2|Page
Personalia
Naam: Lisa Bruijntjes
Adres: Pletterijstraat 174, 2515 AZ Den Haag
Mobiel: +31 6 13 57 30 67
Email: [email protected]
Onderwijs informatie
Universiteit: Technische Universiteit Delft
Faculteit: Bouwkunde
Master: Real Estate & Housing
Afstudeerlab: AR3R030 Real Estate Management
Studienummer: 1302531
Eerste mentor: Dr. Ir. D.J.M. van der Voordt
Tweede mentor: Dr. Ir. C. Wagenaar
Afstudeerbedrijf
Cure + Care Consultancy
www.curecareconsultancy.nl
Bedrijfsmentor: Drs. J.W. Pleunis
Stagebeleidster: Ir. C. Vrij
31 januari 2014
3|Page
4|Page
Voorwoord
Het afstudeerrapport dat voor u ligt is geschreven voor de vijfde peiling
van mijn afstuderen. Met veel plezier heb ik mijn theoretische kennis
vertaald naar een tastbaar en, naar ik hoop, voor de praktijk bruikbaar
eindproduct. Dit afstudeerrapport heb ik geschreven ter afsluiting van
mijn studie Bouwkunde aan de Technische Universiteit Delft; van de
master Real Estate & Housing. Het afstudeeronderzoek is gedaan in het
lab Real Estate Management AR3R030.
Het onderwerp van dit onderzoek is de zorgvastgoed in Nederland. De
focus ligt op de beslissingen rondom eenbedkamers en meerbedskamers
op de standaard verpleegafdeling van een ziekenhuis. Bij het kiezen van
het onderwerp wist ik direct dat mijn focus zou komen te liggen op
zorgvastgoed. In de afrondende fase van mijn studie heb ik een lezing
over zorgvastgoed bijgewoond en was meteen enthousiast.
Het onderzoek heeft het eerste half jaar in het teken gestaan van
verkenning van het onderwerp en het afbakenen van het
onderzoeksvoorstel. Het tweede halfjaar heeft voornamelijk in het teken
gestaan van het veldonderzoek en het vertalen van het onderzoek naar
dit rapport. Van vijf cases zijn experts geïnterviewd en is er een dataanalyse gedaan.
Het rapport geeft de lezer meer inzicht in de huidige zorgmarkt en het
besluitvormingsproces voor de keuze van de verhoudings eenbedskamers
en meerbedskamers op de standaardverpleegafdeling van een ziekenhuis.
Natuurlijk hebben diverse mensen mij de afgelopen twaalf maanden
begeleid en op sommige momenten ook gesteund. Deze personen wil ik
graag extra bedanken.
Theo van der Voordt heeft mij vanuit het lab en als eerste mentor
begeleid. Theo is telkens in staat geweest mijn stukken inhoudelijk te
beoordelen en mij gerichte maar bovenal bruikbare sturing te geven. Zijn
feedback, hoe kritisch ook, heb ik als opbouwend en motiverend ervaren,
hetgeen precies de juiste toon blijkt te zijn.
Cor Wagenaar is mijn tweede begeleider vanuit architectuur. Praten met
Cor over ziekenhuisvastgoed enthousiasmeert! De geplande gesprekken
liepen dan ook snel uit naar een uur praten of liever gezegd filosoferen
over mijn afstuderen. Ook buiten de begeleidingsgesprekken om wist Cor
mij op de gang geregeld te begroeten met: ‘Eenbedskamers, hoe staat
het ervoor?’. Zeker tijdens de momenten waarop het afstuderen
overweldigend lijkt, geven deze woorden nieuwe motivatie.
Tevens wil ik Jan Pleunis en Caroline Vrij bedanken voor de inhoudelijke
input vanuit het afstudeerbedrijf Cure + Care Consultancy (C+C).
Jan is altijd bereid geweest om even te praten over hoe mijn model verder
geoptimaliseerd kon worden. Zijn vertrouwen in mijn onderwerp, maar
ook mijn visie, werkt zeer motiverend en verstrekt mijn gevoel van
betrokkenheid bij Cure + Care consultancy.
Caroline heeft mij geleerd op een andere manier kritisch naar mijn eigen
teksten te kijken en heeft mij zeer bruikbare tips gegeven om mijn
tekstuele vaardigheden te verbeteren.
5|Page
Daarnaast wil ik C+C bedanken dat ze mij als collega op hebben genomen
in hun bedrijf.
Nienke Groenewegen en Almira Brahim wil ik bedanken voor de laatste
tekstuele check.
Tot slot wil ik mijn familie bedanken voor de hulp en steun tijdens mijn
afstudeeronderzoek. Tijdens het meelezen van mijn rapport hebben
Andre en Hilde mij geattendeerd op een nieuwe, door mij bedachte,
Delfts blauwe tegelspreuk, namelijk ‘geraadpleegde bronnen die gelezen
zijn’. Grietje, dank voor jouw bruikbare input met betrekking tot de lay
out. Siem, zonder jouw nekmassages na vele computeruren, had ik het
rapport niet kunnen afronden. Tot slot wil ik Froukje, mijn moeder
bedanken voor haar constante morele steun en de uren, maar ook echt
urenlange telefoontjes.
Ik hoop dat ik mijn enthousiasme voor het onderwerp en het plezier dat ik
aan het schrijven van het rapport heb beleefd op de lezer kan
overbrengen. Veel leesplezier.
Lisa Bruijntjes
Januari 2014
6|Page
For English summary go to page 13
Samenvatting
In deze samenvatting wordt kort besproken wat er in dit afstudeerrapport
onderzocht is. De aanleiding, probleemstelling en onderzoeksvragen
worden beschreven. Waarna een kort overzicht van de gebruikte
methodologie gegeven wordt, om vervolgens de belangrijkste
bevindingen en het eindresultaat te beschrijven. Eindigend met een
conclusie en een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek.
Aanleiding van het onderzoek
Door de invoering van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), zie
pagina 28 voor de afkortingen, is er veel veranderd in de zorgvastgoed
(Hoogervorst, 2005). Ziekenhuizen moeten zelf hun huisvestingskosten
betalen en zullen dus efficiënter met hun vastgoed om moeten gaan. Ze
betalen het vastgoed met het geld dat verdiend wordt met de
zorgproductie. Dit wordt ook wel de prestatiebekostiging genoemd
(Hoogervorst, 2005). Marktwerking in de zorgsector is het gevolg.
Ziekenhuizen gaan steeds vaker met elkaar in concurrentie. Het gevolg
zijn faillissementen en fusies van ziekenhuizen. De gehele zorgsector is
voor een groot deel al veranderd en zal de komende jaren nog wel meer
veranderen. Kortom zorgvastgoed is booming in de vastgoed wereld.
Focusgebied van het onderzoek
De ketenzorg in Nederland bestaat uit eerstelijnszorg (o.a. huisartsen en
fysiotherapeuten), derdelijnszorg (langdurige zorg waaronder revalidatie)
en tweedelijnszorg (o.a. ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg).
De ziekenhuizen zijn weer onder te verdelen in algemene-, academische-,
topklinische- en categorale ziekenhuizen. In dit onderzoek zijn alleen de
drie eerst genoemde ziekenhuizen onderzocht. Veel ziekenhuizen hebben
net een nieuwbouwtraject afgerond of staan op het punt om te beginnen
met nieuwbouw.
Tot 2008 is het vastgoed van ziekenhuizen onvoldoende gebruikt als
strategisch vastgoed. Juist omdat de prestatiebekostiging zo belangrijk is,
wordt het aantal behandelingen dat in een ziekenhuis gedaan wordt
steeds belangrijker. Want deze behandelingen zijn immers het
‘zorgproduct’.
Bij dit onderzoek ligt de focus op de standaard verpleegafdeling (SVA) van
een ziekenhuis. Op een SVA liggen patiënten die langer dan 24 uur
moeten verblijven in het ziekenhuis. Anders wordt een patiënt op de
dagbehandeling geplaatst. De type bedskamers op een SVA is van invloed
op het aantal behandelingen. Eenbedskamers hebben een
bezettingsgraad van 100%. Terwijl in meerbedskamers vaker een bed vrij
staat. Het aantal bedden, gecombineerd met de ligduur, geeft als het
ware de capaciteit van de behandelingen aan.
Uit gesprekken uit de praktijk, met o.a. Jan Pleunis van Cure+Care
consultancy, blijkt dat er behoefte is naar een gedetailleerder onderzoek
naar eenbedskamers (1BK) en meerbedskamers (MBK) op de standaard
verpleegafdeling.
Probleemstelling en onderzoeksvragen
Het besluitvormingsproces van een ziekenhuis om bijvoorbeeld over te
gaan op een SVA met 100% eenbedskamers is niet altijd gestructureerd
7|Page
en overzichtelijk. Er is behoefte vanuit de praktijk om de afwegingen die
bij een dergelijke keuze komen kijken te structureren.
Uit de gesprekken met de praktijk is naar voren gekomen dat deze
besluiten veelal vanuit de Raad van Bestuur (RvB) genomen wordt. Terwijl
een ziekenhuis en de zorg een complex geheel is waar veel verschillende
stakeholders te onderscheiden zijn. Denk bijvoorbeeld aan de patiënten,
specialisten, verpleegkundigen,
facilitaire medewerkers
(zoals
schoonmakers) en de al eerder genoemde RvB.
De probleemstelling is schematisch weergegeven in figuur 1.
Figuur 1 Probleemstelling afstudeeronderzoek
De probleemstelling bestaat uit twee delen. Zoals eerder genoemd neemt
veelal de RvB het besluit. Andere stakeholders, zoals verpleegkundigen,
hebben echter ook belang bij dit besluit. Dus de besluitvorming meer in
een teamverband laten plaatsvinden is deel 1 van de probleemstelling. De
aspecten die meewegen in het besluitvormingsproces, zijn vaak
ongestructureerd en onoverzichtelijk. Dit is deel 2 van de
probleemstelling.
De hoofdvraag van dit onderzoek luidt als volgt:
Welke afwegingen worden er gemaakt bij de
besluitvorming over de verhouding tussen eenbedkamers
en meerbedskamer en hoe kan deze besluitvorming
ondersteund worden met een model?
Aan de hand van een aantal achtergrondvragen en kernvragen wordt in
dit afstudeerrapport antwoord gegeven op de hoofdvraag.
Achtergrondvragen:
1 Welke eisen worden er gesteld aan eenbedkamer en
meerbedskamer?
2 Wat wordt er in een ziekenhuis verstaan onder een standaard
verpleegafdeling?
3 Wat is de huidige verhouding van eenbedkamers en
meerbedskamers op een verpleegafdeling van ziekenhuizen in
Nederland?
4 Is er een model voor de besluitvorming rondom
ziekenhuiskamers? Zo ja, hoe werkt dit model?
Kernvragen:
5 Hoe ziet het besluitvormingsproces eruit bij Nederlandse
ziekenhuizen?
6 Welke stakeholders zijn betrokken bij deze besluitvorming en
wat zijn hun belangen?
8|Page
7
8
9
Welke aspecten, die van invloed zijn op de keuze tussen de
verhouding eenbedskamers en meerbedskamers, zijn er te vinden
in de literatuur en in de praktijk?
Hoe kunnen deze aspecten gestructureerd en geprioriteerd
worden?
Is er in de Nederlandse ziekenhuizen een verschil in voorkeur te
ontdekken voor de type meerbedskamers: tweebedskamer,
driebedskamers en vierbedskamers?
Het beoogde eindresultaat is een model ter ondersteuning van de
besluitvorming over de keuze voor de verhouding eenbedskamers en
meerbedskamers op een standaard verpleegafdeling van een ziekenhuis.
Gebruikte methodologie voor het onderzoek
De methodologie die gebruikt is voor dit onderzoek bestaat uit twee
delen: een literatuurstudie en een veldonderzoek.
Voor de literatuurstudie is er zowel naar Nederlandse als buitenlandse
literatuur gekeken. Ook is er gebruik gemaakt van eerdere onderzoeken
zoals de onderzoeken van Pawiroredjo (2010), Leenders (2010), Van
Baarsen (2012) en Bos (2012). Pawiroredjo (2010) heeft gekeken naar de
flexibiliteit van het ziekenhuisgebouw. Leenders (2010) heeft gekeken
naar de impact van eenbedskamers op de bouwkosten en het
concurerend vermogen van ziekenhuizen. Van Baarsen (2012) focust in
zijn onderzoek op de patiëntvoorkeuren. En Bos (2012) heeft de
gastvrijheid van ziekenhuizen bekeken.
Het veldonderzoek is opgedeeld in twee methoden: interviews met
experts en een data-analyse van vijf cases. De interviews zijn in vier fasen
afgenomen bij de experts van de cases. Voor de data-analyse zijn de
volgende vijf ziekenhuizen gekozen:
Medisch Centrum Alkmaar (mix 1BK en MBK);
Deventer Ziekenhuis (mix 1BK en MBK);
Erasmus Medisch Centrum (100% 1BK);
Meander Medisch Centrum (100% 1BK);
Reinier de Graaf (mix 1BK en MBK).
De belangrijkste bevindingen van het onderzoek
Vanuit zowel de literatuur als de interviews zijn er een aantal aspecten
naar voren gekomen die van belang zijn bij het besluitvormingsproces.
Voorbeelden van enkele aspecten zijn het ziektebeeld, sociaal contact,
infectie, privacy en werkstromen. Deze aspecten vormen de input voor
het eindmodel.
Daarnaast heeft Leenders (2010) in zijn onderzoek aangegeven dat de
bouwkosten van een SVA met 100% eenbedskamers +35,9% hoger zijn
dan voor een SVA met 40% eenbedskamers, 35% tweebedskamers en
25% vierbedskamers. Ook nemen de looplijnen met +24,3% toe bij een
SVA met 100% eenbedskamers.
Van Baarsen (2012) heeft ondervonden dat de vraag van de patiënt sterk
varieert. Tevens is er, in tegenstrijd met wat veel experts zeggen, wel
degelijk behoefte aan meerbedskamers.
Bos (2012) benoemde in zijn onderzoek de belangrijke rol van het facilitair
bedrijf in o.a. de gastvrijheid van het ziekenhuis.
Daarnaast is er vanuit de case study veel inzicht gekregen in de
besluitvormingsprocessen van de vijf cases. Iedere case heeft een uniek
proces doorlopen. De specialisten, verpleegkundigen en facilitaire
medewerkers werden vaak pas na het opstellen van het Programma van
Eisen (PvE) betrokken bij de nieuwbouw. Wat in sommige gevallen,
9|Page
achteraf, als een gemiste kans is beschouwd. Door juist deze stakeholders
eerder in het besluitvormingsproces te betrekken ontstaat er een meer
expertgedreven aanpak. Het ontwerpen vanuit de werkstromen (logistiek)
wordt gezien als een leerpunt.
Voor welk traject is het model bedoeld?
Het model is bedoeld voor de planvorming van een nieuw ziekenhuis.
Dezelfde aspecten komen echter ook voor bij een renovatie project. Hier
zijn er alleen andere randvoorwaarden.
Het eindresultaat van het onderzoek: model 1.3
De laatste versie van het model, als eindresultaat van dit onderzoek, is
versie 1.3. In de volgende alinea’s wordt een korte samenvatting geven
over de opbouw, de werking en het resultaat van het model.
Bouwstenen van het model
Het model is gemaakt voor de RvB of voor een adviseur om in te zetten bij
het besluitvormingsproces. Het doel van het model is om de
besluitvorming te structureren en een discussie op gang te brengen.
Het doel van het model?
Het geven van een advies voor de verhouding van eenbedskamers en
meerbedskamers op de verpleegafdeling. Daarnaast is het doel ook om
een discussie over dit onderwerp inhoudelijk te ondersteunen. Het geven
van een exacte verdeling in type kamer is niet het doel van het model, het
is slechts een richtlijn.
Uit de literatuur en interviews blijkt dat de besluitvorming over het
algemeen langs twee assen gemaakt wordt. Vandaar dat ik ervoor
gekozen hebben om in mijn model met twee assen te werken:
Gebouw vs. zorg;
Emotie vs. ratio.
De ene as loopt van product (het gebouw) naar proces (de zorg). Beide
kanten worden door andere experts aangestuurd. De product kant wordt
vanuit het management gestuurd. Terwijl de zorg vanuit de specialisten
gestuurd wordt. De andere as loopt van de ‘harde’ naar de ‘zachte’ kant
van de besluitvorming. De keuze wordt gebaseerd op rationele en/of
emotionele aspecten.
De twee assen vormen het kwadranten model. Ieder kwadrant staat voor
een ‘fictieve’ basisstrategie voor een ziekenhuis. De eerder genoemde
aspecten zijn onderverdeeld in de 4 kwadranten. In totaal zijn het 16
aspecten, 4 aspecten per kwadrant.
Wat is de doelgroep (gebruikers) van het model?
Het model is ontwikkeld voor de Raden van Bestuur van ziekenhuizen of
de adviseurs die het nieuwbouw traject begeleiden.
Wie zijn de stakeholders (belanghebbende) van het model?
Het model wordt ingevuld door de verschillende stakeholders van het
ziekenhuis; patiëntenraad, RvB, afdelingshoofden, facilitair bedrijf,
verpleegkundigen etc. Per ziekenhuis kan de samenstelling verschillen.
10 | P a g e
meest belangrijk (=6). Wat resulteert in een grafische weergave van de
belangen per stakeholder. Het kwadrant wat het ‘hoogst’ scoort is voor
deze stakeholder het meest belangrijk zijn. Aan de hand van de
basisstrategieën wordt vervolgens gekeken welk kamertype het best bij
deze stakeholder past.
Deel 2 bestaat uit een schema van 16 vragen die gekoppeld zijn aan de 16
aspecten. De stakeholder mag twaalf punten, naar eigen inzicht, verdelen
over de vier kamertypes. Dit deel vormt de database van het onderzoek.
De ideale verhouding van de typekamers kan de stakeholder aangeven in
deel 3.
Figuur 2 Besluitvorming model
Resultaat van het model
Aan de hand van de resultaten van deel 1 wordt gekeken waar de
belangen van de betrokken stakeholders liggen. Met behulp van de
database, afkomstig van deel 2, wordt samen met de vier strategieën
gekeken welk type kamer het best past bij de belangen van de
stakeholders. Dit wordt vervolgens in een advies samengevat.
Aan de hand van de ideale verhoudingen van deel 3 wordt gekeken of het
advies is wat de stakeholders verwachtte.
Werking van het model
Alle betrokkenen, stakeholders zoals patiëntenraden, specialisten,
verpleegkundigen, facilitaire medewerkers etc, wordt gevraagd het model
in te vullen. De vragenlijst bestaat uit drie delen:
Deel 1: 11 stellingen reeksen prioriteren;
Deel 2: database;
Deel 3: Ideale ziekenhuis.
Deel 1 bestaat uit 11 stellingen reeksen die de stakeholder moet
prioriteren. Per aspect zijn er drie stellingen bedacht. De bedoeling is dat
de stakeholder de stellingen prioriteert van minst belangrijk (=1) naar
11 | P a g e
Conclusie van het onderzoek
Uit het onderzoek blijkt dat er veel meer aspecten zijn die de keuze voor
eenbedskamers en/of meerbedskamers beïnvloeden dan vantevoren
verwacht.
Het is belangrijk dat het ziekenhuis een visie voor ogen heeft. Door deze
visie is de focus van het ziekenhuis, al (gedeeltelijk) bepaald en zal de
besluitvorming gestructureerder en gemakkelijker zijn. Deze visies zijn
terug te vinden in de vier strategieën van het model.
De hoofdvraag van dit onderzoek is:
Welke afwegingen worden er gemaakt bij de
besluitvorming over de verhouding tussen eenbedkamers
en meerbedskamers en hoe kan deze besluitvorming
ondersteund worden met een model?
De afwegingen die gemaakt worden zijn opgedeeld in 16 aspecten. Aan de
hand van een kwadranten model zijn de aspecten geordend in thema’s, te
zien in figuur 2. Door in een workshopsetting het model te gebruiken
wordt er een discussie op gang gebracht.
Aanbevelingen voor verder onderzoek
Aan het eind van het onderzoek kunnen er verschillende aanbevelingen
gedaan worden. Deze zijn op te splitsen in drie categorieën:
aanbevelingen voor verder onderzoek, aanbevelingen voor het model en
aanbevelingen voor de ziekenhuizen zelf.
Aanbevelingen voor verder onderzoek:
Het uitzetten van een grootschalige patiëntenenquête in
verschillende regio’s van Nederland;
Een onderzoek naar de ligduur op een verpleegafdeling en de
opbrengsten in euro’s die hier aangekoppeld zijn;
Nader onderzoek naar het aspect infectie. Volgens Derde et al.
(2013) is het isoleren van een patiënt namelijk minder effectief in
het voorkomen van verspreiding van de bacterie dan hygiëne;
Een uitgebreider onderzoek naar de concurrentie, met behulp van
de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers, van een
ziekenhuis.
Aanbevelingen voor het model:
Het model verder operationaliseren;
De vragenlijst van het model inkorten.
Aanbevelingen voor ziekenhuizen:
Het facilitair bedrijf en de verpleegkundigen betrekken bij het
opstellen van het PvE;
Het PvE opstellen met als beginpunt de werkstromen van de zorg
en de ondersteunende diensten;
Meer samenwerking met andere ziekenhuizen onderling;
Een standaard verpleegafdeling met een mix van eenbedskamers
en meerbedskamers aanbieden;
Meer expertgedreven aanpak, met de mogelijkheid voor de RvB
om een minimale eis te stellen aan het aantal eenbedskamers.
12 | P a g e
Summary – Hospital real estate: together or alone?
The thesis which is summarized focuses on Dutch hospitals. It will first
discuss the context of this research and the admittance of a new law
called the WTZi. Than the main focus of this thesis will be discussed; the
ratio of single patient rooms and multiple patient rooms in a nursing
department. After this the factors which influence the decision making on
the ratio of SPR and MPR are described. Ending with description of the
result of this research, a decision making model.
Context of this research
The Dutch healthcare sector is divided into three care sectors:
Primary care sector;
Secondary care sector;
Tertiary care sector.
The general practitioner is amongst others part of the primary care sector.
Hospitals and mental health care are examples of the secondary care
sector. And the more long-term care like rehabilitation centers are part of
the tertiary care sector. The focus area of this research will be the Dutch
hospitals, thus a part of the secondary care sector.
In the Netherlands there are various laws in place governing the
healthcare sector.In recent years various laws have been changing. For
hospitals, one of the main changes has been the WTZi. This change
focuses on the rules of hospital real estate. While previously the
government helped funding for the housing costs. Now Hospitals have to
pay for their own housing costs. Therefore it is more important than ever
to use their real estate efficiently. They pay their housing costs with the
money earned with their treatments performed in the hospital. The more
treatments they give, the more money they earn for their housing costs.
This is what we call performance funding.
As a result of the WTZi and the increased importance of executing
treatments, hospitals need to build more efficient hospitals. Currently,
many hospitals are in the process of rearranging their hospital buildings.
Guidance is needed while designing it to ensure increased efficiencies.
Four types of hospitals can be categorized:
General hospitals;
Teaching hospitals;
Top clinical hospitals;
Specialized hospital.
The first three types of hospitals are considered during this research. The
specialized hospitals have a single track focus on one specified activity,
e.g. the Netherlands Cancer Institute.
To increase efficiencies in a hospital every department can be redesigned.
In this research the focus is on designing nursing department as efficiently
as possible. In this department patients sleep and are taken care for.
Patients will only be transferred to this department after a stay time in
the hospital of 24 hours.
The efficiency of a hospital, and thus of the nursing department, can be
measured by the utilization capacity of the patient beds. The higher the
utilized capacity of the nursing department, the higher the income of the
hospital will be. In a nursing department single patient rooms (SPR) and
multiple patient rooms (MPR) are present and influence the utilization
capacity.
13 | P a g e
When in use, a SPR will always be considered fully utilized; only one
patient is required for a 100% utilization. However, in the case of MPR this
is not automatically true, since often not all beds are occupied per room.
Thereby achieving a utilization percentage below 100%. It may therefore
seem that using only SPR will be more efficient than MPR. However, for
different reasons, e.g. SPR are more expensive and overall patient
capacity per m2 is lower, hospitals prefer a certain ratio of SPR to MPR.
Since this ratio influences the utilization capacity, it also affects the
hospital’s funding performance. In every hospital, the Board of Directors
play a decisive role in determining this ratio for the nursing department.
The problem statement and research questions
The ratio of SPR and MPR in the nursing department is an important
factor for the performance funding of a hospital. Often the BoD play a
decisive role in determining this ratio. However, based on the experiences
of experts in the field, this decision making process
is often an ill-structured and a unclear process.
Thus when a decision is made, various factors are of importance that
need to be considered.
There is a need in the field to structure these factors and make them
comprehensible.
Figure 3 Problemstatement
The problem statement, illustrated in figure 3, can be divided into two
parts. The first part describes the fact that the board of directors (BoD) is
responsible for making important decisions most of the time. However
more stakeholders, e.g. patients, nurses, doctors, employees from the
service department, are affected by these decisions and should, ideally,
be involved in the decision making process. Thus, currently there is a lack
of stakeholder involvement in the decision making process of the ratio of
SPR and MPR.
The second part of the problem statement is about the unstructured
trade-offs between the factors that are made during the decision-making
process.
14 | P a g e
Following this problem statement, various research questions were
formulated.
The main question is:
Which trade-offs are made in the decision-making process
regarding the ratio of single patient rooms and multiple patient
rooms and how can this decision-making process be supported
with a decision-making model?
In order to answer this main question, some background questions and
key questions were formulated. These key questions are more in-depth
questions about the focus area of the research.
The background questions:
1. What are the requirements for a single patient room and a
multiple patient room in the Netherlands?
2. What is the definition of a nursing department according to the
hospitals?
3. What is the current ratio of single patient rooms and multiple
patient rooms in the nursing departments of Dutch hospitals?
4. Do decision-making models regarding patient rooms already
exist? If so, how do they work?
The key questions:
5. How does the decision making process work in Dutch hospitals?
6. Which stakeholders are involved in the decision-making process
and what are their interests?
7. Which factors exist in the decision making process of the ratio of
SPR and MPR according to the literature and in practice?
8. How can these factors be structured and be prioritized?
9. Is there a clear preference in Dutch hospitals for the number of
patients in an MPR: two, three or four patients?
The final objective of this research was to design a model that supports
the decision making process of the ratio between SPR and MPR that can
be used by Dutch hospitals.
Methodology
The methodology consists of two parts: the literature study and the case
study.
For the literature study both Dutch and international literature was
consulted. The aim of the literature study was to find out which factors
influences the decision making process regarding the ratio of SPR and
MPR.
The aim of the case study was also to find out which factors are of
influence on the decision making process and to find out how the decision
making processes are done now. This can be done through analyzing
specific data of the five cases and conducting interviews with field
experts. The data that was analyzed were e.g. vision documents and floor
plans.
The five cases were:
Medisch Centrum Alkmaar (mix SPR and MPR);
Deventer Ziekenhuis (mix SPR and MPR);
Erasmus Medisch Centrum (100% SPR);
Meander Medisch Centrum (100% SPR);
Reinier de Graaf (mix SPR and MPR).
15 | P a g e
Results literature study and case study
From both the literature study and the field study different kinds of
factors came forward. An overview of the final aspects is given in figure 4.
Figure 4 Factors of both literature and case study
Stakeholders are a big part of the basis of the model. Different points of
views were missing in the problem statement and therefore should be
added to the model. According to earlier research the facility
management of a hospital is important regarding the decision making
process. They have their own vision statements which do not always
match the vision statements of the BoD. This can cause troubles for the
logistics in the hospital. For example, if a nursing department consists of
only single patient rooms, the walking distances need to be minimized.
This gets harder when the facility logistics are not connected to the care
logistics (nursing logistics). This will even enlarge the walking distances
more, as mentioned earlier.
In a new construction process it is important that the hospital has a clear
vision and strategy. The choices that are made in the decision making
process can then be based on this vision and strategy. Fritzsche et al.
(2004) mentioned three basic strategies for a company:
Product leadership;
Customer intimacy;
Operational excellence.
Each strategy has its own focus area. Product leadership focusses on
innovation. With customer intimacy the customer is put first. With regard
to operation excellence the BoD wants to optimize the hospital’s
processes.
Besides the factors there were also learning points regarding the way a
decision making process can be structured in both literature and case
study.
16 | P a g e
Another important discovery during the literature study was the already
existing decision making model made by Van Geest (2005). Van Geest
(2005) his model is based on four quadrants, which can be considered as
themes:
Patient orientation;
Employee satisfaction;
Quality;
Business operations.
The factors used by Van Geest (2005) are divided among these themes. In
order to see which parts of his model can be useful an evaluation has
been done, this evaluation can be found in figure 5.
The cases have given more insight information in for example the fact that
every hospital has its own unique solutions. A “one-size fits all” solution
regarding the design of hospital buildings does not exist. This was
confirmed by other researches. All five cases have had their own decision
making process, this resulted in different buildings. The cases made their
list of requirements without the involvement of e.g. the nurses and facility
management. The nurses and facility management were involved after
the first sketches were made. Some hospitals think that this has been a
lesson for future projects. Involvement of nurses and facility management
is important. In the future they would prefer a more expert driven
process, which means that there must be a bigger stakeholder
involvement.
The model
In the previous section factors have been identified which are important
to take into account during the decision making process of hospitals when
deciding the ratio of SPR and MPR in the nurse department in order to
increase efficiency. These findings will be merged to design a new
decision making model.
Figure 5 Evaluation of the quadrant model of Van Geest (2005)
This model is used as an input for the decision making model which is
designed in this research. The way the themes were used was useful. It
gives a broader overviews of the decision making process, which is part of
the problem in this research. But the way the outcome of the model is
presented should be more graphical and thereby more clear for the user.
The goal of the model:
To support en structure the decision-making process regarding the ratio
of single patient rooms and multiple patient rooms on a nursing
department of a hospital. Furthermore the model should support the
launch of a discussion between the different stakeholders.
The target group of the model:
The target group of the model is the Board of Director and/or a real
estate consultant.
17 | P a g e
The users of the model:
In order for the BoD or the consultant to give an advice for the new
hospital, the model should be used by different stakeholders.
Stakeholders such as: patient boards, nurses, doctors, facility mangers
etc.
The model can be used in the next part of the process:
The model is made for the initial phase of the project, the part where the
program of requirements is made. The model could also be used during
the designing phase.
Next to new building projects the model can also be used with renovation
projects. The constraints are a bit different though.
In the decision-making process two contrasting perspectives can be
identified:
Product vs. process;
Hard side vs. soft side.
In the model this is represented by two axes. The first axis starts with
building (the product) and ends with care (the process). The second axis
starts with the ratio (the hard side) and ends with the emotion (the soft
side).
Some of the stakeholders tend to focus more on the product side (the
management) other on the process side (doctors). Some make a decision
based on reasonable arguments, e.g. buildings costs, and other on
emotional arguments (feelings), patient wishes. Together these two axes
form the basis of the quadrant model, illustrated in figure 6.
Figure 6 Result of the research: the model
So the ‘building blocks’ of the model are:
4 quadrants (4 themes);
16 factors.
A few factors are discussed hereafter.
Privacy is an aspect which is considered by many. The privacy of a patient
is different in a SPR than in a MPR. As one can expect the SPR has more
privacy and the patient can be washed in the room itself. Conversations
regarding the patient’s development or results can also be held in that
room. These conversations cannot be held in a MPR due to the privacy of
the patient. However, social contact, another important aspect, is
regarded more positively in the MPR. These rooms are considered less
18 | P a g e
lonely, especially when a patient is staying for a longer period of time.
More social contact between patients is possible.
Infection is also an aspect which should be taken into account in the
decision-making process. Infections not only have health implications for
the patients. A hospital which is known for having environmental
conditions that increase the risk of infections is not preferred by patients
and is bad for its image. Some studies show that the infection risk is
smaller in a SPR. Others show that the infection risk is also a big part of
the way the employees operate. Infections can for example spread when
nurses are unhygienic. These risks are not attributed to the type of rooms.
The patients’ wishes are also an important factor. The patients’ wishes are
divided, based on earlier Dutch researches. However, the international
literature from Ulrich (2004) amongst others states that patient would
rather stay in a single patient room. So there is a contradiction in the
literature regarding what the patients want. Patients would want their
hospital to have at least some single patient rooms. But they also
appreciate the presence of multiple patient rooms (Van Baarsen, 2012).
Four basic strategies were thought of in order to divide the 16 factors into
the four quadrants. These basic strategies can also help to find out which
quadrant is preferred by a hospital, which will be of importance when the
model is being used. An overview of the four strategies is given in figure 7.
The investment for the new building should be linked to the hospital’s
income. How much can the board invest in the new building without
jeopardizing the hospitals financial well-being? Linked to the investment
are the building costs of a nursing department. The building costs increase
with 35.9% when a nursing department with 100% single patient rooms is
realized instead of a nursing department with 40% SPR, 35% 2PR and 25%
4PR. However, next to the building costs, walking distances will also
increase with 24.27% (Leenders, 2010). This means that a nurse, when
working in the nursing department with 100% SPR, has to walk more
instead which cuts the time he/she has spending on care tasks.
The last aspect is the logistics. When designing any hospital, attention
should be paid towards efficiently tailoring the different departments
based on the functions they have. For example one should not look at the
health logistics without regarding the service logistics.
Figure 7 Basic strategies of hospitals
19 | P a g e
Before the model is being used by the BoD or the advisor, the advisor
should do some analysis beforehand. By analyzing e.g. the vision
documents of the hospital, that is using the model, the advisor can
determine beforehand which of the four strategies fits the best. In a later
stadium of the usage of the model, this can be used as an input for a
discussion about the decision making process. Maybe the analysis made
beforehand does not match the outcome of the model; this could lead to
an interesting discussion.
The four strategies:
No-nonsense factory
The hospital that carries out this strategy focuses on the most efficient
care regarding costs and space. A hospital should not be more than an
institution where care is given. The care should be low-cost but should
still meet the quality standard of the Netherlands.
Reputation (image) hospital
Reputation is very important for this hospital. The hospital focusses on
the external reputation. The market, insurers and investors are important
for the external reputation.
An efficient care process is important for this hospital. Productivity and
flexibility of the processes is of importance.
Use of model
In order to use the model a questionnaire was made. This questionnaire
was divided into three parts:
Part I - 11 racking series (stellingen reeksen);
Part II – the database;
Part III – The ideal hospital.
Part I consists of 11 assertion series. 8 out of the 11 assertion series are
linked to two aspects (trade-offs) of the model. The 3 other assertion
series are linked to the quadrants, these are the control questions. Every
aspect consists out of three assertions. So this means 12 assertions per
quadrant and 48 assertions in total. The stakeholders are asked to
prioritize the assertions within each assertion series. The rating 1 will be
given to the least important assertion and the rating 6 to the most
important assertion.
The result of part I is an average of points for every aspect and quadrant.
Which will be illustrated in the model, see figure 8. And an overview of
the result of the control questions will be given.
Customer is king
This hospital focuses on the internal users of the hospital, both patients
and employees. The patient should feel at ease in the hospital
surroundings.
Excellent care
20 | P a g e
Table 1 Part II database
BoD Meander
s
inv
Gebouw
fg6,0
oa
4,0
c
i
2,0
opb
Ratio
he
Emotie
0,0
pro
RvB Meander
vp
fw
pri
l
vz
Zorg
vm
tg
Figure 8 Results part I
The first discussion point will be the match of miss-match between the
two results of part I.
Part II is the so called database. One question is asked about every aspect
(trade-off). The stakeholder is asked to link each question to the types of
patient rooms: single patient room, two patients’ room, three patients’
room and the four patients’ room. The linking is done through a point
system. The stakeholder can divide 12 points between the four types of
rooms for every question. The 12 points can be divided as pleased. One
room type can get all 12 points, or the 12 points can be divided equally.
The more stakeholders fill in this part of the model. The more reliable the
outcome of part II will be. And the more reliable the advice will be. An
example is given in table 1. This result will be used while making the
advice.
Quadrant
Building –
emotion
Care –
emotion
Care –
ratio
Building ratio
SPR
4,8
MPR
6,5
6,6
5,4
6,6
4,7
3,6
8,2
The result of Part III is more for a general check-up at the end. In part III
the stakeholder is asked to give the ideal ratio for the patient rooms for a
hospital. Did the stakeholder fill in the model as he beforehand wanted?
The advice given can be different from the ratio given in part III. If this is
the case, another discussion point is found. This is illustrated in table 2.
Table 2 Part III ideal hospital
Type of room
Percentage
SPR
50
2PR 3PR 4PR
0
20
30
So at the end the result of part I is used to give an insight in the interest of
the different stakeholders. With a small check-up in the second part of
part I. Then the results of part II are used to make an advice. Together
with the results that came forward during the discussion. The result of
Part III is used to start up a second discussion.
21 | P a g e
Conclusion of the research
For every hospital a unique solution is required. Therefore the model
should be carefully used every time a hospital decides to design a new
building. While a hospital can learn from other hospitals, it is not possible
to copy the designs.
There are more factors identified from the literature and case study than
expected before the start of the research.
Recommendations for the Dutch hospitals:
Involvement of the facility management and the nurses in the
decision making process;
To use logistics as a basis for the program requirements;
More collaboration amongst hospitals;
Always make a mix of single patient rooms and multiple patient
rooms on the nursing department of a hospital;
A more expert driven approach for the decision-making process.
Recommendations
The recommendations are divided into three parts: recommendations for
further research, recommendations for the model and recommendations
for Dutch hospitals.
Recommendations for further research:
A big patient questionnaire in several regions in the Netherlands;
A research about the duration of the stay in de nursing ward and
how this gives benefits in money;
More in-depth research about infection;
And also a research about the competition between hospitals.
Recommendations for the model:
Operationalize the model;
Shorten the questionnaire.
