Verantwoordelijkheden en rollen in het zorgsysteem

Verantwoordelijkheden en
rollen van stakeholders in het
zorgsysteem
Bijlage bij thema proeftuinen
populatiemanagement
De betaalbaarheid van het Nederlandse zorgsysteem staat onder druk. Daarom streven we
als samenleving naar gepast gebruik van zorg, zonder dat de kwaliteit daar onder lijdt. De
proeftuinen populatiemanagement experimenteren met nieuwe zorgconcepten waarbij ze
drie doelen voor ogen hebben: betere gezondheid van de populatie, betere kwaliteit van
zorg en minder kosten(groei). De gewenste aanpassingen in het zorgsysteem vragen om
een gezamenlijke strategie van alle stakeholders. Wat kunnen de burger, professional,
het management, verzekeraar en overheid bijdragen aan de veranderingen?
Burger
De kern van de toekomstige veranderingen in het zorgsysteem is een grotere
verantwoordelijkheid voor de burger. De burger zal een groter deel van de kosten voor zorg
zelf moeten betalen en meer verantwoordelijkheid gaan dragen voor zijn welbevinden en
gezondheid. Hierdoor zal de burger voor ingrijpende keuzes komen te staan: welke zorg ga ik
waar halen en hoeveel geld en inspanningen heb ik daarvoor nodig? Voor de burger en
professional wordt het niet gemakkelijk om samen tot een pakket van afspraken te komen die
passen bij ieders verantwoordelijkheden. De wijziging in het zorgsysteem, van
verzorgingsstaat naar participatiemaatschappij, vraagt ook van de burger om zich te bezinnen
op zijn rol en de mogelijkheden die het zorgsysteem biedt.
Professional
De professional is verantwoordelijk voor het primaire behandelproces. Hij handelt volgens de
medische standaarden en richtlijnen. Daarnaast wordt hij gestuurd door administratieve
richtlijnen van de zorgautoriteit en het management van zorgorganisaties. Al deze richtlijnen
sluiten in veel gevallen goed aan bij standaardklachten, maar vaak niet bij gecombineerde
zorgvragen. Voor de professional en de burger is het niet altijd mogelijk om tot een pakket
van afspraken te komen dat de vragen van de burger op maat beantwoordt. Ook de
professional zal zich moeten bezinnen op zijn rol en mogelijkheden bij beantwoorden van
zorgvragen die niet precies passen in de huidige standaarden, richtlijnen en regels van het
management.
Management van zorgorganisaties
Het management van zorgorganisaties is verantwoordelijk voor het voortbestaan van de
organisatie. Door het afsluiten van contracten met de verzekeraar kan de organisatie kosten
declareren bij de verzekeraar. Met een efficiënte inrichting van het werk en correcte
administratie van alle handelingen, kan het management sturen op een positief rendement.
Sturen op kwaliteit van zorg is nog onvoldoende opgenomen in de rapportagesystemen van
het management. Er liggen kansen voor zorgorganisaties om dit wel te gaan doen. De
wijzigingen in het zorgsysteem vragen van het management om de inrichting en werkwijze te
toetsen aan de gewenste veranderingen. Werken de huidige inrichting en werkwijze mee of
werken ze tegen om gewenste veranderingen tot stand te brengen?
Verzekeraar
Inkoop
De verzekeraar als inkoper maakt contractafspraken met zorgorganisaties over de declaraties
en betalingen conform het basispakket en de regels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Daarbovenop kunnen beide contractpartijen afspraken maken over kwaliteit van zorg.
Verzekeraars kunnen afspreken om een ander tarief te betalen of een ander volume in te
kopen bij gewenste kwaliteit. Ze kunnen echter niet afwijken van het basispakket of van de
declaratieregels van de NZa. Via de CQ-index van de zorgverzekeraars is het toetsen van
klantervaringen inmiddels ontwikkeld. Het stimuleren van kwaliteit via contractafspraken is
nog onderontwikkeld en biedt vele kansen voor de toekomst. De aanpassingen in het
zorgsysteem vragen van zorgverzekeraars om de inkoopafspraken te toetsen aan de gewenste
veranderingen; werken de huidige afspraken mee of werken ze tegen om gewenste
veranderingen tot stand te brengen?
