! AANVRAAGFORMULIER-LIDMAATSCHAP-MTC-DE-DREEF-2015! ! trainingsbewijs:-pagina-1-t/m-3-startbewijs:-pagina-1-&-4-t/m7! MTC!de!Dreef!werkt!nauw!samen!met!MCC!Biest4Houtakker!in!Biest4Houtakker.!Aangezien!MTC!de!Dreef!niet!beschikt!over!een!permanente! trainings4! en! wedstrijdlocatie! mag! zij! voor! vrije! trainingen! gebruik! van! de! permanente! trainings4! en! wedstrijdlocatie! van! MCC! Biest4 Houtakker!aan!De!Reyweg!in!Biest4Houtakker.!Het!is!mogelijk!om!tegen!gereduceerd!tarief!van!beide!verenigingen!lid!te!worden,!waardoor! u!onder!andere!ook!aan!clubwedstrijden!van!MCC!Biest4Houtakker!deel!kunt!nemen.!Wanneer!u!hier!gebruik!van!wilt!maken:!neemt!u!dan! contact!met!ons!op!per!telefoon,!email!of!sociale!media.! ! NAAM- -- ADRES- - POSTCODE/WOONPLAATS- - TELEFOONNUMMER- - E:MAILADRES- - GEBOORTEDATUM- - TRANSPONDERNUMMER- - ! Startnr.- Jeugdklassen- Leeftijd- ! ! ! ! ! ! ! ! 50cc!/Mini!Quads! 65cc!Kleine!Wielen! 65cc!Grote!Wielen! 85cc!Kleine!Wielen! 5!t/m!8!jaar! 7!t/m!10!jaar! 9!t/m!11!jaar! 10!t/m!13!jaar! ! ! 85cc!Grote!Wielen! Kleine!Quads! 12!t/m!15!jaar! 9!t/m!16!jaar! Startnr.- Overige-klassen- ! ! ! ! Leeftijd- ! ! ! ! Open!Hobby!40;! Open!Hobby!40+! Wedstrijdklasse! Grote!Quads! Vanaf!13!jaar! Vanaf!40!jaar! Vanaf!15!jaar! Vanaf!15!jaar! ! ! ! ! ! ! ! Maak-een-keuze-uit-een-van-onderstaande-mogelijkheden:Jeugdklassen*Overige-klassen*! !! Ik!word!lid!in!combinatie!met!een!MON!trainingsbewijs!2015! Lid-+-Trainingsbewijs:-€115,:- Lid-+-Trainingsbewijs:-€125,:4>!Vul!ook!MON!Trainingsbewijs!formulier!in!(pag.!2!en!3)! ! ! !! Ik!word!lid!in!combinatie!met!een!MON!startbewijs!2015! Lid-+-Startbewijs:-€215,:Lid-+-Startbewijs:-€260,:4>!Vul!ook!MON!Startbewijs!formulier!in!(pag.!4!t/m!7)! ! *!Omcirkel!het!bedrag!dat!van!toepassing!is.! ! ! Ondergetekende-verklaart-bovenstaand-formulier-naar-waarheid-te-hebben-ingevuld-en-akkoord-te-gaan-met-het-reglement-van-MTC-deDreef-(Reglement:-zie-www.mcc:biest:de:dreef.nl/reglement:dreef2015.html)NAAM**DATUM- HANDTEKENING- **Indien-de-aanvraag(st)er-jonger-is-dan-18-jaar-dient-zijn/haar-ouder/verzorger-het-formulier-te-ondertekenen.Overige-informatie:! Dit!formulier!volledig-ingevuld!samen!met!pasfoto!en!eventueel!in!combinatie!met!aanvullende!MON!formulieren!versturen!naar:! MTC!de!Dreef! ! t.a.v.!ledenadministratie! ! Groenstraat!21,!5142!EB!Waalwijk! ! Het!omcirkelde!bedrag!onder!vermelding!van!uw!naam!overmaken!naar:! ! MTC!de!Dreef! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! NL!14!RBRB!0790!2185!26! ! ! www.mcc;biest;de;dreef.nl! ! KVK!40272530! ! [email protected]! ! Aanvraagformulier voor het digitaal aanvragen van een Trainingsbewijs 2015 De aanvraag dient binnen 24 uur na invulling digitaal ingediend te worden bij MON, anders vervalt de dekking. De kosten van dit trainingsbewijs bedragen € 60, -. Voor toelichting en verdere voorwaarden verwijzen wij naar de achterzijde van dit formulier. Aanvragen en betalingen worden altijd via het verenigingssecretariaat ingediend. Voor rijders die vanaf 2011 geen trainingsbewijs MON hebben gehad, is het meesturen van een geldig Cross certificaat verplicht! Als er geen Cross certificaat is bijgevoegd bij de aanvraag, dan wordt er geen trainingsbewijs uitgegeven. s.v.p. onderstaande gegevens aankruisen en invullen Ik ben in het bezit van een Cross certificaat: Ik wil een trainingsbewijs voor de klasse: Ja Nee ______________________________ (zie achterzijde