22 | P a g e
Inhoudsopgave
Voorwoord...................................................................................................5
Samenvatting...............................................................................................7
English ummary.........................................................................................13
Afkortingen en begrippen..........................................................................25
Leeswijzer..................................................................................................26
Deel Introductie
29
Hoofdstuk 1 - Inleiding in de zorgmarkt.....................................................31
1.1 Aanleiding van het onderzoek................................................33
1.2 Motivatie voor het onderzoek................................................34
1.3 Afbakening van het onderzoeksgebied...................................34
1.4 De probleemstelling................................................................35
1.5 Relevantie van het onderzoek................................................39
1.6 Onderzoeksvragen..................................................................39
1.7 Doel van het onderzoek..........................................................40
1.8 Producten...............................................................................40
3.1 Wetzwijziging..........................................................................57
3.2 Trends in de zorgsector...........................................................57
3.3 Ziekenhuizen in Nederland......................................................59
3.4 Nederlandse ziekenhuizen en bedden....................................61
Hoofdstuk 4 - Voor- en nadelen: eenbedskamers vs. Meerbedskamers...65
4.1 Voorafgaandonderzoek: verpleegafdeling..............................67
4.2 Een internationale blik............................................................73
4.3 Praktijk onderzoek Rotterdam................................................77
4.4 Conclusie.................................................................................80
Hoofdstuk 5 - Besluitvorming in ziekenhuizen...........................................83
5.1 Bestaandbesluitvormingsmodel: 1BK vs. MBK........................85
5.2 De diamond approach.............................................................87
5.3 Stakeholders in Corporate Real Estate Management…………..89
5.4 Strategisch ziekenhuisvastgoed…………………………………………...91
5.5 Situationeel leiderschap………………………………………………………94
5.6 Conclusie……………………………………………………………………………..95
Hoofdstuk 2 - Methodologie van het onderzoek.......................................41
2.1 Research Design......................................................................43
2.2 Onderzoekmethode................................................................45
2.3 Onderzoeksgebied: literatuur.................................................46
2.4 Onderzoeksgebied: veldonderzoek.........................................47
2.5 Conceptueel model.................................................................50
Deel III Onderzoeksgebied: Veldonderzoek
97
Hoofdstuk 6 - In gesprek met de praktijk..................................................99
6.1 Fase 1 - Initiële interviews.....................................................103
6.2 Fase 2 - Oriënterende interviews..........................................103
6.3 Fase 3 - Verdiepende interviews...........................................103
6.4 Fase 4 – Reflectie...................................................................110
6.5 Conclusie...............................................................................110
Deel II Onderzoeksgebied: literatuur
53
Hoofdstuk 3 - Zorgmarkt in Nederland......................................................55
Hoofdstuk 7 - Cases: een kijkje achter de schermen...............................113
7.1 Context cases........................................................................115
23 | P a g e
7.2 Medisch Centrum Alkmaar...................................................118
7.3 Deventer Ziekenhuis.............................................................122
7.4 Erasmus Medisch Centrum...................................................127
7.5 Meander Medisch Centrum..................................................132
7.6 Reinier de graaf groep...........................................................136
7.7 Cross case conclusie..............................................................139
Deel IV Resultaat en conclusie
143
Hoofdstuk 8 - Het model: ondersteunend bij besluitvorming.................145
8.1 Startpunt model....................................................................147
8.2 Literatuur en veldonderzoek bij elkaar.................................151
8.3 Het eindresultaat in model 1.3..............................................156
Hoofdstuk 9 - Conclusie en aanbevelingen..............................................171
9.1 Onderzoeksvragen beantwoord............................................173
9.2 Conclusie literatuur en veldonderzoek.................................180
9.3 Aanbevelingen.......................................................................181
Hoofdstuk 10 - Reflectie op het onderzoek.............................................185
10.1 Het proces...........................................................................187
10.2 Het model............................................................................188
De bijlagen zijn apart ingeboden
Bijlagen
Bijlage A – Schema cases
Bijlage B – Uitgebreid overzicht Nederlandse Ziekenhuizen
Bijlage C – Verdeling bedden in Nederlandse Ziekenhuizen
Bijlage D – Vierkante meters sanitair
Bijlage E – Demografische kenmerken.
Bijlage F – Vignet
Bijlage G – Aspecten van bestaand model
Bijlage H – Scoreformulier van bestaand model
Bijlage I – Resultaat van bestaand model
Bijlage J – Interview schema
Bijlage K – Overzicht samenvatting interviews
Bijlage L – Plattegrond Medisch Centrum Alkmaar
Bijlage M – Model 1.0
Bijlage N – Model 1.1
Bijlage O – Braindump
Bijlage P – Gebruiksaanwijzing model
Bijlage Q – Online vragenlijst model
Bijlage R – Resultaten experts
Deel V Afsluiting
191
Bronvermelding.......................................................................................193
24 | P a g e
Afkortingen en begrippen
1BK
2BK
3BK
4BK
AH
ASZ
CBZ
CREM
DCA
DO
DZ
E
EBD
EMC
G
GE
Gem.
GR
HAI
ICT
MBK
MCA
MMC
NTCP
PvE
R
Rdgg
RvB
RvT
SO
Eenbedskamer
Tweebedskamer
Driebedskamer
Vierbedskamer
Afdelingshoofd
Albert Schweizer Ziekenhuis
College Bouwzorginstellingen
Corporate Real Estate Management
Discrete Choice Analysis
Definitief Ontwerp
Deventer Ziekenhuis
Emotie
Evidence-based Design
Erasmus Medisch Centrum
Gebouw
Gebouw-Emotie
Gemiddelde
Gebouw-Ratio
Hospital-Acquired Infection
Informatie- en Communicatietechnologie
Meerbedskamer
Medisch Centrum Alkmaar
Meander Medisch Centrum
Novelty Technology Complexity Pace
Programma van Eisen
Ratio
Reinier de graaf groep
Raad van Bestuur
Raad van Toezicht
Structuur Ontwerp
STAGG
STZ
SVA
SWOT
TO
Var
VO
VuMC
WTZi
Z
ZE
ZR
Stichting Architectenonderzoek Gebouw Gezondheidszorg
Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen
Standaard Verpleegafdeling
Strengths Weaknesses Opportunities Threats
Technisch Ontwerp
Variatie
Voorlopig Ontwerp
Vu Medisch Centrum (ziekenhuis in Amsterdam)
Wet Toelating Zorginstellingen
Zorg
Zorg-Emotie
Zorg-Ratio
Adherentie (www.encyclo.nl)
Het verzorgingsgebied van een zorginstelling
Business case (www.encyclo.nl)
Ondernemingsplan, waarin de scope of het doel van de
onderneming wordt beschreven in samenhang met onder andere een
exploitatiemodel.
Courant vastgoed
Vastgoed dat gemakkelijk voor een andere functie gebruikt zou kunnen
worden zonder te veel fysieke ingrepen.
Rooming-in
De mogelijkheid voor familie leden van de patiënt om te
overnachten in de kamer. Er is dan bijvoorbeeld een opklapbed
aanwezig.
Waar in dit onderzoek gebruik wordt gemaakt van ‘hij’ als verwijswoord kan dit
ook vervangen worden door ‘zij’.
25 | P a g e
Leeswijzer
Het rapport is onderverdeeld in vijf delen, ieder met een eigen thema en
doel. Hetgeen in figuur 9 is weergegeven in een schema.
In deel V is een overzicht te vinden van de gebruikte literatuur en de
bijlagen van dit rapport.
In deel I wordt het onderzoek afgebakend en de methodologie
beschreven.
Het theoretische kader wordt beschreven in deel II aan de hand van een
literatuuronderzoek. Hier wordt de zorgmarkt beschreven en wordt
dieper ingegaan op de discussie rond eenbedskamers en
meerbedskamers. In hoofdstuk 5 wordt de besluitvorming en het model
van Van Geest (2005) beschreven.
In deel III wordt het veldonderzoek beschreven. Dit derde deel bestaat uit
drie hoofdstukken. Hierin wordt aanvullende informatie gegeven vanuit
de praktijk. Dit is gedaan aan de hand van vijf cases en meerdere
interviews.
Deel IV beschrijft het resultaat en de conclusie van dit onderzoek. Eerst
wordt het besluitvormingsmodel nader toegelicht. Vervolgens wordt en
een algemene conclusie getrokken uit dit onderzoek. Met aan het eind
aanbevelingen voor verder onderzoek.
26 | P a g e
Figuur 9 Leeswijzer onderzoeksrapport
27 | P a g e
28 | P a g e
29 | P a g e
30 | P a g e
31 | P a g e
32 | P a g e
1.1 Aanleiding van het onderzoek
De veranderingen in de zorgsector worden breed uitgemeten in het
nieuws; wie de krant openslaat, ziet altijd wel een artikel over de
zorgsector. De grootste verandering die de afgelopen jaren heeft plaats
gevonden in de zorgsector is de invoering van de marktwerking. Vanaf
2005 is de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) in werking
getreden(Hoogervorst, 2005). De WTZi, zie afkortingen op pagina 28, gaat
over de bemoeienis vanuit de overheid met het aanbod van de
zorginstellingen. Deze wet is gedurende twee jaar nog aangepast en in
2007 in de huidige vorm in werking getreden. De wet heeft vervolgens
een invoeringsperiode van zes jaar gekend. Dit betekent dat de uit de wet
voortvloeiende verplichtingen in het jaar 2012 geheel ingevoerd moeten
zijn (Hoogervorst, 2005).
Het gevolg van de WTZi is de in 2012 ingevoerde prestatiebekostiging in
de zorgsector. De prestatiebekostiging houdt in dat de ziekenhuizen hun
huisvestingskosten zelf moeten bekostigen uit de zorgproductie.
huisvestingskosten. Immers deze huisvestingskosten moeten bekostigd
worden uit de prestatiebeloning. Komt een ziekenhuis hier op tekort dan
zal het ziekenhuis moeten bezuinigen. De overheid springt niet meer bij.
Het ziekenhuis is zelf verantwoordelijk voor zijn businesscase (zie pagina
28 voor begrippen).
Naast de marktwerking zijn er meerdere trends in de zorgsector te
onderscheiden welke in het boek Diagnose 2025 van Idenburg & van
Schaik (2010) worden beschreven in zeventien trends. Onder deze
zeventien trends bevinden zich trends die de demografie beschrijven;
vergrijzing en het feit dat tegenwoordig iedereen patiënt is. Ook wordt de
healing environment beschreven in verschillende trends. Een korte
samenvatting van de trends zal worden gegeven in hoofdstuk 3.
De bekostigings methodiek van voor 2012 gaf ziekenhuizen de
mogelijkheid hun vastgoed groter te maken dan op grond van de
bedrijfsvoering strikt noodzakelijk was. Het aantal te bouwen vierkante
meters was gebaseerd op ruim gestelde ruimte-normen. Deze methodiek
heeft er toe geleid dat de ziekenhuizen voor 2012 hun gebouwen hebben
overgedimensioneerd.
Als een ziekenhuis de behoefte aan extra vierkante meters had, kon dit
voorheen vaak worden opgevangen in het bestaande vastgoed. Mocht
een ziekenhuis onverhoopt toch krimpen, dan stonden er slechts extra
vierkante meters leeg, waar het ziekenhuis zelf geen kosten voor had
hoeven maken. De nieuwe situatie sinds 2012, zorgt er voor dat de
ziekenhuizen in Nederland zich bewuster moeten zijn van de eigen
33 | P a g e
1.2 Motivatie voor het onderzoek
Tijdens de master opleiding heb ik mij ingelezen in verschillende
onderwerpen. Al snel ging mijn voorkeur uit richting zorgvastgoed. Dit,
omdat het onderwerp heel erg booming is en er veel staat te gebeuren in
deze sector. Door onder andere de prestatiebekostiging gaat er de
komende jaren veel veranderen ten opzichte van vastgoed en
ziekenhuizen.
Ik vroeg mij direct af wat de gevolgen van de
prestatiebekostiging zijn voor de zorg, patiënt en het bestaande vastgoed.
Alhoewel de maatschappelijke interesse in de zorg groot is wordt er in de
praktijk weinig aandacht besteed aan specifiek zorgvastgoed. De nieuwe
wettelijke kaders vragen om een andere benadering van het
zorgvastgoed. Het leggen van de focus van mijn afstudeeronderzoek op
zorgvastgoed vormt om die reden een leuke uitdaging.
Staan de beslissingen die anno 2013 genomen worden in een ziekenhuis
echt in het teken van de patiënt of zijn de belangen terug te voeren op
andere, bijvoorbeeld, efficientie doelen?
1.3 Afbakening van het onderzoeksgebied
De zorgmarkt is grofweg in drie delen te splitsen zoals weergegeven in
figuur 11. Dit geldt ook voor het zorgvastgoed. Het onderzoek zal zich
richten op het ziekenhuisvastgoed.
De ziekenhuiszorg wordt ook wel de care sector genoemd, in figuur 11
aangegeven als tweedelijnszorg. Er zijn vier verschillende soorten
ziekenhuizen te onderscheiden: algemene ziekenhuis, topklinische
ziekenhuis, categorale ziekenhuis en het academische ziekenhuis.
Figuur 10 Pijnloze oplossing (LECTRR, 2013)
Er is de laatste tijd veel te doen in de media over de zorgsector. Het credo
is dat de patiënt steeds meer centraal komt te staan in het ziekenhuis en
het zorgproces. Ik vraag mij af in hoeverre dit werkelijk de realiteit is.
Figuur 11 Zorgsector in Nederland
34 | P a g e
De vier verschillende soorten ziekenhuizen onderscheiden zich van elkaar.
In een algemeen ziekenhuis wordt alle basiszorg verleend, uiteenlopend
van onderzoeken, behandelen en verplegen. Het academisch ziekenhuis
biedt deze basiszorg ook, maar is ook nog aangesloten bij een universiteit.
In een academisch ziekenhuis wordt naast behandeling ook opleiding en
onderzoek verricht. Academische ziekenhuizen vormen de voorhoede met
betrekking tot medische ontwikkeling. Meer specifieke zorg wordt
verzorgd in een categoraal ziekenhuis, zoals orthopedische klinieken,
kankerklinieken, kinderklinieken etc (website CBS). Het topklinische
ziekenhuis onderscheidt zich door naast de basis zorg,
hooggespecialiseerde zorg zoals bijvoorbeeld hartchirurgie en
neurochirurgie etc (STZ, 2013). Zoals te zien is in figuur 11, ligt de focus
van dit onderzoek op de algemene-, topklinische- en academische
ziekenhuizen. Hier kan wellicht gaande het proces nog verandering in
komen.
Een ziekenhuis bestaat uit verschillende onderdelen zoals ;
operatiekamers, behandelkamers, spreekkamers, apotheek, laboratorium,
installatieruimte en verpleegafdelingen. Deze verschillende ruimtes zullen
niet allemaal meegenomen worden in dit onderzoek. Dit onderzoek spitst
zich toe op verpleegafdelingen.
1.4 De probleemstelling
Door de veranderingen in de zorg zullen ziekenhuizen steeds meer op
maat gemaakt moeten worden, het vastgoed moet beter aansluiten bij
het bedrijfsproces. Ook moeten ziekenhuis steeds meer toekomst
bestendig zijn, als het bedrijfsproces wijzigt moet het vastgoed mee
veranderen. Dit vraagt om flexibel vastgoed. De competitie tussen
ziekenhuizen die zich nu ontwikkelt in de zorg, leidt ertoe dat
ziekenhuizen zich steeds meer gaan specialiseren. Deze competitie is het
directe gevolg van de prestatiebekostigingen afkomstig van de WTZi.
Door de prestatiebekostiging is het ziekenhuis zelf verantwoordelijk voor
de huisvestingskosten. De business case van het ziekenhuis moet dus
sluitend zijn (Pawiroredjo, 2010). Het aantal behandelingen dat plaats
vindt in een ziekenhuis zal uiteindelijk de kosten van het vastgoed moeten
betalen. Dit maakt het belangrijk voor de Raad van Bestuur (hierna RvB)
van een ziekenhuis om weloverwogen beslissingen te maken ten aanzien
van het zorgvastgoed in het verlengde van het bedrijfsbeleid en de
toekomst verwachting.
Tot 2008 is het vastgoed van ziekenhuizen onvoldoende gebruikt als
strategisch vastgoed. Voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis speelde
het vastgoed geen grote rol. Het eerder genoemde overdimensioneren
was hier het gevolg van. Door de komst van de prestatiebekostiging is het
van belang dat het vastgoed aansluit bij de corebusiness van het bedrijf.
Het op deze manier inzetten van vastgoed wordt ookwel Corporate Real
Estate Management (hierna CREM) genoemd. Door de veranderingen in
de wet zal het vastgoed van ziekenhuizen steeds belangrijker worden in
de bedrijfsvoering. CREM is opgedeeld in vier domeinen, zoals te zien is in
figuur 12. Deze vier domeinen hebben als doel het vastgoed optimaal af
te stemmen op de ziekenhuisorganisatie en de hieraan gekoppelde
presetaties (de Jonge et al., 2009).
35 | P a g e
efficiënte bedrijfsproces is de keuze voor de inrichting van de
verpleegafdeling.
Na een gesprek met directeur Jan Pleunis van Cure+Care Consultancy
bleek dat er vanuit de praktijk behoefte is naar een gedetaileerder
onderzoek naar eenbedkamers. Het besluitvormingsproces van een
ziekenhuis (o.a. EMCR) om over te gaan op een verpleegafdeling van
100% eenbedkamers is ongestructureerd en niet geheel inzichtelijk. Een
verder onderzoek naar dit besluitvormingsproces zal dan ook de
mogelijkheid bieden voor nieuwe inzichten op dit gebied.
Figuur 12 CREM (de Jonge e.a., 2009)
In CREM wordt een onderscheid gemaakt tussen de focus op het bedrijf
en op het vastgoed, respectievelijk ‘general management’ (GM) en ‘asset
management’(AM). Beide bevinden zich opstrategisch niveau.
Op operationeel niveau zijn de twee vormen van management te
onderscheiden;
‘facility
management’
(FM)
en
‘project
management’(PM).
De intrede van de WTZi brengt veel verandering met zich mee op zowel
strategisch als operationeel niveau. De huisvestingskosten moeten gedekt
worden uit de behandelingen, kortweg de bedrijfsopbrengt. Te ruim
vastgoed of vastgoed dat niet duurzaam aansluit bij het bedrijfsproces
wordt een blok aan het been voor de RvB.
Wat voor het vastgoed geldt is ook waar voor de dienstverlening. Te hoge
kosten in het facility management gaat ten koste van het primaire proces,
het zorgproces. Het ziekenhuis zal op alle facetten efficiënt moeten
acteren om de buisinesscase rond te krijgen. Een gegeven dat in het
bedrijfsleven al lang aan de orde van de dag is. Onderdeel van het
Het besluitvormingsproces van een ziekenhuis om bijvoorbeeld over te
gaan op een SVA met 100% eenbedskamers is ongestructureerd en niet
geheel inzichtelijk. Er is behoefte vanuit de praktijk om de afwegingen die
bij een dergelijke keuze komen kijken te structureren. Ook kwam uit te
gesprekken met de praktijk dat deze beslissingen veelal vanuit de Raad
van Bestuur (RvB) genomen wordt. Terwijl een ziekenhuis en de zorg een
complex geheel is waar veel verschillende stakeholders te onderscheiden
zijn. Denk bijvoorbeeld aan de patiënten, specialisten, verpleegkundigen,
facilitaire medewerkers (o.a. schoonmakers) en de al eerder genoemde
RvB. Een verder onderzoek naar dit besluitvormingsproces zal dan ook
mogelijkheid bieden voor nieuwe inzichten op dit gebied. En daarbij ook
de belangen van de andere stakeholder meenemen.
De probleemstelling bestaat uit twee delen. Zoals eerder genoemd neemt
veelal de RvB het besluit. Terwijl er meerdere stakeholders in het
ziekenhuis zijn. Dus de besluitvorming meer in een teamverband laten
plaatsvinden is deel 1 van de probleemstelling. Het tweede deel betreft
36 | P a g e
de afwegingen, die meewegen in het besluitvormignsproces, die niet
gestructureerd zijn.
De probleemstelling is schematisch weergegeven in figuur 13.
administratieve functies en poliklinieken. De fabriek bevat die functies die
ondersteunend zijn aan het gebouw. Denk hierbij aan de installaties voor
energie opwekking, verwarming, luchtbehandeling, stoomproductie en
dergelijke. Het hotel bevat het grootste deel van de patiëntenhuisvesting
namelijk de verpleegafdeling. Het hotel is de schil die centraal staat in dit
onderzoek. Daarbij worden wel enkele specifieke ziekenhuiskamers
buiten beschouwing gelaten, zoals de kraamafdeling, kinderafdeling en de
intencive care. In dit onderzoek worden de standaard verpleegafdelingen
in beschouwing genomen.
Verpleging bestaat uit de ruimtelijke voorzieningen die noodzakelijk zijn
voor het tijdelijk verlijf, de opvang, begeleiding, medische verzorging en
ondersteunend onderzoek en behandeling van patiënten (CBZ, 2003).
De meerdaagse verpleging wordt ook wel klinische verpleging genoemd.
Dit betreft de zorg die niet poliklinisch of in dagbehandling wordt
uitgevoerd. Zowel de hoofdfunctie verpleging als de klinische verpleging
hanteren dezelfde benadering wat betreft de basiskwaliteit zoals
hierboven beschreven (CBZ, 2003).
Figuur 13 Probleemstelling afstudeeronderzoek
De noodzaak tot efficiëntie, zoals hierboven geschetst, is vooral belangrijk
op de SVA van ziekenhuizen. Wanneer men het over de zorgprocessen in
een ziekenhuis heeft, wordt vaak de schillenmethode aangehaald (CBZ,
2007a). Dit is een methode waarbij het ziekenhuis opgedeeld is in vier
verschillende schillen; de hot floor, het kantoor, de fabriek en het hotel.
Iedere schil huisvest een specifieke functie. De hot floor zijn de
hoogtechnologische functies die het ziekenhuis maken tot wat het is,
denk hierbij aan de operatie kamers, de beeldvormende techniek en de
vancouver (uitslaapruimte). Het kantoor bevat onder andere de
Een verpleegafdeling bestaat uit een aantal, door het ziekenhuis
vastgestelde eenheden of units. Deze eenheden of untis bestaan uit een
aantal, door het ziekenhuis vastgestelde, bedden. De patiëntenkamer
staat centraal in alle ruimtelijke voorzieningen van een verpleegafdeling
(CBZ, 2003).
Voor de patiëntenkamers heeft het CBZ (2003) destijds ook minimum
eisen opgesteld. Zo moet het bed vanuit drie zijden toegankelijk zijn. Er
moet voldoende opstel ruimte zijn rondom het bed voor hulpmiddelen.
Ook moet er op een verpleegafdeling op z’n minst één sluiskamer
37 | P a g e
aanwezig zijn. Dit is een eenbedskamer met hieraan een sluis gekoppeld.
Deze sluis moet breed genoeg zijn om een bed door te vervoeren. Het bed
hoeft niet in de sluis te staan (CBZ, 2003). Door middel van een luchtdruk
verschil wordt de kamer geïsoleerd van de rest van de afdeling.
Deze drie onderzoeken worden in hoofdstuk 4 nader beschreven. Zij
leveren belangrijke inzichten in de aspecten die meewegen in de
besluitvorming rondom de keuze voor de verhouding eenbedkamers en
meerbedskamers op een standaardverpleegafdeling.
Het CBZ (2003) geeft de volgende afmetingen voor de patiëntenkamers:
Eenbedskamer: 14 vierkante meter;
Tweebedskamer: 21 vierkante meter;
Vierbedskamer: 42 vierkante meter.
Het gaat hier om de minimale afmetingen.
Er zijn al meerdere afstudeerders geweest die een onderzoek op het
gebied van zorgvastgoed gedaan hebben. Enkele voor dit onderzoek
relevante onderzoeken, zijn die van Leenders (2010), Van Baarsen (2012)
en Bos (2012).
Leenders (2010) beschrijft in zijn onderzoek de concurrentiepositie van
ziekenhuizen. In zijn onderzoek heeft Leenders (2010) de focus gelegd op
de impact van de keuze voor eenbedkamers op het gebied van kosten en
vierkante meters. De resultaten van Leenders (2010) zijn een nuttige
input voor dit onderzoek.
Van Baarsen (2012) heeft onderzoek gedaan naar patiëntvoorkeuren in
ziekenhuiskamers. Middels een enquête heeft hij, patiënten gevraagd
naar de voorkeur voor het type kamer. Zijn resultaten vormen,
voornamelijk vanuit het perspectief van de patiënt, een goede input voor
dit onderzoek.
Tot slot het onderzoek van Bos (2012), waarin is gekeken naar de
gastvrijheid van ziekenhuizen in opdracht van het Albert Schweizer
Ziekenhuis. Bos (2012) benadrukt in zijn onderzoek ook hoe belangrijk het
is dat het vastgoed aansluit op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis.
38 | P a g e
1.5 Relevantie van het onderzoek
1.6 Onderzoeksvragen
Een van de eisen voor een afstudeeronderzoek bij de TU Delft is dat het
onderzoek een maatschappelijk en wetenschappelijk probleem oplost. In
deze paragraaf wordt dan ook de maatschappelijke en wetenschappelijke
relevantie van dit onderzoek beschreven.
Zoals beschreven in de probleemstelling zal dit afstudeeronderzoek
dieper ingaan op de afwegingen in de keuze voor de verhouding
eenbedskamers en meerbedskamers op de verpleegafdeling van
ziekenhuizen. Voor dit onderzoek is een hoofdvraag opgesteld, welke
vervolgens onderverdeeld is in meerdere deelvragen.
1.5.1 Maatschappelijke relevantie
De zorgsector is momenteel aan veel verandering onderhevig. De nieuwe
bekostigingssytematiek moet marktwerking uitlokken. Ziekenhuizen gaan
concurreren om de gunst van de patiënt. Zorgverzekeraars dwingen de
ziekenhuizen tot efficiënte bedrijfsvoering door de vergoeding per
behandeling te beperken. Dit zal leiden tot specialisatie van de
ziekenhuizen, niet meer alle behandelingen in elk ziekenhuis. Om de
patiënt te binden door betere zorg en een gastvrij ontvangst zal het
ziekenhuis juist hierin investeren. Dit heeft zijn uitwerking op het
vastgoed van een ziekenhuis. Op het gebied van de zorgvastgoed is dus
nog veel onderzoek te doen. Flexibiliteit en healingenvironment zijn veel
besproken onderwerpen, ook het onderwerp eenbedkamers is op dit
moment actueel. Dit onderzoek heeft als doel de discussie over de
eenbedkamers in de media en ziekenhuizen te ondersteunen en van
nieuwe inzichten te voorzien. Waardoor besluiten op meer rationele
argumenten genomen kunnen worden.
1.5.2 Wetenschappelijke relevantie
Er is redelijk veel internationale literatuur te vinden over eenbedskamers.
De Nederlandse literatuur over dit onderwerp is echter beperkt.
Voorheen zijn er wel al enkele onderzoeken naar patiëntvoorkeuren
gedaan. Een breder onderzoek waarin meer keuzeaspecten betrokken
worden ontbreekt nog. Dit onderzoek kan de zorgsector van nieuwe
wetenschappelijke kennis en inzichten voorzien.
1.6.1 Hoofdvraag
De hoofdvraag voor dit onderzoeksgebied luidt als volgt:
Welke afwegingen worden er gemaakt bij de besluitvorming
over de verhouding tussen eenbedkamers en meerbedskamers
en hoe kan deze besluitvorming ondersteund worden met een
model?
In de probleemstelling is beschreven dat de RvB van een ziekenhuis hun
keuze voor de bovengenoemde verhouding maakt aan de hand van de
wens van de patiënt. Een echt goed overzicht van de voor- en nadelen van
eenbedkamers op een verpleegafdeling, bekeken vanuit verschillende
invalshoeken, is nog niet gemaakt. Deze invalshoeken zijn o.a.
investeringskosten, technische aspecten/programmatisch, bouwkundig,
gebruiker (verder stakeholder) en besmetting. Daarbij kan de stakeholder
ook weer onderverdeeld worden in bijvoorbeeld facilitaire medewerkers,
specialisten, verpleegkundigen, patiënten en de bezoekers. Later in het
onderzoek wordt bekeken of de hierboven genoemde invalshoeken nog
aangepast dienen te worden.
39 | P a g e
1.6.2 Deelvragen
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden is deze onderverdeeld in
achtergrondvragen en kernvragen. Achtergrondvragen zijn de vragen over
definities die voortvloeien uit de hoofdvraag. De kernvragen gaan dieper
in op het onderwerp van de hoofdvraag.
Achtergrondvragen:
1 Welke eisen worden er gesteld aan eenbedkamers en
meerbedskamer?
2 Wat wordt er in een ziekenhuis verstaan onder een standaard
verpleegafdeling?
3 Wat is de huidige verhouding van eenbedkamers en
meerbedskamers op een verpleegafdeling van ziekenhuizen in
Nederland?
4 Is er een model voor de besluitvorming rondom
ziekenhuiskamers? Zo ja, hoe werkt dit model?
Kernvragen:
5 Hoe ziet het besluitvormingsproces eruit bij Nederlandse
ziekenhuizen?
6 Welke stakeholders zijn betrokken bij deze besluitvorming en
wat zijn hun belangen?
7 Welke aspecten, die van invloed zijn op de keuze tussen de
verhouding eenbedskamers en meerbedskamers, zijn er te vinden
in de literatuur en in de praktijk?
8 Hoe kunnen deze aspecten gestructureerd en geprioriteerd
worden?
9
Is er in de Nederlandse ziekenhuizen een verschil in voorkeur te
ontdekken voor de type meerbedskamers: tweebedskamer,
driebedskamers en vierbedskamers?
Vanwege de beperkt aanwezige literatuur kunnen niet alle vragen door
enkel een literatuurstudie beantwoord worden. In hoofdstuk 2 genaamd
methodologie zal dit nader besproken worden.
1.7 Doel van het onderzoek
De doelgroep van dit onderzoek is de RvB van een ziekenhuis en/of
adviseurs.
Het doel van dit onderzoek is om de besluitvormers (RvB of adviseurs) te
helpen om het besluitvormingsproces met betrekking tot de verhouding
eenbedkamers en meerbedskamers te structuren. Bij het structureren
worden alle stakeholders die betrokken zijn in het proces meegenomen.
Een subdoel is om een discussie opgang te brengen tussen de
stakeholders.
1.8 Producten
Het eindproduct van het onderzoek is een tastbaar besluitvormingsmodel,
dat de RvB van een ziekenhuis helpt bij het nemen van een weloverwogen
beslissing over de verhouding eenbedkamers en meerbedskamers op de
verpleegafdeling van een ziekenhuis. Het resultaat dat afkomstig is van
het model zal niet bestaan uit een verhouding voor de eenbedkamers en
meerbedskamers, maar het zal een advies geven voor de besluitvormers.
40 | P a g e
41 | P a g e
42 | P a g e
2.1 Research Design
In deze paragraaf wordt het research design van dit afstudeeronderzoek
beschreven. Het research design is te zien op pagina 47, in figuur 14.
Het research design is opgebouwd uit de verschillende fasen die
doorlopen worden tijdens het afstudeertraject. Deze fasen lopen van de
P1 tot en met de P5, de eindpresentatie. Per fase is aangegeven wat het
thema is en hoe dit onderzocht is. Aansluitend is een overzicht van het
resultaat per fase te zien. Elke fase (P1 t/m P5) wordt afgerond met een
presentatie.
Voordat er daadwerkelijk een probleemstelling opgesteld kon worden heb
ik gekeken naar mogelijke onderwerpen binnen het zorgvastgoed. Aan de
hand van de onderzoeken van Pawiroredjo (2010), Leenders (2010), Van
Baarsen (2011) en de PhD van Niemeijer (2013) is dit vooronderzoek
gedaan.
Bovenstaande onderzoeken hebben zich gericht op de
flexibiliteit van het gebouw, de healing environment binnen een
ziekenhuizen, patiëntvoorkeuren en de impact van eenbedskamers op de
vierkante meters en in de bouwkosten. Geen van de onderzoeken heeft
gekeken naar de totstandkoming van de verhouding van de type kamers
op de verpleegafdeling. Deze conclussie uit het voorondezoek is de focus
van dit onderzoek, de verhouding van de typen ziekenhuiskamers op een
verpleegafdeling.
De P1 staat in het teken van de probleemanalyse. Het probleem bestaat
eigenlijk uit twee deelproblemen. Bestaande uit enerzijds een top-down
beslissing en anderzijds een ongestructureerd besluit. Door middel van
literatuur en initiële gesprekken in de praktijk is de analyse uitgevoerd.
Het onderzoeksgebied: de literatuur is opgezet in de fase van de P2. Dit is
gedaan aan de hand van een uitgebreide literatuurstudie. Naast de
literatuurstudie zijn er ook oriënterende gesprekken gevoerd.
Het veldonderzoek staat centraal in de P3 fase. Aan de hand van
verdiepende interviews en een data analyse van de cases is dit kader
vastgesteld.
In de P4 fase is de literatuur en het veldonderzoek samengevoegd. De
literatuurstudie en cases zijn samengebracht in een model.
De P5 is de laatste en afsluitende fase van het afstudeeronderzoek. Het
eindresultaat van het onderzoek is een besluitvormingsmodel.
43 | P a g e
Figuur 14 Research design
44 | P a g e
2.2 Onderzoeksmethode
Om de onderzoeksvragen goed te kunnen beantwoorden worden drie
verschillende methoden toegepast. De basis zal gevormd worden door
een literatuurstudie. De hoeveelheid nationale literatuur over
eenbedkamers is beperkt, vandaar dat de overige informatie vanuit de
experts komt, in de vorm van interviews. Zoals eerder beschreven in de
probleemstelling staat in dit onderzoek niet één invalshoek centraal maar
meerdere. De interviews zullen dus ook vanuit deze verschillende
invalshoeken afgenomen worden. Naast de literatuur en interviews zullen
er ook case studies worden gedaan. Belangrijk is dat niet het een het
ander opvolgt, maar dat de drie onderzoekdsmethoden parallel lopen. Als
eindproduct van het onderzoek wordt een model gemaakt, dat vervolgens
getest is door 19 experts. Een scheamtisch overzicht van de methodologie
is te zien in figuur 15.
Met de verschillende methoden die gebruikt worden, kunnen
verschillende deelvragen worden beantwoord. Een overzicht hiervan is
gegeven in tabel 3.
Tabel 3 Vragen en methoden
Deelvraag
Achtergrondvragen
Welke eisen worden er gesteld aan
eenbedkamers en meerbedskamers?
Wat wordt er in een ziekenhuis
verstaan onder een standaard
verpleegafdeling?
Is er een model voor de
besluitvorming
rondom
ziekenhuiskamers? Zo ja, hoe werkt
dit model?
Kernvragen
Hoe ziet het besluitvormingsproces
eruit
bij
de
Nederlandse
ziekenhuizen?
Welke stakeholders zijn betrokken bij
deze besluitvorming en wat zijn hun
belangen?
Welke aspecten, die van invloed zijn
op de keuze tussen de verhoudings
eenbedskamers en meerbedskamers,
zijn er te vinden in de literatuur en
praktijk?
Hoe
kunnen
deze
aspecten
gestructureerd
en
geprioriteerd
worden?
Literatuur
Interview
Case
study
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
45 | P a g e
(2010) gekeken naar de impact van de keuze voor eenbedkamers op het
gebied van kosten en vierkante meters.
Van Baarsen (2012) heeft onderzoek gedaan naar patiëntvoorkeuren in
ziekenhuiskamers. In een enquête heeft hij, bij de patiënten die hij
ondervraagd heeft, gevraagd naar de voorkeur voor het type kamer.
Bos (2012) heeft gekeken naar de gastvrijheid van ziekenhuizen in
opdracht van het Albert Schweizer Ziekenhuis. Hij benadrukt in zijn
onderzoek ook hoe belangrijk het is dat het vastgoed aansluit op de
bedrijfsvoering van het ziekenhuis.
Figuur 15 Schematische weergave van de methodologie
2.3 Onderzoeksgebied: literatuur
Dit afstudeeronderzoek bouwt voort op drie eerdere afstudeerscripties,
namelijk die van Laurens Leenders (2010), Tobias van Baarsen (2012) en
Patrick Bos (2012). Leenders (2010) beschrijft in zijn onderzoek de
concurentie positie van ziekenhuizen. In zijn onderzoek heeft Leenders
Na praktijk gesprekken werd het al snel duidelijk dat er meer literatuur te
vinden is in Amerika. Bij de Erasmus bibliotheek kwam al snel nog een
vierde afstudeerscripte naar boven, die van J.J.van Geest (2005) met de
titel ‘Kamerbesluiten voor ziekenhuizen van de 21e eeuw’. Dit onderzoek
is gedaan in het kader van de master Health Care Management en is
gedeeltelijk bruikbaar voor dit onderzoek. De koppeling met de Real
Estate ontbreekt hier echter. Daar ligt juist in dit onderzoek de kans. De
scriptie van Van Geest (2005) wordt dan ook gebruikt als een input voor
dit onderzoek. De bronnen die Van Geest (2005) heeft gebruikt zijn ook
geraadpleegd. Het beslissingsmodel, het eindresultaat van de scriptie van
Van Geest (2005), zal gedetailleerd beoordeeld worden op bruikbare
en/of verbeterpunten.
Bij de literatuurstudie zal de nadruk op verschillende thema’s liggen,
namelijk de zorgmarkt, de verpleegafdeling, de scriptie van Van Geest
(2005) en de ‘diamond approach’ (NTCP-model) van Shenhar en Dvir
(2007). De ‘diamond approach’ is een model dat gebruikt wordt bij
complexe projecten tijdens de besluitvorming. Dit model kan een basis
vormen voor het uiteindelijke model van dit afstudeeronderzoek.
46 | P a g e
De resultaten van de interviews en de case study zullen met de
literatuurstudie samen komen in dit model.
De verschillende gebruikte invalshoeken zijn: investeringskosten,
bouwkundige aspecten, juridisch aspecten, zorgprocessen en gebruikers
(verder stakeholders). Deze invalshoeken zijn later in het onderzoek
beschreven als vier thema’s: gebouw, emotie, zorg en ratio. De
stakeholders wordt gevraagd om het model vervolgens in te vullen.
De stakeholders kunnen vervolgens ook weer onderverdeeld worden in
patiënten, bezoekers, specialisten, verpleegkundigen, facilitaire
medewerkers en overige stakeholders die betrokken zijn bij de
besluitvorming over ziekenhuiskamers.
Het doel van het onderzoek is om de aspecten die van belang zijn bij de
besluitvorming rondom de keuze voor eenbedskamers en
meerbedskamers te structureren. Deze aspecten worden, samen met de
gegevens uit de interviews en cases, vervolgens gebruikt als de input voor
het eindmodel. Het model is een middel om de besluitvorming
gestructureerder te laten verlopen en de uitkomst zal een advies zijn voor
de Raad van Bestuur van het ziekenhuis.
2.4 Onderzoeksgebied: veldonderzoek
Het veldonderzoek wordt gevormd door interviews en case studies. In de
subparagrafen die volgen zullen beide methoden nader besproken
worden. Voor beide methodieken is het belangrijk om vooraf de wie, wat
en waarom vragen duidelijk te hebben. Door dit vooraf goed af te
kaderen, kan er optimaal gebruik gemaakt worden van deze methoden en
zal alle benodigde informatie gevonden kunnen worden.
2.4.1 Meervoudige case study
De discussie tussen eenbedkamers en meerbedskamers wordt
voornamelijk in internationale literatuur beschreven. Voor het
theoretische kader is deze literatuur bruikbaar. Dit onderzoek vindt echter
plaats in Nederland. Het eindresultaat (het besluitvormingsmodel) moet
door Nederlandse ziekenhuizen gebruikt kunnen worden. Om de
vertaalslag naar Nederland te maken ligt een case study voor de hand.