Polisvoorwaarden
De verzekeraar biedt verzekeringen aan voor dekking van zorgkosten uit het basispakket en
een aanvullende verzekeringen voor kosten die niet in het basispakket zijn opgenomen. De
omschrijvingen in de verzekeringen (polisvoorwaarden) worden getoetst door de Nederlandse
Zorgautoriteit. Alles wat de verzekeraar belooft moet ook volgens de regels van de NZa
gedeclareerd kunnen worden. De wijzigingen in het zorgsysteem vragen van verzekeraars om
de omschrijvingen in de verzekeringen te toetsen aan de gewenste veranderingen; werken de
huidige polisvoorwaarden mee of werken ze tegen om gewenste veranderingen tot stand te
brengen? Nemen we in onze polisvoorwaarden ook inzichten over kwaliteit van zorg op, of is
dit nog een onontgonnen terrein?
De overheid
De inrichting van de zorg wordt bepaald door het ministerie van financiën, die de financiële
kaders bepaalt voor alle typen zorg. En door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, die het beleid bepaalt voor de zorgverleners en de zorgverzekeraars. De koepels van
zorgprofessionals bepalen wat goede zorg is en wat niet, vastgelegd in richtlijnen en
standaarden. Er zijn verschillende toezichthouders die erop toezien dat uitvoerders in de zorg
zich aan de financiële kaders en aan het beleid houden. Niemand mag er zonder toestemming
van afwijken. De inspectie toetst de kwaliteit van het handelen zoals de beroepsgroep die
heeft vastgelegd.
Nederlandse Zorgautoriteit
De Nederlandse zorgautoriteit (NzA) bepaalt op welke wijze de zorg gedeclareerd mag
worden en tegen welke tarief. Dit wordt vastgelegd in zogenaamde prestatieomschrijvingen
en declaratieregels die leidend zijn voor verzekeraars en zorgaanbieders. In steeds meer
gevallen krijgt de verzekeraar de vrijheid om het tarief uit te onderhandelen met de
zorgorganisaties. Een vernieuwd zorgsysteem vraagt van de Zorgautoriteit om de
omschrijvingen en regels te toetsen aan de gewenste veranderingen; werken ze mee of
werken ze tegen om gewenste veranderingen tot stand te brengen?
Consultatieronden
Veranderingen in de prestatieomschrijvingen en declaratieregels legt de overheid in veel
gevallen voor aan alle belanghebbenden in het zorgveld. Deze zogenaamde consultatieronden
richten zich voor de huisartsenbekostiging ook op de introductie van populatiemanagement.
Het zijn de eerste verkennende stappen op dit terrein. Een mogelijke valkuil hierbij is dat de
consultatie zich nog teveel richt op efficiënt en effectief bekostigen van het aanbod in plaats
van efficiënt en effectief organiseren van de zorgvraag en zorgbehoefte van een specifieke
populatie.
College van Zorgverzekeringen
Het College van Zorgverzekeringen (CvZ) bepaalt welke zorg wel en niet vergoedt mag
worden door verzekeraars en legt dit wettelijk vast in het basiszorgpakket. Zorg die niet
onder het basiszorgpakket valt, mag ook niet vergoed worden. Van het College van
Zorgverzekeringen vragen de aanpassingen in het zorgsysteem om het basispakket en de
omschrijvingen in het basispakket te toetsen aan de gewenste veranderingen; werkt het
huidige basispakket mee of werkt het tegen om gewenste veranderingen tot stand te
brengen? Dekt het huidige pakket de vragen en behoeften van de burgers?
Vilans 2014 - Verantwoordelijkheden en rollen in het zorgsysteem – bijlage bij thema proeftuinen populatiemanagement
Met dank aan zorgadviseur Aldien Pol die in opdracht van Vilans voor het thema proeftuinen
populatiemanagement de stakeholders en hun rollen en verantwoordelijkheden in kaart
bracht.
Vilans 2014 - Verantwoordelijkheden en rollen in het zorgsysteem – bijlage bij thema proeftuinen populatiemanagement

Download Report