formulier) en vraag dit trainingsbewijs aan via vereniging: ______________________________________ Ja, ik wil een trainingspas in creditcard formaat, de meerkosten bedragen € 5,- extra Standaard bij MTC de Dreef Ja, ik wil een abonnement op het bondsblad Motorsportnieuws en betaal € 15,- extra Achternaam aanvrager: ________________________________ Roepnaam : _____________________ Adres : __________________________________________ Postcode : ________ ____ Woonplaats Nationaliteit: ________ : _____________________ Provincie: ______ Tel: ____________________ Mobiel: 06 - __________________ Geboortedatum : ________________ Email: ______________________________________________________________________________ Transpondernummer (alleen indien van toepassing) : _________________________________________ Motormerk/ cc-inhoud: ________________ / __________ cc U dient zich ervan bewust te zijn, dat motorsport een gevaarlijke sport is en risico’s met zich meebrengt. Niet gedekt zijn aanspraken op letsel en materiele schade als gevolg van het deelnemen aan een training of wedstrijd. De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de reglementen van MON. Datum: _____________________________ Handtekening: ___________________________________ Voor minderjarigen (ongehuwden beneden de 18 jaar) is de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger verplicht. Aanvraagformulier trainingsbewijs: Dit formulier is ook bestemd voor direct gebruik tijdens clubtrainingen, club- en regiowedstrijden of in de Vrije klasse tijdens bondswedstrijden. Alleen indien dit formulier binnen 24 uur na invulling en ondertekening door aanvrager is ontvangen op het bondskantoor van MON, kunnen ná acceptatie door de verzekeringsmaatschappij, direct rechten worden ontleend aan dit trainingsbewijs. Dit trainingsbewijs is tevens bewijs van lidmaatschap van de vereniging MLN (Motorsport Leden Nederland). De kosten voor een trainingsbewijs geldig van 1 januari t/m 31 december 2015 bedragen: Volwassenen (vanaf 18 ) : € 60,00 Jeugd (5 t/m 17 jaar): € 60,00 Het trainingsbewijs is geldig tijdens: - Clubtrainingen (op alle officieel voor motorcross goedgekeurde circuits) - Clubwedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) - Regiowedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) - Vrije klasse op officiële bondswedstrijden van MON, waarbij trainingsbewijshouders ter plaatse een aanvullende PO dekking van €10,00 dienen af te sluiten. - Off the Road ritten/wedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald. De trainingsbewijzen (indien niet direct door de vereniging uitgegeven) worden zo spoedig mogelijk na verwerking van de aanvraag door MON toegezonden aan het secretariaat van de vereniging waar de aanvraag werd ingediend. Cross certificaat: Voor rijders die vanaf 2011 geen start-of trainingsbewijs MON hebben gehad is het meesturen van een geldig Cross certificaat verplicht! Als er géén Cross certificaat is bijgevoegd bij de aanvraag, dan wordt er geen trainingsbewijs uitgegeven. Pasfoto: Bij alle aanvragen dient u een recente pasfoto bij te voegen, aan de achterzijde voorzien van uw naam. De pasfoto niet aan de aanvraag vast nieten s.v.p. Een trainingsbewijs wordt pas door MON uitgegeven, nadat alle benodigde gegevens zijn ontvangen. Leeftijden voor afgifte trainingsbewijs (Min. leeftijd: 5 jaar) 50cc Minimotoren Quad standaard Quad special Zijspan jeugd 65cc