Om de conclusies vanuit de case study te kunnen generaliseren, tot op
zekere hoogte, is gekozen voor een totaal van vijf cases. Binnen deze
cases zal een ‘holistic approach’ gebruikt worden (Kumar, 2011). Dit
houdt in dat er vanuit meerdere invalshoeken naar het onderwerp
gekeken wordt; verhouding van de kamers, organisatie structuur en het
besluitvormingproces.
De cases die geselecteerd zijn moeten aan twee eisen voldoen: enerzijds
moeten ze representatief en pragmatisch zijn en anderzijds moeten ze
variëren op het onderzoeksgebied (hun karakteristiek) (Seawright, 2008).
Representatieve cases voor dit onderzoek moeten voldoen aan de
volgende punten:
Een academisch-, topklinisch- of algemeen ziekenhuis zijn
(tweedelijnszorg);
47 | P a g e
Beschikken over eenbedkamers en/of meerbedkamers;
Het besluitvormingsproces doorlopen hebben;
Nieuwbouw (geen renovatie).
De variatie van de karakteristieken moet zitten in de volgende punten:
Type kamers (100% eenbedkamers of een mix);
Verschillende regio’s.
het algemene ziekenhuis. De interviews hebben in vier verschillende fasen
plaats gevonden, namelijk:
Initiële interviews;
Oriënterende interviews;
Verdiepende interviews;
Rondetafelconferentie.
In figuur 16 is een overzicht van de verschillende cases te zien, in bijlage A
is een grotere weergave te zien.
De interviews zijn op te delen in verschillende categorieën gebaseerd op
de flexibiliteit van het interview. Er zijn gestructureerde interviews,
ongestructureerde interviews en semi-gestructureerde interviews te
onderscheiden (Kumar, 2011). Bij gestructureerde interviews wordt
gebruik gemaakt van een vooraf vastgestelde set met open en/of gesloten
vragen. Tijdens ongestructureerde interviews bestaat de vrijheid dat de
interviewer zelf de manier van bevragen bepaalt en dit introduceert. De
semi-gestructureerde interviews vormen een combinatie van de twee
eerder genoemde methoden.
Voor de verdiepende semi-gestructureerde interviews zullen experts
benaderd worden ook wel expert sampeling genoemd (Kumar, 2011).
Bij het samenstellen van de experts is gekozen voor een evenwichtige
samenstelling over de kennis domeinen. Uit de praktijk blijkt echter dat
niet alle experts ingestemd hebben met een interview. In Figuur 10, op
pagina 34, is een overzicht te zien van de type experts per case. Per
expert wordt bedacht wat het doel van het interview is. Op die manier
kan er per experttype een goed interview schema opgesteld worden.
Figuur 16 Cases van dit onderzoek (website van de ziekenhuizen)
Bij de vijf cases zijn interviews afgenomen, plattegronden geanalyseerd
op type kamers en beleidsdocumenten van de nieuwbouw bekeken.
Interviews
Het afnemen van interviews heeft als doel meer informatie te verkrijgen
over de voor- en nadelen van eenbedkamers op een verpleegafdeling van
De eerste fase, de initiële interviews, hadden als doel om een focusgebied
te vinden binnen het zorgvastgoed. Het gekozen focusgebied is
patiëntenkamers op de verpleegafdeling van een ziekenhuis. Deze
48 | P a g e
gesprekken zijn gevoerd met Prof. Vissers van de Erasmus universiteit,
Jeroen Schouten van Arcadis en Sjoerd de Hoogh van TNO zorg en bouw.
Fase twee, de oriënterende interviews diende voornamelijk om meer
inzicht in het gekozen onderwerp te krijgen. Deze interviews kunnen ook
wel semi-gestructureerde interviews of oriënterende gesprekken
genoemd worden. Deze gesprekken hebben plaats gevonden met Jan
Pleunis van Cure+Care Consultancy, Cor Wagenaar van de TU Delft, Mark
Erik Nota van het UMC Utrecht en Joost Heijnis van Cepezed architecten.
Tijdens deze gesprekken is de relevantie van het gekozen onderwerp
besproken, eenbedkamers versus meerbedskamers.
De in de derde fase gehouden verdiepende interviews zijn semigestructureerd. Dit houdt in dat er van te voren een interview schema
gemaakt is. In dit interview schema staan de vragen en onderwerpen die
besproken zullen worden tijdens het interview. Hiernaast is er ook ruimte
voor vragen die tijdens het interview naar boven komen en krijgt de
geinterviewde zelf de kans nog extra opmerkingen over het onderwerp te
maken. Een voorbeeld van dit interview schema is te vinden in de bijlage
J.
experts genomen en een maximum van 12 experts. Door het wegvallen
van de rondetafelconferentie, valt er tevens een belangrijk stukje
terugkoppeling weg.
Om toch voor terugkoppeling te zorgen, worden de vragen van het model
voorgelegd bij de verschillende experts van de vijf cases. Zij worden
gevraagd om het model in te vullen. En daarna nog
aanvulling/opmerkingen te geven. Op deze manier wordt bepaald of de
resultaten uit de interviews stroken met de invulling van het model.
Een overzicht van alle afgenomen interviews is te zien in hoofdstuk 6. In
het schema is te zien dat er ook gesprekken met andere ziekenhuizen
hebben plaats gevonden. Deze behoren niet tot de cases. De reden
hiervoor is dat de expert in kwestie belangrijke kennis had over het
onderwerp.
Tijdens de P1 was er in het research design opgenomen dat er ook
patiënten enquêtes plaats zouden vinden. Dit om deze stakeholders groep
ook te vertegenwoordigen. Wegens gebrek aan tijd zijn deze enquêtes
niet afgenomen.
Aanvankelijk was het plan om in de vierde fase een rondetafelconferentie
te organiseren. Een rondetafelconferentie is een bijeenkomst met experts
waarin een bepaald onderwerp besproken wordt. Het onderwerp dat hier
besproken zou worden zou worden is; de voor- en nadelen van
eenbedkamers versus meerbedskamers op de verpleegafdeling.
Het doel van de rondetafelconferentie was om het model te testen bij de
experts. De vierde fase was gepland op 29 oktober maar is helaas niet
gerealiseerd. Er waren te weinig aanmeldingen om een goede
rondetafelconferentie te organiseren. Hier was een minimum van vijf
49 | P a g e
Data-analyse
Voor de data-analyse zijn er o.a. visiedocumenten, jaarverslagen,
programma’s van eisen en plattegronden geanalyseerd. De volgende
onderwerpen worden verwerkt in een factsheet per ziekenhuis:
Het aantal kamers;
Verhouding van de type kamers;
Visie & organisatie van het ziekenhuis;
Besluitvormingsproces en een korte evaluatie;
Plattegronden (indien mogelijk oud en nieuw).
2.5 Conceptueel model
Iin figuur 17 is een outline van het onderzoek te zien. In deze outline is het
voorgaande verhaal samengevat.
50 | P a g e
Figuur 17 Outline van het onderzoek
51 | P a g e
52 | P a g e
53 | P a g e
54 | P a g e
55 | P a g e
56 | P a g e
In de zorgsector is er veel veranderd de laatste jaren. De komende jaren
zal de zorgsector nog blijven veranderen. De voornaamste reden van de
veranderingen is de invoering van een nieuwe wet: de Wet Toelating
Zorginstellingen genoemd. Met het invoeren van deze wet krijgt het
ziekenhuis te maken met prestatie bekostigingen.
3.1 Wetswijziging
Vanaf 2005 is de WTZi van toepassing (Hoogervorst, 2005). De WTZi gaat
over de bemoeienis vanuit de overheid met het aanbod van de
zorginstellingen. Deze wet is gedurende twee jaar nog aangepast en in
2007 daadwerkelijk ingevoerd. De wet heeft vervolgens een
invoeringsperiode van zes jaar gekend. Dit betekent dat de wet in het jaar
2012 geheel ingevoerd is (Hoogervorst, 2005).
Het gevolg van de WTZi is de in 2012 ingevoerde prestatiebekostiging in
de zorgsector. Dit houdt in dat de ziekenhuizen zelf hun
huisvestingskosten moeten bekostigen door de bedrijfsprocessen van het
ziekenhuis zelf. Het gevolg hiervan is dat de ziekenhuizen geen geld meer
van de overheid krijgen voor het bekostigen van hun huisvestingskosten,
zoals voorheen wel het geval was (Niemeijer, 2012).
Daarbij zullen de ziekenhuizen in de toekomst concurrerend moeten gaan
werken. Deze concurrentie wordt veroorzaakt door de Wet
Marktordening Gezondheidszorg (WMG) (Leenders, 2010). Door deze wet
kan de patiënt zelf kiezen bij welk ziekenhuis hij in behandeling wil. En bij
welke verzekeraar hij zich wilt verzekeren. Ziekenhuizen krijgen te maken
met marktwerking en zullen steeds meer met elkaar moeten concurreren
om de gunst van de patiënt. De verwachting is dat het ziekenhuis meer
naar de patiënt gaat luisteren. Inspelen op de wensen en behoeftes van
patiënten zal leidend worden voor de keuze van een patiënt voor een
ziekenhuis. De wensen van de patiënt worden dus steeds belangrijker.
3.2 Trends in de zorgsector
Naast de in paragraaf 3.1 beschreven wetten zijn er ook nog meerdere
trends in de zorgsector. Idenburg & Van Schaik (2011) hebben zeventien
trends in de zorg beschreven in hun boek Diagnose 2025. De zeventien
trends beschreven in Diagnose 2025 zijn weergegeven in figuur 18
(Idenburg & Van Schaik, 2011).
Figuur 18 Zeventien trends van Idenburg & Van Schaik (2011)
57 | P a g e
Niet alle trends hebben een invloed op dit onderzoek. Vandaar dat ook
niet alle trends nader toegelicht zullen worden in deze paragraaf. Alleen
Younique, zorg tot in de hemel, gezond grijs nederland, caring is sharing,
groener, saving lives & saving costs, omschakelen en de rekening graag
worden bekeken in deze paragraaf.
Younique: meer differentiatie in zorgconsumenten (1)
Deze trends heeft betrekking tot de samenstelling van de bevolking. En
dan vooral aspecten als cultuur, leeftijd, leefomgeving, geslacht en
levenstijl zijn hier van belang. Een onvermijdelijke verandering is
bijvoorbeeld de vergrijzing van Nederland. De ouderen van de toekomst
hebben andere behoeften dan de oudere van gister of nu. Ook is de
leefomgeving erg belangrijk. Op het platteland heeft men andere
behoeften dan in de stad. En zelfs per stad kan dit nog verschillen.
Vandaar dat het belangrijk is om dit aspect mee te wegen tijdens het
onderzoek.
Zorg tot in de hemel: hogere verwachtingen van zorgkwaliteit en –
ervaring (3)
Volgens Van Schaik & Idenburg (2011) zijn er veel trendwatchers die
wijzen op het belang van de beleving. Mensen vinden het steeds
belangrijker dat ze de dingen die ze doen ook echt meemaken. Zo ook een
bezoek aan een ziekenhuis. Het bezoek moet vooral efficiënt zijn en als
prettig ervaren worden. Bij deze trend komen de persoonlijke voorkeuren
van patiënten goed naar voren. Ze willen zelf de regie in handen houden.
Gezond Grijs Nederland: vitaler langer leven (5)
De Nederlandse bevolking wordt tegenwoordig steeds ouder. Hierbij
veranderen ook de ziektebeelden van de patiënten. Dit is een trend waar
rekening mee gehouden moet worden. Ook met betrekking tot de keuze
tussen eenbedkamers en meerbedskamers. Hierin wordt ook benadrukt
dat eenzaamheid onder ouderen steeds vaker een probleem is. Dit kan de
keuze voor ziekenhuiskamers beïnvloeden. De trend ‘Iedereen is patiënt:
vaker chronisch ziek’ benadrukt deze trend. Door het steeds ouder
worden van de bevolking zal het aandeel chronisch zieken steeds meer
toenemen. Dit vraagt om een meer op de patiënt aangepaste zorg. Een
gevolg kan een toename zijn van patiënten met hetzelfde ziektebeeld.
Deze trend is al een langere tijd gaande, maar blijft doorzetten. Dit biedt
wellicht mogelijkheden voor meerbedskamers.
Caring is Sharing: meer transparantie in kennis en kunde (12)
Deze trend beschrijft de transparantie in de bedrijfsvoering van het
ziekenhuis. Het presteren van de specialisten van een ziekenhuis en de
kwaliteit van de zorg die het ziekenhuis levert. Maar ook de informatie
over de verschillende ziektebeelden wordt steeds belangrijker.
Communicatie is dus een erg belangrijk punt binnen deze trend.
Groener: naar duurzame zorg (13)
Maatschappelijk ondernemen is een belangrijk aspect van deze trend. De
omgeving waarin men zich bevindt heeft een directe relatie met de
gezondheid. Deze trend heeft een directe relatie met de trend ‘healing
environment’ in de zorgsector. De gebouwde omgeving en inrichting
speelt een belangrijke rol in het genezingsproces .
Saving lives, saving costs: verzakelijking, marktwerking &
ondernemerschap (14)
De overheid draagt steeds meer taken over aan de markt. Een belangrijk
voorbeeld uit deze trend is de invoering van de WTZi. En hieruit
58 | P a g e
voortkomende prestatiebekostiging. Denk bijvoorbeeld aan
marktwerking binnen het zorgsysteem zoals eerder beschreven.
de
Omschakelen: herinrichting van de zorgketen (16)
Hierin staat de ontwikkeling centraal waarin de zorgsector verandert van
aanbodgedreven zorg naar vraaggedreven zorg. De patiënt komt steeds
meer centraal te staan. Dit is de trend die nu in alle hevigheid aan de gang
is. De voorkeuren van de patiënt worden als steeds belangrijker gezien.
Vooral in combinatie met de steeds groter wordende competitie tussen
de ziekenhuizen in Nederland.
De rekening graag: meer vraag, meer kosten... (17)
De zorgkosten zijn de afgelopen jaren behoorlijk gestegen. De
verwachting is dat deze trend zich de komende jaren doorzet.
3.3 Ziekenhuizen in Nederland
Het aantal algemene ziekenhuizen in Nederland is de afgelopen jaren
gedaald. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) (2012) heeft
hier een mooi overzicht van gemaakt. Dit overzicht is te zien in figuur 19.
Het totaal aantal algemene ziekenhuizen is de afgelopen jaren terug
gebracht tot 84 in totaal. Zoals te zien is gaat het overzicht van het NVZ
tot 2010. Maar ook het RIVM (2012) komt met dezelfde cijfers voor 2012.
Dus sinds 2010 is er, wat betreft het aantal ziekenhuizen, weinig
veranderd. Er zijn in totaal 94 ziekenhuizen waarvan acht academische
ziekenhuizen en twee categorale ziekenhuizen. De behandelcentra zijn
hier buiten beschouwing gelaten.
Ook zijn er 97 buitenpoliklinieken. Een van de redenen van het ontstaan
van deze buitenpoliklinieken is de toenemende concurrentie tussen de
ziekenhuizen. Buiten het openen van buitenpoliklinieken is er ook nog een
andere trend waarneembaar. Bij de fusie van twee ziekenhuizen zal het
ene ziekenhuis zich meer specialiseren waarop de andere meer algemene
zorg aanbiedt. De specialisaties zullen zich dus steeds meer verspreiden
over Nederland.
Een overzicht van het huidige aanbod is te vinden in figuur 20 op de
volgende pagina. Een uitgebreider overzicht is te vinden in bijlage B.
Figuur 19 Overzicht ziekenhuizen in Nederland (NVZ, 2012)
59 | P a g e
Figuur 20 Overzicht ziekenhuizen Nederland (RIVM, 2013)
60 | P a g e
3.4 Nederlandse ziekenhuizen en bedden
Voordat er meer gezegd kan worden over de Nederlandse zieken en de
verhouding bedden wordt er definities gegeven van een standaard
verpleegafdeling en de patiëntenkamers.
Een standaard verpleegafdeling bestaat uit een aantal, door het
ziekenhuis vastgestelde, eenheden of units. Deze eenheden of units
bestaan op hun beurt weer uit een aantal, door het ziekenhuis
vastgestelde, bedden. De patiëntenkamer staat centraal in alle ruimtelijke
voorzieningen van een verpleegafdeling (CBZ, 2003). Ook moet er op een
verpleegafdeling op z’n minst één sluiskamer aanwezig zijn.
Deze indeling van eenheden of units en het aantal bedden wordt gemaakt
om de verantwoordelijkheid over de patiënten te verdelen over de
verpleegkundigen. Ook wordt er per aantal bedden een, door het
ziekenhuis, bepaald aantal verpleegkundigen aangesteld. Deze organisatie
structuur op de verpleegafdeling is, door de veranderende samenstelling
van de verpleegafdeling, ook aan verandering onderhevig. De werkwijze
moet aangepast worden op de nieuwe verpleegafdelingen.
De functies die volgens het CBZ (2003) op een verpleegafdeling aanwezig
moeten zijn:
Patiëntenkamers;
Sanitaire voorzieningen;
Enige ruimte voor onderzoek/behandeling;
Multifunctionele ruimte (voor familie of bezoekers);
Ruimte ten behoeve van werkbegeleiding door personeel;
Personeelsaccommodatie (verpleegkunidge post etc.);
Dienstruimten.
Aan de hand van de interviews en data-analyse is te zien dat de
verpleegafdelingen steeds kleiner worden. Het aantal bedden per
ziekenhuis neemt ook af.
Er zijn verschillende patiëntenkamers te onderscheiden. Dit zijn o.a.
eenbedskamers, meerbedskamers, gesluisde eenbedskamers, kamers
waar intensive care plaats vindt en de moeder-kind kamers
(kraamkamers). De laatste twee type kamers worden in dit onderzoek
buiten beschouwing gelaten.
Voor de patiëntenkamers heeft het CBZ (2003) destijds ook minimum
eisen opgesteld. Zo moet het bed vanuit drie zijden toegankelijk zijn.
Tevens moet er voldoende opstel ruimte zijn rondom het bed voor
hulpmiddelen.
De eenbedskamers hebben, zoals de naam al zegt, maar één bed in de
kamer. Ook kan het zo zijn dat een familielid of partner mag blijven
slapen, dit heet rooming-in.
De meerbedskamers hebben meerdere bedden in een kamer. In dit
onderzoek, en in deze tijd, beperkt dit zich tot maximaal vier bedden per
kamer.
Een gesluisde kamer is een eenbedskamer met hieraan een sluis
gekoppeld aan de gangzijde. Een ziekenhuisbed moet door de deur van de
sluis passen, maar het bed hoeft niet volledig in de sluis te staan (CBZ,
2003). Door middel van een drukverschil wordt de kamer geïsoleerd van
de rest van de afdeling. Dit drukverschil wordt tot stand gebracht nadat
het bed in de kamer is geplaatst.
Ook heeft het CBZ (2003) eisen gesteld aan de afmetingen voor de
patiëntkamers (bedskamers). Leenders (2010) en Van Baarsen (2012)
hebben voor hun onderzoek deze afmetingen nog iets aangepast.
61 | P a g e
De afmetingen van het CBZ (2003) zijn als volgt:
Eenbedskamer 14 m2;
Tweebedskamer 21 m2;
Vierbedskamer 42 m2.
Het gaat hier om de minimale afmetingen.
In figuur 21 staan de afmetingen van Leenders (2010) en Van Baarsen
(2012). Een grote kamer is het oppervlak van een kleine kamer keer twee.
Een middel grote kamer is het oppervlak van een kleine kamer keer
anderhalf.
In 2007 heeft het College Bouw Zorginstellingen (CBZ) een onderzoek
gedaan naar de gebouwkwaliteit van algemene ziekenhuizen in
Nederland. In dit rapport zijn ook de verpleegafdelingen nader
onderzocht. Zo bevat Nederland in totaal 40.550 bedden in algemene
ziekenhuizen (CBZ, 2007b). In bijlage C is de verdeling van deze 40.550
bedden te zien over de provincies van Nederland.
Ook is een overzicht gegeven van het aantal bedden per type ziekenhuis.
Daarin is te zien dat de meeste ziekenhuizen tot 300 bedden op hun
verpleegafdeling hebben. Slechts een aantal ziekenhuizen hebben meer
dan 600 bedden op hun verpleegafdeling. Dit overzicht is te zien in figuur
22.
Figuur 21 Afmetingen bedskamers
Van Baarsen (2012) gaf in zijn onderzoek aan de patiënten hun keuze niet
baseren op de oppervlakte van hun kamer. Hij adviseerde om in de
toekomst de oppervlakte van de bedskamers te baseren op de
afmetingen die minimaal nodig zijn om medische handelingen uit te
voeren. Leenders (2010) en Van Baarsen hebben in hun onderzoek beide
gebruik gemaakt van de midden variant.
Figuur 22 Gebouwen naar aantal bedden en type ziekenhuis (n=127) (in % gebouwen)
(CBZ, 2007b)
Het onderzoek van het CBZ (2007) gaat ook nog wat gedetailleerder in op
de verpleegafdelingen. Het aantal bedden per verpleegafdeling zal de
komende jaren dalen. Dit vanwege onder andere de kortere ligduur. Uit
onderzoek van het CBZ (2007) blijkt dat er gemiddeld in Nederland 2,3
62 | P a g e
bedden per kamer zijn. Dit zou inmiddels iets veranderd kunnen zijn. In
figuur 23 is een overzicht te vinden van het aantal bedden per
patiëntenkamer van de algemene verpleging. Het aantal bedden per
kamer zal in de case studies nader onderzocht worden, zodat het grafiekje
in figuur 23 up-to-date gemaakt kan worden voor 2013. Uit het onderzoek
blijkt dat 37% bestaat uit eenbedkamers (waarvan 11% van het totaal
aantal eenbedkamers met sluis), 30% bestaat uit tweebedskamers en 30%
uit drie- of vierbedskamers. Meer bedden per kamer komt nagenoeg niet
meer voor in Nederland. In een paar ziekenhuizen, die nog dateren van
voor 1990, zijn ook vijf- en zesbedskamers aanwezig. Maar deze
hoeveelheid valt weg tegen de andere cijfers. Er is echter wel nog een
verschil te vinden in ziekenhuizen die in 2000 of later gebouwd zijn.
Daarvan bestaat 40% uit eenbedkamers (13% met sluis), 35%
tweebedskamers en 25 % drie- en vierbedskamers.
Figuur 23 Aantal bedden per patiëntenkamer algemene verpleging, aantal patiënten per
kamer (% kamers, n=9.420) (CBZ, 2007b)
Uit gesprekken in de praktijk blijkt dat men voor de toekomst verwacht
dat het percentage eenbedkamers meer zal stijgen en het percentage
twee- en driebedskamers zal dalen. Daarbij zullen er dus relatief meer
vierbedskamers gebouwd worden. Hier wordt verder in het onderzoek
dieper op in gegaan. Het uitsluiten van twee- en driebedskamers is echter
niet het doel van dit afstudeeronderzoek.
Figuur 24 Sanitair in relatie tot het aantal bedden (CBZ, 2007b)
Het CBZ (2007) stelt ook eisen wat betreft het sanitair in relatie tot het
aantal bedden dat een verpleegafdeling telt, zie figuur 24.
Tevens worden er eisen aan de grootte van de kamers gesteld. Zowel bij
bestaande bouw als nieuw bouw. Deze eisen zijn weergegeven in figuur
25 (exclusief het aantal vierkante meters voor sanitair). De vierkante
meters voor het sanitair zijn te vinden in bijlage D.
Figuur 25 Prestatie eisen ziekenhuiskamers in vierkante meters (CBZ, 2007b)
63 | P a g e
64 | P a g e
65 | P a g e
66 | P a g e
4.1 Voorafgaand onderzoek: verpleegafdeling
In deze paragraaf worden drie onderzoeken nader beschreven: Leenders
(2010), Van Baarsen (2011) en Bos (2012). Leenders (2010) kijkt in zijn
onderzoek naar de mogelijkheid om te concurreren met zorgvastgoed. De
keuze criteria van de patiënt voor een ziekenhuis heeft hij in kaart
gebracht. Dit onderzoek sluit goed aan op het aspect concurrentie dat in
de praktijkgesprekken naar voren is gekomen. Hier wordt gekeken hoe dit
aspect te koppelen is aan de keuze tussen eenbedkamers en
meerbedskamers.
Van Baarsen (2012) heeft een onderzoek gedaan naar de
patiëntvoorkeuren in ziekenhuiskamers. Hierin wordt de stakeholders
groep patiënten meer uitgelicht.
In het onderzoek van Bos (2012) is gekeken naar de gastvrijheid op
verpleegafdelingen in opdracht van het Albert Schweitzer Ziekenhuis
(ASZ). Dit onderwerp heeft veel overeenkomsten met aspecten als imago,
tevredenheid, werkwijze etc.
4.1.1 Concurrentie tussen ziekenhuizen
In zijn onderzoek beschrijft Leenders (2010) het concurrerend vermogen
van zorgvastgoed. Zijn onderzoek is opgebouwd uit een theoretisch kader
waarin hij gekeken heeft naar vastgoed als concurrentiemiddel. Een
patiënten enquête waarin de keuzecriteria van de patiënt in kaart
gebracht zijn. Het laatste deel van het onderzoek is een simulatiestudie.
Hierin heeft Leenders (2010) gekeken naar de consequenties in vierkante
meters en euro’s van het type kamer dat toegepast wordt op de SVA.
Vastgoed als concurrentiemiddel
Leenders (2010) geeft aan dat de concurrentie intensiteit per regio in
Nederland erg verschillend is. Zo is er in de randstand een grote
keuzemogelijkheid voor de patiënt, met name Rotterdam, Den Haag en
Amsterdam zijn voorzien van meerdere ziekenhuizen. Zoals al eerder
genoemd wordt komt de patiënt steeds meer centraal te staan in het
ziekenhuis. Deze patiënt gerichte aanpak zien we in verschillende
gradaties terugkomen. Fritsche et al. (2004) schreef hierover dat er drie
basisstrategieën zijn: operational excellence, productleadership en
customer intimacy. Alle drie de strategieën zijn in een andere mate
klantgericht.
Operational excellence gaat over het leveren van een betrouwbaar
product. Het standaardiseren van processen, producten en diensten staat
hierin centraal. Een ziekenhuis zal zich dan meer specialiseren in bepaalde
ziektebeelden.
Product leadership wordt gedreven door innovatie door middel van
onderzoek en creativiteit. Deze strategie is erg markt gericht.
De laatste strategie is customer intimacy, de naam zegt het al de patiënt
staat hier centraal. Het ziekenhuis stemt haar aanbod af op de vraag van
de patiënt. Deze ziekenhuizen maken zorg op maat voor de patiënt
(Fritzche et al., 2004).
Leenders (2010) citeert een onderzoek van Parasuranam et al. (1985),
hierin kwam naar voren dat de patiënt kiest aan de hand van vijf criteria
(op
volgorde
van
belangrijk
naar
minder
belangrijk):
nabijheid/bereikbaarheid, kwaliteit/reputatie specialisten, vriendelijk
personeel, sfeer en korte wachttijd. Een korte beschrijving van deze vijf
punten zal gegeven worden.
Klantvriendelijkheid is niet alleen de betrokkenheid van het personeel,
het gaat hier ook om de kwaliteit van het ziekenhuis zelf. Een patiënt
heeft graag een vast aanspreekpunt en vindt het vervelend hetzelfde
verhaal meerdere keren te moeten vertellen (Leenders, 2010). Dit zijn
67 | P a g e
aspecten die vragen om een verandering in de werkwijze van het
personeel. Het transparant maken van de zorg is hier belangrijk. Een begin
is gemaakt toen het Radboud haar kanker cijfers publiceerde in
september 2013.
Veel ziekenhuizen zien het aantrekken van goede specialisten als een
concurrentieslag. Hiermee hebben ze het gevoel dat ze de kwaliteit van
de zorg waarborgen en kunnen garanderen. Maar ook de reputatie van
het ziekenhuis speelt een belangrijke rol, dit wordt vaak als belangrijker
gezien dan de aanwezigheid van goede specialisten (Leenders, 2010). Het
gaat hier als het ware om het gehele imago van een ziekenhuis.
Locatie en bereikbaarheid zijn beiden belangrijke keuzecriteria voor een
patiënt. Is het ziekenhuis goed bereikbaar met de auto en openbaar
vervoer? En kan een patiënt makkelijk de hoofdingang van het ziekenhuis
vinden, zonder hier echt naar te hoeven zoeken (Leenders, 2010)?
De kwaliteit van het gebouw is het laatste criterium dat Leenders (2010)
aanhaalt. Hij verdeelt dit criterium in interne factoren en externe
factoren. Interne factoren zijn de aanwezigheid van faciliteiten, kwaliteit
van patiëntenkamers en de kwaliteit van wachtkamers. Als externe
factoren neemt hij de opzet van het gebouw, architectonische kwaliteiten
en de omgeving mee.
Patiëntenenquête
Aan de hand van deze thema’s heeft Leenders (2010) patiënten enquête
opgesteld. Uit de enquête blijkt dat 65,3% van de respondenten
organisatorische aspecten belangrijk vindt, de locatiegebonden aspecten
worden door 19,5% van de respondenten als belangrijk gezien. Slechts
15,2% van de ondervraagden geeft de voorkeur voor vastgoedgebonden
aspecten (Leenders, 2010). Dit geeft aan dat dus niet alleen de bebouwde
omgeving van belang is, maar ook het gedrag van de medewerkers is van
belang en de reputatie van het ziekenhuis. Voor het concurrerend
vermogen van het ziekenhuis speelt vastgoed een relatief kleine rol. Maar
binnen het vastgoed speelt de patiëntenkamer wel een grote rol.
De belangrijkste keuzecriterium, voor de keuze uit meerdere
ziekenhuizen, die uit zijn onderzoek zijn gekomen zijn:
Ervaring 27,5%;
Klantvriendelijkheid 21,2%;
Reputatie 16,6%;
Bereikbaarheid 12,2%;
Patiëntenkamers 9,2%.
De vormgeving van de patiëntenkamer is dus belangrijk in de keuze voor
een ziekenhuis. De patiëntenkamers zijn een voorbeeld van
vastgoedgebonden aspecten. Bereikbaarheid is een locatiegebonden
aspect en de andere drie zijn organisatorische aspecten. Hieruit kan
worden opgemaakt dat het type kamer een rol kan spelen bij de
concurrentie positie van het ziekenhuis.
Ook is uit het onderzoek van Leenders (2010) gekomen dat er, onder de
patiënten, een voorkeur is voor eenbedkamers boven meerbedskamers.
Dit is overigens de uitkomst voor deze groep patiënten en kan niet
zomaar gegeneraliseerd worden.
Een andere zeer interessante bevinding die Leenders (2010) heeft gedaan
voor dit onderzoek, is het feit dat de patiënt de voorkeur geeft voor een
ziekenhuis waar eenbedkamers aanwezig zijn. Dit betekent dat de patiënt
minder snel voor een ziekenhuis met alleen maar meerbedskamers zal
kiezen als hij ook voor een ziekenhuis met eenbedkamers kan kiezen. Er
wordt niks gezegd over een minimum percentage eenbedkamers dat het
ziekenhuis moet hebben.
68 | P a g e
Simulatiestudie Leenders (2010)
Aan de hand van een simulatiestudie heeft Leenders (2010) gekeken naar
de consequenties in vierkante meters en in euro’s van het type kamer dat
toegepast wordt op de SVA. In zijn simulatiemodel maakt Leenders (2010)
gebruik van eenbedkamers, tweebedskamers en vierbedskamers met een
oppervlakte van respectievelijk 21,48 m2, 25,75 m2 en 52,16 m2. Deze
afmetingen en inrichtingen voldoen aan de eisen van destijds die gesteld
zijn door het CBZ. Ook heeft hij drie varianten gemaakt. Een overzicht van
deze varianten is te zien in figuur 26.
Figuur 27 Varianten simulatiestudie bouwkosten per bed en m2 BVO Leenders (2010)
Daarnaast concludeert Leenders (2010) dat bij een toename van het
aantal eenbedkamers en tweebedskamers ook de gemiddelde kosten per
type kamer hoger worden.
De kantekening die bij deze gegevens over de bouwkosten gemaakt moet
worden, is dat de vastgoed gerelateerde kosten slechts een klein deel van
de totale kosten van het ziekenhuis zijn. Het aandeel van
personeelskosten is bijvoorbeeld veel groter. Maar voor een
nieuwbouwproject zijn de bouwkosten wel degelijk van belang.
Figuur 26 Varianten simulatiestudie Leenders (2010)
Als laatst doet Leenders (2010) een uitspraak over de looplijnen van de
verschillende varianten. Hierin is namelijk een significant verschil te zien.
Figuur 28 geeft hier een overzicht van.
De conclusies van de simulatiestudie van Leenders (2010) luiden als volgt:
De bouwkosten zijn sterk afhankelijk per type kamer;
En er is een significant verschil in het aantal meters voor de
looplijnen te zien;
Stijging van arbeidskosten, schoonmaakkosten en operationele
kosten.
De bouwkosten zijn, ten opzichte van variant 1, voor variant 2 11,4%
hoger en voor variant 3 35,9% hoger. Dit geeft het overzicht uit figuur 27.
Figuur 28 Varianten looplijnen Leenders (2010)
69 | P a g e
4.1.2 Patiëntvoorkeuren bij ziekenhuiskamers
Van Baarsen (2012) heeft onderzoek gedaan naar de patiëntvoorkeuren
bij ziekenhuiskamers. Zijn onderzoek begint met een literatuurstudie naar
attributen en afmetingen van ziekenhuiskamers. Om de
patiëntvoorkeuren te meten is de vignettenmethode gebruikt. De
enquête die is afgenomen is onderverdeelt demografische kenmerken,
Discrete Choice Analysis (DCA), directe ‘Rating Based’ en slot (extra
opmerkingen) (Van Baarsen, 2012).
Beleefde omgeving
Er er zeven domeinen waarop de zorg beoordeeld wordt door de patiënt
(Anderson, 2007). (vertaald door Van Baarsen (2012))
Toegang tot artsen en zorgproducten;
Communicatie met en door de zorgaanbieder;
Persoonlijkheid en houding van de aanbieder (mate van steun en
medeleven);
Kwaliteit van de medische zorg processen zoals diagnose en
behandeling;
Continuïteit van de zorg met betrekking tot terugkomen op
vragen over gezondheidsproblemen, doorverwijzingen en het
bespreken van resultaten;
Kwaliteit van het zorgvastgoed;
Kantoormedewerkers.
Het vastgoed aspect behoort dus tot een van de zeven belangrijkste
domeinen die van invloed zijn op de beoordeling van de patiënt. Om
patiënten aan te trekken is het daarom verstandig om het vastgoed deels
op de wensen van de patiënt af te stemmen (Van Baarsen, 2012).
DCA attributen
Van Baarsen (2012) heeft voor zijn DCA zes attributen onderscheiden:
Aantal bedden per kamer;
Oppervlakte;
Hoeveelheid lichtinval;
Uitzicht;
Kwaliteit inrichting;
Aanwezigheid WiFi.
Alle attributen zullen gebruikt worden in het 3D ontwerp dat voorgelegd
wordt aan de patiënt tijdens de DCA fase. Van Baarsen (2012) gebruikt
voor zijn onderzoek eenbedkamers, tweebedskamers en vierbedskamers.
Voor alle drie de kamertypes heeft hij een klein, midden en groot
oppervlakte bedacht, te zien in figuur 29.
Figuur 29 Oppervlakte kamers Van Baarsen (2012)
70 | P a g e
Zowel Leenders (2010) als Van Baarsen (2012) hebben voor hun
kameroppervlakte de midden variant aangehouden, naar hun zeggen was
de minimale oppervlakte te klein om een goed ontwerp van te maken.
Bij het samenstellen van de DCA’s zijn er in totaal 324 verschillende
kamers te creëren.
Patiëntenenquête
Zoals eerder aangegeven bestaat de patiëntenenquête van Van Baarsen
(2012) uit demografische kenmerken, DCA, directe ‘Rating Based’ en het
slot. Beide methoden worden veel gebruikt voor statistisch onderzoek.
Bij de demografische kenmerken wordt er gevraagd naar de achtergrond
van de patiënt (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau) en de ervaring in de
zorg.
Tijdens de DCA fase kreeg de respondent twee vignetten te zien waaruit
hij gevraagd werd te kiezen waar de respondent gevoelsmatig het liefst
zou verblijven. Een voorbeeld van een vignet is te zien in bijlage E.
In totaal zijn er 36 sets van twee vignetten gemaakt. Elke respondent
kreeg 12 sets te zien. De sets zijn op een willekeurige volgorde
samengesteld.
In de derde fase, directe ‘Rating Bases’, werd de respondent uitgelegd dat
de vignetten zijn opgebouwd uit zes attributen. Daarna werd gevraagd op
de patiënt de attributen wilde becijferen (cijfers van 1 tot 10) naar hoe
belangrijk het attribuut voor de respondent is.
In de slot fase kon de respondent opmerkingen plaatsen.
Resultaten
De grootste groepen respondenten waren de leeftijdsgroepen 25-44 en
44-65. Een grafische weergaven van de verschillende demografische
kenmerken is te vinden in bijlage F.
Lichtinval wordt gezien als het belangrijkste attribuut. Op nummer twee
staat het attribuut aantal bedden. De cijfers van de Rated Based fase zijn
te zien in figuur 30.
Figuur 30 Cijfers Rating Based Van Baarsen (2012)
De respondenten zijn middels flyers benaderd in het VU en UMC in
Amsterdam. In totaal zijn er 236 enquêtes ingevuld, waarvan er slechts
204 zowel de DCA als de discrete ‘Rating Based’ hebben ingevuld.
71 | P a g e
De respondenten van Van Baarsen (2012) hebben ook hun voorkeur
ingevuld over het aantal bedden op een ziekenhuiskamer. De uitslag
hiervan is te zien in figuur 31.
kozen voor een eenbedskamer. Dit is een voorbeeld van een, negatief,
sociaal argument om voor een eenbedskamer te kiezen. Dit argument zou
ook juist in positieve zin gebruikt kunnen worden bij de keuze voor een
meerbedskamer.
Figuur 31 Voorkeur aantal bedden volgend Van Baarsen (2012)
Van Baarsen (2012) heeft aan de attributen een nutswaarde toegekend.
Vooral bij het aantal bedden op een kamer is dit interessant. Het verschil
tussen de nutswaarde bij 4BK en 2BK is nagenoeg even groot als het
verschil tussen 2BK en 1BK. Dus de van 4BK naar 2BK levert ongeveer
evenveel nut op als van 2BK naar 1BK (Van Baarsen, 2012).
