Aanvraag overdracht aansluiting

Base Company nv
Neerveldstraat 105
1200 Brussel
www.basecompany.be
BTW BE 0462 925 669
RPR Brussel
IBAN BE42 3101 3475 8954
BIC BBRUBEBB
Aanvraag overdracht aansluiting
1. Identificatiegegevens van de huidige titularis :
Klantnummer
Privé persoon
Gsm-nummer
/
Bedrijf
Tariefformule
Naam van het bedrijf en juridische vorm (enkel voor bedrijven) Voornaam en naam (voor bedrijven, naam van de volmachthouder) Adres : Straat
Nr
Gemeente
Bus
Postcode
2. Identificatiegegevens van de toekomstige titularis :
Nieuwe klant
Bestaande klant
Privé persoon
Bedrijf
Klantnummer
Tariefformule
Duur van het contract
maand
Naam van het bedrijf en juridische vorm (enkel voor bedrijven) Voornaam en naam (voor bedrijven, naam van de volmachthouder) M
Adres : V
Geboortedatum
Nationaliteit
Straat
Nr
Gemeente
Bus
Postcode
Gsm-nummer
/
Bankrekeningnummer IBAN
E BTW/RPR nummer (enkel voor bedrijven) B
Ik verkies op volgende wijze te betalen :
via domiciliëringsopdracht
met kredietkaart
via overschrijvingsformulier
Ik wens een gedetailleerd overzicht van mijn gesprekken te ontvangen :
ja
neen
Ik stem in met de electronische verzending van mijn factuur :
Bijkomende informatie voor bedrijven :
Paswoord waardoor u later toegang krijgt tot uw gegevens
Bijkomende informatie voor privé-personen :
Paswoord waardoor u later toegang krijgt tot uw gegevens
Een abonnement van bepaalde duur wordt na einddatum automatisch verlengd voor onbepaalde duur, tenzij u dit abonnement minstens één maand voor de einddatum opzegt bij
aangetekend schrijven. Eénmaal het abonnement verlengd, kunt u dit op ieder moment stopzetten via aangetekend schrijven en met een opzegperiode van één (1) maand.
Uiterste datum verzet verlenging :
dag
maand
jaar
oor privé personen :
V
- wit exemplaar van de "Aanvraag overdracht aansluiting";
- kopie van uw identiteitskaart.
oor bedrijven :
V
- wit exemplaar van de "Aanvraag overdracht aansluiting";
- kopie van de identiteitskaart van de volmachthouder zoals vermeld in
de statuten;
- kopie van de statuten van het bedrijf;
- indien de volmachthouder niet vermeld wordt in de statuten, een
originele rechtsgeldige volmacht, ondertekend door de persoon die
hiertoe geautoriseerd is volgens de statuten.
4. Verklaring van de huidige titularis :
De huidige titularis verklaart :
a.alle facturen betaald te hebben die hij voor de datum van overdracht van BASE Company nv ontvangen heeft in verband met het overgedragen
nummer en verbindt er zich toe alle nog niet (volledig) betaalde facturen in verband met dit gebruik te betalen, of hij deze al dan niet ontvangen heeft;
b.de BASE Company nv Algemene Voorwaarden evenals de bijzondere voorwaarden met betrekking tot het bestelde product/dienst te hebben
ontvangen en ermee akkoord te gaan. De tekst van de Algemene Voorwaarden en van de bijzondere voorwaarden is verkrijgbaar bij
BASE Company nv en bij zijn verkooppunten. Hij is eveneens raadpleegbaar op het internet (www.basecompany.be) en bij de door
BASE Company nv erkende verdelers;
c.dat hij correctheid garandeert van de gegevens en documenten die hij heeft doorgegeven tijdens de behandeling van de aanvraag
5. Verklaring van de toekomstige titularis :
De toekomstige titularis verklaart : a. van de huidige titularis het hierboven vermelde GSM nummer van BASE Company nv te hebben ontvangen alsook de bijhorende SIM-kaart
(met PIN- en PUK-code);
b. - ofwel het hierboven vermelde GSM nummer over te nemen, alsook de bestaande tariefformule zoals vermeld in sectie 1 “Identificatiegegevens
van de huidige titularis” en dit voor de resterende duur van het contract;
- ofwel het hierboven vermelde GSM nummer over te nemen met een nieuwe tariefformule, zoals vermeld in sectie 2 “Identificatiegegevens van
de toekomstige titularis” en dit voor de duur zoals vermeld in sectie 2;
c. zich ertoe te verbinden om in beide gevallen vermeld onder punt b, de facturen in verband met het overgedragen nummer te betalen, zodra de
overname effectief gebeurd is;
d.de BASE Company nv Algemene Voorwaarden evenals de bijzondere voorwaarden met betrekking tot het bestelde product/dienst te hebben
ontvangen en ermee akkoord te gaan. De tekst van de Algemene Voorwaarden en van de bijzondere voorwaarden is verkrijgbaar bij
BASE Company nv en bij zijn verkooppunten. Hij is eveneens raadpleegbaar op het internet (www.basecompany.be) en bij de door BASE Company nv
erkende verdelers;
e.dat hij correctheid garandeert van de gegevens en documenten die hij heeft doorgegeven tijdens de behandeling van de aanvraag.