Kleine wielen 65cc Grote wielen 85cc Kleine wielen 85cc Grote wielen MX 2 Jeugd 125cc : : : : : : : : : 05 t/m 08 jaar (1) 05 t/m 13 jaar (2) 09 t/m 16 jaar 08 t/m 17 jaar 07 t/m 10 jaar 08 t/m 11 jaar 10 t/m 13 jaar 12 t/m 15 jaar 13 t/m 17 jaar Alle soloklassen Damesklasse Quad Junioren Quad Sen/Nat/Inters Zijspan Bromfietsklasse Pitbikes : : : : : : : vanaf 15 jaar vanaf 15 jaar vanaf 14 jaar vanaf 15 jaar vanaf 15 jaar vanaf 11 jaar vanaf 11 jaar (1) 50cc minimotoren en (2) quad standaard: Bij eerste aanvragen voor deze klassen dienen ouders van rijders een uittreksel uit het bevolkingsregister of een kopie van een geldige ID kaart bij te voegen vanwege de absolute minimumleeftijd van 5 jaar. Milieumat: Iedere houder van een startbewijs of trainingsbewijs van MON is verplicht tijdens (club) trainingen en wedstrijden gebruik te maken van een door MON goedgekeurde milieumat. Bondsblad “Motorsportnieuws” Met “Motorsportnieuws” blijft u op de hoogte van de laatste ontwikkeling op het gebied van motorcross via o.a. wedstrijdverslagen, uitslagen, technische ontwikkelingen en interviews. Daarnaast treft u de meest recente wedstrijdkalender aan, zodat u weet waar u tijdens de jeugdwedstrijden kunt deelnemen. Tegen een geringe meerprijs van € 15,00 kan Motorsportnieuws besteld worden. Verzending naar het buitenland kost € 15,00 per jaar extra. Aanvraagformulier startbewijs Motorcross 2015 Aanvragen voor startbewijzen en de betalingen daarvan uitsluitend via en onder eindverantwoordelijkheid van het verenigingssecretariaat van de bij de MON aangesloten vereniging Let op: Voor rijders die vanaf 2011 geen start-of trainingsbewijs MON hebben gehad is het meesturen van een geldig Cross certificaat verplicht! Als er géén Cross certificaat is bijgevoegd bij de aanvraag, dan wordt er geen startbewijs uitgegeven. Info: z.o.z. s.v.p. aankruisen en invullen Ik heb voor het laatst een startbewijs gehad bij (naam van de bond) ________________________ in 19____ / 20____ via MC_____________________________ in de klasse: ___________________ Mijn transpondernummer is: ________________ Ik heb nooit eerder een startbewijs gehad. Startbewijs Soloklassen motorcross, Quads: Ik wil een eerste startbewijs in de klasse (Z.O.Z.): ___________________________________ Ik wil een tweede startbewijs in de klasse : ___________________________________ Ik wil een derde startbewijs in de klasse : ___________________________________ Startbewijs Zijspannen: Ik wil een startbewijs in de klasse Zijspannen als: rijder / bakkenist (doorhalen wat n.v.t. is) en ga samen rijden met: ____________________________ Introductiestartbewijs: Ik wil een introductiestartbewijs in de klasse (Z.O.Z.): _____________________________________ (alleen Jeugd / Dames / MX 2 en Open Junioren / Quad Junioren en Quad Senioren / Zijspan Nationalen / bakkenist Zijspan Inters) Achternaam aanvrager: _____________________________ Roepnaam : _________________________ Adres : _______________________________________________ Nationaliteit: ____________ Postcode : ________ ____ Woonplaats : _________________________________ Prov: _______ Tel: ________________ Mobiel tel: __________________ Geb. datum : _____________ Geslacht: M / V Email: ________________________________________________________________________________ Aanvraag ingediend via : MC ______________________________________________ Motormerk / cilinderinhoud: _____________________________________/ ________ cc U dient zich ervan bewust te zijn, dat motorsport een gevaarlijke sport is en risico’s met zich meebrengt. Niet gedekt zijn aanspraken op letsel en materiele schade als gevolg van het deelnemen aan een training of wedstrijd. De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de reglementen van MON. Datum: _____________________ Clubstempel, naam en handtekening van de secretaris van de vereniging: Handtekening: _____________________________ Voor minderjarigen (ongehuwden beneden de 18 jaar) de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger. Z.O.Z. Startbewijs Nationale klassen motorcross: Startbewijs aangevraagd vóór 1-12-2014 Startbewijs aangevraagd op of na 1-12-2014 Startbewijs aangevraagd 2e helft van het jaar Tweede en daaropvolgende startbewijzen : € 195,00 : € 200,00 : € 100,00 : € 60,00 Startbewijs Jeugdklassen motorcross: Startbewijs aangevraagd vóór 1-12-2014 : € 160,00 Startbewijs aangevraagd op of na 1-12-2014 : € 165,00 Startbewijs aangevraagd 2e helft van het jaar : € 82,50 Tweede en daaropvolgende startbewijzen : € 60,00 Let op: Het gebruik van transponders is tijdens bondswedstrijden verplicht. Meer info op www.mon.nl Startbewijzen worden uitsluitend uitgegeven via verenigingen die bij MON zijn aangesloten. Alle startbewijshouders ontvangen het bondsblad “Motorsportnieuws” gratis. Iedere volgende eerste aanvraag startbewijs op hetzelfde adres krijgt € 10,00 korting indien men één bondsblad op dat adres wil ontvangen. Verzending naar het buitenland kost € 15,00 per jaar extra. Introductiestartbewijs motorcross alléén mogelijk in de klassen Jeugd / Dames / MX 2 en Open Junioren/ Quad Junioren en Quad Senioren / Zijspan Nationalen / bakkenist Zijspan Inters : € 60,00 Met een introductiestartbewijs is uitsluitend deelname mogelijk op twee wedstrijddagen. Sportkeuring: Alleen sportkeuringsbewijzen (mogelijk kosten declareren bij uw ziektekostenverzekering) van MON en SMI worden geaccepteerd. Voor alle startbewijsaanvragen (dus ook voor introductiestartbewijzen) is een geldig sportkeuringsbewijs van MON (verkrijgbaar via www.mon.nl) - of een SMI (Sport Medische Instelling) verplicht. De sportkeuring is maximaal geldig voor 2 seizoenen (SMI sportkeuringen zijn 3 seizoenen geldig). Voor rijders van 36 jaar en ouder is de geldigheidsduur van de sportkeuring één (1) seizoen (dit geldt ook voor ook SMI sportkeuringen). Voor rijders vanaf 60 jaar (peildatum 1 januari) is een SMI sportkeuring verplicht en deze is één (1) jaar geldig. Cross certificaat: Voor rijders die vanaf 2011 geen start- of trainingsbewijs (of introductiestartbewijs)MON hebben gehad, is overlegging van een geldig Cross certificaat verplicht. Uitgifte Cross certificaat uitsluitend via de aangesloten verenigingen. Meer info op : www.mon.nl. Pasfoto: Jeugdmotorcross: altijd een pasfoto meezenden. Nationale motorcross: alleen bij de eerste aanvraag een pasfoto meezenden of indien de foto die reeds in het bezit van MON is sterk verouderd is. De foto digitaal zenden of per post met de naam op de achterzijde van de foto. Leeftijd: de minimum leeftijd voor deelname is 5 jaar 50cc Minimotoren : 05 t/m 08 jaar (1) Quad standaard : 05 t/m 13 jaar (2) Quad special : 09 t/m 16 jaar Zijspan jeugd : 08 t/m 17 jaar 65cc Kleine wielen : 07 t/m 10 jaar 65cc Grote wielen : 08 t/m 11 jaar 85cc Kleine wielen : 10 t/m 13 jaar 85cc Grote wielen : 12 t/m 