Als laatste viel het Van Baarsen (2012) op dat er een opmerking erg veel
terug kwam in de slot fase. De opmerking ging over het volgende: veel
respondenten geven aan wel een meerbedskamer te willen (i.v.m.
gezelschap) maar door de angst voor een vervelende kamergenoot toch
72 | P a g e
4.1.3 Gastvrijheid op verpleegafdelingen
In zijn onderzoek kijkt Bos (2012) naar de gastvrijheid beleving van de
patiënt op verpleegafdelingen. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht
van het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ).
Het onderzoek is opgebouwd uit een literatuurstudie, twee case studies
en een patiëntenenquête. De twee cases die door Bos (2012) bekeken
zijn, zijn het ASZ als test case en het Haga als referentie case.
Faciliteiten en gastvrijheid
Volgens Bos (2012) dienen alle faciliteiten zo effectief, efficiënt en flexibel
mogelijk bij te dragen aan het zorgproces dat de patiënt doorloopt in het
ziekenhuis. Uit zijn onderzoek blijkt dat de doelstellingen van de facilitaire
organisatie vaak niet aansluiten bij de strategie van de organisatie.
Hetgeen zorgt voor onduidelijkheid binnen een organisatie (Bos, 2012).
Conclusie die er uit de studie van Bos (2012) getrokken is het volgende.
Wanneer het facilitair bedrijf de echte service taken, beddengoed
verschonen en eten, overnemen van de verpleging. Kan de verpleging zich
zorgen op de primaire zorgtaken zoals medicijnen toedienen etc. Deze
scheiding in taken kan plaats vinden als de logistiek van beide functies
goed op elkaar in aangesloten.
Dan de koppeling van het bovenstaande met de keuze tussen
eenbedskamers en meerbedskamers. Zoals Leenders (2010) al eerder
aangaf worden de looplijnen voor verpleegkundigen langer bij
eenbedskamers. Als de taken van de verpleegkundigen zich vervolgens
echt alleen maar beperken tot zorginhoudelijke taken. Kan de
verpleegkundige op deze manier zijn looplijnen toch nog een stuk
verkleinen.
4.2 Een internationale blik
In Amerika is veel onderzoek gedaan naar eenbedkamers. De meeste
onderzoeken gaan over de voor- en nadelen van eenbedskamers versus
meerbedskamers. Met als hoofd thema’s healing environment en
evidence-based design. Roger Ulrich is de meest geciteerde onderzoeker
op het gebied van evidence-based-design (Healthdesign, 2013). Hij wordt
dan ook in veel onderzoeken aangehaald. In dat opzicht is de
internationale blik als het ware niet geheel objectief. Ulrich is een
aanhanger van de eenbedskamers en laat zich hier dan ook positief over
uit. Deze uitgesproken voorkeur komt voort uit een tunnelvisie richting
eenbedskamers. Ulrich focust zich daarnaast voornamelijk op één aspect,
infectie. Dit onderzoek belicht het vraagstuk over eenbedskamers en
meerbedskamers juist vanuit meerdere aspecten. Ook de context van de
internationale onderzoeken mag niet vergeten worden. Dowdeswell et al.
(2004) geeft aan dat de bevindingen van Amerikaanse onderzoeken niet
altijd geheel toepasbaar zijn op andere delen van de wereld. Denk hierbij
aan de claim-cultuur die in Amerika heerst, deze verschilt met Nederland.
Sommige argumenten zullen in de Nederlandse cultuur wat afgezwakt
worden, terwijl andere argumenten juist benadrukt worden.
Evidence-based design (EBD), hetgeen centraal staat in veel van de
onderzoeken, tracht de link te leggen tussen de fysieke omgeving van een
ziekenhuis en de patiënten en medewerkers. Vier thema’s staan centraal
in het onderzoek van Ulrich en Zimring (2004): patiënten, medewerkers,
zorg en ontwerp kenmerken. Uit de literatuur is gebleken dat alle
onderzoeken uiteindelijk terug vallen op deze vier thema’s. Vanuit deze
vier thema’s wordt er gekeken naar de eenbedkamers versus de
meerbedskamers.
73 | P a g e
Bepaalde aspecten, zoals infectie, zijn terugkerende argumenten in de
discussie over eenbedkamers en meerbedskamers. Hieronder wordt een
overzicht gegeven van de voor dit onderzoek relevante aspecten met een
korte toelichting (Ulrich and Zimring (2004), Dowdeswell et al.(2004),
Chaudhury et al. (2005b), Chaudhury et al. (2005a)).
et al. (2005b) is dat onderzoeken naar infecties vaak gerelateerd zijn aan
een specifiek ziekenhuis. Op het moment dat er in een ziekenhuis een
infectie is uitgebroken wordt hier onderzoek naar gedaan. Per ziekenhuis
en per situatie kan de uitkomst van een dergelijk onderzoek verschillen.
Het gaat hier dus vaak niet om een generiek probleem.
Het aspect privacy is veelal gekoppeld aan het thema patiënten. De
communicatie tussen arts en patiënt is een belangrijke factor. Deze
communicatie kan ten gevolge van een te kort aan privacy onvolledig zijn.
Tevens kan een patiënt een gebrek aan privacy ervaren tijdens de
lichamelijke verzorging op een meerbedskamer. Het aspect privacy is vaak
gebaseerd op emotie van de patiënt.
Veiligheid is een belangrijk aspect binnen het ziekenhuis. Veiligheid moet
niet alleen voor de patiënt maar ook voor de werknemers gewaarborgd
worden. Dit aspect kan zowel aan het thema medewerkers gekoppeld
worden als het thema ontwerp kenmerken. Naarmate de medische fouten
gereduceerd worden, zal de veiligheid toenemen. Tevreden medewerkers
zullen statistisch gezien minder fouten maken bij het uitvoeren van hun
taken (Van der Berg, 2011). Ongevallen in een ziekenhuiskamer gebeuren
42,4% van de tijd tijdens verplaatsing van en naar het bed (Ulrich &
Zimring, 2004). Hier komen de ontwerp kenmerken van pas. Door de
inrichting van de kamer kan de veiligheid wat betreft ongevallen positief
beïnvloed worden. Daarnaast vangt sociale controle een deel van de
veiligheid op. Als een patiënt onwel wordt, in een meerbedskamer, kan de
mede patiënt alarm slaan.
Infectie is net als privacy een veel voorkomend aspect. Dit wordt veelal
gekoppeld aan het thema medewerkers als het gaat om infecties die via
contact overgedragen worden. Belangrijk hier bij is het plaatsen van
voldoende wasbakken en het ook daadwerkelijk wassen van de handen.
De link met het thema zorg komt voort uit de zogenaamde deeltjes
infecties. Deze infecties worden verspreid door de lucht. Ulrich en Zimring
(2004) benadrukken dat een technische oplossing ter infectiepreventie
alleen niet afdoende is.
Voor infectiepreventie is het belangrijk dat er op een verpleegafdeling
een eenbedkamer aanwezig is. Een besmette patiënt kan op zo’n moment
in de eenbedskamer geplaats worden. De patiënt mag de kamer bij
besmettingsgevaar niet verlaten. Vaak wordt met deze reden een
gesluisde kamer gebruikt.
Het aspect infectie moet afgewogen worden tegen de andere aspecten
die komen kijken bij de keuze voor het type ziekenhuiskamer
(Dowdeswell, Erskine, & Heasman, 2004). De kantekening van Chaudhury
Dowdeswell et al. (2004) halen het sociale contact aan als een belangrijk
aspect. Dit aspect kan gezien worden als de tegenhanger van privacy.
Wederom heeft dit betrekking op het thema patiënten. Niet alle
patiënten ervaren een eenbedkamer als prettig en geven zelfs aan bang te
zijn voor sociaal isolement. Ook Maslow (1989) erkent dat de sociale
behoefte behoort tot een van basis behoeften van de mens. In figuur 32 is
zijn piramide te zien. In deze piramide zijn de vijf basis behoeften van de
mens weergegeven. Hij zegt dat eerst aan de voorgaande behoefte
74 | P a g e
voldaan moet worden om aan de bovenliggende behoefte te kunnen
voldoen.
Figuur 32 Piramide van Maslow
Het laatste aspect dat gekoppeld is aan het thema ontwerp kenmerken is
de loopafstand. Volgens Ulrich en Zimring (2004) besteedt een
verpleegkundige 28,9% van de totale verzorgingstijd aan lopen. Gebleken
is dat de bouwkundige indeling van een verpleegafdeling gevolgen heeft
voor de loopafstanden en daarmee de loopduur. Leenders (2010) heeft in
zijn onderzoek gezien dat een verpleegafdeling met alleen maar
eenbedskamers langere looplijnen geven dan een verpleegafdeling met
een mix van eenbedskamers en meerbedskamers.
Werkwijze is een aspect dat van toepassing is op het thema medewerkers.
Werkwijze wordt niet zozeer gezien als een op zich zelfstaand aspect,
maar meer een gevolg van de hier bovengenoemde aspecten. Heel
praktisch; om infecties te voorkomen zullen de medewerkers hun handen
vaker moeten wassen. Bij eenbedkamers zal de zorg veel meer plaats
vinden op de kamer zelf in plaats van in spreekkamers e.d. (Chaudhury et
al., 2005a). Een ander type kamer (1BK of een mix) vraagt om een andere
werkwijze, vanwege o.a. een andere layout op de verpleegafdeling.
Er zijn nog vier aspecten die niet besproken zijn: kosten, healing
environment, flexibiliteit en regelgeving. Deze aspecten zijn meer
overkoepelend voor de andere aspecten.
Kosten hebben betrekking op infectie, veiligheid, werkwijze en
loopafstand. Het wel of niet meewegen van een van deze aspecten heeft
financiële gevolgen voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Infectie,
veiligheid en werkwijze kunnen als risico’s gezien worden. Loopafstanden
zijn gekoppeld aan de tijd dat een verpleegkundige loopt t.o.v. de tijd die
besteed wordt aan het primaire zorgproces.
De healing environment is het gebied waar de patiënt en de bebouwde
omgeving bij elkaar gebracht worden. Hoe het gebouw van invloed is op
de emotie van de patiënt. Eenbedskamers worden gezien als een plek
waar de patiënt betere rust en meer privacy heeft. De ontwerpaspecten,
zoals groen, licht en kunst etc, kunnen echter in zowel eenbedskamers als
meerbedskamers toegepast worden. Dit is dus niet een aspect dat een
van beide type kamers uitsluit.
Flexibiliteit is voor de veranderende markt van belang. Zowel voor de
zorg als voor het gebouw zelf. Voor de zorg betreft het de organisatie
hiervan, de verschillende werkstromen die flexibel moeten zijn. Wat
betreft het gebouw kan men dit op kamer niveau bekijken. De flexibiliteit
is bij eenbedkamers hoger als het om het indelen van de patiënten gaat.
Wanneer men kijkt naar een gehele afdeling zal het lastiger zijn om van
75 | P a g e
100% eenbedkamers naar meerbedskamers te veranderen dan vise versa.
Hier zijn de bouwkosten van groot belang. Een dergelijke verbouwing kost
veel geld en zal dus lastiger te verwezenlijken zijn. Het vooraf rekening
houden met verschillende types van flexibiliteit is daarom gewenst.
In figuur 33 is een opsomming te zien van de belangrijkste aspecten
vanuit de internationale literatuur.
Dowdeswell et al. (2004) stellen dat er in de toekomst mogelijk een
regelgeving zou moeten komen over het percentage eenbedskamers op
een verpleegafdeling, een minimaal percentage van 50% wordt genoemd.
Deze veronderstelling is gebaseerd op alle bovengenoemde aspecten. De
vraag hier is wederom of een dergelijke regelgeving van toepassing moet
zijn op alle ziekenhuizen. Want elk ziekenhuis heeft zijn eigen optimale
oplossing (Dowdeswell et al., 2004). Een korte toelichting naar aanleiding
van de voorgaande zin van Dowdeswell et al. (2004).
De reden waarom, naar mijns inziens, elk ziekenhuis een eigen optimale
oplossing behoeft, is dat ieder ziekenhuis een eigen context heeft. De
ziekenhuizen in Nederland zijn verspreid over verschillende regio’s waar
de bevolking andere behoeften heeft. Denk aan verschillen in
opleidingsniveau, leeftijden of inkomen. Daarnaast kan de geografische
ligging van het ziekenhuis ook nog andere eisen met zich mee brengen. Zo
heeft bijvoorbeeld een ziekenhuis dat tegen de grens met Duitsland ligt
meer te maken met vee gerelateerde virussen. Naast de context heeft het
ziekenhuis ook te maken met verschillende soorten type medewerkers.
Alle medewerkers hebben hun eigen visie met betrekking tot hun werk.
De medewerkers tezamen kunnen ook nog eens per ziekenhuis
verschillen. In hoofdstuk 5, besluitvorming, zal hier nog wat uitgebreider
op in gegaan worden aan de hand van ‘situational leadership’ van Hersey
and Blanchard (1977).
Figuur 33 Aspecten internationale literatuur
De aspecten uit figuur 33 worden in de conclusie van dit hoofdstuk
gekoppeld aan eenbedskamers en/of meerbedskamers.
76 | P a g e
4.3 Praktijk onderzoek Rotterdam
Het Erasmus Medisch Centrum (EMC) heeft in de aanloop naar hun nieuw
bouw onderzoek gedaan naar de impact van eenbedkamers op de
organisatie van een ziekenhuis. Over dit onderzoek zijn meerdere
artikelen geschreven. Het onderzoek is opgezet als veldonderzoeken en is
vrij uniek in zijn soort (Hilgers, 2007). Bij de patiënten in het EMC is een
enquête afgenomen en er is een afdeling verbouwd. Uiteindelijk is er zelfs
op kamer niveau een mock-up gemaakt. Op de afdeling is gekeken naar
de impact van eenbedkamers en meerbedskamers op de manier van
werken. Bij de mock-up is gekeken naar hoe een eenbedkamer zo efficiënt
mogelijk ingericht kon worden.
Net als in de internationale literatuur zijn er een aantal aspecten die er
meteen uitspringen. Privacy, rust en nachtrust zijn voordelen van een
eenbedkamer. Sociaal contact, het niet eenzaam voelen en steun bij
elkaar vinden zijn veel genoemde voordelen van meerbedskamers. Ook
de veiligheid van de patiënt is een belangrijk punt waar geen eenduidig
antwoord op gevonden is.
De tijdsbesteding is anders op een eenbedkamer, hier wordt meer tijd
besteed aan patiëntenzorg. Terwijl de efficiëntie juist beter is op een
meerbedskamer, omdat hier de handelingen gebundeld kunnen worden.
Voor de privacy, vooral tijdens visite van de arts, is gebleken dat een
eenbedkamer meer oplevert, omdat de communicatie dan beter verloopt.
Op een eenbedkamer besteedt een arts gemiddeld 4,6 minuten aan zijn
patiënt, terwijl dit op een meerbedskamers slechts 2,6 minuten is (Hilgers,
2007). Of deze 2 minuten extra in de communicatie ook daadwerkelijk
voor een betere genezing zorgt, is overigens niet bewezen Dus om te
zeggen dat deze 2 minuten extra reden genoeg zijn om voor een
eenbedskamer te kiezen is nog wat voorbarig.
Over de ligduur is in het onderzoek geen duidelijke uitspraak gedaan. Hier
waren te weinig gegevens voor. Het aspect ligduur is nog niet
wetenschappelijk onderbouwd als een aspect dat verandert aan de hand
van het type kamer.
In Rotterdam stelt men dat een one-size-fits-all oplossing niet te
bedenken is (van Heel, 2005). Ieder ziekenhuis zal apart bekeken moeten
worden in zijn eigen context.
Uit het onderzoek zijn echter ook nieuwe aspecten naar voren gekomen
die niet terug te vinden zijn in de internationale literatuur. Dit verschil kan
ontstaan zijn door de verschillende culturen in de onderzoeks landen. Of
door de meer praktijk gerichte aanpak van Rotterdam. De nieuwe
inzichten zijn hieronder beschreven.
Van Heel (2005) beschrijft in haar artikel de invloed van het ziektebeeld in
de keuze van een type kamer. Patiënten die ernstig ziek zijn zullen een
andere wens hebben dan patiënten die aan de beterende hand zijn. Ook
het verschil in leeftijd kan een belangrijke rol spelen. Ouderen staan
anders tegenover meerbedskamers dan jongeren.
De Stichting Architectenonderzoek Gebouw Gezondheidszorg (STAGG)
heeft in 2001 getracht om het patiëntenperspectief meer bij de
ontwikkeling van een nieuw gebouw te betrekken (EMC, 2010). Het
STAGG heeft daarbij acht thema’s onderscheiden. De thema’s: veiligheid,
autonomie, zelfredzaamheid, territorium, sociaal contact, keuzevrijheid,
oriëntatie en privacy (CBZ, 2004). Deze thema’s zijn gekoppeld aan het
77 | P a g e
patiëntenperspectief. Vanuit de patiënt gezien is het wenselijk om deze
punten terug te laten komen in het ontwerp. De vraag in dit hoofdstuk is
hoe deze aspecten in relatie staan met een eenbedkamer dan wel met
een meerbedskamer.
Uit het onderzoek is gebleken dat er wel degelijk patiënten zijn die liever
op een meerbedskamer verblijven. Het percentage van voorstanders van
een meerbedskamer is 29% daar tegenover staan de 42% van de
ondervraagden die een eenbedkamer prefereren, de rest was neutraal
(Hilgers, 2007).
Een trend die volgens Hilgers (2007) van belang is als het om de keuze
tussen eenbedkamers en meerbedskamers gaat, is een meer
vraaggerichte aanpak van de zorg. Er is steeds meer behoefte aan op
maat gemaakte zorg (EMC, 2010). Met op maat gemaakte zorg wordt
bedoeld dat de zorg meer aansluit op de wensen van de patiënt. De zorg
om de patiënt heen organiseren in plaats van de patiënt naar de zorg toe
laten komen.
In een ziekenhuis staat veelal de patiënt centraal. Zij zijn als het ware de
consument van het ziekenhuisbedrijf. Het is echter ook belangrijk dat het
ziekenhuis de consequenties voor de organisatie van de ziekenhuiszorg
mee neemt in zijn besluitvorming (EMC, 2010). Een verandering in de
verhouding bedden heeft zo ook zijn uitwerking op de organisatie van het
ziekenhuis. Belangrijk binnen de organisatie zijn de werknemers en hun
werkwijze, financiën maar ook het gebouw zelf. Is de ziekenhuis kamer op
de SVA het domein van de patiënt of is dit juist de werkruimte van de
verpleegkundige (EMC, 2010)? Dit is een vraag waar je als ziekenhuis
antwoord op moet geven om een weloverwogen beslissing te kunnen
nemen over de verhouding eenbedkamers en meerbedskamers.
Uit het onderzoek blijkt dat de verpleegkundigen erg verschillen van
mening (Hilgers, 2007). De verpleegkundigen spreken geen duidelijke
voorkeur uit voor eenbedkamers dan wel meerbedskamers. De keuze
voor een type kamer hangt samen met de werkwijze die de
verpleegkundigen gewend zijn. Ook de specialisten hebben niet één
mening als het over eenbedskamers en meerbedskamers gaat. Daarnaast
is gebleken dat ook onder de patiënten geen eenduidig antwoord te
geven is. Deze stakeholders van het ziekenhuis hebben dus allemaal hun
eigen mening wat betreft de bedskamers. Het is dus lastig om één
oplossing aan te wijzen als de juiste. Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen
stakeholders en zijn eigen visie. Het ziekenhuis zal dus als een uniek geval
bekeken moeten worden. Belangrijk hierbij is om te kijken hoe al deze
actoren tegen het vraagstuk aan kijken; de verhouding eenbedskamers en
meerbedskamers.
Afsluitend nog een overzicht van de aspecten die van invloed zijn op de
keuze tussen eenbedkamers en meerbedskamers vanuit het onderzoek in
Rotterdam, te zien in figuur 34.
De aspecten uit figuur 34 worden in de conclusie van dit hoofdstuk
gekoppeld aan eenbedskamers en/of meerbedskamers.
78 | P a g e
Figuur 34 Aspecten onderzoek Rotterdam
79 | P a g e
4.4 Conclusie
In deze paragraaf zal een conclusie van dit hoofdstuk gegeven worden. De
conclusie is onderverdeeld in drie subparagrafen. De eerste subparagraaf
beschrijft de conclusie van het voorafgaand onderzoek. Hieruit is duidelijk
inputinformatie naar voren gekomen. Deze informatie vormt een goede
input voor de discussie die met het model getracht wordt op gang te
brengen.
In de tweede subparagraaf worden de aspecten besproken die voort zijn
gekomen uit de internationale literatuur en het praktijk onderzoek in
Rotterdam.
4.4.1 Input vanuit voorafgaand onderzoek
De drie, voor dit onderzoek, belangrijke voorafgaande onderzoeken zijn
Leenders (2010), Van Baarsen (2012) en Bos (2012). Zoals in paragraaf 4.1
te lezen is, hebben alle drie de onderzoeken hun eigen focus gehad.
Samen vormen zij dan ook een brede input voor dit onderzoek.
Even kort een herhaling van de onderwerken. Leenders (2010) deed een
onderzoek naar concurrentie tussen ziekenhuizen en keek naar de invloed
op de bouwkosten het de looplijnen. Van Baarsen (2012) heeft zich meer
gefocust op de voorkeuren van de patiënt. Bos (2012) had gastvrijheid als
hoofdthema in zijn onderzoek.
De conclusies uit het onderzoek van Leenders (2010):
Conclusie – concurrentie tussen ziekenhuizen
Er zijn drie basisstrategieën te benoemen die alle drie een andere
mate van klantgerichtheid hebben. Als ziekenhuis is het van
belang om tijdens het vormen van een visie te bedenken bij welke
groep het ziekenhuis hoort.
Het type patiëntenkamer speelt een belangrijke rol bij de keuze
criteria van de patiënt en kan op die manier ook bijdrage aan het
concurrerend vermogen van een ziekenhuis. Dit concurrerend
vermogen is echter gering.
Wat betreft de bouwkosten is er een stijging te zien naarmate er
meer eenbedkamers en tweebedskamers toegepast worden. Voor
100% eenbedkamers ligt dit 35,9% hoger dan de nulvariant
gebruikt door Leenders (2010). Dit brengt ook een stijging in de
kosten per m2 BVO met zich mee. Naast de bouwkosten gaan ook
de arbeidskosten, schoonmaakkosten en operationele kosten
omhoog.
Als laatste komen de looplijnen aanbod. Bij een ontwerp met
100% eenbedkamers, uitgevoerd zoals Leenders (2010) gedaan
heeft, zorgt dit voor een verhoging in het aantal meters van
24,27%.
80 | P a g e
De conclusies uit het onderzoek van Van Baarsen (2012):
Conclusie – patiëntvoorkeuren bij ziekenhuiskamers
Van Baarsen (2012) heeft het advies om een mix van
eenbedskamers
en
meerbedskamers
op
de
standaardverpleegafdeling te realiseren. Dit door de resultaten
van de enquête waaruit blijkt dat er voorkeur is voor een
meerbedskamer.
Het attribuut oppervlak werd als minst belangrijk gezien in de
‘Rating Based’ uitslagen. Met het oog op de bouwkosten,
gebaseerd op Leenders (2010), is het raadzaam om de kamers niet
groter te maken dan voor de zorg noodzakelijk is.
De conclusies uit het onderzoek van Bos (2012):
Figuur 35 Conclusie voorafgaand onderzoek
Conclusie – gastvrijheid op verpleegafdelingen
Het facilitaire beleid moet aansluiten op de organisatorische
strategie. Wanneer de het facilitair bedrijf de verpleegkundigen
goed kan ondersteunen. Kunnen de verpleegkundigen zich meer
bezig houden met hun zorginhoudelijke taken. Dit kan het
efficiëntie verlies van eenbedskamers, o.a. langere lopenlijnen,
gedeeltelijk compenseren.
81 | P a g e
4.4.2 De aspecten: eenbedskamers vs meerbedskamers
Een deel van de genoemde aspecten (privacy, veiligheid, healing
environment, vraag) zijn van overwegende subjectieve aard. Het is lastig
om hier harde feiten voor te vinden. Zoals elk ziekenhuis een eigen
oplossing nodig heeft, zal dit bij mensen ook het geval zijn. Ieder mens
heeft zijn eigen voorkeur. Het is dus lastig om deze meningen te
generaliseren. Er zijn onderzoeken die uitwijzen dat niet alle patiënten
een eenbedkamer prefereren boven een meerbedskamer. Hetgeen vaak
gesuggereerd wordt door artsen en raden van bestuur.
Een opsomming van de aspecten uit het voorafgaand onderzoek is te zien
in figuur 35. In figuur 36 is een opsomming van de aspecten uit de overige
literatuur te zien. Daarna worden de aspecten onderverdeeld in drie
categorieën. Ze hebben een sterke link met de eenbedskamers, met de
meerbedskamers of ze kunnen aan zowel eenbedskamers en
meerbedskamers gelinkt worden. De laatste categorie aspecten zijn aan
verandering onderhevig wanneer er een keuze voor een soort kamer
wordt gemaakt.
Figuur 36 Opsomming en onderverdeling van de aspecten
82 | P a g e
83 | P a g e
84 | P a g e
5.1 Bestaand besluitvormingsmodel: 1BK vs MBK
Jim van Geest heeft een onderzoek gedaan in 2005 in het kader van de
Master Health care management. De titel van zijn onderzoek luidt als
volgt: “kamerbesluiten” voor ziekenhuizen van de 21e eeuw. In zijn
onderzoek probeert Van Geest (2005) de link te leggen tussen de healing
environment en de keuze tussen eenbedkamers en meerbedskamers. In
deze paragraaf wordt zijn beslissingsmodel kort besproken. Daarnaast
worden ook wat van zijn algemene bevindingen genoemd. Daarna zal
gekeken worden welke aspecten in dit onderzoek bruikbaar zijn en welke
juist aangepast dienen te worden.
Het model is opgebouwd uit vier kwadranten. Deze kwadranten komen
voort uit de literatuur. De kwadranten zijn achtereenvolgend:
Patiëntgerichtheid, Kwaliteit (van het product zorg), Bedrijfsvoering en
Medewerkertevredenheid. Het laatste kwadrant is na een evaluatie van
de eerste versie van het model toegevoegd. De experts miste de
medewerkers in de eerste versie. Na toevoeging werd het model als meer
compleet gezien. Medewerkertevredenheid is belangrijk voor de
bedrijfsvoering van een ziekenhuis. Medewerkers die tevreden zijn zullen
beter werk leveren en op die manier de kwaliteit van de zorg verbeteren
en indirect ook de patiënt tevredenheid verhogen.
Alle kwadranten zijn beschreven in een aantal kernwoorden. In de
literatuur over healing environment zijn verschillende aspecten gevonden
die gekoppeld kunnen worden aan één van de kwadranten. Een overzicht
van deze aspecten is te vinden in bijlage G. Figuur 37 geeft het
uiteindelijke beslissingsmodel van Van Geest (2005) weer.
Het doel van het model is zoals Van Geest (2005) het formuleert:
“...voor het ondersteunen van de strategische keuze tussen
eenbedskamers en meer-beds-kamers bij de eerste planvorming
en conceptontwikkeling van een nieuw ziekenhuis of grootschalige
renovatie van een bestaan beddenhuis.”
Figuur 37 Model voor “Kamerbesluiten” (Van Geest, 2005)
85 | P a g e
De keuze tussen eenbedskamers of een combinatie van eenbedskamers
en meerbedskamers heeft gevolgen voor het ontwerp van de
verpleegafdeling zelf en voor het ontwerp van de ondersteunende
functies. Van Geest (2005) benoemt vier belangrijke aspecten als gevolg.
Ten eerste is er bij eenbedskamers de behoefte naar plekken waar
patiënten elkaar kunnen ontmoeten. Bij meerbedskamers is er juist de
behoefte voor de patiënt om zich terug te trekken. Daarbij kunnen
eenbedskamers ook gebruikt worden als onderzoek- en spreekkamers.
Terwijl bij meerbedskamers hier aparte ruimten voor gebruikt moeten
worden. Als tweede gevolg ziet Van Geest(2005) de grootte van de
eenbedskamers. Deze kamers nemen meer ruimte in beslag dan
meerbedskamers. Ergens moeten deze extra vierkante meters
weggehaald worden om een dergelijke afdeling binnen de bestaande
bouw te kunnen realiseren. Ten derde heeft de keuze gevolgen voor de
manier van werken, de taakinhoud verandert. Een huidige trend is het
werken met decentrale zusterposten. Ulrich (2013) noemde als gevolg van
de centrale zusterposten de vereenzaming van de verpleegkundigen.
Het vierde aspect gaat over het vastgoed als marketinginstrument. Hierbij
is het belangrijk dat de RvB rekening houdt met de trends die zich
afspelen in de markt. Het ontwikkeltraject van een ziekenhuis neemt
immers enkele jaren in beslag. De innovatie van de medische wereld gaat
echter veel sneller. Dus het is erg belangrijk om naar de toekomst te
kijken, bijvoorbeeld door het afwegen van de verschillende trends.
toegevoegd omdat niet alle kwadranten van even groot belang zijn voor
de keuze in de verhouding van type kamers. Daarbij benoemt Van Geest
(2005) de taak van de bestuurder in de volgende zin:
“Wat mag ik op bedrijfsvoeringgebied, wat moet ik op het gebied
van kwaliteit en wat zal ik markttechnisch op patiëntgerichtheid
doen?”
De kwaliteit van de zorg is in Nederland vastgelegd in documenten van
TNO zorg & bouw, voorheen het Bouwcollege. De bedrijfsvoering is het
beleid van het ziekenhuis en wordt bepaald door de RvB. De
patiëntgerichtheid is belangrijk voor de concurrentie tussen de
ziekenhuizen onderling. Er wordt dus een gradatie aangebracht in wat
moet en wat mag, vandaar de wegingsfactoren.
Uit het scoreformulier zal uiteindelijk een versie van het model komen
met de daarbij behorende conclusies. In één oogopslag ziet men de
afweging tussen de verschillende aspecten. Een voorbeeld is te zien in
bijlage I.
Bij het model van Van Geest (2005) hoort een scoreformulier. Dit
scoreformulier is te vinden in bijlage H. Het scoreformulier wordt ingevuld
door de betrokken bestuurder. Op het scoreformulier is te zien dat er een
wegingsfactor toegekend is aan ieder kwadrant. De percentages heeft
Van Geest (2005) verder niet onderbouwd. De wegingsfactor is
86 | P a g e
5.2 De Diamond approach
In veel projecten wordt de ‘diamond approach’ aangeraden als een model
om de aanpakstrategie voor een project mee te bepalen. Volgens Shenhar
& Dvir (2007) is het van belang om af te stappen van de traditionele
manier waarop projectmanagers hun taken uitvoeren. Het eerste dat
gedaan moet worden om van deze tradionele manier van managen af te
stappen, is erkennen dat ieder project anders is. Dit betekent dat er niet
één oplossing is die voor alle projecten hetzelfde is; ‘one size fits all’
bestaat niet. Het is dus van belang dat managers de punten waarop
projecten verschillen begrijpen en identificeren.
Shenhar & Dvir (2007) stellen zelfs dat het niet begrijpen van deze
verschillen kan leiden tot de mislukking van een project. Om tegemoet te
komen aan deze uniekheid van de projecten is de ‘diamond approach’
(ook wel NTCP model) bedacht. Dit model bevat vier dimensies: novelty
(innovativiteit), technology (technologie), complexity (complexiteit) and
pace (tijd gebonden) (Shenhar & Dvir, 2007).
Het doel van het model is om, aan de hand van een analyse van de
voordelen en risico’s, regels en gedragingen te ontwikkelen die voor elk
project uniek zijn. Door deze analyse ontdek je de uniekheid van je project
op alle aspecten. Hierdoor kan de juiste strategie voor het desbetreffende
project gekozen worden.
Aan de hand van het model kunnen managers weloverwogen beslissingen
nemen die op maat zijn gemaakt. Het is van belang te begrijpen dat alle
vier de dimensies in het model een andere invloed op het project hebben
(Shenhar & Dvir, 2007). Iedere dimensie heeft als het ware zijn eigen
gevolgen voor het project. Het model is te zien in figuur 38.
Figuur 38 Diamond approach (Shenhar & Dvir, 2007)
Zoals eerder beschreven in dit onderzoek is er ook voor ziekenhuizen niet
één uniforme oplossing. Dit, samen met de thema’s die eerder genoemd
zijn, kan een goede basis vormen voor een ‘diamond’model. Ook wel een
spinnenweb-model of kwadranten model genoemd.
Van belang is overigens dat alle betrokken actoren het model invullen. Als
vervolgens de verschillende modellen over elkaar heen worden gelegd is
duidelijk te zien waar men een match dan wel een mis-match vormt.
Hierdoor is duidelijk te zien op welke punten een discussie op gang
gebracht moet worden. Daarbij krijgen de actoren gelijk een inzicht in
87 | P a g e
elkaars standpunt. Wat dus belangrijk is voor de juiste werking van het
model zoals Shenhar & Dvir (2007) eerder al aanstipte.
De ‘diamond approach’ heeft dus aan het begin gestaan van de
ontwikkeling van het model. De manier waarop het resultaat inzichtelijk
wordt gemaakt in een grafische weergave is een sterk punt van de
‘diamond approach’.
88 | P a g e
5.3 Stakeholders in CREM
De Jonge et al. (2009) beschrijven vier methoden voor real estate
management:
De eerste methode betreft de verschillende functies die vastgoed
kan huisvesten;
Tweede methode gaat over de vijf evolutionaire stadia van real
estate management gebaseerd op Joroff et al. (1993);
De toegevoegde waarde van vastgoed is de derde methode;
Met als laatste methode de stakeholders interests.
Van deze vier methoden is er één methode goed bruikbaar voor dit
onderzoek; stakeholders interests. Dit omdat het ziekenhuis een
omgeving is waar veel verschillende stakeholders betrokken zijn. En in dit
onderzoek wordt getracht deze stakeholders een belangrijke rol te geven
in de besluitvorming rondom de keuze voor een verhouding
eenbedskamers en meerbedskamers.
Deze stakeholders kunnen gekoppeld worden aan de verschillende
stakeholders van het ziekenhuis:
Technische management – Facilitair bedrijf;
Beleidsmakers – Raad van Bestuur;
Gebruikers – patiënten en medewerkers;
Financiële bewakers – Financiële bewakers.
Door deze vier groepen te betrekken bij de besluitvorming wordt het
vraagstuk rondom eenbedskamers en meerbedskamers vanuit zowel de
bedrijfsvoering, zorg, gebruikers en financiële kant bekeken. Terwijl nu
vaak voornamelijk vanuit de bedrijfsvoering gekeken wordt, zoals aan
gegeven in de probleemstelling.
De Jonge et al. (2009), gebaseerd op Den Heijer en De Vries (2004),
schreef dat je vooral moet aansturen op deze vier rollen die stakeholders
aan kunnen nemen:
Technische managers;
Beleidsmakers;
Gebruikers;
Financiële bewakers (controller).
Deze rollen zijn gekoppeld aan de vier perspectieven die we in het CREM
model van De Jonge et al. (2009) gezien hebben in hoofdstuk 1. Want bij
elk perspectief van het CREM model komt een ander type stakeholder aan
tafel zitten om beslissingen te kunnen nemen (Den Heijer & De Vries,
2004). De actoren gekoppeld aan de vier perspectieven van CREM zijn te
zien in figuur 39.
89 | P a g e
Figuur 39 Stakeholders gekoppeld aan de vier perspectieven van CREM gebaseerd op Den Heijer (2006) samengesteld uit: (de Jonge et al., 2009) (Den Heijer, 2011)
In de theorie van CREM worden staan twee vragen centraal (Den Heijer,
2011):
Welke taken kunnen er onderscheiden worden in het
management proces?
Wie bepaald of er een match is tussen vraag en aanbod?
Den Heijer (2011) geeft ook meteen antwoord op deze vragen, voor dit
onderzoek is met name de tweede vraag van belang. Het antwoord op
deze vraag is het model waar de actoren gekoppeld zijn aan de vier
perspectieven van CREM. Voor vastgoed gerelateerde beslissingen is het
dus belangrijk om de actoren er bij te betrekken.
Zij kunnen immers goed aangeven of er een match is tussen vraag en
aanbod. Getracht wordt om deze inzichten mee te nemen in het model
dat het eindresultaat vormt van dit afstudeeronderzoek. Vandaar dat hier
later in dit onderzoek de link gelegd wordt met het model. Bij de
nieuwbouw van een ziekenhuis is het ook van belang dat vraag en aanbod
goed op elkaar aansluiten. Dit is in de loop van de jaren alleen maar
belangrijker geworden door o.a. de prestatiebekostiging.
Deze input kan op twee manier meegenomen worden in het onderzoek.
In eerste instantie het betrekken van stakeholders met verschillende
achtergronden. Ieder heeft zijn eigen kijk met betrekking tot de
eenbedskamers en de meerbedskamers. Dit is de brede kijk die in de
probleemstelling genoemd is.
Ten tweede geeft CREM het inzicht om vastgoed niet vanuit één
kwadrant te kijken. Een combinatie van de vier kwadranten geeft een
volledigere blik op het vastgoed. Hetgeen ook terug dient te komen in het
eindmodel.
90 | P a g e
5.4 Strategisch ziekenhuisvastgoed
Fritzche et al. (2004) beschrijft in zijn boek, huisvesting strategisch goed;
wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, over de
strategische oriëntatie van een bedrijf. Hierin benoemt hij drie
basisstrategieën: operational excellence, productleadership en customer
intimacy. Deze zijn in hoofdstuk 4 al eerder aan bod gekomen. Een korte
omschrijving van deze basisstrategieën is te vinden op pagina 70.
Maar om een succesvol, concurrerend bedrijf te zijn is deze oriëntatie
alleen niet voldoende (Fritzche et al., 2004). Fritzsche et al. (2004)
benoemt een zestal besturingaspecten die afgestemd moeten worden op
deze oriëntatie.
De zes besturingsaspecten zijn:
Cultuur;
Organisatie ‘skills’;
Processen;
Management systemen;
Infrastructuur;
Informatie en communicatie.
Deze besturingsaspecten moeten op hun beurt ook weer samenhangen
met de vastgoedstrategie van het bedrijf. Figuur 40 geeft hier een
overzicht van.
Figuur 40 Besturingsaspecten in relatie tot vastgoed (Fritzche et al., 2004)
91 | P a g e
Fritzsche et al. (2004) heeft ook een overzicht gegeven van de relatie
tussen de besturingsaspecten en de drie basisstrategieën. Dit overzicht is
te zien in figuur 41.