Datum : _______ /________ /________
Datum : _______ /________ /________
Handtekening van de huidige titularis : (voorafgegaan door “gelezen en goedgekeurd”)
Handtekening van de toekomstige titularis : (voorafgegaan door “gelezen en goedgekeurd”)
119901848_BC°_CHANGE_OWNERSHIP_NL.indd 1
Exemplaren: wit/BASE Company nv - geel/verkooppunt - roos/klant Ref. 119901848V2
3. Bijlagen te bezorgen door de toekomstige titularis : (Gelieve volgende documenten terug te sturen in bijgevoegde omslag)
27/01/14 17:38
Base Company nv
Neerveldstraat 105
1200 Brussel
www.basecompany.be
BTW BE 0462 925 669
RPR Brussel
IBAN BE42 3101 3475 8954
BIC BBRUBEBB
Maak u het leven gemakkelijker
Kredietkaart
Indien u uw facturen met uw kredietkaart wenst te betalen, dient u dit document zo snel mogelijk in te vullen en naar bovenstaand adres te sturen.
We benadrukken dat u uw facturen per overschrijving dient te betalen zolang u een overschrijvingsformulier ontvangt.
Firmanaam en juridische vorm op wiens naam de facturen worden opgesteld
Ik, ondergetekende (kredietkaarthouder) (1)
Naam Voornaam Straat
Nr/Bus
Postcode
Gemeente
BASE Company nv klantnummer
(1) Voor bedrijven, de naam van de gevolmachtigde.
geef hierbij uitdrukkelijk toestemming aan BASE Company nv - Neerveldstraat 105 - 1200 Brussel, om alle BASE Company nv facturen met
bovenvermeld klantnummer te vereffenen door middel van mijn kredietkaart.
American Express
-
VISA/MasterCard
-
Vervaldatum
-
-
-
Hebt u een nieuw kaartnummer ? Laat ons dan zo snel mogelijk iets weten. Het adres vindt u bovenaan.
Bij weigering tot betaling door mijn kredietkaartfirma, blijf ikzelf volledig verantwoordelijk voor de betaling van mijn facturen.
Voor akkoord, de kredietkaarthouder
Datum : ______ /______ /_________ 119901848_BC°_CHANGE_OWNERSHIP_NL.indd 2
Plaats : Handtekening :
27/01/14 17:38
Base Company nv
Neerveldstraat 105
1200 Brussel
www.basecompany.be
BTW BE 0462 925669
RPR Brussel
IBAN BE86 3101 4150 0050
BIC BB RUBEBB
IDENTIFICATIENUMMER SCHULDEISER
BE 94 MOB 0462925669
Mandaat europese domiciliëring
SEPA - CORE
Indien u uw facturen per domiciliëring wenst te betalen, gelieve dan dit formulier in te vullen en naar ons terug te sturen.
We benadrukken dat u uw facturen per overschrijving dient te betalen zolang u een overschrijvingsformulier ontvangt.
Mandaat referte
(voorbehouden voor BASE Company)
Mandaatnummer
Voor een terugkerende invordering
Door dit mandaatformulier te ondertekenen, geeft u toestemming (A) aan BASE Company met identificatienummer BE 94 MOB 0462925669
een opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren ; en (B) aan uw bank om een bedrag van uw
rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van BASE Company met identificatienummer BE 94 MOB 0462925669.
Uw factuur zal dienen als kennisname en uw bankrekening kan gedebiteerd worden vanaf de ontvangst ervan.
U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen door uw bank. Dit gebeurt volgens de voorwaarden die in uw overeenkomst
met de bank zijn vastgelegd. U moet uw verzoek tot terugbetaling indienen binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag van
uw rekening werd gedebiteerd.
Ondergetekende,
Naam van de schuldenaar Voornaam
Adres: Straat Nr/Bus
Postcode
Gemeente
Land
IBAN-rekeningnummer
BIC-code
Nummer van het onderliggende contract (uw klantnummer) tussen BASE Company en de schuldenaar Datum : _______ /________ /________
119901848_BC°_CHANGE_OWNERSHIP_NL.indd 3
Handtekening : (Voorafgegaan door « gelezen en goedgekeurd »)
27/01/14 17:38

Download Report