is,
over wie er wel en niet in de wijkteams zitten, en over hoe er wordt samengewerkt tussen eerste en
tweede schil, tussen invliegen en erbij halen. We kunnen ook gewoon bij het gezin beginnen, vooral
het ingewikkelde gezin, en kijken wat er gebeurt. Misschien ligt de oplossing niet in de inhoud,
maar in een lerende aanpak, in kijken waar de logica van een gezin ons brengt.
Een deelnemer werpt tegen dat dit wellicht spannend klinkt, maar oppert dat de vraag wat wel en
niet werkt leidend moet zijn in het vormgeven van het systeem, waarbij wordt benut en toegepast
wat er al bekend is uit de praktijk en niet wordt begonnen met alles opnieuw ontdekken en gaandeweg leren.
Ook wordt opgemerkt dat de tijd (2015) krap is. Idealiter zou het systeem worden opgebouwd vanuit
leren vanuit de praktijk, maar er is veel druk vanuit de wet, de raden, het monitoren. De vraag is hoe
het leerproces na de transitie vorm krijgt, hoe de veranderingen in de toekomst vorm krijgen en
worden gevolgd, en hoe wordt voorkomen dat bij misstanden die onherroepelijk zullen ontstaan in
een deel van de gemeenten, de staatssecretaris op het matje wordt geroepen en de transformatie tot
staan wordt gebracht.
Bijlage 1 43
Samenvatting en afsluiting van de bijeenkomst
Dagvoorzitter Rein Zunderdorp vat beide discussies samen en identificeert een aantal vraagstukken
die eruit naar voren komen.
1. Soms worden de problemen van kinderen en gezinnen complex genoemd en soms enkelvoudig.
Complexe problemen kunnen heel zwaar zijn omdat er veel zware elementen inzitten. Maar complexe problemen kunnen ook heel licht zijn. Dan speelt er wel veel, maar zijn er slechts een paar
elementen die het werkelijke probleem vormen. In het eerste geval is expertise nodig om er iets
van te maken; in het tweede is dat meer discutabel en moeten hulpverleners niet altijd direct hulp
­verlenen. Of ze moeten wel hulp verlenen, maar andere dan waarvoor zij zijn opgeleid. Hoe maken
professionals die omslag in werken?
2. Het onderscheid tussen generalisme en specialisme is een kwestie. Er is een model waarin de
generalist hetzelfde doel heeft als de specialist, maar minder kundig is. Er is een ander model
waarin de generalist een andere deskundigheid heeft dan specialist. Eerstgenoemde model neemt
de context van de zorgvrager in beschouwing.
Ook bij specialisten is onderscheid te maken tussen twee typen: sommige zijn reducerend bezig.
Ze focussen op een element, analyseren dat tot de kern en trekken de splinter eruit. Er zijn ook
specialisten die oog hebben voor de context en het bredere plaatje waarvan zij deel uitmaken: zij
zien wat er in het generalistische team speelt en hoe zij daaraan kunnen bijdragen.
Wat voor generalisten en specialisten willen we in de toekomst, en waar houdt de kundigheid van
de één op en begint die van de ander?
3. In het huidige systeem zitten twee fouten: een te zwaar aanbod voor lichte problemen en een te
licht aanbod voor zware problemen. Terwijl we druk doende zijn om die fouten te repareren met
het nieuwe systeem, wordt achteraf pas duidelijk welk type fout er speelt. Vooraf voorspellen is
een stuk ingewikkelder. Hoe gaan we met dit vraagstuk om?
4. De stelseldiscussie heeft een enorme zuigkracht. Veel mooie voornemens voor de inhoud lopen
stuk op het systeem van bijvoorbeeld financiële prikkels. Het is belangrijk om gewoon te beginnen en niet meegezogen te worden in een systeemdiscussie. Maar gaat dat ons brengen waar we
heen willen?
5. We gaan van oude naar nieuwe paradigma’s. Daarbij lopen we tegen cultuurverschillen aan. Het
is onvermijdelijk dat hierin karikaturen worden geschetst zoals ‘vroeger plaatsten wij iedereen in
een categorie en eigen hokje’ en ‘in de toekomst gaan we goed samenwerken’. Hoe gaan we om met
de cultuurverschillen en voorkomen we dat ze ontaarden in patstellingen?
Noot
1 De deelnemerslijst is aan het eind van het verslag opgenomen.
44 Samen verder, verder samen
Deelnemerslijst
Deelnemerslijst van de gezamenlijke expertmeeting van de rvz en de rmo op 13 mei 2014 van
10.00 uur – 13.00 uur in de Torenzaal van het Utrechts Centrum voor de Kunsten.
NaamOrganisatie
De heer Pieter Bijkerk
Jeugdbescherming Regio Amsterdam
Mevrouw Linda Bijl
Opvoedpoli Amsterdam
Mevrouw Anke van Dijke
Fier Fryslân
De heer Peter Dijkshoorn
Accare
Mevrouw Ingrid Doorten
rvz
De heer Erik Gerritsen
rmo
Mevrouw Dorien Graas
Zelfstandig onderzoeker, adviseur en publicist jeugd- en gezinszorg
De heer Pieter Hilhorst
Journalist
De heer Theo Hooghiemstra
rvz
Mevrouw Romy van den Hoogen Gemeente ’s Hertogenbosch
De heer Giel Hutschemaekers
Universiteit Nijmegen
Mevrouw Monique Kavelaars
De Waag
Mevrouw Marjan de Lange
nji
Mevrouw Ans van de Maat
Intermetzo
De heer Willem Jan Meerding
rvz
Mevrouw Loes Meijer
De Waag
Mevrouw Ineke Moerman
cjg Rijnmond
De heer Adri van Montfoort
Van Montfoort
Mevrouw Simone de Roos
scp
Mevrouw Dieneke de Ruiter
rmo
De heer Flip van Sloten
rvz
De heer Jan-Dirk Sprokkereef
Bureau Jeugdzorg Utrecht
De heer Job Tanis
Ministerie van vws
De heer Bas Timman
Stichting Jeugdformaat
De heer René Veenstra
Rijks Universiteit Groningen
Mevrouw Linda Vogtlander
De Waag
De heer Karel Wieme
Wieme Psychiater
Mevrouw Aafke Wortelboer
Transparant Leiden
Mevrouw Ayeh Zarrinkhameh
rvz
Bijlage 1 45

9 tips voor gebiedsgerichte aanpak jeugdzorg (pdf)

Gemeentepagina Arnhemse koerier 10 december 2014 (pdf 545kB)

0.1 Proces Awbz-Jeugdzorg 18 december 2014

Integrale behandeling

Sociale Wijkteams aan de slag met

Beantwoording raadsvragen SP iz concept verordening Jeugdhulp

Flyer wijkteam - Gemeente Arnhem

GA116 J-Arnh Koerier-02.indd

VACATURE CONTEXTBEGELEIDER (Bachelor, jobtime

Brief aan ouders