Als ziekenhuizen hun vastgoed strategisch willen gebruiken is het dus
belangrijk om een strategische oriëntatie als ziekenhuis te kiezen, de visie
van het ziekenhuis. Maar de besturingsaspecten zijn dus ook van groot
belang. In dit onderzoek worden de besturingsaspecten gezien als die
aspecten die van invloed zijn op de keuze tussen eenbedskamers en
meerbedskamers. Later in hoofdstuk 8 wordt hier nog verder op
ingegaan. De drie basisstrategieën van Fritzsche et al. (2004) zijn in
hoofdstuk 8 uitgebreid tot vier basiasstrategieën van een ziekenhuis.
92 | P a g e
Figuur 41 Besturingsaspecten in relatie tot basisstrategieën (Fritzche, Hoepel, Kaper, van Ommeren, & Consultants, 2004)
93 | P a g e
5.5 Situationeel leiderschap
Bij Center for Leadership Studies is er een boek geschreven over
situationeel leiderschap. Hierin worden verschillende stijlen van
leiderschap besproken (Hersey & Blachard, 1977). Het model dat in dit
boek gebruikt wordt om de verschillende stijlen uit te leggen is te zien in
figuur 42. Task behavior kan vertaald worden als sturing en relationship
behavior als ondersteuning.
Wanneer er behoefte is aan veel ondersteuning en weinig sturing, komt
men uit op een stijl waarin men veel moet overleggen met elkaar,
vandaar de term participating. De beslissingen worden samen genomen.
Bij weinig ondersteuning en weinig sturing is de term delegatie bruikbaar
voor de leider. Dit gebeurt op het moment dat de actoren die betrokken
zijn zelf de projecten kunnen draaien.
Weinig ondersteuning en veel sturing worden ook wel de termen
vertellen en bevelen gebruikt. Het gaat hier om veel instructies geven.
De laatste stijl behoeft veel ondersteuning en veel sturing. Hier is
verkopen, Engelse term selling, van belang. De leider moet begrip kweken
bij de betrokken actoren en op zijn beurt ook begrip tonen (Hersey &
Blachard, 1977).
De grondgedachte van het model van Hersey & Blanchard (1977) is dat
elke betrokken werknemer (stakeholder) om een eigen aanpak vraagt.
Naarmate de werknemer zelfstandiger wordt, zal de leider meer met de
werknemer oerleggen. Oftewel meer ondersteuning en minder sturing.
Ook hier heerst dus de gedachte dat er geen ‘one size fits all’ is als er in
teamverband gewerkt wordt. Een soortgelijke setting als in het
besluitvormingsproces van een nieuwbouwtraject bij een ziekenhuis.
De eerdere genoemde visie die een ziekenhuis helpt in de besluitvorming,
is dus niet volledig afgekaderd. Het ziekenhuis kan buiten deze visie nog
andere speerpunten meenemen. De grenzen tussen visies zijn minder
hard dan vaak doet vermoeden.
Figuur 42 Situationeel leiderschap (Hersey & Blachard, 1977)
94 | P a g e
5.6 Conclusie
In deze paragraaf wordt kort van elke paragraaf de belangrijkste punten
besproken. Deze vormen input voor de vormgeving van het model.
Bestaand besluitvormingsmodel
Het model van Van Geest (2005) biedt inzicht vanuit vier verschillende
invalshoeken. Dit werd door experts als goed beoordeeld . Dit geeft een
brede kijk op de besluitvorming rondom de verhouding van het type
ziekenhuiskamers. Daarbij is het model bedoeld voor het begin van het
ontwikkelingstraject. Het model kan overigens ook ondersteunend zijn in
andere fases van het proces. In figuur 43 zijn de negatieve en positieve
punten van het model en scoreformulier weergegeven. In het
scoreformulier is niet duidelijk wie het invult. Voor dit onderzoek is het
juist van belang dat het formulier ingevuld wordt door verschillende
actoren. Daarbij is juist de discussie een onderdeel van het doel van dit
onderzoek. De uitslag van het scoreformulier oogt te statisch.
Figuur 43 Evaluatie scoreformulier Van Geest (2005)
Het is belangrijk om voor dit onderzoek hier rekening mee te houden
wanneer het model ontwikkeld wordt. Vandaar dat deze punten als
leerpunten meegenomen worden naar de ontwikkeling van mijn eigen
model.
Stakeholders in CREM
Den Heijer (2011) en Den Heijer en De Vries (2004) geven aan dat er aan
de vier aspecten van CREM ook vier soorten stakeholders (actoren) te
koppelen zijn; technical managers, controllers, policy makers en users. Dit
onderscheid binnen de betrokken stakeholders is erg belangrijk. In dit
onderzoek is het van belang om al deze stakeholders een plaats te geven
in de besluitvorming. De een focust zich bijvoorbeeld op de financiën en
de ander op de gebruiker. Op die manier krijg je op een breed gebied
inzicht in het probleem/de opgave. Hiermee wordt vraag en aanbod op
elkaar afgestemd. Hetgeen een ziekenhuis als wezenlijk einddoel moet
hebben. Als aanbod niet op de vraag afgestemd wordt, komt het vastgoed
leeg te staan.
Strategisch ziekenhuisvastgoed
Uit deze paragraaf kunnen we concluderen dat het belangrijk is om als
ziekenhuis een visie te creëren vanuit waar een uiteindelijke beslissing
kan worden genomen. Zo krijgt een ziekenhuis inzichtelijk in welk deel van
het bedrijf de focus komt te liggen. Wellicht worden de processen als
belangrijk gezien of meer het product of de patiënt. Naar aanleiding van
een dergelijke visie kan het ziekenhuis gaan bedenken hoe hij zijn
vastgoed hierop in wilt richten.
Daarnaast is het van belang om aspecten te benoemen waarop men dit
proces kan sturen. Welke aspecten sluiten aan bij deze visie en worden als
belangrijk gezien door het ziekenhuis. In dit onderzoek zijn dit de
aspecten die voort zijn gekomen hoofdstuk 4.
95 | P a g e
Zowel de visie als de aspecten moeten vervolgens gekoppeld worden aan
het vastgoed zelf. Hoe wordt dit vertaald in fysieke eisen en uiteindelijk
een gebouw.
Situationeel leiderschap
De vier stijlen voor leiderschap staan niet geheel opzichzelf. De typen
leiderschap hebben overeenkomsten met elkaar. Dit is echter vooral op
de gebieden waar ze elkaar raken. Vandaar dat hier ook overlappende op
juist tegenstrijdige belangen zich voor kunnen doen.
Een leiderschapstype zal niet alleen maar binnen zijn eigen kaders blijven.
Het toepassen van verschillende methoden in een manier van leiding
geven is dan ook niet ongebruikelijk.
Ziekenhuizen hoeven zich ook niet alleen te beperken tot één visie en één
gedachte.
96 | P a g e
97 | P a g e
98 | P a g e
99 | P a g e
100 | P a g e
Het afnemen van interviews heeft als doel meer informatie te verkrijgen
over de voor- en nadelen van eenbedkamers op een verpleegafdeling van
het algemene ziekenhuis. De interviews zijn in vier verschillende fasen
afgenomen.
De fasen zijn:
Fase 1: Initiële interviews;
Fase 2: Oriënterende interviews;
Fase 3: Verdiepende interviews;
Fase 4: Reflectie interviews.
De interviews zijn op te delen in verschillende categorieën gebaseerd op
de flexibiliteit van het interview. Er zijn de gestructureerde interviews,
ongestructureerde interviews en semi-gestructureerde interviews
(Kumar, 2011). In de vier fasen is voornamelijk gebruikt gemaakt van
ongestructureerde en semi-gestructureerde interviews. Een overzicht van
de interviews is te zien in figuur 44.
In deze paragraaf zullen de fasen wat uitgebreider besproken worden.
101 | P a g e
Figure 44 Overzicht van de afgenomen interviews per ziekenhuis
102 | P a g e
6.1 Fase 1 - Initiële interviews
Zoals in hoofdstuk 2 is beschreven bestaat de eerste fase uit initiële
interviews. Deze interviews hebben als doel om een focusgebied te
vinden binnen het zorgvastgoed. Het gekozen focusgebied is
patiëntenkamers op de verpleegafdeling van een ziekenhuis.
Deze gesprekken zijn gevoerd met prof. Vissers van de Erasmus
universiteit, Jeroen Schouten van Arcadis, Sjoerd de Hoogh van TNO zorg
en bouw, Andre Bruijntjes van Heijmans en Theo van der Voordt van de
TU Delft.
Gezien het karakter van de interviews, ongestructureerd en initieel, is er
geen interviewschema gebruikt. Ook is er geen documentatie van
vastgelegd. Aan de hand van de gesprekken zijn er stukken en
presentaties toegestuurd. In deze stukken en presentaties is het
zorgvastgoed van nu en de toekomst uitgezet. Een voorbeeld is een korte
toelichting op de invoering en gevolgen van de Wet Toelatingen
Zorginstellingen.
6.2 Fase 2 – Oriënterende interviews
Fase twee, de oriënterende interviews, heeft als doel om meer inzicht in
het gekozen onderwerp te krijgen. Deze interviews waren semigestructureerd. Ter voorbereiding van de gesprekken is er destijds een
korte samenvatting geschreven over het onderwerp. Welke kennis wat er
tot de beschikking op dat moment. En hoe zou deze uitgebreid kunnen
worden. Dit om het gesprek enigszins een richting te kunnen geven.
Deze gesprekken hebben plaats gevonden met Jan Pleunis van Cure+Care
Consultancy, Cor Wagenaar van de TU Delft, Mark Erik Nota van het UMC
Utrecht en Joost Heijnis van Cepezed architecten.
Tijdens deze gesprekken is de relevantie van het gekozen onderwerp
besproken; eenbedkamers versus meerbedskamers.
Bij alle vier de gesprekken werd het onderwerp eenbedskamers versus
meerbedskamers benadrukt. Het bleek een belangrijke discussie te zijn
die nu gaande is in ziekenhuizen. Ook werd in de gesprekken aangestipt
dat een concretere onderbouwing met behulp van aspecten welkom is in
de praktijk.
6.3 Fase 3 – Verdiepende interviews
De in de derde fase te houden verdiepende interviews zijn ook semigestructureerd. Dit houdt in dat er van te voren een interview schema
gemaakt wordt. In dit interview schema staan de vragen en onderwerpen
die besproken zullen worden tijdens het interview. Hiernaast is er ook
ruimte voor vragen die tijdens het interview naar boven komen en krijgt
de geïnterviewde zelf de kans nog extra opmerkingen over het onderwerp
te maken. Een voorbeeld van dit interview schema is te vinden in de
bijlage J.
Opbouw van de interviews
Aan de hand van de functie van de geïnterviewde is het interviewschema
wat aangepast. Een voorbeeld van een veranderende vraag is hoe de
werkwijze is veranderd bij de komst van eenbedskamers. Niet alle functies
worden beïnvloed door de komst van eenbedskamers. Daarom zal er bij
een zorgmanager gevraagd worden naar de impact, van de
eenbedskamers, op de werkwijze van de verpleegkundigen en niet naar
de impact op de werkwijze van de zorgmanager zelf.
103 | P a g e
Figuur 45 Schema cases en geïnterviewden op functie
Er is geprobeerd om, van de vijf cases, vijf type medewerkers te
interviewen. Niet bij alle cases is dit doel gehaald. In figuur 45 is dit
overzicht van het type, die per case geïnterviewd zijn te zien. Naast de
case gerelateerde interviews zijn er ook nog losse interviews afgenomen,
omdat bijvoorbeeld een medewerker met een dergelijke functie nog niet
geïnterviewd was.
De patiëntenraad van alle vijf de cases hebben, o.a. door tijdsgebrek, niet
meegewerkt aan het onderzoek. In de functie facilitaire medewerkers is
er uiteindelijk maar één geïnterviewd. Wel is in veel interviews
aangegeven dat de facilitaire medewerker van groot belang is bij het
maken van het ontwerp. Zij zijn goed op de hoogte van de verschillende
werkstromen die op elkaar aan moeten sluiten en hoe dit het meest
efficiënt kan gebeuren.
Alle interviews zijn naderhand uitgetypt en samengevat in de
belangrijkste hoofdpunten. Een korte samenvatting is te zien in bijlage K.
Als tijdens een interview nieuwe onderwerp werd belicht, is dit
onderwerp ook besproken in de overige interviews. Deze nieuwe input is
op deze manier als het ware gecontroleerd. Een goed voorbeeld is het
aspect concurrentie. Dit werd in een van de gesprekken genoemd. Tot
dusver was dat nog helemaal niet besproken.
Hierna is het aspect concurrentie in de andere interviews besproken en
geverifieerd, hetgeen vervolgens tot een bevestigende reactie leidde.
Output van de interviews
De aspecten, afkomstig uit de interviews, die in deze paragraaf worden
besproken hebben betrekking op eenbedkamers en meerbedskamers in
het algemeen op een verpleegafdeling. De ziekenhuis context en het
proces wordt in hoofdstuk 8 besproken.
Aspecten zoals veiligheid, privacy en infectie komen ook naar voren in de
gesprekken in de praktijk. Hier is dus wel een overeenkomst te vinden
met de literatuur. Er zijn ook aspecten die uit de praktijk naar voren
komen: ziektebeeld, context, concurrentie, vraag, ziekenhuis profiel,
visie, werkstromen, standaardisatie en het harmonica-effect. De
aspecten zijn op willekeurige volgorde opgesomd.
104 | P a g e
Het ziektebeeld is een belangrijk aspect als het om de keuze tussen
eenbedkamers en meerbedskamers gaat. Een voorbeeld is patiënten
groep die een knie operatie ondergaat, orthopedie. Samen de operatie
ondergaan en revalideren. Dit traject kan gemakkelijk ondersteund
worden in meerbedskamers. Hiermee is overigens niet bewezen dat
eenbedkamers dit traject niet kunnen ondersteunen. Alleen zal er een
andere oplossing gezocht moeten worden. Een voorbeeld hiervan is te
zien in het Meander MC, waar ze hebben gekozen om op sommige
plekken smalle gangen te realiseren. Als hier de deuren opengezet
worden kunnen de kamers meer met elkaar optrekken.
Een niet onbelangrijk, maar niet erg voor de hand liggend aspect, is de
context van het ziekenhuis. Context wordt hier gezien als de
demografische ligging van het ziekenhuis. In welke regio bevindt het
ziekenhuis zich en wat is hier de culturele samenstelling van de bevolking.
Hier kan ook gedacht worden aan opleiding niveau. De vraag kan per
regio in Nederland verschillen. Een gebied met voornamelijk
hoogopgeleide mensen heeft een andere vraag dan een gebied met
laagopgeleide mensen. Naast de culturele aspecten, gaat het hier ook om
de locatie zelf. Is het een grote nieuwe locatie of een kleine locatie en is
deze beperkt door andere bebouwing op de locatie?
Het derde aspect dat genoemd werd in de praktijk is de concurrentie.
Ziekenhuizen moeten in de nieuwe zorgmarkt meer met elkaar
concurreren. Het beter doen dan de buurman is vaak een extra aspect dat
meegewogen wordt. Er wordt vanuit het perspectief van het ziekenhuis
een uitspraak gedaan over wat een betere concurrentie positie oplevert.
Zoals al eerder is gezegd is ook dit aspect per ziekenhuis verschillend.
Concurrentie is sterk afhankelijk van de regio en het aantal ziekenhuizen
dat zich in die regio bevinden.
De vraag vanuit de markt, de patiënt, wordt ook als een belangrijk aspect
gezien. Bijna ieder ziekenhuis heeft als speerpunt de patiënt centraal
stellen. Hiermee luisteren ze naar de vraag vanuit de markt. Het lastige
van dit aspect is dat het grotendeels subjectief is. Ieder mens is anders en
heeft andere voorkeuren. Een vraag die een ziekenhuis zich bij dit aspect
zou kunnen stellen is: beantwoorden wij de gemiddelde vraag van de
patiënt of willen wij een antwoord geven op alle vragen, en dus alle
patiënten, die er vanuit de markt zijn? Tot hoever kan een ziekenhuis zijn
core business, de zorg, op maat gemaakt aanbieden? Als ziekenhuis is het
daarom belangrijk om te bedenken wie tot de adherentie behoort.
Een ander nieuw aspect is het ziekenhuis profiel. Dit aspect kwam niet in
alle gesprekken naar voren. Als ziekenhuis heb je een bepaald zorgprofiel.
Het type zorg die een ziekenhuis levert is bepalend voor het soort patiënt
dat ze bedienen. Een topklinisch ziekenhuis kan totaal andere wensen
hebben dan een klein algemeen ziekenhuis.
Naast het profiel van het ziekenhuis is ook de visie belangrijk. Wat wil het
ziekenhuis uitstralen naar hun patiënten en naar de markt? Hoe gaan zij
om met de cultuur in het ziekenhuis?
De werkstromen is ook van belang. Het is belangrijk om te weten welke
werkwijze ze binnen het ziekenhuis willen toepassen. Om vervolgens het
gebouw aan te kunnen passen op de deze werkstromen. De logistiek van
de zorg en ondersteunende functies als uitgangspunt voor het ontwerp.
Standaardisatie van de verpleegafdeling is een veelvoorkomende term.
Dit aspect is gekoppeld aan de werkwijze en de visie van het ziekenhuis.
105 | P a g e
Veel ziekenhuizen willen flexibel zijn op hun verpleegafdeling. De indeling
van specialismen moet kunnen veranderen. Door standaardisatie op de
kamers kan elk specialisme op elke kamer terecht.
Aansluitend op het aspect standaardisatie wordt het laatste aspect het
harmonica-effect beschreven. Dit is een oplossing om de indeling van de
specialismen zo flexibel mogelijk te maken. Het harmonica-effect is een
manier van werken. Meerdere specialismen zijn verdeelt over één
afdeling/verdieping. Op de grens tussen twee specialismen zit de
flexibiliteit ingebouwd. Deze grens beweegt als het ware, afhankelijk van
de bedden per specialismen, naar links en rechts. Vandaar het in dit
onderzoek genoemde harmonica-effect.
Uit de gesprekken met de praktijk zijn een paar nieuwe, maar zeker niet
minder belangrijke aspecten te voorschijn gekomen. Deze aspecten
hebben wellicht meer te maken met het ziekenhuis als organisatie zelf. En
niet zo zeer met de gebruikers van het gebouw.
In figuur 46 is een overzicht te zien van de aspecten uit de praktijk.
Figuur 46 Aspecten afkomstig uit de praktijk
106 | P a g e
Verwerken van de output
Tijdens de periode, half augustus t/m begin oktober, waarin te interviews
werden afgenomen is er een overzicht bijgehouden in Excel. In dit
overzicht zijn, in het oog van dit onderzoek, belangrijke aspecten
opgenomen. Hieraan is vervolgens een label stakeholder, besluitvorming,
bedrijfsvoering, ontwerp of wegingsfactor toegekend. Aan de hand van de
literatuur, vooral het keuzemodel van Van Geest (2005), zijn deze vijf
labels bedacht. Deze labels vormen de focusgebieden die meegenomen
moeten worden tijdens de ontwikkeling van het model. Dit Excel bestand
was de eerste vorm van input vanuit de interviews. Een ingezoomd
overzicht van het Excel bestand is te zien in figuur 47, het totale overzicht
is te zien in bijlage K.
Figuur 47 Ingezoomde uitwerking interviews
107 | P a g e
In het overzicht in Excel is makkelijk te zien welke aspecten door
meerdere, minimaal drie, experts benoemd is als belangrijk met
betrekking tot de eenbedskamers en meerbedskamers. Een overzicht van
de aspecten is te zien in figuur 48. Aan de verschillende aspecten is er ook
een oplossingsrichting gekoppeld. Hierbij kan bijvoorbeeld aan het
volgende gedacht worden: het aspect loopafstand heeft als
oplossingsrichting het aanpassen van de werkwijze. Zo is er ook de
oplossingsrichting ‘meenemen in model’ gegeven. Het aspect dat hier
door de experts genoemd is, heeft niet echt een oplossing maar is
belangrijk voor het besluitvormingsproces. Deze aspecten vormen kunnen
uiteindelijk belangrijke randvoorwaarden vormen voor het model. Een
overzicht van deze aspecten is te zien in figuur 49. Het betreft hier
voornamelijk aspecten die iets zeggen over de stakeholders en de werking
van het model.
Figuur 48 Aspecten genoemd door drie of meer experts
Figuur 49 Aspecten die meegenomen moeten worden in het model
Van output interviews naar input voor het model
Aan de hand van het Excel bestand en het nogmaals bekijken van de
benoemde aspecten in de interviews is er een braindump opgesteld. Deze
braindump is gemaakt aan de hand van de twee assen van het model.
Door naast de interviews het model verder te ontwikkelen stonden deze
assen, na afronding van de interviews, al vast. Het gaat hier om de assen
gebouw – zorg en ratio – emotie, die vervolgens een viertal kwadranten
opleveren. De verschillende aspecten, afkomstig van de interviews, zijn
geplaats in het model. Sommige bleken van toepassing te zijn op
meerdere kwadranten en zijn dan ook op de as geplaatst. Door hier ook
nog de aspecten van de literatuur aan toe te voegen was de braindump
compleet. Een overzicht van de braindump is te zien in figuur 50.
108 | P a g e
Aan de hand van deze braindump zijn de aspecten benoemd, hier meer
over in hoofdstuk 8.
Figuur 50 Braindump interviews en literatuur
109 | P a g e
6.4 Fase 4 – Reflectie
6.5 Conclusie
De vierde fase is de reflectie. In eerste instantie zou deze reflectie plaats
vinden aan de hand van een rondetafelconferentie. Een
rondetafelconferentie is een bijeenkomst (type vergadermethode) met
experts waarin een bepaald onderwerp besproken wordt, dit is een type
vergadermodel. Het onderwerp dat hier besproken wordt is; de voor- en
nadelen van eenbedkamers versus meerbedskamers op de
verpleegafdeling. Dit wederom gezien vanuit de verschillende
invalshoeken. De experts die aan de ronde tafel conferentie deelnemen
zijn idealiter vertegenwoordiger van elke invalshoek, zoals o.a. een
medisch specialist.
Het doel van de rondetafelconferentie is om het model te testen bij de
experts aanwezig. Op die manier wordt er nog een toetsmoment
ingebouwd. Er wordt gekeken of het model voldoet aan de verwachtingen
en of het model zijn doel kan bereiken.
De vierde fase is door omstandigheden niet gerealiseerd. Er waren te
weinig aanmeldingen om een goede rondetafelconferentie te
organiseren. Hier was een minimum van vijf experts genomen en een
maximum van twaalf experts. Door het wegvallen van de
rondetafelconferentie, valt er tevens een belangrijk stukje terugkoppeling
weg.
De aspecten die voort zijn gekomen uit de interviews zijn, net als de
aspecten uit de literatuur, verdeelt over de type kamers. Dit overzicht is
te zien in figuur 51.
Om toch voor terugkoppeling te zorgen, worden de vragen van het model
voorgelegd bij de verschillende experts van de vijf cases. Zij worden
gevraagd om het model in te vullen via een online vragenformulier. En
daarna nog aanvulling/opmerkingen te geven. Aan de hand van de
resultaten van het vragenformulier kan gekeken worden of de uitkomst
van het model is zoals verwacht. In hoofdstuk 8 wordt de online
vragenlijst nader uitgelegd en deze vergelijking weergegeven.
Figuur 51 Aspecten afkomstig uit de interviews
In figuur 51 is te zien dat er aspecten in witte tekst en in licht blauwe tekst
zijn geschreven. De in het wit gespreken aspecten zijn nieuwe aspecten.
De andere zijn ook al vanuit de literatuur naar voren gekomen.
Uiteindelijk hebben de verdiepende interviews negen nieuwe aspecten
opgeleverd. In de interviews kwam naar voren dat de experts deze
aspecten soms van te voren niet voorzien hadden. Maar dat ze in bij een
volgende keer nieuwbouw deze punten zeker mee nemen. Dit geeft aan
110 | P a g e
dat de interviews toch een geringe maar waardevolle bijdrage hebben
geleverd.
Aangezien ziekenhuizen voor mij nog een redelijk onbekend gebied
waren, zijn de interviews ook waardevol geweest met betrekking tot
algemene informatie over de ziekenhuis wereld. De verschillende
specialismen, de opbouw van een ziekenhuisorganisatie en de
complexiteit van het bouwproces zijn in de gesprekken ook naar voren
gekomen.
Wat betreft de reflectie is het dus niet gelukt om de
rondetafelconferentie te organiseren. Dit had een goed feedback moment
kunnen zijn voor het onderzoek. Door mensen in persoon te vragen naar
hun opmerking kan de reden achter een bepaalde beslissing ook
besproken worden. De reflectie vindt nu plaats via een online enquête.
Deze online vragenlijst maakt het lastiger om mensen te vragen naar hun
manier van redeneren. Wellicht dat een vervolg gesprek, na de online
vragenlijst, slim was geweest. Gezien het naderende einde van dit
onderzoek kunnen de gesprekken niet meer plaats vinden.
De patiëntenraden waren moeilijk te bereiken en niet bereid om mee te
werken aan dit onderzoek. Ook kwam gaande weg het onderzoek steeds
vaker naar voren dat ziekenhuizen, die hun eigen onderzoek naar de
vraag van patiënten hadden gedaan, deze niet beschikbaar wilde maken
voor dit onderzoek.
111 | P a g e
112 | P a g e
113 | P a g e
114 | P a g e
7.1 Context cases
Deze paragraaf bevat een data-analyse per case die gebruikt is voor dit
onderzoek. De volgende onderwerpen zijn in de verschillende factsheets
van belang:
Het aantal kamers;
Verhouding van de type kamers;
Visie & organisatie van het ziekenhuis;
Besluitvormingsproces en een korte evaluatie;
Plattegronden (indien mogelijk oud en nieuw).
In figuur 52 nog een keer een overzicht van de vijf cases die beschreven
worden in deze paragraaf.
De cases zijn voornamelijk gekozen aan de hand van de verhouding
kamers op de verpleegafdeling. Erasmus MC en Meander MC hebben
beide nieuwbouw met 100% eenbedskamers. De andere drie
ziekenhuizen hebben een mix van eenbedskamers en meerbedskamers.
Het Deventer Ziekenhuis (DZ), Meander MC (MMC), Reinier de Graaf
(Rdgg) en het MC Alkmaar (MCA) zijn alle vier aangesloten bij de
vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ)
(STZ, 2013).
Zoals uit de eerdere hoofdstukken wel duidelijk is geworden, focust dit
onderzoek zich op de verhoudings eenbedskamers en meerbedskamers
op de standaard verpleegafdeling (SVA) van een ziekenhuis. Nog even kort
de definities van een verpleegafdeling en de type kamers zoals deze door
het CBZ (2003) aangehouden werden. Dit schetst een idee als de
onderdelen tijdens de facsheets besproken worden. Daarna zullen de
cases achtereenvolgend besproken worden.
Figuur 52 Cases van dit onderzoek op een rijtje
115 | P a g e
Figuur 53 Tijdslijn van de projectduur van de cases
In figuur 53 is een duidelijk overzicht gegeven van de projectduur van de
vijf cases. Het Deventer Ziekenhuis (DZ), Meander Medisch Centrum
(MMC) zijn al afgerond. Het Erasmus Medisch Centrum (EMC), Reinier de
Graaf (Rdgg) en Medisch Centrum Alkmaar (MCA) worden nog gebouwd.
In figuur 54 is een overzicht gegeven van de locatie van de vijf cases.
116 | P a g e
Figuur 54 Cases in Nederland
117 | P a g e
7.2 Medisch Centrum Alkmaar
Figuur 55 3D impressie MCA (ACDC, 2013)
Het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) is nog volop bezig met de
ontwerpfase van het nieuwe ziekenhuis. Momenteel bevinden zij zich in
de Technische Ontwerp (TO) fase. De planning die later wordt
weergegeven, is dan ook een verwachte planning vanaf het TO.
Organisatie van het ziekenhuis
De experts die geïnterviewd zijn bij het MCA zijn:
Henk van Alphen, Manager zorg;
Martijn van Dijken, Facilitair bedrijf;
Jos van Helvoirt, Expertgroep SVA.
Het MCA heeft als onderdeel van hun visie lean werken. Lean is een
verbeterfilosofie en –methodiek. Hierdoor moeten de medewerkers
veelvuldig naar het werkproces kijken. In een dagelijkse ‘stand-up’ wordt
er gekeken naar wat goed en wat fout ging in het proces en hoe dit
verbeterd kan worden. Het proces moet zoveel mogelijk waarde
toevoegen voor de patiënt. Kortom proces gestuurde aanpak waarin de
patiënt centraal staat. Het is een continu proces van verbetering. Vanuit
de zorg kant van het ziekenhuis staat patiëntveiligheid hoog op de
prioriteiten lijst. Daarnaast streeft het MCA naar innovatie, doelmatigheid
en doelgrichtheid. En een vriendelijke en empathische bejegening richting
de patiënt (MCA, 2012).
Het MCA kijkt naar een mogelijkheid om samen te gaan werken met het
VUmc, dit kan gevolgen hebben voor de organisatie en het gebouw.
Het MCA wordt aangestuurd door het bestuur. Het bestuur bestaat uit de
Raad van Toezicht (RvT) en de RvB. De RvT heeft een controlerende
functie. De RvB is verantwoordelijk voor het strategisch beleid. Naast de
zorg focust het MCA zich ook op onderzoek en opleiding. Deze worden
ook vanuit de RvB aangestuurd. Naast de RvB staan de stafhoofden. Hier
zijn de verschillende stafonderdelen gekoppeld, bijvoorbeeld in- en
externe communicatie, juridische zaken en directoraat patiëntenzorg.
Onder de RvB zitten de divisies (verschillende specialismen of combinaties
van specialismen) en de diensten (service, huisvesting, ICT etc.) (MCA,
2012).
Ook heeft het MCA verschillende commissies (MCA, 2013):
Stafconvent;
Patiëntenzorgcommissie;
Centrale incidenten commissie;
Ethishe commissie tbv de patiëntenzorg;
Medische ethische commissie;
Commissie klachtenbehandeling patiënten;
Commissie kwaliteit en veiligheid.
118 | P a g e
Plattegronden en bedskamers
Het MCA bestaat uit een rechthoekigdeel met hier twee v-vormige
verpleegafdelingen aangekoppeld. De v-structuur zorgt voor een flexibel
gebouw. Het gebouw kan makkelijk uitgebreid worden met een extra vstructuur erbij. Op de grens waar deze bouwdelen elkaar raken bevindt
zich ook de scheiding tussen bezoek en medewerkers, zie figuur 56.
Figuur 57 Eenbedskamers met rooming-in (ACDC, 2013)
Het MCA heeft de standaard verpleegafdeling verdeeld over vier
verdiepingen. In totaal zijn er 305 bedden beschikbaar voor de SVA. Een
verdeling per verdieping is te zien in figuur 58.
Figuur 56 Scheiding bezoek en medewerkers (ACDC, 2013)
Het MCA heeft 93,3% eenbedskamers en 6,7% vierbedskamers. Op de
eenbedskamers is een faciliteit voor de rooming-in. Te zien in figuur 57,
het donkere vlak aan de raamzijde van de kamer. Het sanitair is tussen de
kamers geplaatst. De eenbedskamers hebben een oppervlakte van 15,71
m2, de vierbedskamers van 44,27 m2 en het sanitair is 3,52 m2.
Figuur 58 Verhouding bedden en kamers MCA (ACDC, 2013)
119 | P a g e
Figuur 59 Nieuwe plattegrond MCA
De keuze voor het geringe aantal vierbedskamers is grotendeels
voortgekomen uit de vraag van de patiënt. Per afdeling zijn er 32 bedden,
deze zijn weer verdeeld in clusters van acht bedden. Hier is de werkwijze
van de verpleegkundigen aan gekoppeld. Een grotere weergave is te zien
in bijlage L.
Nieuwbouw proces
Zoals in de inleiding van deze paragraaf al gemeld werd, is MCA nog in de
TO fase. In 2010 is het ontwerpteam samengesteld. Het nieuwbouw
proces van het MCA is opgedeeld in verschillende fasen:
Structuur Ontwerp (SO);
Voorlopig Ontwerp (VO) I & II;
Definitief Ontwerp (DO);
Technisch Ontwerp (TO);
Uitvoering;
Inhuizing.
Door een moeizame start en een wisseling van o.a. bestuursleden is het
VO aangepast, vandaar VO I & II. Elke fase werd beëindigd met een
expertmeeting. In deze meeting werden de plannen doorgelicht.
Het SO heeft van juni 2010 tot januari 2011 plaats gevonden. Van januari
2011 tot december 2012 het VO I & II. Het DO van januari tot juni 2013.
Momenteel bevindt het project zich in de TO fase. Deze fase loopt, naar
verwachting, van juni 2013 tot oktober 2014. De uitvoering vindt plaats
van eind 2014 tot de verwachte oplevering in 2017. De inhuizing zou dan
volgens planning in april 2017 afgrond moeten zijn.
In fase II is besloten dat de poli’s, die voorheen niet in het nieuwe
ziekenhuis zouden komen, toch in Alkmaar bleven. Hierdoor kwamen er
ruimtelijke en organisatorische complicaties, vandaar VO II.
Project organisatie
In figuur 60 is de organisatie van het nieuwbouwproces te zien. De
expertmeetings aan het einde van elke fase zijn weergegeven. Dit heeft
voor een zorginhoudelijke terugkoppeling van het ontwerp gezorgd. Dit is
een expert-gerichte aanpak.
120 | P a g e
Terugblik
Terugkijkend op het proces, in de gesprekken met de experts, is
geconstateerd dat er een aantal leerpunten zijn. Het belangrijkste
leerpunt voor het MCA is: dat het MCA bij een volgend nieuwbouw proces
eerst start met de logistiek van de zorg en de service dn daarna pas de
vormgeving van het gebouw. Dit zou betekenen dat het facilitair bedrijf
vanaf een eerder stadium betrokken moet zijn bij de besluitvorming.
Figuur 60 Project organisatie tijdens het nieuwbouw proces
121 | P a g e
7.3 Deventer ziekenhuis
Raad van Toezicht:
Zoals de naam al zegt houden zij toezicht op de Raad van Betuur (RvB) van
het ziekenhuis. De RvB moet zich verantwoorden m.b.t. begroting,
jaarrekening,
jaarverslag,
belangrijke
investeringen
en
het
bestuursregelement.
Raad van Bestuur:
Bij het Deventer Ziekenhuis bestaat de RvB uit twee personen. Zij zijn
verantwoordelijk voor de dagelijkse leiding.
Figuur 61 3D impressie DZ (DZ, 2010)
Het Deventer Ziekenhuis (DZ) is, als enige van de vijf cases, al helemaal in
gebruik genomen. De facsheet zal dus uitgebreider ingaan op het proces.
Dit kan van A tot Z worden doorlopen. En de oude plattegrond wordt hier
niet getoond. Deze was lastig te verkrijgen en is inmiddels achterhaald.
Wel wordt er gekeken naar de terugblik. Er wordt gekeken naar wat het
ziekenhuis geleerd heeft van het proces en hoe ze het nu, met de huidige
kennis, over zouden doen.
Organisatie van het ziekenhuis
De experts die zijn geïnterviewd bij het Deventer Ziekenhuis zijn:
Mieke Berends, Manager van de kliniek;
Jeroen Kleinjan, Raad van Bestuur;
Ko van der Laan, Operationeel manager verpleegafdeling G2.
Management Team (MT):
Het MT ondersteunt de RvB en bestaat uit alle bedrijfsonderdelen. Deze
bedrijfsonderdelen bestaan uit (DZ, 2013b):
Centrale stafdienst;
Facilitair bedrijf;
Finance, controle & informatie;
ICT & TD;
Opleidingen;
Personeel & organisatie;
Zorg.
Raden binnen het ziekenhuis:
Verder zijn er ook nog meerdere raden binnen het ziekenhuis (DZ, 2012):
Vereniging medische staf;
Stafmaatschap VSD;
Verpleegkundige Advies Raad;
Ondernemingsraad;
Cliëntenraad.
122 | P a g e
Het Deventer ziekenhuis heeft op haar website een missie staan (DZ,
2013b):
“Het Deventer Ziekenhuis biedt brede medisch-specialistische
zorg en doet dat zodanig dat deze ook op de lange termijn voor de
inwoners van Salland en omstreken gegarandeerd blijft”
Een dergelijke missie/visie is, zoals eerder al benoemd is, van belang bij
besluitvorming. Het kan fungeren als een kapstok waar beslissingen aan
gehangen worden. Gekeken wordt of een dergelijk besluit bij de
missie/visie van het ziekenhuis past.
Met het oog op de nieuwbouw had het Deventer Ziekenhuis ook een visie
(Maljers, 1999). In de nieuwbouw moest niet alleen de fysieke omgeving
nieuw zijn, maar ook de manier van werken moest vernieuwd worden.
Destijds is er een kerngroep implementatie missie/visie opgezet. Zij
hebben in samenwerking met de Plexus Medical Group, te Amsterdam,
het nieuwe Deventer Ziekenhuis beschreven.
Het concept is gebaseerd op het vier stromen model (Maljers, 1999). De
vier stromen die het Deventer Ziekenhuis onderscheid zijn:
Acute zorg;
Urgente zorg;
Electieve zorg;
Chronische zorg.
Binnen dit concept staat de patiënt centraal. De organisatie, en de
nieuwbouw, zijn georganiseerd vanuit de verschillende (werk)stromen. De
zorg komt als het ware naar de patiënt toe.
In figuur 62 is dit te zien in een schema.
Figuur 62 Concept het nieuwe Deventer Ziekenhuis (van Putten et al., 2000)
Aan de hand van een dergelijk concept kan je als ziekenhuis wellicht
gerichter beslissingen nemen met betrekking tot de nieuwbouw.
Plattegronden en bedskamers
Op de tweede verdieping is de verpleegafdeling gesitueerd. In figuur 63 is
de tweede verdieping te zien. DZ is van 450 bedden naar 380 bedden
gegaan.
Figuur 63 Tweede vedieping DZ (DZ, 2010)
123 | P a g e
Zoals te zien is bestaat de tweede verdieping als een lang bouwdeel met
vier ‘vleugels’. In totaal telt het Deventer ziekenhuis 380 bedden. Hiervan
zijn er 30 flexibel in te delen. De verpleegafdeling is opgedeeld in units
van 20 bedden, verdeeld over 10 kamers.
Per unit zijn er:
4 eenbedskamers;
2 tweebedskamers;
4 driebedskamers.
In figuur 64 is het totale aantal kamers en bedden van de verpleegafdeling
te zien.
Figuur 64 Aantal kamers en bedden SVA DZ (DZ, 2010)
De volgende specialismen hebben vaste bedden toegekend gekregen
(PBN, 2000):
Intensive care / high care – 15 bedden;
Hartbewaking (HB) – 8 bedden;
Urgente zorg – 20 bedden;
Dagbehandeling – 30 bedden;
Verloskunde – 20 bedden;
Kinderbedden – 27 bedden.
De overige 240 bedden zijn verdeeld over de verpleegafdeling. In de
organisatie worden er minimaal twee units aan elkaar gekoppeld. Dit zijn
dan dus 20 kamers met 40 bedden. In figuur 66 zijn twee gekoppelde
units te zien. Dit is de linker vleugel van de tweede verdieping.
Zoals te zien is, zijn de units tegenover elkaar geplaatst. Tussen de units
zijn functies als een opbergruimten geplaatst. Naarmate de gang smaller
wordt, verdwijnen deze functies in het midden van de gang. De
driebedskamers in het Deventer Ziekenhuis zijn groot uitgevoerd. Ze
voldoen aan de minimale eisen van een vierbedskamers. Hier is voor
gekozen, om te zorgen dat de patiënten wat meer eigen ruimte hebben
binnen de kamer. In een eerdere versie van het ontwerp waren de
driebedskamers uitgevoerd in een ruit vorm in plaats van een vierkant. Dit
om de privcay in de kamer te vergroten. Maar door de vorm was dit een
te grote investering. Het hele ontwerp zou hierop aangepast moeten
worden.
Nieuwbouw proces
Van begin tot einde heeft het nieuwbouw proces van het Deventer
Ziekenhuis tien jaar geduurd. Het ziekenhuis kreeg in 1998 groenlicht voor
de nieuwbouw. In 1999 is men begonnen met het bedenken van het
nieuwe concept voor het Deventer ziekenhuis (DZ, 2013a). Het
vierstromen model is hier het gevolg van. Gedurende 2000 en 2001 is er
aan het programma van eisen (PvE) gewerkt. Na de zomer zijn er 16
124 | P a g e
werkgroepen aan de slag gegaan met het PvE. Welke vervolgens door de
directie in oktober 2001 is vastgelegd.
Na het vastleggen van het PvE is in februari 2001 het ontwerpteam aan de
slag gegaan. In maart 2003 was het ontwerp voor de nieuwbouw af.
Op 11 mei 2004 is de eerste paal in de grond geslagen, het officiële
startpunt van de nieuwbouw. Vier jaar later op 14 maart 2008 werd het
nieuwe Deventer Ziekenhuis opgeleverd. Per 1 september 2008 is het
ziekenhuis in gebruik genomen (DZ, 2013a).
Terugblik
Een leerpunt voor het DZ is dat in een volgende nieuwbouw de
tweebedskamers vervangen zullen worden door meer eenbedskamers. De
tweebedskamers zouden dan vervangen worden door luxe XL
eenbedskamers. Aan de hand van de vraag van de patiënt is destijds voor
tweebedskamers gekozen.
Project organisatie
Voordat het PvE bedacht werd is in het DZ een nieuw concept voor zorg,
bouw en organisatie bedacht. Daarna zijn de verschillende werkgroepen
een PvE op gaan stellen. Deze is uiteindelijk door de RvB goedgekeurd. In
figuur 65 is te zien dat dit tot een bredere betrokkenheid leidt. Er zijn
meerdere feedback momenten geweest en het proces is door proces en
organisatie aspecten aangestuurd. Hetgeen door Fritzsche et al. (2004)
aangemoedigd wordt.
Figuur 65 Project organisatie DZ
125 | P a g e
Figuur 66 Plattegrond linker vleugel tweede verdieping
126 | P a g e
7.4 Erasmus Medisch Centrum
Het EMC is het trauma centrum van Zuid-West Nederland. Er worden
veelal patiënten opgenomen met een lage tot zeer lage weerstand, welke
gevoeliger zijn voor infectie. Vandaar dat infectie een zwaarwegend
aspect is voor de visie van het ziekenhuis en de keuze voor 100%
eenbedkamers (EMC, 2013).
Raad van Toezicht:
Zoals de naam al zegt houden zij toezicht op de Raad van Betuur (RvB) van
het ziekenhuis. De RvB moet zich verantwoorden m.b.t. begroting,
jaarrekening,
jaarverslag,
belangrijke
investeringen
en
het
bestuursregelement.
Figuur 67 3D impressie EMC (EGM, 2013)
In deze facsheet is inhoudelijke informatie te vinden over het Erasmus
Medisch Centrum (verder EMC). Zowel de oude als nieuwe plattegrond
worden bekeken. Hierin wordt gekeken naar de verhouding bedden en de
plaatsing van de verschillende ruimten t.o.v. elkaar.
Aan hand van meerdere interviews is getracht een duidelijk overzicht te
krijgen van het verloop van het besluitvormingsproces.
Raad van Bestuur:
De RvB houdt toezicht op de organisatie en ziet er op toe dat het beleid
uitgevoerd wordt. De RvB van het EMC bestaat uit twee bestuurders.
Beide hebben tevens de verantwoordelijkheid voor een aantal afdelingen
en/of stafdirecties.
Stafconvent:
Het stafconvent bestaat uit afdelingshoofden en stafleden van de
zorginhoudelijke kant van het ziekenhuis. Ze hebben als doel een bijdrage
leveren aan het EMC als kenniscentrum (onderzoek, onderwijs, opleiding
en patiëntenzorg (EMC, 2013).
Organisatie van het ziekenhuis
De interviews die af zijn genomen bij het EMC zijn:
Liesbeth van Heel, projectsecretaris nieuwbouw;
Joke van der Heijden, zorgmanager.
127 | P a g e
Plattegronden en bedskamers
Oude situatie
Op de oude plattegrond, zie figuur 68, is te zien dat er op een
standaardverpleegafdeling geen (gesluisde) eenbedkamers zijn. Het
sanitair wordt gedeeld en is te vinden op de gang. In de middenstrook op
de plattegrond worden alle overige functies gehuisvest. Bij overige
functies kan men denken aan werkkamers, berging, afvalruimte etc. De
verplegingsposten zijn ook in de middenstrook gehuisvest. Dit zorgt voor
een gebouw met in het midden twee corridoren.
In totaal heeft een SVA 92 bedden verspreid over 31 kamers. In tabel 4 is
te zien hoe de bedden verdeeld zijn over de kamers.
Tabel 4 Aantal kamers en bedden EMC oude situatie
Totaal #
Type kamer
Aantal kamers
Tweebedskamer
Vierbedskamer
16
15
31
Aantal
bedden
32
60
92
Nieuwe situatie
In de nieuwbouw zijn er 100% eenbedkamers op de SVA. Ook zijn er op de
SVA een aantal gesluisde eenbedkamers gehuisvest, dit in geval van een
infectie uitbraak. In totaal bevat een SVA 64 kamers/bedden. In tabel 5 is
te zien hoe de kamers onderverdeeld zijn. In figuur 69 is een deel van de
nieuwe plattegrond te zien.
Figuur 68 Plattegrond oud EMC gebouw H verdieping 7 (augustus 2013)
128 | P a g e
Tabel 5 Aantal kamers/bedden EMC nieuwbouw
Type kamer
Eenbedkamer
Eenbedkamer (gesluisd)
Totaal #
Aantal
kamers
56
8
Waarvan XL kamers
4
2
64
Het sanitair is voor de kamers geplaatst, iedere kamer is dus voorzien van
een eigen sanitair blok. Dit heeft wel gevolgen voor de flexibiliteit van het
gebouw. De overige ruimte zijn verdeeld over de middenstrook en
achterin de afdeling. Het overgrote deel van de middenstrook is ingericht
als gang met kleine koffiehoekjes. De werkplekken van de specialisten zijn
flexibele werkplekken geworden in het nieuwbouwplan. De twee
corridoren van de oude situatie zijn dus in de nieuwbouw verdwenen.
Zoals te zien is in tabel 2 en 3, is er een afname van het aantal bedden op
de verpleegafdeling. In de oude situatie waren er nog 92 bedden terwijl in
de nieuwbouw 64 bedden per verpleegafdeling verwezenlijkt worden.
Figuur 69 Plattegrond nieuwbouw EMC
De organisatie van de afdeling is op een bestaande verpleegafdeling
getest aan de hand van een proefopstelling. Deze proefopstelling is in
2004 in gebruik genomen. Door deze proefopstelling heeft het EMC de
kans gekregen om in de praktijk te ondervinden wat het verschil in
werkwijze is bij eenbedskamers en meerbedskamers. De instelling tijdens
deze proefopstelling was om alles uit te proberen waar de patiënt om
vraagt. Dit leidde onder andere tot een langdurige rooming-in van een
bezoeker. Wat op zijn beurt geleid heeft tot een duidelijk beleid met
betrekking tot rooming-in. Op deze manier is het EMC naast het verder
uitwerken van het programma van eisen en het vlekkenplan, ook al bezig
129 | P a g e
geweest om de werkwijze te veranderen. Met de intrede van een nieuw
concept wil je idealiter ook werken zoals hier bedoeld is. Dus moet de
werkwijze hierop aangepast worden.
Nieuwbouw proces
Van Heel (2005) geeft in het artikel ‘Evaluation of the ward in the Emc’
een overzicht van het proces zoals dit doorlopen is in het EMC.
In 1999 begon de eerste discussie rondom de nieuwbouw voor het EMC.
Het concept dat toendertijd door het EMC omarmd werd was ‘thinking
differently’. Hiermee wilde ze zichzelf onderscheiden van andere
ziekenhuizen. Ze hebben veel gekeken naar het buitenland. Als snel kwam
hier de visie voor eenbedkamers naar voren. In 2000 werd het eerste plan
ingediend bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
In 2001-2003 is het idee bedacht om een verpleegafdeling in het oude
Erasmus MC gebouw om te bouwen naar een proefopstelling. Aan de ene
kant van de gang zijn 10 eenbedkamers gemaakt en aan de andere kant
vier meerbedskamers. Op deze afdeling werd gekeken naar de impact op
de werkwijze vanuit eenbedkamers en meerbedskamers.
Naast deze proefopstelling op de afdeling is er ook bedacht, op het dak
van het gebouw, een mock up van een eenbedkamer te bouwen. De
bedoeling van de mock up was om samen met de werknemers
gedetailleerder naar de inrichting van een eenbedkamer te kijken.
De afdeling werd uiteindelijk in 2004 ingebruik genomen. De mock up van
de eenbedkamer volgde vervolgens in 2006.
In 2009 zijn de eerste stenen voor de nieuwbouw gelegd (EMC, 2010).
voldoen. Hetgeen er in geresulteerd heeft dat het nieuwe Erasmus MC
pas in 2017 afgerond is.
Project organisatie
De project organisatie van het EMC is te zien in figuur 70. Te zien is dat de
keuze voor de eenbedskamers hier gemaakt is aan het begin van het
proces door de RvB. Hetgeen gezien kan worden als een top-down proces.
Door het invoeren van de WTZi is het aanloop traject van het Erasmus MC
voor nieuwbouw behoorlijk verlengd. Gedurende het proces hebben zij
hun plannen moeten veranderen om nog steeds aan de wet te kunnen
130 | P a g e
Terugblik
Voor het EMC was het belangrijkste leerpunt dat het ziekenhuis pas echt
de nieuwe werkwijze heeft kunnen testen en aanpassen aan de hand van
de moch-up. Hierdoor zijn er ervaringen van de praktijk mee genomen in
het ontwerp van de nieuwbouw. Dus vooraf de werkwijze bedenken die
men in het ziekenhuis zou willen. En dit vervolgens aanscherpen aan de
hand van een proefopstelling.
Figuur 70 Project organisatie EMC
131 | P a g e
7.5 Meander Medisch Centrum
Figuur 71 Luchtfoto MMC (Nieman, 2013)
Het Meander Medisch Centrum (MMC) is in oktober van dit jaar (2013)
opgeleverd. Op 23 december betrekt het ziekenhuis de nieuwbouw. Het
MMC is nu verdeeld over drie locaties: Ligtenberg, Elizabeth en Baarn. In
de nieuwbouw komen deze ziekenhuizen samen. Er is dan ook gekozen
voor een nieuwe locatie.
Organisatie van het ziekenhuis
Bij het MMC zijn de volgende experts geïnterviewd:
Bart van Bezooijen, Afdelingshoofd;
Christel Hassink, Zorgmanager;
Cees Meijers, Raad van Bestuur;
Andre Willems, Zorgarchitect.
Het MMC heeft een duidelijke missie:
“Het bieden van effecieve, doelmatige, tijdige, patiëntgerichte
zorg onder het motto ‘haalbaar en betaalbaar’.” (MMC, 2005)
De patiënt staat ook bij het MMC centraal, ze stemmen de zorg af op de
vraag van de patiënt. In de regio van het MMC is vraag naar een breed
zorgaanbod (MMC, 2005). Het Meander levert daarom een breed pakket
aan hoogwaardige zorg.
Het Meander wordt gestuurd door de RvB. Deze moet op hun beurt
verantwoording afleggen bij de RvT. Naast de RvB staan de Cliëntenraad
en het Stafbestuur. Aan het stafbestuur is een vereniging medische staf
aangesloten die uit 200 man bestaat. Onder de RvB zit de
Ondernemingsraad. Het RvB stuurt drie groepen aan:
Zorggroep;
Centra medische ondersteuning;
Stafdiensten.
De nieuwbouw is georganiseerd aan de hand van 10 centra, dit om een zo
overzichtelijk mogelijk gebouw te creeëren (MMC, 2005). De centra zijn:
Centrum voor acute zorg;
Centrum voor spreekuren;
Centrum voor onderzoek en behandeling;
Centrum voor dagbehandeling;
Centrum voor medische intensieve behandeling;
Centrum voor verpleging;
Centrum voor medische ondersteuning;
Centrum voor (medische) beroepsbeoefenaren en opleiding;
Centrum voor bestuur en stafdiensten;
Centrum voor facilitaire ondersteuning.
132 | P a g e
Plattegrond en bedskamers
De indeling van het ziekenhuis is gebaseerd op drie stromen. Dit is te zien
in figuur 72. De stromen zijn publiek, bezoek en besloten. Door deze
scheiding in stromen kan bijvoorbeeld een arts zonder oponthoud naar de
ok’s lopen.
Figuur 73 Verdieping 4 SVA Meander (MMC, 2006b)
Figuur 72 Drie stromen van het Meander (MMC, 2006b)
In figuur 74 is ingezoomd op een afdeling. De gang op de verpleegafdeling
wordt breder aan het einde. Dit zorgt dat de patiënten elkaar kunnen
ontmoeten buiten de kamer. Ook zijn er een aantal gesluisde kamers op
de verpleegafdeling, in figuur 74 aangegeven met het cijfer 5.
In totaal heeft de nieuwbouw 582 bedden. Hiervan zijn er 366 voor de
algemene verpleging waarvan 60 kraambedden. (MMC, 2005). Dus de
standaardverpleegafdeling (SVA) bestaat uit 306 bedden en 100%
eenbedskamers (Vermaas, 2012).
De SVA is verdeeld over de verdiepingen 4, 5, 6, 7 & 8. Per verdieping zijn
dit 60 bedden. In figuur 73 is een SVA te zien (MMC, 2006b) .
Per eenheid (in andere ziekenhuizen unit genoemd) zijn er 30 bedden.
Dus op een SVA bevinden zich twee eenheden (MMC, 2006a).
133 | P a g e
Nieuwbouw proces
De planontwikkeling van het Meander startte in 2002. In 2004 kreeg het
MMC vervolgens toestemming voor de nieuwbouw. Zoals te zien is aan de
jaartallen is het plan opgesteld voor de invoering van de WTZi. Hetgeen
gezorgd heeft voor een luxe uitgangspositie in vergelijking met nu. In
2005 is het basisprogramma opgesteld, dit is gedaan in het document “De
Bron”. Verdere ontwikkelingen van het PvE zijn vastgelegd in “De
Bedding”, het functioneel en ruimtelijk PvE, en in “De Stroom”,
structuurontwerp, beide opgesteld in 2006.
In 2007 is het VO afgerond en het DO in 2009. In 2010 is de uitvoering
gestart en 23 december van dit jaar, 2013, vindt de inhuizing plaats
(Vermaas, 2012).
Figuur 74 SVA Meander met 100% eenbedskamers (MMC, 2006b)
Het sanitair is tussen beide kamers geplaatst. Op die manier ligt de
patiënt niet achter het sanitair, zoals bij veel ziekenhuizen wel het geval
is. In figuur 75 zijn twee eenbedskamers met sanitair te zien.
Figuur 75 Sanitair gekoppeld aan twee eenbedskamers (MMC, 2006b)
134 | P a g e
Project organisatie
In figuur 76 is de project organisatie van het MMC te zien. De RvB heeft
vanaf het begin gestreefd naar 100% eenbedskamers, in De Bedding
(2006) is dit besluit vervolgens vastgelegd.
Terugblik
Het Meander is binnen de tijd en het budget opgeleverd. Vandaar dat het
ziekenhuis en het bouwteam terug kijken op een geslaagd proces
(Tenkink, 2013). Een duidelijk leerpunt is er dan ook niet. De duidelijke
documentatie van het proces, aan de hand van de Bron, Bedding en
stroom, is goed geweest voor de loop van het proces. Het MMC is volgens
planning gelopen. Daarnaast waren de besluiten wellicht anders gelopen
als het project na 2008 begonnen was.
Figuur 76 Project organisatie van het MMC
135 | P a g e
7.6 Reinier de graaf groep
Figuur 77 3D impressie Rdgg (EGM, 2013)
Het Reinier de Graaf (Rdgg) bevindt zich in Delft. Momenteel is het
ziekenhuis in de uitvoeringfase. Dit gebeurt op dezelfde locatie waar het
huidige Rdgg staat. Kortom een uitdaging wat betreft ruimte en tijd.
Organisatie van het ziekenhuis
De experts die zijn geïnterviewd van het Rdgg zijn:
Nico Oosterom, Hoofd gebruikersgroepen;
Cees van der Zande, Projectdirecteur Nieuwbouw.
Het Rdgg staat voor verbondenheid tussen de medewerkers, patiënt en
hun familie, (huis) artsen, therapeuten en andere ketenpartners & nieuw
medisch talent (rdgg, 2013). De visie die het ziekenhuis uitdraagt betreft
duidelijkheid, overzicht en samenhang. De zorg wordt rondom de patiënt
georganiseerd. Op basis van efficiënte stromen en samenhang & eenheid
(rdgg, 2012). Daarnaast heeft het Rdgg, zo staat in het Jaarverslag van
2012, nog drie beleidsspeerpunten: Kwaliteit & veiligheid, gastvrijheid en
doelmatig.
Het Reinier de Graaf is aangesloten bij de Stichting Reinier de Graaf
Groep. Ook het Haga ziekenhuis in Den Haag is hier aangesloten. Beide
ziekenhuizen worden aangestuurd door één RvT en RvB. De RvB, van vier
man sterk, is verantwoordelijk voor de sturing en inrichting van de
ziekenhuisorganisaties. De RvT bestaat uit acht onafhankelijke leden met
medische, juridische, financiële of bestuurlijke achtergrond. Zij stellen de
RvB samen.
Verder heeft het Rdgg de volgende raden:
Verpleegkundigen raad;
Patiëntenraad;
Ondernemingsraad (voor werknemers en RvB);
Bestuur Medische Staf;
Medisch Ethisch beraad.
Het Rdgg heeft daarnaast als doel, samen met de stad Delft, om zo
duurzaam mogelijk te zijn. Delft wil in 2050 energie neutraal zijn (rdgg,
2013).
Plattegrond en bedskamers
Het Rdgg gaat van 590 bedden naar 475 bedden in de nieuwbouw (rdgg,
2012). Van deze 475 bedden zijn er 200 eenbedskamers (rdgg, 2013). In
figuur 78 is een overzicht van de percentages te zien.
136 | P a g e
Figuur 78 Percentages kamers Rdgg (rdgg, 2013)
Oude plattegrond
In figuur 79 is de oude plattegrond te zien. Op deze plattegrond is te zien
dat er een dubbele corridor in zit. Dit is ook te zien bij het EMC.
Figuur 80 Nieuwe plattegrond Rdgg
In de nieuwbouw zijn de verschillende specialismen verdeeld over de
verdiepingen. Dit wil niet zeggen dat de indeling niet flexibel kan zijn. De
indeling is gemaakt aan de hand van gezamenlijk clusters. Op de grens is
er natuurlijk mogelijkheid tot flexibiliteit.
Figuur 79 Oude plattegrond Rdgg
Nieuwe plattegrond
Een deel van de nieuwe plattegrond is te zien in figuur 80. De dubbele
corridor is hier weg en vervangen door een enkele corridor.
Nieuwbouw proces
Het nieuwbouwproces van het Rdgg is een lang proces. Vanaf 2001 zijn ze
al bezig met de nieuwbouw plannen. Medio 2008 is er, vanuit het Rdgg,
opdracht gegeven aan TNO om de financiële haalbaarheid te testen (rdgg,
2008). Omdat de plannen nog van voor 2005 zijn is er geen rekening
gehouden met de WTZi. Vandaar dat de uitkomst uit het onderzoek van
TNO niet positief was. In 2008 zijn er plannen gemaakt voor renovatie om,
tot de nieuwbouw, toch nog een kwalitatief goed ziekenhuis te hebben.
Vanaf 2009 zijn de plannen voor de huidige nieuwbouw gestart. Veel
vooronderzoek van het eerdere traject is uiteraard meegenomen.
137 | P a g e
Hetgeen wel een kleine tijdsbesparing tot gevolg heeft gehad. Het nieuwe
motto is om beter te kijken naar de eisen die marktwerking en
outputfinanciering stellen aan de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid
van de zorg (rdgg, 2009). In 2010 zijn het zorgbeleid en de zorglogistiek
vastgelegd. Hierin werd de keuze voor o.a. het aantal eenbedskamers en
vierbedskamers gemaakt. Het Rdgg had liever nog meer eenbedskamers
gewild, maar werd door de kosten en de m2 hierin beperkt. De financiën
voor de nieuwbouw waren rond in 2011. Zodat in oktober 2012 de bouw
kon starten. Naar verwachting zal de nieuwbouw in maart 2015
opgeleverd worden. Waarna het Rdgg in het vierde kwartaal van 2015 kan
inhuizen. Hierna wordt dan de oude bouw gesloopt. Dit vanwege het feit
dat de nieuwbouw op hetzelfde terrein is (rdgg, 2013).
Het tweede plan is meer bekeken vanuit capaciteit en bedrijfsvoering,
hoeveel levert het op e.d. Beslissingen meer genomen op basis van cijfers.
Project organisatie
Door de doorstart in 2009 heeft het Rdgg input vanuit het oude plan. Het
tweede gedeelte van het proces heeft een bottum-up aproach. De
medisch specialisten en verpleegkundigen hebben een advies geven voor
de RvB wat betreft de nieuwbouw. Het proces is schematisch te zien in
figuur 81.
Figuur 81 Project organisatie Rdgg
Terugblik
Zoals al eerder aangegeven, had het Rdgg graag meer eenbedskamers
gehad. Maar door financiële en ruimtelijke reden kon dit niet gerealiseerd
worden. Een leerpunt voor het Rdgg zou zijn het zoveel mogelijk inkorten
van het proces. Hetgeen logisch is gezien het feit dat ze een doorstart
hebben moeten maken. Dit kan nooit het uitgangspunt zijn van een
nieuwbouw proces.
138 | P a g e
7.7 Cross case conclusie
In de voorgaande paragrafen zijn alle vijf de cases besproken. In figuur 82
is een overzicht te vinden van de belangrijkste bevinding.
Figuur 82 Cross case conclusie in schema
139 | P a g e
Vier van de vijf cases hebben tijdens het bouwproces te maken gehad met
een veranderende wetgeving. Namelijk de invoering van de WTZi. Alleen
MC Alkmaar is pas na de invoering begonnen met de nieuwbouwplannen.
De WTZi heeft bij alle vier de cases wel gezorgd voor enige vertraging.
Figuur 84 Belangrijkste overwegingen per ziekenhuis
Figuur 83 Verhouding kamers vijf cases
Ook in de praktijk zijn de type kamers vergeleken, zie figuur 83. Het EMC
en MMC hebben beide 100% eenbedskamers. Verder is te zien dat de
tweebedskamers slechts in één ziekenhuis zijn toegepast. Daar wordt
achteraf gezegd dat de kamers beter eenbedskamers hadden kunnen zijn.
Alleen bij het Rdgg zijn er meer meerbedskamers dan eenbedskamers.
Deze
verhoudingen
zijn
voort
gekomen
uit
een
lang
besluitvormingstraject. De belangrijkste overwegingen per ziekenhuis zijn
op een rijtje gezet in figuur 84.
De reden waarom de ziekenhuizen voor hun verhouding kamers heeft
gekozen verschilt.
Het MCA heeft gekozen voor een mix omdat de patiënt hier naar vroeg,
dit kwam vanuit de RvB. De architect heeft volgens in het ruimtelijk plan
gekeken hoe en in welke hoeveelheid dit het beste past. Het DZ is
afgegaan op de vraag van de patiënt.
Het EMC heeft vanuit een duidelijk visie beslissingen gemaakt. Het
ziekenhuis wilde hun uitstraling als top-klinisch ziekenhuis behouden en
vonden dat hier een toekomst gericht ziekenhuis bij hoort.
Bij het Rdgg kwam naar voren dat de kosten en de mogelijkheid in m2 een
beperkende rol hebben gespeeld. Het aspect Investering was bij hun van
belang en de opbrengst in zekere zin ook.
Het MMC heeft hier juist geen last van gehad. Het budget en de locatie
waren ruim genoeg om aan de wensen en eisen te voldoen.
140 | P a g e
Leerpunten vanuit de praktijk
Vanuit de cases zijn er verschillende leerpunten naar voren gekomen voor
het nieuwbouw proces:
Het meer en eerder betrekken van het facilitair bedrijf in het
nieuwbouw proces (met name bij het opstellen van het PvE);
Verpleegkundigen meer bij het nieuwbouw proces betrekken
(met name bij het opstellen van het PvE);
Goede terugkoppeling tussen de fasen (SO, VO, DO en TO);
Zowel naar de bedrijfsvoering als naar de zorg van het ziekenhuis
kijken;
Vooraf een duidelijk visie met betrekking tot de nieuwbouw en de
werkwijze bedenken;
Werkstromen (logistiek) als startpunt van het ontwerp.
Leerpunten vanuit de fysieke omgeving zijn:
Dat de werkwijze significant veranderd door een andere
samenstelling van de SVA;
Het succes van tweebedskamers gering is;
Het budget een beperkende rol kan spelen in de keuze voor
eenbedskamers.
141 | P a g e
142 | P a g e
143 | P a g e
144 | P a g e
145 | P a g e
146 | P a g e
8.1 Startpunt model
In deze paragraaf wordt beschreven hoe het model zich in de loop van het
onderzoek heeft ontwikkeld. Het is daarbij belangrijk om het doel en de
gebruikersgroep van het model te benoemen.
Het doel van het model is om de besluitvorming rondom de keuze voor
de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers op een standaard
verpleegafdeling van een ziekenhuis te ondersteunen. De aspecten die
meewegen in deze besluitvorming worden door het model
gestructureerd. Een afgewogen discussie binnen deze besluitvorming is
een subdoel van het model.
De doelgroep van het model is in eerste instantie de Raad van Bestuur
van een ziekenhuis of een adviseur. Zij zijn veelal de gene die een
besluitvormingsproces ingang zetten of begeleiden.
Andere gebruikers van het model zijn alle betrokken stakeholders in het
besluitvormingsproces. Denk hierbij aan patiëntenraden, specialisten,
verpleegkundigen, facilitaire medewerkers etc.
Er zijn drie momenten geweest waarop er daadwerkelijk een mogelijke
weergave van het model gepresenteerd is. Tijdens de P2 presentatie is de
eerste versie gepresenteerd, model 1.0. Hierna is er een tweede versie
gemaakt, model 1.1. Model 1.2 is tijdens de P3 gepresenteerd. Deze
versie is verder uitgewerkt tot model 1.3, de laatste versie. Het verschil
tussen model 1.2 en 1.3 is klein. Het gaat hier om een verschil in het
gebruik van het model. Model 1.0 en 1.1 betreffen een andere weergave
van dezelfde informatie. Dit zal in de komende paragraven duidelijker
worden.
Het start punt van model 1.0 komt voort uit de handvaten die afkomstig
zijn van de probleemstelling en het model van Van Geest (2005).
De door Van Geest (2005) gebruikte kwadranten zijn: patiëntgerichtheid,
kwaliteit
(van
het
product
zorg),
bedrijfsvoering
en
medewerkertevredenheid. Een overzicht van deze kwadranten is te
vinden in bijlage H. Deze kwadranten zullen in dit onderzoek thema’s
genoemd worden. De kwadranten van Van Geest (2005) zullen
overeenkomsten vertonen met de thema’s die in dit onderzoek leidend
zijn. In model 1.0 is er gebruik gemaakt van vijf verschillende thema’s.
Deze vijf thema’s zijn:
Gebruikers;
Bedrijfsvoering;
Financiën;
Zorgprocessen;
Healing environment.
Het eerst genoemde thema gebruiker is van groot belang in dit onderzoek
en wordt verder aangeduid met gebruiker (later stakeholder). Het thema
representeert de verschillende invalshoeken van waaruit de discussie over
eenbedskamers versus meerbedskamers gevoerd zal worden. Onder
stakeholders worden verschillende groepen verstaan die gebruik maken
van het ziekenhuis. De stakeholders zijn: patiënten, bezoekers,
verpleegkundigen, medische specialisten, facilitaire medewerkers en de
Raad van Bestuur (RvB). In dit thema zijn de kwadranten
patiënttevredenheid en medewerkertevredenheid van Van Geest (2005)
terug te vinden. Beide zijn ondergebracht onder de noemer stakeholder.
147 | P a g e
Het tweede thema is de bedrijfsvoering van een ziekenhuis. Dit thema
gaat niet over de financiële bedrijfsvoering. Maar heeft meer betrekking
op de operationele bedrijfsvoering. Ook de markt en omgeving waarin het
ziekenhuis functioneert, behoort tot dit thema. Culturele aspecten
kunnen hier bijvoorbeeld een grote rol spelen. Ook de verandering in de
personeelsomvang die gepaard gaat met de veranderende verhouding
eenbedskamers en meerbedskamers en de werkwijze van de
medewerkers spelen een rol. Dit kan ook wel de bedrijfscultuur van het
ziekenhuis genoemd worden. Maar ook een begrip als flexibiliteit valt
onder dit thema. Flexibiliteit is de verhouding tussen eenbedskamers en
meerbedskamers gedurende het ontwikkelingstraject. Dit om in te spelen
op het al eerder genoemde verschil van het ontwikkeltraject van het
ziekenhuis en de ontwikkelingen in de medische wereld. Ook de logistiek
van de maaltijden voor de patiënten behoort tot dit thema en de
patiëntenlogistiek zelf.
De financiële aspecten die Van Geest (2005) in dit kwadrant had staan zijn
voor dit onderzoek verplaatst naar het thema financiën.
Financiën zijn het derde thema. Dit omvat alle kosten die gemaakt
worden op de verpleegafdeling. Hier worden onder andere de
investeringskosten toe gerekend. Op de verpleegafdeling zijn dit de
bouwkosten die nodig zijn voor de realisatie van de ziekenhuiskamers. Uit
eerder genoemde literatuur blijkt dat deze kosten voor eenbedskamers
hoger zijn dan voor meerbedskamers. Ook zijn er de kosten voor interne
verhuizingen, zoals de kosten voor de verhuizing van een patiënt die een
infectie gevaar vormt. De patiënt zal in een geïsoleerde ruimte
ondergebracht moeten worden. Hieraan zijn extra schoonmaakkosten en
verplaats kosten verbonden. Tevens behoren de kosten voor het
personeel tot dit thema. Dan zijn er ook nog de opbrengsten van de
verschillende behandelingen die de bovengenoemde kosten horen te
dekken. Deze zijn van een steeds groter belang sinds de invoering van de
prestatiebekostiging.
Dan het vierde thema; zorgprocessen. Dit is meer gericht op de zorg
intern in het ziekenhuis. Hierbij zijn zowel de patiënten als de medische
specialisten en verpleegkundigen betrokken. Hier moet men onder
andere denken aan de ligdagen van een patiënt en de bezettingsgraad
van de bedden. Ook het risico op infecties is hier van belang en hoe het
ziekenhuis met een infectie uitbraak omgaat. Ook wel ‘HAI risks’
genoemd. Dit thema is te vergelijken met het kwadrant Kwaliteit van Van
Geest (2005). Binnen het thema zorgprocessen zijn de aspecten
communicatie en veiligheid erg belangrijk.
Het vijfde en laatste thema is voornamelijk tot stand gekomen na het
bijwonen van een seminar over healing environment bij het Erasmus MC
(2013). Hier werd healing environment besproken vooral in combinatie
met de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers (Erasmus,
2013). Dit thema heeft meer betrekking tot de inrichting op kamer niveau.
Dit speelt ook bij de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers
een grote rol. Een deel van de aspecten van de patiëntgerichtheid van
Van Geest (2005) komen terug in het thema healing environment, zoals
de zelfredzaamheid, sociale contact, sfeer, identiteit et cetera.
Deze thema’s zijn samen gebracht in model 1.0, te zien in figuur 85. In
bijlage M is een grote weergave te zien.
148 | P a g e
Figuur 85 De vijf thema's weergegeven in model 1.0
Na de P2 presentatie is besloten om het thema stakeholders te
veranderen in een invalshoek. Hiermee wordt bedoeld dat de
stakeholders niet als een thema gezien worden. Maar dat zij ieder een
andere kijk hebben op de vier overgebleven thema’s. Juist vanuit die
verschillende stakeholders groepen moeten de vier thema’s beschouwd
worden. Hieruit is model 1.1 ontstaan, te zien in figuur 86. Hiervan is ook
een grotere weergave te zien in bijlage N. Bij beide versies is de werking in
de praktijk niet onderzocht. Ze vormen slechts een input voor de
interviews die gevoerd zijn na de P2. Aan de geïnterviewde is gevraagd of
er nog aanvullende thema’s en aspecten nodig zijn.
Figuur 86 Vier overgebleven thema's met invalshoeken van de stakeholders model 1.1
De thema’s zijn nog niet duidelijk genoeg gedefinieerd. Sommige thema’s
omvatten meerdere typen aspecten vanuit de zorg. Een mogelijkheid die
beschouwd is, is of de aspecten wel op de juiste manier en in de juiste
thema’s onderverdeeld zijn. Voor het verder ontwikkelen van het model
heeft deze beschouwing een grote rol gespeeld. Door afstand te nemen
van de gekozen thema’s en bijbehorende aspecten. Is de materie opnieuw
onderzocht. Vanuit de interviews is veel nieuwe informatie verkregen en
verwerkt.
In de volgende paragraaf zal de ontwikkeling verder besproken worden.
Als uitgangspunt wordt opnieuw de ‘diamond approach’ gebruikt. Dit
149 | P a g e
geeft een betere visuele weergave van de thema’s. Een voorbeeld hiervan
uit model 1.0, is te zien in figuur 87.
Figuur 88 Evaluatie model 1.0 en model 1.1
In figuur 88 is de evaluatie van model 1.0 en model 1.1 te zien. Zowel de
negatieve punten als de positieve punten zijn hier weergegeven. Deze
punten moeten verbeterd dan wel behouden worden. Daarnaast is in
figuur 89 te zien welke punten vanuit het model van Van Geest (2005)
geëvalueerd zijn.
Figuur 87 Vijf thema's verwerkt in een 'diamond approach' model
Het voordeel van deze visuele weergave is dat, als elke type stakeholder
dit invult, duidelijk te zien is waar de stakeholders het met elkaar eens zijn
en waar niet. Hoe de gegevens ingevuld moeten worden is nog niet
duidelijk in deze versie van het model.
Figuur 89 Evaluatie scoreformulier Van Geest (2005)
150 | P a g e
8.2 Literatuur en veldonderzoek gecombineerd
In deze paragraaf is de informatie vanuit zowel de literatuur als het
veldonderzoek bij elkaar gebracht, hetgeen te zien is in model 1.2. Model
1.2 is te vinden op pagina 158 in figuur 97. Zoals hierboven al beschreven
is wordt de informatie verdeeld naar herkomst; literatuur en
veldonderzoek. Daarnaast is er ook nog een onderscheid te maken in het
soort informatie zoals werking van het model en de inhoud van het
model. Beide zijn afkomstig uit zowel de literatuur als het veldonderzoek.
Als eerst wordt de werking besproken. Om daarna verder te gaan met de
inhoud van het model.
8.2.1 De theoretische achtergronden van het model
De bedoeling van het eindproduct is om het besluitvormingsproces,
rondom de keuze voor de type bedskamers op de verpleegafdeling, te
structurerenn. Daarnaast moeten meer actoren bij deze besluitvorming
betrokken worden. Daarnaast zorgt de prestatiebekostiging ervoor dat
het ziekenhuisvastgoed meer als strategisch vastgoed gezien moet
worden in de bedrijfsvoering.
De eerste basis voor het model is gevormd door de evaluatie van het
model van Van Geest (2005); te zien in figuur 89. Hier komt naar voren
dat het belangrijk is om op de volgende punten te letten:
Bieden van een brede kijk door meerdere thema’s mee te nemen;
Goed nadenken over de wegingsfactoren;
Voor wie is het model een tool;
Wie vult het model in;
De uitkomst moet niet één norm zijn.
Den Heijer (2011) geeft extra aandacht aan de stakeholders, hier actoren
genoemd. Vanuit de gedacht van het CREM worden de actoren betrokken
bij deze theorie. Den Heijer (2011) koppelt, zoals al eerder beschreven, de
verschillende perspectieven van CREM aan actoren:
Technische managers;
Beleidsmakers;
Gebruikers;
Financiële bewaker (controller).
Alle vier de typen actoren hebben hun eigen belang;
Facilitair management (vierkante meters);
Organisatorische doelen;
Functioneel gebruik;
Financiële bewaking.
Deze vier belangen kunnen een goede input vormen voor de thema’s voor
het uiteindelijke model van dit onderzoek.
Uit de literatuur en het veldonderzoek is ook naar voren gekomen dat het
belangrijk is dat een ziekenhuis een visie heeft. Dit is niet nieuw voor een
ziekenhuis. Wellicht moeten ze hun visie wel wat meer toespitsen op de
uitstraling t.o.v. patiënten, personeel, concurrenten en verzekeraars. Aan
de hand van een duidelijke visie/strategie kan een ziekenhuis makkelijker
beslissingen nemen. Dit wordt onderbouwd door Fritzsche et al. Naast
deze visie is het ook belangrijk dat een ziekenhuis besturingsaspecten
gebruikt. Deze aspecten zijn als het ware de speerpunten die voortkomen
uit de visie van het ziekenhuis. Door de visie en de aspecten aan het
vastgoed te koppelen, wordt duidelijk welke thema’s voor het vastgoed
van belang zijn. Voorbeelden van aspecten zijn processen, infrastructuur,
cultuur en communicatie. Deze aspecten zijn ook binnen het ziekenhuis
151 | P a g e
terug te vinden zoals zorgprocessen, facilitair bedrijf, gastvrijheid,
werkwijze personeel en de communicatie tussen arts en patiënt.
Uit de theorie over situationeel leiderschap komt naar voren dat de
verschillende visies en belangen ook gecombineerd kunnen worden met
gebruikmaking van een ‘diamond approach’model. De vier kwadranten,
waaruit het ‘diamond approach’ model bestaat, kunnen dus tegelijkertijd
toegepast worden door een ziekenhuis. Daarnaast zal het niet vaak voor
komen dat twee tegenovergestelde visies met elkaar gecombineerd
worden. Men moet een keuze maken en de verschillende aspecten
prioriteren.
Bij het afnemen van de interviews is er specifiek gevraagd naar het
nieuwbouwproces van de ziekenhuizen. Wie was er verantwoordelijk voor
de visie en voor de uiteindelijke verhouding van eenbedskamers en
meerbedskamers? Dit is gedaan om inzicht te krijgen in hoe het nu gaat
en hoe het in de toekomst beter zou kunnen. De algemene conclusie, op
basis van de vijf cases, is dat er een bottom-up proces plaats moet vinden.
Nu gebeurt het veel in een top-down vorm. Dit houdt in dat het RvB een
beslissing neemt die gevolgen heeft voor het hele ziekenhuis. Dit terwijl
juist de meest specifieke kennis op de werkvloer te vinden is.
Dit heeft geresulteerd in een schematische weergave van het proces zoals
dat het meest gewenst is. Dit is te zien in figuur 90.
Figuur 90 Proces schematisch in beeld
8.2.2 De input in het Model
Zoals al eerder beschreven is, is er afstand genomen van de thema’s die
gebruikt zijn voor model 1.0 en 1.1. De aspecten afkomstig van de
literatuurstudie vormen een basis voor het model 1.2. Deze aspecten zijn
te zien in figuur 91.
152 | P a g e
Figuur 92 Aspecten uit de interviews
Figuur 91 Aspecten uit de literatuur
Samen met de aspecten die voort zijn gekomen uit de interviews vormen
deze aspecten de basis voor het model.
Alle aspecten, afkomstig van de interviews, zijn in een matrix gezet. Deze
matrix is te zien in figuur 92. Een grote weergaven is te zien in bijlage O.
Figuur 91 en 92 samengevoegd vormt de lijst aan aspecten die de basis
vormen voor de nieuwe variant van het model. Hier in subparagraaf 4
meer over.
Leenders (2010), Van Baarsen (2012) en Bos (2012) hebben in hun
onderzoek bepaalde aspecten verder uitgelicht. Deze gegevens zullen een
goede input leveren voor de discussie, die gevoerd wordt naar aanleiding
van het model.
Leenders (2010) heeft in zijn onderzoek de vijf belangrijkste keuzecriteria,
aan de hand waarvan een patiënt voor een ziekenhuis kiest, opgesomd.
Opvallend is dat de patiëntenkamer daar op de vijfde plaats staat met een
153 | P a g e
percentage van 9,20%. In de keuze van de patiënt speelt dit criterium een
ondergeschikte rol. Dit geldt ook voor de bijdrage aan het concurrerend
vermogen is. Opvallend is dat veel ziekenhuizen denken dat dit juist van
grote invloed is op het concurrerend vermogen.
Verder heeft Leenders (2010) in zijn onderzoek gedetailleerder gekeken
naar de bouwkosten en hoe deze veranderen ten opzichte van de
verhouding eenbedskamers en meerbedskamers. Zo blijkt dat de
bouwkosten significant toenemen naarmate er meer eenbedskamers
gerealiseerd worden. Ook een toename van meters in de looplijnen is een
gevolg van het verhogen van het percentage eenbedskamers. Exacte
cijfers zijn te zien in figuur 93.
naar voren dat niet alle patiënten de voorkeur geven aan eenbedskamers,
zie figuur 94.
Figuur 94 Patiëntenvoorkeuren Van Baarsen (2010)
Figuur 93 Bouwkosten en looplijnen stijging
Naast de bouwkosten nemen ook de kosten per vierkante meter BVO,
arbeidskosten, schoonmaakkosten en de operationele kosten toe.
Van Baarsen (2012) deed twee voor dit onderzoek belangrijke
bevindingen. Zijn advies eindadvies was om een mix van eenbedskamers
en meerbedskamers aan te bieden in het ziekenhuis. Dit advies is op basis
van de patiëntvoorkeuren gegeven. Uit zijn onderzoek kwam namelijk
Van Baarsen (2012) heeft met zes attributen gewerkt. Aan de hand van
deze attributen moesten de patiënten een keuze maken. Hieruit blijkt dat
de patiënt de oppervlakte van de kamer het minst belangrijk vindt. De
conclusie die Van Baarsen (2012) hieruit getrokken heeft, is dat de
bedskamers aan de minimale zorgeisen moeten voldoen. En dat de
patiënt extra vierkante meters niet als belangrijk ervaart.
Als laatste de bevindingen van Bos (2012). In zijn onderzoek heeft hij
gekeken naar de gastvrijheid op de verpleegafdeling van ziekenhuizen.
Hieruit blijkt dat het facilitair bedrijf beter en meer betrokken moet
worden bij de bedrijfsvoering. Mijn conclusie is dat dit ook geldt voor het
nieuwbouw traject van het ziekenhuis. In de interviews is dit door
meerdere partijen ook beaamd.
154 | P a g e
Daarnaast is zijn conclusie dat extra service op de verpleegafdeling t als
zeer prettig word ervaren. Wellicht zou dit de tevredenheid op
meerbedskamers kunnen verhogen.
In de steeds efficiëntere zorgsector is het ook van groot belang dat de
sfeer persoonlijk blijft. Belangrijk is dat er meer interactie is tussen zowel
patiënten onderling als patiënten met de verpleegkundigen komt. Een
onderdeel van de healing environment.
8.2.3 Basis van het model 1.2
Op basis van de literatuur en gesprekken met de experts kan
geconcludeerd worden dat er een scheiding te maken is tussen de ‘harde’
kant en de ‘zachte’ kant, zie figuur 95. De gegevens over de bouwkosten,
looplijnen en de oppervlakte van de kamer zijn voorbeelden van ‘harde’
factoren. Ook infectie en werkstromen zijn ‘harde’ factoren. Voorbeelden
van ‘zachte’ factoren zijn privacy, licht, rust, sociaal contact. Eigenlijk dus
de patiëntvoorkeuren. De ‘zachte’ aspecten hebben soms wel harde
consequenties en zijn daarom niet minder belangrijk.
Naast deze tweedeling in hard vs zacht. Is er uit de interviews nog een
tweedeling naar voren gekomen. Door de inzichten van verschillende
stakeholders groepen werd duidelijk dat er een onderscheid gemaakt
wordt tussen het ‘object’ en het ‘proces’ te zien in figuur 96. Bij het
‘object’ moet men denken aan de bedrijfsvoering en het vastgoed. De
‘proces’ kant is meer gericht op de zorginhoudelijke kant van het
ziekenhuis. Logischerwijs zijn de specialisten en verpleegkundigen meer
op de ‘proces’ kant gefocust en de RvB meer op de ‘object’ kant gefocust.
Figuur 96 Tweedeling in object en proces gerichte aspecten
Figuur 95 Tweedeling in harde en zachte aspecten
155 | P a g e
Door deze vier aspecten te verdelen over twee assen komt je terecht op
de basis van het model 1.2, zie figuur 97.
8.3 Het eindresultaat in model 1.3
In deze paragraaf wordt een inhoudelijke beschrijving gegeven van het
model. Daarna wordt uitgelegd hoe het model in de praktijk moet
werken. Naast deze paragraaf is er ook nog een gebruiksaanwijzing
gemaakt van het model. Deze gebruiksaanwijzing is te vinden in bijlage P.
8.3.1 Doel van het model
Eerst wordt het model beschreven en waarvoor en voor wie het model
bruikbaar is.
Het doel van het model?
Het geven van een advies voor de verhouding van eenbedskamers en
meerbedskamers op de verpleegafdeling. Daarnaast is het doel ook om
een discussie over dit onderwerp inhoudelijk te ondersteunen. Het geven
van een exacte verdeling in type kamer is niet het doel van het model, het
is slechts een richtlijn.
Wat is de doelgroep (gebruikers) van het model?
Het model is ontwikkeld voor de Raden van Bestuur van ziekenhuizen of
de adviseurs die het nieuwbouw traject begeleiden.
Figuur 97 Basis voor model 1.2
Wie zijn de stakeholders (belanghebbende) van het model?
Het model wordt ingevuld door de verschillende stakeholders van het
ziekenhuis; patiëntenraad, RvB, afdelingshoofden, facilitair bedrijf,
verpleegkundigen etc. Per ziekenhuis kan de samenstelling verschillen.
156 | P a g e
Voor welk traject is het model bedoeld?
Het model is bedoeld voor de planvorming van een nieuw ziekenhuis.
Dezelfde aspecten komen echter ook voor bij een renovatie project. Hier
zijn er alleen andere randvoorwaarden.
8.3.2 Het model
Het model is opgebouwd uit:
4 thema’s, de twee assen van het model;
4 kwadranten;
16 aspecten, 4 aspecten per kwadrant;
48 stellingen, 3 stellingen per aspect.
In het model wordt gekeken naar de besluitvorming rondom de
verhouding eenbedskamers en meerbedskamers.
Gebouw-Ratio (GR);
Gebouw-Emotie (GE);
Zorg-Emotie (ZE);
Zorg-Ratio (ZR).
Aan ieder kwadrant zijn vier aspecten gekoppeld, dus 16 aspecten in
totaal.
Het model, zoals te zien in figuur 85, is opgedeeld in vier kwadranten:
157 | P a g e
Figuur 98 Uiteindelijke model (1.3)
158 | P a g e
In figuur 98 is de verdeling van de aspecten te zien. In totaal zijn dit 16
aspecten. Deze aspecten zijn afkomstig uit de literatuur en interviews. Om
wat meer duidelijkheid te krijgen over de achterliggende gedachte wordt
er per aspect een korte definitie gegeven. Zoals te zien in figuur 85 is op
de ene as gebouw en zorg tegenover elkaar gezet. Onder gebouw worden
de onderwerpen verstaan die de huisvesting van de zorg mogelijk maken.
Denk hierbij aan de financiën en het facilitair bedrijf, maar ook het imago
en de uistraling naar interne en externe partijen. Zorg wordt gezien als de
core-business van het ziekenhuis. Alle zorgprocessen en de
ondersteunende diensten. Facilitair bedrijf is dan ook een
gemeenschappelijke deler tussen gebouw en zorg.
De tweede as bestaat uit ratio en emotie. De harde en zachte kant van dit
model. Zoals eerder uitgelegd is emotie gebaseerd op de mening en het
gevoel van de mens. Het is dus subjectief van aard, maar daardoor echter
niet minder belangrijk. De zorg bestaat voor een groot deel uit het contact
en welbevinden van mensen. De ratio betreft de meer feitelijke gegevens
die uit wetenschappelijk onderzoek naar voren zijn gekomen. Een goed
voorbeeld hiervan is de stijging in bouwkosten naarmate het percentage
eenbedskamers toeneemt.
Gebouw – Ratio (GR)
Opbrengst betreft al de opbrengsten die gegenereerd worden met de
core-business van het ziekenhuis. Dit is het geld dat overblijft nadat alle
investeringen en andere kosten betaald zijn. Met de prestatiebekostiging
dus een steeds belangrijker wordend aspect in de bedrijfsvoering van het
ziekenhuis. Voor dit onderzoek gelinkt aan de productiecapaciteit van het
ziekenhuis. Elke behandeling levert een bedrag op. Hoe hoger de
bezettingsgraad, hoe hoger de opbrengst van de verpleegafdeling.
De investering van het ziekenhuis bestaat uit de uitgaven die gedaan
worden om het ziekenhuis te realiseren en draaiende te houden. Hierbij
kan gedacht worden aan o.a. bouwkosten en investeringen in ICT en
apparatuur. Zo in eerste instantie lijken te twee weinig met elkaar te
maken te hebben. Maar als de kosten bij de ene post oplopen, zal er een
concessie gedaan moeten worden bij de andere post. In dit onderzoek zijn
vooral de bouwkosten voor het realiseren van eenbedskamers en
meerbedskamers van belang. Hieraan zijn de cijfers van Leenders (2010)
gekoppeld.
Alle extra niet direct aan zorg gerelateerde faciliteiten worden hier
samengevat onder service. Dit is een breed begrip uiteenlopend van eten
en drinken tot de mogelijkheid voor rooming-in op de kamer. Vroeger
werden dergelijke services verleend na extra betaling, de klasse afdeling
was hier een gevolg van. Inmiddels is deze klasse indeling verdwenen.
Maar er komen zo nu en dan wel geluiden naar boven dat er wellicht toch
een comeback kan plaats vinden in een andere vorm. Elk ziekenhuis
maakt dan ook zijn eigen keuze over de soort services die in het gebouw
aangeboden worden.
Het laatste aspect van dit kwadrant is flexibiliteit (gebouw). Hiermee
wordt de fysieke flexibiliteit bedoelt. Hoe flexibel is het ziekenhuis als
geheel en de standaardverpleegafdelingen in het bijzonder.
Standaardisatie zou een oplossing kunnen zijn voor een flexibelere
afdeling. Hiermee zou eventuele krimp of groei van het ziekenhuis
opgevangen kunnen worden. Daarnaast heeft de flexibiliteit van het
gebouw ook te maken met de courantheid van het ziekenhuisvastgoed.
159 | P a g e
Gebouw – Emotie (GE)
Het eerste aspect in dit kwadrant is het ontwerpaspect. Dit begrip hangt
nauw samen met het begrip healing environment, het vierde aspect. Het
aspect ontwerpaspect is meer gericht op de fysieke ingreep en
overzichtelijkheid van de verpleegafdeling en het ziekenhuis. Hierbij hoort
ook het personaliseren van de patiëntkamer zoals rooming-in,
transparantie en openheid van de afdeling en de routing en
overzichtelijkheid van zowel de afdeling als het ziekenhuis als geheel.
Deze drie aspecten brengen een verandering met zich mee wanneer een
afdeling uit eenbedskamers dan wel meerbedskamers bestaat.
Concurrentie ten opzichte van andere ziekenhuizen in de markt is ook een
belangrijk aspect van dit kwadrant. Tegenover de concurrentie staat het
samenwerken en fuseren met andere ziekenhuizen. Dit kan alsnog een
betere concurrentiepositie tot gevolg hebben.
Het derde aspect, dat overeenkomsten heeft met het aspect
concurrentie, is imago. Het imago is gericht op zowel interne als externe
partijen. Intern gaat het vooral over de gastvrijheid naar de patiënt en het
personeel toe. De bedrijfscultuur is hier een belangrijk onderdeel van,
bijvoorbeeld het gedrag van personeel ten opzichte van de patiënten. De
externe partijen zijn o.a. verzekeraars en financiers. Nu deze zelf mogen
bepalen met welke ziekenhuizen ze zich willen verbinden, is het imago
een steeds groter wordend belang.
Het laatste aspect is de healing environment. Bij dit begrip wordt vaak
meteen aan eenbedskamers gedacht. Onbegrijpelijk is dit niet. De privacy
en de nachtrust wordt op een eenbedskamer verhoogd. Maar ingrepen in
het interieur om de healing environment te verbeteren kunnen op zowel
eenbedskamers als meerbedskamers toegepast worden, denk
bijvoorbeeld aan het toepassen van groen op de kamer. Zo’n concept kan
door het hele ziekenhuis toegepast worden. In de literatuur over healing
environment wordt het sociale contact niet tot nauwelijks beschreven.
Terwijl dit door Maslow (1998) als een van de basisbehoeften van de
mens wordt beschreven. Zowel de inrichting als het sociale contact
komen in het model aan bod omdat deze aspecten bij kunnen dragen aan
een sneller herstel van de patiënt.
Zorg – Emotie (ZE)
De vraag van de patiënt wordt hier als eerste genoemd. Dit is het meest
subjectieve aspect. Welk type kamer heeft de voorkeur bij de gemiddelde
patiënt in Nederland. Van Baarsen (2012) liet hier al zien dat de mening
van de patiënt over het type kamer erg verdeeld is, meer zelfs dan
verwacht.
Een van de meest genoemde aspecten in de literatuur is de privacy van de
patiënt. Het gaat hier om de privacy tijdens arts – patiënt gesprekken.
Maar ook om de privacy tijdens een behandeling of onderzoek op de
kamer. In een onderzoek in Rotterdam kwam naar voren dat een dergelijk
gesprek op een eenbedskamer gemiddeld 4,6 minuten duurt en op een
meerbedskamer gemiddeld 2,6 minuten (Hilgers, 2007).
De tevredenheid van de stakeholder is ook van belang in dit kwadrant. De
tevredenheid onder zowel specialisten, verpleegkundigen, facilitaire
medewerkers en patiënten is hier van belang. Vinden zij de omgeving
waar in ze werken en verblijven prettig. Het personeel brengt minstens
zoveel tijd, als het niet meer is, door in het ziekenhuis als een individuele
patiënt.
160 | P a g e
Veiligheid wordt in het model in twee aspecten opgedeeld. Hier wordt de
veiligheid van de patiënt en het personeel bedoeld. Voelen beide groepen
zich veilig op een patiëntkamer. Hier schuilt ook de achterliggende
gedachte van de Amerikanen achter, de Amerikaanse claimcultuur.
Personeel is op een eenbedskamer in die zin minder veilig, niemand kan
een oogje in het zeil houden. Naast objectieve veiligheid speelt het gevoel
veilig te zijn hier een grote rol. Meerbedskamers kunnen hier bijvoorbeeld
goed op inspelen.
Het laatste aspect betreft de productiviteit in de zorg. Hier moet gedacht
worden aan onderwerpen als de ligduur per patiënt, het verhogen van de
bezettingsgraad per bed en het specialiseren van het ziekenhuis. Door
bepaalde behandelingen vaker te verlenen kan een ziekenhuis zich gaan
specialiseren op bepaalde specialismen. Denk aan een oogziekenhuis of
een ziekenhuis voor de gewrichten. Het Nederlands Kanker Instituut (NKI)
is hier ook een voorbeeld van. Verschillende ziektebeelden vragen om een
andere omgeving. Orthopedie staat bijvoorbeeld bekend om het
gezamenlijk revalideren in meerbedskamers.
Zorg – Ratio (ZR)
Het (tweede) aspect van veiligheid bevindt zich in dit kwadrant. Hier gaat
het meer over de zorginhoudelijke veiligheid. Preventie van infecties staat
hier hoog op de prioriteiten lijst. De vraag is hoever een ziekenhuis wil
gaan in infectie preventie. Zijn ze bereid daar bij de nieuwbouw in te
investeren door het toepassen van een meerderheid aan eenbedskamers?
Logistiek is in de zorg een belangrijk aspect. De verschillende
werkstromen moeten het liefst naadloos op elkaar aansluiten. De zorg
kan op die manier geoptimaliseerd worden. Waarbij vanuit een
economisch perspectief de zorg werkstromen leidend zullen zijn boven de
ondersteunende werkstromen zoals facilitair.
Het tweede aspect flexibiliteit (werkwijze) heeft te maken met de manier
waarop er ingespeeld wordt op de indeling van de verpleegafdeling. De
mogelijkheid om in de toekomst op een andere, nieuwe, manier te
werken op dezelfde verpleegafdeling. Loopafstanden zijn belangrijk op de
verpleegafdeling. Leenders (2010) liet al zien dat het aantal meters
toeneemt naarmate het percentage eenbedskamers op de
verpleegafdeling verhoogd wordt.
161 | P a g e
De drie basisstrategieën van Fritzsche et al. (2004) zijn al eerder genoemd
in hoofdstuk 5. Aan de hand van het model in figuur 98 zijn er voor
ziekenhuizen vier basisstrategieën bedacht, te zien in figuur 99.
Figuur 99 Vier basisstrategieën ziekenhuizen
In figuur 99 zijn de vier basisstrategiën die een ziekenhuis in dit model kan
aannemen te zien. Het is ook mogelijk dat twee visies gecombineerd
worden. Deze visies geven een denkbeeld aan dat past bij het kwadrant in
het model.
Aan de hand van visiedocumenten van het ziekenhuis kan een adviseur
een analyse doen. Hierna kan gekeken worden welke visie het beste
aansluit bij het ziekenhuis. Om dit vervolgens aan het einde te vergelijken
met het advies afkomstig uit het model.
De no-nonsense fabriek
Dit ziekenhuis heeft het volgende doel:
“Optimalisatie van de productie, quitte draaien of winstgevend:
productie gericht.”
Dit doel bestaat uit de volgende punten
Efficiëntie;
Doelmatig;
Kosten besparen;
Productie gedreven;
Kosten vs baten.
Het ziekenhuis heeft als visie dat het puur zorg levert op de kwaliteit die
in Nederland gehandhaafd wordt. Het is als het ware een productie
fabriek. Met als doel quitte te draaien of zelf winst te maken. Alles gericht
op het omzetten van de dienst/zorg in geld.
De processen worden geoptimaliseerd uit het oogpunt van productie. Hoe
kan het ziekenhuis zoveel mogelijk diensten draaien met minimale
verspilling. Het belangrijkste zijn juist die processen die het meeste geld
opleveren. Een grote verpleegzaal zou hier in het verleden de oplossing
geweest zijn. Het gaat hier niet om luxe, maar om het zo snel en veel
mogelijk behandelen van de patiënt.
Een benadering van een ziekenhuis met deze visie zou kunnen zijn:
Privacy van de patiënt is van ondergeschikt belang aan de zorg;
162 | P a g e
De looplijnen van de verpleegkundigen zijn belangrijk (ivm het
verminderen van de personeelskosten);
Extra service is belangrijk om hier zoveel mogelijk aan te
verdienen;
De mogelijkheid om te betalen voor extra service is niet
uitgesloten(klasse verpleging);
Gebouw flexibiliteit is van belang (aanpassen op de productie,
niet overdimensioneren);
Elke vierkante meter telt en moet geld opleveren.
Het ziekenhuis wordt bekeken vanuit een financieel en bedrijfskundig
standpunt. Hoe kan de core-business van het bedrijf zoveel mogelijk
opleveren?
Vanuit deze visie zouden de volgende conclusies hier getrokken kunnen
worden:
Meerbedskamers zijn dan voordeliger i.v.m. de lagere kosten van
de vierkante meters, personeel, schoonmaak, facilitair;
Veiligheid – een duidelijk en goed overzicht van de patiënten is
belangrijk maar moet weinig kosten. Een oplossingsrichting kan
dan meerbedskamers zijn;
Dit ziekenhuis bestaat waarschijnlijk uit 2BK/3BK en 4BK met hier
en daar een 1BK voor als een patiënt geïsoleerd moet worden;
Overwegend meerbedskamers.
Excellente zorg
Het doel van dit ziekenhuis is:
“Met behulp van het gebouw de zorgprocessen zo efficiënt en
effectief mogelijk ondersteunen. Dit om zich te kunnen
specialiseren in bepaalde typen zorg; proces gericht.”
De volgende punten zijn belangrijk om het doel te bereiken:
Proces optimalisatie;
Topklinische zorg;
Specialisten aan het woord;
De frequentie van de behandelingen moet hoog liggen.
De zorg in dit type ziekenhuis moet excellent zijn en optimaal
geoptimaliseerd zijn. De witte jassen hebben het als het ware voor het
zeggen in dit ziekenhuis. De excellente zorg is tegelijkertijd ook een
onderscheidend vermogen van het ziekenhuis. De zorg moet van een
hogere kwaliteit zijn dan gemiddeld. Vandaar dat het zorgproces een hoge
prioriteit heeft in de indeling en opbouw van het gebouw.
De volgende punten zouden dan ook goed bij deze visie passen:
Infectie is een bepalend aspect in beslissingen;
De voorkeur van een verpleegkundige weegt zwaar;
Een zo hoog mogelijke productie van bepaalde behandelingen is
een speerpunt.
Hieruit kan geconcludeerd worden dat een meerderheid van
eenbedskamers, naar aanleiding van infectie preventie, een goede keus is
voor dit ziekenhuis. Daarnaast zal de inrichting van de afdeling zo worden
vormgegeven dat de werkstromen van de verpleegkundigen en facilitaire
medewerkers naadloos op elkaar aansluiten. Maar juist vanuit het
standpunt van de verpleegkundigen zouden vierbedskamers gewenst zijn
boven andere meerbedskamers. Dit omdat hier meerdere patiënten bij
één bezoek geholpen kunnen worden.
163 | P a g e
Klant is koning (Healing Environment)
Het ziekenhuis heeft als doel:
“De patiënt een veilig en vertrouwd gevoel geven:
patiënt gericht.”
De volgende punten dragen bij aan dit doel:
Een op de mens gerichte omgeving;
Wens van de patiënt is van belang;
Thuis gevoel;
Mens gerichte zorg;
Patiënt staat centraal.
Het ziekenhuis zorgt dat het verblijf van de patiënt zo aangenaam
mogelijk is. De zorg zal meer naar de patiënt toe komen in plaats van dat
de patiënt het hele ziekenhuis door moet bij een bezoek. Een voorbeeld
hiervan zou kunnen zijn dat de patiënt voor vier bezoeken niet op vier
verschillende dagen langs hoeft te komen. Maar dat in slechts één bezoek
alle vier de afspraken ingepland kunnen worden. De witte ziekenhuis
uitstraling zal hier zoveel mogelijk vermeden worden. Denk bijvoorbeeld
aan een kinderafdeling waar vrolijke tekeningen op de muur hangen.
Een gedachte goed van een ziekenhuis met deze visie zou kunnen zijn:
Wens van de patiënt is belangrijk;
Zorg komt naar de patiënt toe;
Sociaal contact is belangrijk.
Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat een mix van
eenbedskamers en meerbedskamers voor dit type ziekenhuis een
uitkomst kan zijn. Dit is onder andere gebaseerd op de voorkeurs
percentages uit het onderzoek van Van Baarsen (2012). In de
meerbedskamers zal het sociale contact goed tot uiting kunnen komen.
Om de zorg meer naar de patiënt te brengen bieden eenbedskamers een
betere uitkomst. Een behandeling en een gesprek tussen specialist en
patiënt kunnen op één en dezelfde kamer gevoerd worden. Bij een
meerbedskamer zou de behandeling of achter een gordijn moeten plaats
vinden of op een andere kamer.
Imago ziekenhuis (Healing Environment)
Het doel van dit ziekenhuis is het volgende:
“De uitstraling ten opzichte van de stakeholders, concurrenten en
de markt is belangrijk.”
De volgende punten dragen bij aan dit doel:
Uitstraling extern;
Uitstraling intern;
Architectuur;
Kleuren;
Imago;
Concurrentie.
Het ziekenhuis is vooral gefocust op de uitstraling zowel intern als extern.
Een veel besproken middel voor de interne uitstraling is de healing
environment. Hoe het gebouw zelf kan bijdragen aan het herstel van de
patiënt. Daarnaast speelt het imago een grote rol. Hoe het ziekenhuis
bekend staat in de markt bij onder andere zorgverzekeraars en financiers
is belangrijk.
De volgende punten zouden dan ook goed bij deze visie passen:
Ten gunste van de verzekeraar niet te dure zorg aanbieden;
Luisteren naar de wens van de patiënt;
Goede positionering ten opzichte van concurrenten.
Een keuze voor een mix van eenbedskamers en meerbedskamers zou een
logisch gevolg zijn. Een bredere groep patiënten zal tevreden gesteld
worden en ook de verzekeraars. Al vast inspelen op mogelijke fusies kan
164 | P a g e
ook van invloed zijn op de keuze van de type kamers. Zal het ziekenhuis in
de toekomst wellicht moeten groeien of juist krimpen?
8.3.3 De werking van het model
De werking van het model is schematisch weergegeven in figuur 100.
Zoals eerder beschreven is het model gemaakt voor de RvB van het
ziekenhuis en/of de adviseurs die het nieuwbouw proces begeleiden.
Daarbij hebben zij de hulp nodig van de stakeholders. De stakeholders
vullen het model in. Dit gebeurt aan de hand van een workshop setting
met de stakeholders en de RvB. Hierin zal een gestructureerde discussie
gevoerd worden over de besluitvorming voor de keuze tussen
eenbedskamers en meerbedskamers.
Voor de adviseur is er echter ook nog voorwerk. Namelijk het analyseren
van de beleid en visie documenten van het ziekenhuis. De adviseur kan op
deze manier een duidelijk overzicht krijgen van de ‘basisstrategie’ van het
ziekenhuis. De adviseur kan deze analyse gebruiken als input bij het
begeleiden van de discussie.
Figuur 100 Van resultaat naar advies - werking model
165 | P a g e
De vragenlijst van het model is verdeeld in drie delen. Elk deel heeft een
eigen functie binnen het model:
Deel 1 – 11 stellingen reeksen;
Deel 2 – de database;
Deel 3 – het ideale ziekenhuis.
De vragenlijst dient individueel ingevuld te worden. Waarna in een
discussie de resultaten besproken kunnen worden. De delen zullen in de
volgende hoofdstukken gedetailleerder besproken worden. Een overzicht
van de gehele vragenlijst is te zien in bijlage Q.
Deel 1 – 11 stellingen reeksen
Dit deel van de vragenlijst is opgebouwd uit 11 stellingen reeksen. Van
deze reeksen zijn er 8 reeksen die gekoppeld zijn aan de aspecten van het
model. De overige 3 reeksen worden gebruikt om de voorkeur voor een
kwadrant te achterhalen, deze worden de controle vragen genoemd. De
reeksen die betrekking hebben op de kwadranten bestaan uit 4 stellingen,
de overige reeksen uit 6 stellingen. Eén reeks heeft steeds zes stellingen
betrokken op twee aspecten. Dus drie stellingen per aspect.
Tabel 6 Voorbeeld van een stellingen reeks A-6
Aspect: Investering
Het ziekenhuis gebruiken als
strategisch vastgoed
Het budget is bepalend voor de
ontwerpvrijheid van de
nieuwbouw
Investering in stenen
minimaliseren
Aspect: Vraag patiënt
Gehoor geven aan de voorkeur
van de patiënt voor een type
kamer (1BK en MBK)
In het ontwerp is de vraag van de
patiënt duidelijk terug te vinden
(klantgericht ontwerpen)
De patiënt moet een zo
comfortabel mogelijk verblijf
hebben
In tabel 6 is een voorbeeld van een stellingen reeks te zien met de
aspecten investering en vraag patiënt. De stakeholder ziet alleen de
stellingen en is zich niet bewust van de koppeling aan de aspecten. Zo kan
de vragenlijst zonder vooroordeel ingevuld worden. Voor het verwerken
van de resultaten is de koppeling wel van belang.
In tabel 7 is een voorbeeld van de controle vragen te zien.
De stakeholder wordt gevraagd om per stellingen reeks prioriteit aan te
geven van (1) minst belangrijk naar (6) meest belangrijk. Aan het einde
van deel 1 heeft iedere stelling een x aantal punten.
De stellingen A t/m H zijn de 8 reeksen die gekoppeld zijn aan de
aspecten. Stellingen I/tm K zijn gekoppeld aan een kwadrant. Een
overzicht van de stellingen is te zien in bijlage P, in de gebruiksaanwijzing.
De nummering A t/m K is voor de codering bij de online vragenlijst.
Tabel 7 Voorbeeld van een controle stellingen reeks I-10
Aspect: Controle vragen
Centraal stellen van de patiënt in
de bedrijfsvoering is belangrijk
Zoveel mogelijk opbrengst
genereren is een speerpunt
Zoveel mogelijk klanten en
verzekeraars aantrekken
Vanuit werkprocessen het
programma van eisen opstellen
Aspect: Kwadrant
Zorg – emotie
Gebouw – ratio
Gebouw – emotie
Zorg - ratio
166 | P a g e
Voor de stakeholder worden de stellingen weergegeven zoals in tabel 8.
Tabel 8 Stellingen reeks F
2
6
1
4
5
3
Alle typen specialismen kunnen huisvesten in het ziekenhuis
Verhogen van het aantal behandelingen per specialismen
(ziektebeeld gericht, specificeren)
Het type kamer, in de loop van de tijd, veranderen
Verlagen van de ligduur
Extern verhuren en/of het afstoten van gebouw delen
Verhogen van de bezettingsgraad
In de linker kolom geeft de stakeholder elke stelling een cijfer variërend
van 1 t/m 6, het voorbeeld hiervan is weergegeven in de bovenstaande
tabel.
Figuur 101 Koppeling aspecten
In figuur 101 is te zien hoe de aspecten aan elkaar gekoppeld zijn. Zo is te
zien dat het aspect service (A in figuur 101) gekoppeld is aan het aspect
tevredenheid gebruiker (A in figuur 101). De aspecten zijn gekoppeld aan
een aspect in het tegenoverliggende kwadrant, om de keuze moeilijker te
maken. Daarnaast zijn ze ook gekoppeld aan een aspect van het
aangrenzende kwadrant. Een voorbeeld hiervan is het aspect healing
environment (H) en het aspect privacy (H).
Het model gebruikt een online vragenlijst op basis van het programma
Collector. Op deze manier kon er op een snelle manier gevraagd worden
naar feedback vanuit de experts. Deze is zoals al eerder gezegd is te
vinden in bijlage P.
167 | P a g e
Tabel 9 Vragen deel 2 - database
Vraag
1. Welk type kamer(s) is wat betreft
investering het voordeligst?
2. Op welk type kamer(s) wordt de meeste
opbrengst gegenereerd?
3. Welk type kamer(s) leent zich het best
voor extra services?
4. Met welk type kamer(s) is de
verpleegafdeling het meest flexibel?
5. Welk type kamer(s) leent zich het meest
om met behulp van ontwerpingrepen
openheid & overzicht creëren?
6. Met welk type kamer(s) wordt de
concurrentie positie van het ziekenhuis
verhoogd?
7. Met welk type kamer(s) wordt het imago
ten opzichte van verzekeraars en
investeerders positief beïnvloed?
8. Op welk type kamer(s) kan 'healing
environment' toegepast worden?
9. Voor welk type kamer(s) heeft de patiënt
de voorkeur?
10. Welk type kamer(s) biedt de meeste
privacy tijdens gesprekken en
behandelingen?
11. Met welk type kamer(s) zijn de
medewerkers het meest tevreden?
12. Op welk type kamer(s) is het gevoel van
veiligheid het grootst bij patiënt en
personeel?
13. Bij welk type kamer(s) is het infectie
gevaar het grootst?
14. Op welk type kamer(s) zijn de
werkstromen het meest efficiënt?
15. Op welk type kamer(s) kunnen meerdere
soorten werkwijzen toegepast worden
zonder grote ingreep?
16. Welk type kamer(s) zorgt voor de
meeste productiviteit?
1BK
2BK
3BK
4BK
Deel 2 – de database
Het tweede gedeelte van de vragenlijst wordt gebruikt als een soort
database. Elke stakeholder die deel 2 invult, breidt de database uit. De
betrouwbaarheid van de resultaten van deel 2 hangt af van het aantal
stakeholders (=n) dat de vragen invult. Hoe groter n is, des te
betrouwbaarder de resultaten zijn. Naarmate de betrouwbaarheid van de
resultaten van deel 2 omhoog gaat kan dit resultaat een grotere bijdrage
leveren aan het uiteindelijke advies.
De 16 vragen zijn ieder gekoppeld aan een van de aspecten van het
model. De stakeholder wordt gevraagd om per vraag 12 punten te
verdelen over de vier type kamers: eenbedskamers, tweebedskamers,
driebedskamers en vierbedskamers. De 12 punten mogen ook aan één
type kamer toegekend worden, de andere kamers krijgen dan 0 punten.
Het model herkent, vooralsnog, geen blanco invulling. In tabel 9 is deel 2
weergegeven.
168 | P a g e
Deel 3 – het ideale ziekenhuis
Als laatste check wordt er gevraagd aan de stakeholders om los van de
ingevulde formulieren hun ideale verpleegafdeling te benoemen. Ze
mogen dan het percentage eenbedskamers en meerbedskamers
aangeven. Dit gebeurt in tabel 10.
Tabel 10 Ideale ziekenhuis - deel 3
Type kamer
Percentage
1BK
50
2BK
10
3BK
20
4BK
20
In de gebruiksaanwijzing wordt uitgebreid het resultaat van een
stakeholder besproken.
8.4.3 Feedback op het model vanuit het veld
Om de werking van het model te testen. Wordt het formulier naar alle
geïnterviewde experts gestuurd. Gevraagd wordt of zij het formulier in
kunnen vullen. Ook wordt gevraagd of zij de koppeling tussen de aspecten
en de typen kamers aan kunnen geven. Wellicht dat deze koppeling ook,
als los onderdeel, in het daadwerkelijke model opgenomen wordt. Hier
komt nog uitsluitsel over als de resultaten van de experts binnen zijn.
Aan de hand van deze resultaten, kan gekeken worden of het model
werkt naar verwachting.
In totaal is de vragenlijst naar 30 experts verstuurd. Van de 30 experts
hebben er 26 experts de vragenlijst ingevuld. Niet alle experts hebben de
vragenlijst volledig ingevuld. In totaal zijn er 19 vragenlijsten volledig
afgerond.
Een van de experts had als opmerking dat de vragenlijst te lang duurde.
Daarnaast is er opgemerkt dat een toelichting van bepaalde begrippen als
strategisch vastgoed handig zou zijn.
Vooral het tweede deel van de vragen, de vragen koppelen aan het type
kamer, werd als een lastig onderdeel ervaren. Dit doordat de vragen op
meerdere manieren geïnterpreteerd konden worden. Dit zorgt niet altijd
voor een heldere vraagstelling. Dit moet later nog aangepast worden. Een
andere opmerking van een van de experts was dat iedere expert zijn eigen
ziekenhuis en dus context heeft. Bij de expert check is deze opmerking
terecht. Maar op het moment dat stakeholders van één ziekenhuis het
model invullen zal de basis van de context echter gelijk zijn. Het
ziekenhuis ligt, vanzelfsprekend in één regio en werkt vanuit dezelfde
bedrijfscultuur. Hier zal de mening van de actor en zijn functie van invloed
zijn op het beantwoorden van de vragen. Maar dit is juist de bedoeling
van het model.
169 | P a g e
Aan de hand van de online vragenlijst zijn de resultaten van de
verschillende stakeholders (gebruikers van het model) verwerkt. Zoals al
eerder gezegd is zijn het in totaal 19 resultaten. Het totale plaatje van
zeven actoren is te zien in figuur 102.
De resultaten van de experts is te vinden in bijlage S. Een uitgebreide
toelichting aan de hand van één expert is te vinden in de
gebruiksaanwijzing te vinden in bijlage P.
Figuur 102 Resultaten van 7 experts
170 | P a g e
171 | P a g e
172 | P a g e
In dit hoofdstuk worden de conclusie en aanbevelingen van dit onderzoek
beschreven. In de eerste paragraaf wordt er antwoord gegeven op de
deelvragen. Om vervolgens antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag.
Daarna zal een korte conclusie gegeven worden ten aanzien van de
literatuur en het veldonderzoek. De aanbevelingen voor nader onderzoek,
verbetering van het model en aanbevelingen voor de nieuwbouw van
ziekenhuizen worden gedaan in de tweede paragraaf.
9.1 Onderzoeksvragen beantwoorden
In figuur 103 is de probleemstelling weergegeven in een schema.
De probleemstelling, die aan het begin van het onderzoek opgesteld is,
beschrijft dat er op een ongestructureerde manier een beslissing
genomen wordt over de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers.
Er is geen duidelijk overzicht van de aspecten die meewegen in de
besluitvorming. Daarnaast wordt het besluit vaak vanuit de RvB genomen,
terwijl ook andere stakeholders een belangrijke bijdrage aan de
besluitvorming kunnen leveren.
Op basis van bovenstaande probleemstelling zijn er, aan het begin van het
onderzoek, onderzoeksvragen opgesteld. Deze zijn verdeeld in een
hoofdvraag en achtergrond- en kernvragen. Deze vragen worden op basis
van de uitkomsten van het onderzoek als volgt beantwoord:
Figuur 103 Probleemstelling van dit onderzoek
173 | P a g e
Achtergrondvragen
Voor de patiëntenkamers heeft het CBZ (2003) destijds minimum eisen
opgesteld. Zo moet het bed vanaf drie zijden toegankelijk zijn. Er moet
voldoende opstelruimte zijn rondom het bed voor hulpmiddelen. De
eenbedskamers hebben maar één bed in de kamer staan. De
meerbedskamers hebben meerdere bedden in de kamer staan. In dit
onderzoek, en in deze tijd, beperkt dit zich tot maximaal vier bedden in
één kamer.
Het CBZ (2003) heeft eisen gesteld aan de afmetingen voor de
patiëntkamers (bedskamers).
De afmetingen van het CBZ (2003) zijn als volgt:
Eenbedskamer 14 m2;
Tweebedskamer 21 m2;
Vierbedskamer 42 m2.
Het gaat hier om de minimale afmetingen. Leenders (2010) en Van
Baarsen (2012) hebben voor hun onderzoek deze afmetingen nog iets
aangepast; midden is klein x 1,5 en groot is klein x 2.
Verpleging bestaat uit de ruimtelijke voorzieningen die noodzakelijk zijn
voor het tijdelijk verlijf, de opvang, begeleiding, medische verzorging en
ondersteunend onderzoek en behandeling van patiënten (CBZ, 2003). De
functies die het CBZ (2003) hieronder verstaat zijn:
Patiëntenkamers;
Sanitaire voorzieningen;
Enige ruimte voor onderzoek/behandeling;
Multifunctionele ruimte (voor familie of bezoekers);
Ruimte ten behoeve van werkbegeleiding door personeel;
Personeelsaccommodatie (verpleegkundige post etc.);
Dienstruimten.
Eerder is beschreven dat de intensive care niveaus buiten het
onderzoeksgebied vallen.
Een standaard verpleegafdeling bestaat uit een aantal, door het
ziekenhuis vastgestelde, eenheden of units. Deze eenheden of units
bestaan op hun beurt weer uit een aantal, door het ziekenhuis
vastgestelde, bedden. De patiëntenkamer staat centraal in alle ruimtelijke
voorzieningen van een verpleegafdeling (CBZ, 2003). Ook moet er op een
verpleegafdeling op zijn minst één sluiskamer aanwezig zijn.
174 | P a g e
In 2007 is er door het CBZ een overzicht gegeven van de %-verdeling
kamers, te zien in tabel 11.
Tabel 11 Verhouding kamers ziekenhuizen Nederland (CBZ, 2007)
Kamer
1BK
Percentage 27
1BK sluis
2BK
3 en 4BK
10
29
30
5
en
6BK
4
Dit kan aangevuld worden met het percentge eenbedskamers en
meerbedskamers dat in de vijf cases van dit onderzoek beschouwd is.
Deze verhoudingen zijn weer gegeven in tabel 12.
Er is een model voor de besluitvorming over de keuze in de verhouding
eenbedskamers en meerbedskamers. Dit model is in 2005 gemaakt naar
aanleiding van het afstudeeronderzoek van Jim van Geest. Het model
bestaat
uit
vier
kwadranten:
patiëntgerichtheid,
medewerkertevredenheid, kwaliteit en bedrijfsvoering. Na het invullen
van het model krijgt men een overzicht van de resultaten op een
scoreformulier. Elk kwadrant heeft Van Geest (2005) een wegingsfactor
meegegeven. De sterkte punten en verbeterpunten vanuit dit model zijn
te zien in figuur 104.
Tabel 12 verhouding kamers ziekenhuizen Nederland (CBZ, 2007)
Cases
MCA
Verhouding 93,3 1BK
kamers %
6,7 4BK
Aantal
bedden
(SVA)
305
DZ
43,7 1BK
37,8 3BK
18,5 2BK
380
EMC
100 1BK
MMC
100 1BK
Rdgg
42,3 1BK
58,7 4BK
800
306
475
Figuur 104 Evaluatie model Van Geest (2005)
In Nederland zijn er maar een aantal ziekenhuizen die 100%
eenbedskamers hebben. Dit zijn het Orbis ziekenhuis, Meander Medisch
Centrum en het Erasmus Medisch Centrum.
175 | P a g e
Kernvragen
Zoals in de conclusie van hoofdstuk 7 al beschreven is, is er geen
eenduidig antwoord te geven op deze vraag. Alle vijf de ziekenhuizen
hebben een ander soort besluitvormingsproces. Onder andere
Dowdeswell et al. (2004) zegt al eerder dat elk ziekenhuis uniek is en zijn
eigen oplossing heeft. Dit geldt ook voor het proces naar de nieuwbouw
toe. Ieder ziekenhuis heeft een eigen visie en een eigen cultuur. Bij deze
verschillende visies hoort ook een verschillende verhouding kamers. Een
bredere kijk vanuit de zorg en het management. Is voor zowel het proces
als het product belangrijk. De harde en de zachte factoren van het
ziekenhuis en zijn core business.
Uit de interviews en de data-analyse is naar voren gekomen dat het
betrekken van het facilitair bedrijf in een vroeg stadium gunstig kan zijn.
Hetzelfde geldt voor de verpleegkundigen. Het besluitvormingsproces
wodt dan meer expert gedreven. En de nieuwbouw wordt gebaseerd op
de werkstromen (logistiek) van het ziekenhuis, de zorgprocessen en
faciliterende processen.
In alle vijf de cases is er gebruik gemaakt van een werkgroep met
medische specialisten en verpleegkundigen. Deze werden echter vaak pas
na het samenstellen van het Programma van Eisen aan het werk gezet. Zij
hebben veelal het vlekkenplan gedetailleerder mogen indelen. Een
verpleegafdeling met 100% eenbedskamers of juist 100%
meerbedskamers vraagt een geheel andere manier van werken vooral
voor de verpleegkundigen. Door de verpleegkundigen eerder in het
besluitvormingsproces te betrekken, kan er op de voorhand al rekening
gehouden worden met de impact van een beslissing op de werkvloer van
een verpleegafdeling.
176 | P a g e
Alle aspecten afkomstig uit de literatuur en praktijk nog een keer onder
elkaar gezet in figuur 105.
Figuur 105 Gevonden aspecten uit de literatuur en praktijk
177 | P a g e
Aan de hand van deze vier thema’s worden de aspecten gestructureerd in
een kwadranten model:
Gebouw;
Emotie;
Zorg;
Ratio.
Uiteindelijk zijn er zestien aspecten gekoppeld aan de vier thema’s. Deze
koppeling is gemaakt aan de hand van vier ‘scenario’s’ (basisstrategieën)
die een type ziekenhuis omschrijven. Om de aspecten te kunnen
prioriteren zijn er per aspect drie stellingen bedacht. Twee aspecten, zes
stellingen, worden door elkaar weergegeven voor de stakeholder.
Zoals te zien is in tabel 13, verhouding kamers vijf cases, komen alle type
kamers voor in deze ziekenhuizen. Als we naar de gegevens van het CBZ
(2007b) kijken, zien we dat drie- en vierbedskamers het meest populair
zijn in Nederlandse ziekenhuizen. Dit dateert wel uit 2007 en is dus al zes
jaar oud. Uit de gesprekken met de praktijk wordt veel de vierbedskamer
aangegeven als favoriet. Dit omdat tweebedskamers juist het minste
privacy waarborgen. In de interviews is een vaak gehoorde
veronderstelling dat een driebedskamer het buiten sluiten van een
patiënt tot gevolg kan hebben.
Tabel 13 Verhouding kamers vijf cases
MCA
DZ
EMC
MMC
Rdgg
1BK
93,3%
43,7%
100%
100%
42,3%
2BK
3BK
18,6%
37,8%
4BK
6,7%
58,7%
178 | P a g e
Hoofdvraag
De afwegingen die gemaakt worden bij de besluitvorming, op basis van
literatuur en praktijk, kunnen verdeeld worden in gebouw- & de
zorggerelateerde afwegingen en emotionele & rationele afwegingen.
Deze afwegingen zijn ondergebracht in de 16 belangrijkste aspecten. Ook
deze aspecten zijn verdeeld over de vier thema’s. Waaraan vier
basisstrategieën zijn gekoppeld.
Welke afweging het belangrijkst is verschilt per stakeholder. De
stakeholder, van het model moet dus de kans krijgen om zijn eigen
belangen te behartigen. De stakeholder geeft zelf aan waar hij het meeste
belang aan hecht. Op deze manier komt er per stakeholder een focus
gebied naar voren. Dit wordt vervolgens grafisch weergegeven om de
verschillende belangen goed in kaart te brengen.
De bouwstenen van het model zijn:
Object vs proces;
Hard vs zacht;
Vier thema’s: gebouw, emotie, zorg en ratio;
Vier basisstrategieën;
16 aspecten;
48 stellingen;
Eenbedskamers,
tweebedskamers,
driebedskamers
en
vierbedskamers;
Grafische weergave waarmee de verschillende belangen
inzichtelijk worden.
Het model is te zien in figuur 106 hier onder.
Figuur 106 Model 1.3 (eindversie)
179 | P a g e
9.2 Conclusie literatuur en veldonderzoek
Naast de input, afkomstig uit de literatuur en het veldonderzoek voor het
model, hebben beide methoden ook inzicht in de werking van een model
opgeleverd.
Vanuit de literatuur zijn de volgende aandachtspunten naar voren
gekomen:
De aspecten worden overzichtelijker en behapbaarder gemaakt
met behulp van thematisering;
De wegingsfactoren van Van Geest (2005) komen voort uit het
model zelf, dit is in dit model niet het geval;
De vier ziekenhuis strategieën van het model zijn vergelijkbaar
met de drie basisstrategieën van Fritzsche et al. (2004);
De besturingsaspecten van Fritzsche et al. (2004) worden in het
model weergegeven als de 16 aspecten die verdeeld zijn over de
vier kwadranten;
Vanuit de theorie van Den Heijer (2011) is naar voren gekomen
dat de verschillende stakeholders goed aan kunnen geven waar
de match en mis-match zit, vandaar dat verschillende
stakeholders het model moeten invullen.
Concluderend zijn er veel meer aspecten dan van te voren gedacht, die
van invloed zijn op de keuze voor een bepaalde verhouding
eenbedskamers en meerbedskamers op een standaard verpleegafdeling
van een ziekenhuis. Uiteindelijk gaat het om een afweging tussen
meerdere aspecten. Wanneer het ene aspect als belangrijk wordt gezien
sluit dat mogelijk andere aspecten uit. Een dergelijke afweging is
makkelijker te maken wanneer het ziekenhuis met een duidelijke visie
begint aan het besluitvormingsproces.
Vanuit het veldonderzoek zijn de volgende aandachtspunten naar voren
gekomen:
De aspecten worden overzichtelijker en behapbaarder gemaakt
met behulp van thematisering;
Het testen van het model geeft inzicht in verbeter punten;
Structureren van het besluitvormingsproces aan de hand van een
vragenlijst;
Grafische weergave van de verschillende belangen binnen het
ziekenhuis is goede input voor de discussie.
180 | P a g e
9.3 Aanbevelingen
De aanbevelingen in deze paragraaf zijn onderverdeelt in drie delen:
Voor verder onderzoek (5aanbevelingen);
Voor het model (2 aanbevelingen);
Voor de Nederlandse ziekenhuizen (4 aanbevelingen).
Aanbevelingen voor verder onderzoek
De aanbevelingen voor verder onderzoek hebben voornamelijk betrekking
op het genereren van extra input voor het model. Gezien de beperkte tijd
waarin het onderzoek heeft plaats gevonden zijn niet alle punten
onderzocht.
Aanbeveling 1
Het uitzetten van een grootschalige patiëntenenquête met betrekking tot
de keuze voor eenbedskamers en meerbedskamers in één onderzoek.
Aangezien ziekenhuizen de patiënt steeds meer centraal willen stellen
binnen het ziekenhuis is het van belang dat er een duidelijk overzicht
komt van wat de patiënt wil. Het aspect vraag patiënt kan hierdoor beter
meegenomen worden in de besluitvorming.
Uit de gesprekken in de praktijk is gebleken dat er een verschil is per
regio. Patiënten in de Randstad hebben andere wensen en behoeften dan
patiënten in het oosten of noorden van het land. Deze veronderstelling
kan getoetst worden door de enquête niet te beperken tot één stad of
ziekenhuis, maar door per regio een enquête uit te zetten.
Aanbeveling 2
Wat zijn de opbrengsten van een vermindering in ligduur.
In de literatuur wordt vaak gesteld dat door eenbedskamers de ligduur
aanzienlijk afneemt. Maar wat levert deze vermindering in ligduur nou op
voor het ziekenhuis, in zowel geld als andere factoren? Is het zo veel dat
een ziekenhuis bij nieuwbouw meer moet investeren in eenbedskamers?
Hier zijn geen harde cijfers van te vinden.
Aanbeveling 3
Het hard maken van de gevolgen van het aspect infectie.
Een expert gaf aan dat het aantal infecties dat daadwerkelijk uitbreekt en
uit de hand loopt gering is. Hoeveel uitbraken zijn er per jaar en wat is de
oorzaak. Uit een recent onderzoek, gepubliceerd in oktober 2013, blijkt
dat hygiëne belangrijker is dan isoleren van patiënten bij de uitbraak van
een resistente bacterie. Het wassen van de patiënt en het desinfecteren
van de handen van de verpleegkundigen en specialisten vermindert sterk
de verspreiding van de bacterie (Derde et al., 2013). Dit zou nog
meegenomen kunnen worden in een verder onderzoek naar infectie. En
of dit aspect dus wel zwaar mee moet wegen in de besluitvorming.
Aanbeveling 4
Een onderzoek naar de rol van het aspect concurrentie in de keuze met
betrekking tot het ziekenhuisvastgoed.
Het onderzoek van Leenders (2010) gaat hier verder op in. Toch zou ik
verder onderzoek aanbevelen. Dit om de concurrentie en de vraag van de
patiënt aan elkaar te koppelen en hoe deze twee aspecten in verhouding
181 | P a g e
staan met de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers.
Concurrentie is, sinds de invoering van de WTZi, steeds belangrijker
geworden voor ziekenhuizen. Aan de hand van welke punten kan een
ziekenhuis zich onderscheiden van andere ziekenhuizen?
Aanbeveling 5
Nader onderzoeken welk type meerbedskamer fijner gevonden wordt
door zowel patiënten als medewerkers.
In dit onderzoek is het verschil tussen eenbedskamers en
meerbedskamers wel in kaart gebracht. Maar het verschil tussen de
verschillende soorten meerbedskamers is onduidelijk gebleven. De
volgende veronderstelling is gedaan: tweebedskamers zijn het minst
populair omdat daar de privacy het minst is doordat de patiënten maar
met z’n tweeën op de kamer liggen. Driebedskamers zijn ook minder
populair, omdat een oneven aantal ervoor kan zorgen dat één van de drie
zich buitengesloten voelt.
Aanbevelingen voor het model
Naast aanbevelingen voor verder onderzoek zijn er ook nog
aanbevelingen voor het verbeteren van het model. De aanbevelingen
voor het model zijn:
Aanbeveling 6
Het verder operationaliseren van het model. De online vragenlijst
overzetten in bijvoorbeeld Excel.
Op die manier is het model makkelijker toepasbaar op projecten. Er kan
tevens makkelijker een database opgezet worden.
Aanbeveling 7
De vragenlijst van het model inkorten.
Uit de opmerkingen van de test bleek dat sommige experts de vragenlijst
iets te lang vinden.
Aanbevelingen voor de Nederlandse ziekenhuizen
De aanbevelingen, met betrekking tot het nieuwbouwproces, op basis van
dit onderzoek aan ziekenhuizen zijn:
Aanbeveling 8
Het betrekken van het facilitair bedrijf en de verpleegkundigen bij het
opstellen van het Programma van Eisen.
Beide stakeholders worden vaak pas na het vaststellen van het
Programma van Eisen betrokken bij het nieuwbouw proces. Beide expert
groepen hebben echter veel kennis met betrekking tot de werkstromen
en logistiek van een ziekenhuis. Door ze ook al bij het opstellen van het
PvE te betrekken kunnen deze stromen geoptimaliseerd worden om zo
het zorgproces efficiënter te maken.
Aanbeveling 9
Het ziekenhuis zou meer vanuit de werkstromen het PvE moeten
opstellen voor optimalisatie van het zorgproces.
Het doel van deze optimalisatie is om de zorg naar de patiënt brengen, de
looplijnen te minimaliseren en hierdoor de personeelskosten te
minimaliseren. Door het gebouw aan te passen op dit optimale
182 | P a g e
zorgproces. zal het vastgoed efficiënter gebruikt worden en de
huisvestingskosten mogelijk beter terug verdiend kunnen worden.
Algemene aanbevelingen op basis van dit onderzoek, en deels
persoonlijke mening, aan ziekenhuizen zijn:
Aanbeveling 10
Meer samenwerking met andere ziekenhuizen onderling.
Samen een grootschalige patiëntenenquête opzetten per regio. Om op
die manier beter in te kunnen spelen op de vraag van de patiënt. Meer
specialisaties en fusies van ziekenhuizen zou het gevolg kunnen zijn.
Aanbeveling 11
Een éénduidige visie op het gebied van zorg en management binnen een
ziekenhuis.
Uit het onderzoek is gebleken dat bijvoorbeeld de visie van het ziekenhuis
en die van het facilitair bedrijf niet altijd op elkaar aansluiten. Hierdoor
wordt het ziekenhuis verhinderd om als één instantie te functioneren. Bij
een heldere visie in de gehele breedte van de organisatie kunnen
besluiten eenvoudiger genomen worden.
183 | P a g e
184 | P a g e
185 | P a g e
186 | P a g e
In de reflectie worden het afstudeertraject inzichtelijk gemaakt. Ook
worden de leerpunten van het afstudeertraject beschreven. De eerste
paragraaf is een reflectie op het proces. De tweede paragraaf is een meer
inhoudelijke reflectie over het model.
10. 1 Het proces
Om de reflectie te structureren zal ik de peilingperioden aanhouden. In de
aanloop naar de P1 ben ik voornamelijk zoekende geweest naar het juiste
onderwerp. Door de omvang van het onderwerp, het zorgvastgoed, was
het lastig om een focus gebied te vinden. Door hierover gespekken te
voeren met mensen uit de praktijk, werd het al snel makkelijker om een
keuze te maken. In deze periode is vooral het leermoment geweest om
eerder het gesprek met de praktijk aan te gaan. Hierdoor kan je wellicht
iets eerder je onderzoeksvoorstel opzetten.
In de periode tussen de P1 en P2 ben ik voornamelijk bezig geweest met
de literatuur studie. Het daadwerkelijk op papier zetten van de
bevindingen uit de literatuur heeft lang geduurd. Ik ben hier te laat mee
begonnen. Uiteindelijk is het wel gelukt om een uitgebreide literatuur
studie te schrijven voor mijn P2. Het schrijven van je rapport voelde in het
begin als een definitieve versie. Echter is gebleken dat de tekst van mijn
P2 grotendeels herschreven is. Dit geeft aan dat hoe eerder je begint met
schrijven hoe beter de tekst kan worden. Een literatuurstudie staat niet in
één keer goed op papier. Dit idee heb ik een lange tijd wel gehad.
Halverwege de P1 en P2 kwam ik er achter dat het schrijven een manier
was om mijn gedachte beter te ordenen. Waar ik tevreden over ben is de
hoeveelheid internationale literatuur die ik heb kunnen vinden. Dit
verbreedt de blik op het onderwerp iets meer buiten de contouren van
Nederland. Kijken naar andere landen kan goede leerpunten als gevolg
hebben.
Vanaf de P2 ben ik begonnen met mijn afstudeerstage bij Cure+Care
consultancy (C+C) in Bilthoven. Hier ben ik vier dagen in de week aan de
slag gegaan, de vijfde dag werkte ik op de faculteit. Door mijn stage heb ik
de kans gekregen om makkelijker in contact te komen met de praktijk.
Daarnaast heb ik veel geleerd van de collega’s bij C+C. Vanuit het bedrijf
werd ik begeleid en is er gekeken naar de relevantie van het onderzoek
voor de praktijk. Op die manier is het naar mijn idee gelukt om een goede
balans te vinden tussen het wetenschappelijke deel van mijn onderzoek
en het meer maatschappelijke, praktijk, deel van mijn onderzoek. In de
maand juli ben ik op vakantie geweest. Terug in Nederland ben ik in
augustus al weer aan de slag gegaan. De voorbereidingen voor de
interviews heb ik in de maand augustus getroffen. Ook de afspraken zijn
toen voor augustus en september ingepland. Door deze “extra” maand in
augustus heb ik wat tijd kunnen sparen voor voorbereiding en planning
van de interviews. In totaal heb ik 24 interviews afgenomen. Als ik hier
pas in september mee was begonnen, dan was het erg krap geworden.
Een leerpunt voor de interviews is om van te voren meer na te denken
over de manier waarop je een interview naderhand de resultaten wilt
presenteren. Het is namelijk lastig om de aantekeningen overzichtelijk en
presentabel te maken. Later hoorde ik dat een studiegenootje zijn
interviews in een stergrafiek heeft weergegeven. Dit zijn wel dingen waar
je liever van te voren over na wilt denken. Uiteindelijk is het me wel
gelukt, maar het had wel tijd gescheeld als dit van te voren bedacht was.
De periode tussen de P2 en P3 is rustig. Dit is eigenlijk het eerste moment
waarop je zelf de touwtjes in handen moet nemen en afspraken in moet
187 | P a g e
plannen. Ik heb gemerkt dat je snel vergeet om een afspraak met de
mentoren in te plannen. In deze periode had ik, achteraf gezien, meer op
papier moeten zetten. Het parallel laten lopen van het schrijfproces en
het ontwikkelingsproces is hier een leerpunt. Ik ben geneigd om of veel te
schrijven of juist veel het model en de interviews te ontwikkelen en
verwerken.
Tussen de P3 en P4 heb ik geprobeerd om deze twee processen meer
parallel aan elkaar uit te voeren. Hetgeen wel naar tevredenheid gelukt is.
Wel denk ik dat het model nog een stap had kunnen maken als ik hier
eerder mee was begonnen. Het grootste leerpunt in deze periode is
geweest om even afstand te nemen van je rapport en je model. Het in
hoofdlijnen weer uitzetten welke onderdelen in het rapport zitten.
Vervolgens beschrijven wat er nog aan moet gebeuren en de
bijbehorende deadline. Het blijven structureren van het proces en het
overzicht houden zorgt er voor dat je met de juiste dingen bezig bent. En
je niet je verliest in één klein onderdeel van je onderzoek.
Daarnaast heeft het me, in het algemeen, geholpen om mijn rapport door
andere mensen te laten lezen. Ik heb dit vaak laten doen door mijn zus,
Hilde Bruijntjes, die zelf rechten heeft gestudeerd. Door haar mijn rapport
te laten lezen kon ik testen of de tekst die ik op papier zet duidelijk was.
En of dat gene dat ik opschreef ook overkomt zoals ik het bedoelt heb.
Voordat ik begon aan mijn afstudeeronderzoek was het zorgvastgoed
totaal onbekend terrein. In mijn opleiding is er veel aandacht geweest
voor kantoren, woningen en gebiedsontwikkeling. Helaas weinig over het
zorgvastgoed in Nederland. Terwijl daar juist nu, door o.a. de nieuwe
regelgeving, veel te gebeuren staat. Door de uitgebreide literatuurstudie,
het bijwonen van symposia, workshops en mijn afstudeerstage heb ik
geprobeerd om me te verdiepen in het onderwerp. Voor zover dat
mogelijk is in twaalf maanden. Ik kan met een tevreden gevoel zeggen dat
ik veel geleerd heb over de ziekenhuizen in Nederland en wat er komt
kijken bij de nieuwbouw van een ziekenhuis.
Naast deze inhoudelijke leerpunten. Heb ik ook veel geleerd van het zelf
plannen van een twaalf maanden durend onderzoek. Het gaat, naar mijns
inziens, niet alleen om het schrijven van een rapport en het ontwikkelen
van een model. Het gaat ook over het managen van de verwachtingen van
alle betrokken partijen. De samenwerking die hier plaats vindt. Wat
verwacht jij van je mentoren en wat verwachten zij van jou. Op het
moment dat dit duidelijk is kan je veel gerichter vragen stellen en
aansturen. Maar ook het duidelijk communiceren naar de experts toe
heeft mij veel geleerd. De eerste paar mails, telefoontjes en gesprekken
waren spannend. Hoe meer er achter de rug zijn hoe beter dit je af gaat.
Kortom ik heb de afgelopen twaalf maanden als zeer leerzaam en prettig
ervaren. Met af en toe hard doorwerken en soms even stil staan bij wat je
nou eigenlijk aan het doen bent.
10.2 Het model
Het model heeft een behoorlijke ontwikkeling doorgemaakt. In het begin
was het slechts een weergave van de verschillende aspecten. Naarmate
het proces verder was kwam hier steeds meer een werkend model voor in
de plaats. Zoals eerder al gemeld had het model eerder parallel aan het
schrijven van het rapport moeten lopen. Maar uiteindelijk is dit tussen de
P2/P3 en P4 periode rechtgetrokken.
188 | P a g e
Het model zou in verder onderzoek aangevuld moeten worden met meer
feiten per aspect. Door de relatief korte tijd die er voor het onderzoek
staat, konden niet alle aspecten onderzocht worden.
Het model is in een online vragenlijst verspreid onder de geïnterviewde
experts. In totaal hebben 26 experts de vragenlijst ingevuld. Waarvan er 7
experts de vragenlijst niet helemaal heeft ingevuld. Al snel bleek dat het
tweede deel te lang was. De experts vonden het moeilijk om de vragen op
de juiste manier te interpreteren. Sommige vragen konden, volgens
sommige experts, op meerdere manier geïnterpreteerd worden.
Dus de lengte van het tweede deel was te lang. De insteek van dit tweede
deel om te kijken of de vier scenario’s (basisstrategieën) in de goede
richting zitten. Hieraan zijn namelijk een type kamers gekoppeld.
Een leerpunt wat betreft het model is om de volgende keer eerder deze
feedback vanuit de praktijk te vragen. Dit feedback moment was wel
gepland eind oktober in de vorm van een rondetafelconferentie. Maar
wegens te weinig ruimte in de agenda’s heeft dit feedback moment
helaas niet plaats kunnen vinden. Dit had, zeker terugkijkend op het
proces, wel een grote toegevoegde waarde kunnen hebben.
Aan de hand van een SWOT analyse is er teruggekeken op het model.
Sterke punten (Strength):
De grafische weergave is overzichtlijk;
De resultaten van het model bieden mogelijkheden voor een
discussie;
De stakeholders kunnen het model onbevooroordeelt invullen;
Aan het einde van deel 1 zijn de verschillende aspecten gewogen.
Zwaktes (Weaknesses):
De vragenlijst is wat aan de lange kant;
Niet alle aspecten hebben een eenduidige definitie;
Het model is niet getoest aan de hand van een test case, dus de
praktijk zal moeten leren of het model ook echt werkt zoals het
moet werken;
Het model zal altijd onder begeleiding gebruikt moeten worden.
Kansen (Opportunities):
Door het uitbreiden van de database, deel 2, wordt het advies
steeds betrouwbaarder;
Er zou meer onderzoek gedaan kunnen worden naar de
verschillende feiten die aan het model zijn gekoppeld;
De onlinevragenlijst omzetten in een werkend model in excel;
Het laatste zwakte punt is meteen ook een kans, er is een functie
gecreëerd voor een adviseur.
Bedreigingen (Threats):
Doordat sommige aspecten multi interpreteerbaar zijn, kan het
moeilijk zijn om de antwoorden met elkaar te vergelijken. Dit kan
overigens grotendeels opgelost worden door de workshopsetting;
189 | P a g e
Elk ziekenhuis heeft zijn eigen context, dus het vergelijken met
andere ziekenhuizen is moeilijk;
Misschien dat er te veel gestuurd moet worden bij het invullen
van het model.
De punten die, naar mijn inziens, goed zijn aan het model. Is de opbouw
in kwadranten. Het gebouw vs de zorg en de emotie vs de ratio. Door de
16 specten te verdelen over deze vier kwadranten worden ze wat
gestructureerder. De grafische weergave is een sterk punt. Hierdoor is in
één oogopslag te zien waar ieder stakeholder zijn belangen heeft zitten.
En waar de verschillende stakeholders het met elkaar eens zijn en waar
niet, de match en mis-match. Dit kan vervolgens richting geven in de
discussie over het besluit.
190 | P a g e
191 | P a g e
192 | P a g e
193 | P a g e
194 | P a g e
ACDC. (2013). Definitief Ontwerp: regionaal topklinisch
interventiecentrum Fasedocument DO: Medisch Centrum
Alkmaar.
Anderson, R., Barbara, M.S., Feldman, S. (2007). What Patients Want: A
Content Analysis of Key Qualitites that Influence Patient
Satisfaction. Medical Practice Management, March/April, 255261.
Bos, P. A. (2012). Beleving van gastvijheid op verpleegafdelingen. Haagse
Hogeschool, Den Haag.
CBZ. (2003). Voorzieningen voor ziekenhuisverpleging: bouwmaatstaven
voor nieuwbouw. Utrecht: College bouw zorginstellingen.
CBZ. (2004). Cliëntenperspectief in de care (pp. 1-8). Utrecht: college
bouw ziekenhuisvoorzieningen.
CBZ. (2007a). Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis - Schillenmethode.
Utrecht: College bouw zorginstellingen.
CBZ. (2007b). Monitoring gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen.
Utrecht: College bouw zorginstellingen.
de Jonge, H., Arkesteijn, M. H., den Heijer, A. C., Vande Putte, H. J. M., de
Vries, J. C., & van der Zwart, J. (2009). Designing an accomodation
strategy. Delft: TU Delft.
Den Heijer, A. C. (2011). Managing the university campus, information to
support real estate decisions. TU Delft, Delft.
Den Heijer, A. C., & De Vries, J. (2004). Benchmarking
Universiteitsvastgoed, managementinformatie voor
vastgoedbeslissingen. TU Delft, Delft.
Derde, L. P. G., Cooper, B. S., Goossens, H., Malhotra-Kumar, S., Willems,
R. J. L., Gniadkowski, M., . . . Bonten, M. J. M. (2013).
Interventions to reduce colonisation and transmission of
antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an
interrupted time series study and cluster randomised trial. The
Lancet, 1-9.
Dowdeswell, B., Erskine, J., & Heasman, M. (2004). Hospital ward
configuration, Determinants influencing single room provision.
England: NHS Estates.
DZ (2010). [Plattegronden Deventer Ziekenhuis].
DZ. (2012). Jaardocument Deventer Ziekenhuis Maarschappelijk verslag
2012. Deventer: Deventer Ziekenhuis.
DZ. (2013a). nieuwbouw Deventer Ziekenhuis. Retrieved 15 november,
2013, from http://www.dz.nl/bouw/go/bouwproces/
DZ. (2013b). site deventer ziekenhuis. Retrieved 11 november, 2013,
from www.dz.nl
EGM. (2013). Erasmus Medisch Centrum. 2013, from
http://www.egm.nl/nl/project/45/
EMC. (2010). Erasmus MC Nieuwbouw. Retrieved 30 aug, 2010, from
www.erasmusmc.nl/nieuwbouw
EMC. (2013). site Erasmus MC. Retrieved 2 november 2013, from
www.erasmusmc.nl
Erasmus (2013). [Seminar Healing Environment].
Fritzche, C., Hoepel, H., Kaper, L., van Ommeren, A., & Consultants, T. G.
M. (2004). Huisvesting is strategisch goed: wegwijzer voor
vastgoedmanagement in ziekenhuizen: Twynstra Gudde.
Healthdesign. (2013). 2013, from www.healthdesign.org
Hersey, P., & Blachard, K. H. (1977). Situational Leadership. Mansfield,
England: Center for Leadership Studies.
Hilgers, E. (2007). Andere zorg met eenbedskamers.
www.erasmusmc.nl/nieuwbouw.
Hoogervorst, J. F. (2005). Uitvoeringsbesluit WTZi. wet- en regelgeving.
Retrieved 14 oktober, 2013, from
http://wetten.overheid.nl/BWBR0018983/geldigheidsdatum_1410-2013
Idenburg, P. J., & Van Schaik, M. (2011). Diagnose 2025, Over de toekomst
van de Nederlandse gezondheidszorg (3rd ed.): Scriptum.
Kumar, R. (2011). Research Methodology (3rd ed.). Londen: SAGE
publication Ltd.
LECTRR. (2013). Arts speelt opperbaas in ziekenhuis. 2013, from
http://www.lectrr.be/
Leenders, L. F. (2010). Ziekenhuizen in competitie. TU Delft, Delft.
Maljers, J. (1999). Nieuwe Deventer Ziekenhuis: vraaggestuurd in zorg,
bouw en organisatie. Deventer: Deventer Ziekenhuis.
MCA. (2012). Maatschappelijk jaarverslag 2012. Alkmaar: Medisch
Centrum Alkmaar.
MCA. (2013). site MC Alkmaar. Retrieved 15 november, 2013, from
www.mca.nl
MMC. (2005). De Bron. Amersfoort: Meander Medisch Centrum.
MMC. (2006a). De Bedding. Amersfoort: Meander Medisch Centrum.
MMC. (2006b). De Stroom. Amersfoort: Meander Medisch Centrum.
Nieman. (2013). 2013, from http://www.nieman.nl/2013/09/hetmeander-medisch-centrum-is-opgeleverd/
Niemeijer, C. E. A. (2012). De toegevoegde waarde van architectuur voor
de zorg in ziekenhuizen. Delft: Eburon.
Pawiroredjo, J. K. (2010). Flexibiliteit van ziekenhuizen in relatie tot de
schillenmethode, gebouwstructuren en bouw- en
installatietechniek. TU Delft, Delft.
PBN. (2000). Directiebesluit: bedden in het nieuwe DZ. Deventer:
Deventer Ziekenhuis.
rdgg. (2008). Jaarverslag 2008. Delft: Reinier de Graaf Groep.
rdgg. (2009). Jaarverslag 2009. Delft: Reinier de Graaf Groep.
rdgg. (2012). Jaarverslag 2012. Delft: Reinier de Graaf Groep.
rdgg. (2013). site Reinier de graaf groep. Retrieved 25 oktober, 2013,
from www.rdgg.nl
RIVM. (2013). Nationale Atlas Volksgezondheid. from
http://www.zorgatlas.nl/zorg/ziekenhuiszorg/algemene-enacademische-ziekenhuizen/aanbod/locaties-algemene-enacademische-ziekenhuizen/#breadcrumb
Seawright, J., Gerring, J. (2008). Case selection techniques in case study
research: a menu of qualitative and quantitative options. Political
research quarterly, 61(2), 294-308.
Shenhar, A. J., & Dvir, D. (2007). Reinventing projecct management.
Boston: Harvard business school press.
STZ. (2013). Retrieved 15 mei, 2012, from http://www.stz.nl/
Tenkink, G. (2013). Het nieuwe Meander Medisch Centrum: bouwen blijft
mensenwerk. Retrieved 29 november, 2013, from
http://www.fmtgezondheidszorg.nl/het-nieuwe-meandermedisch-centrum-bouwen-blijft-mensenwerk/
Ulrich, R., & Zimring, C. (2004). The role of the physical environment in
the hospital of the 21st century: a once-in-a-lifetime opportunity:
The Center for Health Design.
Van Baarsen, T. (2012). Patiëntvoorkeuren ziekenhuiskamers. TU Delft,
Delft.
Van der Berg, D. (2011). Sturen op arbeidsproductiviteit door middel van
de bebouwde omgeving van verpleegafdelingen. TU Delft, Delft.
van Heel, L. (2005). Evaluation of the Ward in the Erasmus Medical
Centre. International Academy for Design and Health, 115-123.
van Putten, R., Brilleman, M. I., Elsman, B. H. P., van der Hurst, D., Maljers,
J., Meima, F., . . . van de Schepop, T. (2000). Het nieuwe Deventer
Ziekenhuis vraaggestuurd in de zorg: van plannen naar praktijk,
twee voorbeelden uitgewerkt. Deventer: Deventer Ziekenhuis.
Vermaas, J. H. (2012). Doorkijk gebouw en zorgbehoefte na 2013 versie
1.1. Bilthoven: Cure+Care consultancy.
196 | P a g e
Websites:
MC Alkmaar
Deventer ziekenhuis
Erasmus MC
Meander MC
Reinier de Graaf Groep
www.mca.nl
www.dz.nl
www.erasmusmc.nl
www.meandermedischcentrum.nl
www.rdgg.nl
TNO zorg & bouw
& kennisplein.zorgenbouw.nl
Rijksoverheid
Nationale atlas Volksgezondheid
Encyclopedie
www.tno.nl/zorg
www.rijksoverheid.nl
www.zorgatlas.nl
www.encyclo.nl
197 | P a g e

Figurenlijst (74 kB, 10 januari 2013)

1. 1. A s 2. z Blauwe Sluis Aan de Noor steiger

Klik hier - Hobby elektronica

Türksat zenders zoeken met de M7 SAT-801

Vervang de batterij van uw e-key

gen: bestaat er een optimale keuze?

Montage trapgat console

View/Open

vto 2014 – antwoorden voorronde