15 jaar MX 2 Jeugd 125cc Vrije klasse Alle soloklassen Damesklasse Quad Junioren Quad Sen/Nat/Inters Zijspan : : : : : : : 13 t/m 17 jaar 15 t/m 70 jaar vanaf 15 jaar vanaf 15 jaar vanaf 14 jaar vanaf 15 jaar vanaf 15 jaar (1) 50cc Minimotoren en (2) Quad standaard: Bij eerste aanvragen voor deze klassen dienen ouders van rijders een uittreksel uit het bevolkingsregister of een kopie van een geldige ID kaart bij te voegen vanwege de absolute minimumleeftijd van 5 jaar. Milieumat: Iedere houder van een startbewijs of trainingsbewijs van MON is verplicht tijdens trainingen en wedstrijden gebruik te maken van een door MON goedgekeurde milieumat. Dit startbewijs is tevens bewijs van lidmaatschap van de vereniging MLN (Motorsport Leden Nederland). Trainingsbewijzen zijn uitsluitend verkrijgbaar bij de aangesloten verenigingen. Keuringsformulier ter verkrijging van een startbewijs Dit formulier dient volledig ingevuld en ondertekend te worden en meegebracht te worden naar de medische keuring. Tevens dient een flesje urine meegebracht te worden. Meldt bij het maken van een afspraak dat u komt voor een sportkeuring. Eventuele kosten die zijn verbonden aan een sportkeuring komen voor eigen rekening. Alleen MON- of SMI- sportkeuringformulieren worden geaccepteerd! Het keuringsformulier dient u samen met de aanvraag startbewijs via de vereniging in te sturen! Naam : ………………………………………………………………………. Voornamen : ………………………………………………………………………. Geboortedatum : ………………… Beroep : ………………………………………… Straat : ……………………………………………………………………….. Postcode / Woonplaats: …………………. ………………………………………………. Datum vorige Sportkeuring : …………………. Huisarts: ………………………………………... 1: Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? 2: Heeft u klachten tijdens inspanning? 3: Bent u sneller vermoeid dan uw leeftijdsgenoten? 4: Laat uw conditie tijdens motorcrosswedstrijden/trainingen te wensen over? 5: Bent u wel eens afgekeurd (b.v. voor militaire dienst, sport, beroep)? 6: Heeft u de afgelopen 12 maanden een dokter geraadpleegd? 7: Gebruikt u medicijnen? 8: Bent u ooit langdurig ziek geweest? 9: Bent u wel eens in een ziekenhuis opgenomen geweest? 10: Heeft u ooit een ernstig ongeval gehad? 11: Komen er bijzondere ziektes (b.v. epilepsie) voor in uw familie? 12: Heeft u wel eens last van hartkloppingen? 13: Heft u klachten over: nek, rug, knieën, enkels, polsen? 14: Is uw schouder wel eens uit de kom geweest? Zo ja, hoe vaak is dat voorgekomen? 15: Heeft u klachten over uw gehoor? 16: Heeft u aanvallen van bewusteloosheid gehad? 17: Heeft u ooit een operatie ondergaan? 18: Heeft u astma en/of bronchitis (gehad)? 19: Ziet u met één oog of met beide ogen minder goed? 20: Bent u wel eens door een specialist behandeld? 21: Heeft u wel eens een andere (dus nog niet gevraagde) ziekte gehad? ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee __ keer Door het plaatsen van een handtekening verklaart de kandidaat of diegene die voor hem/haar tekent (bij kandidaten jonger dan 18 jaar) dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld en toestemming wordt verstrekt voor het doorsturen van deze keuringsinformatie naar de bondsarts van MON. Datum: ……………………….. Handtekening: …………………………………………………… Naam: ________________________________ Geboortedatum: ______________ LICHAMELIJK ONDERZOEK (in te vullen door de keuringsarts) Onderzoek: Bevindingen: Algemene eerste indruk: Zichtbare gebreken: Lengte en gewicht: ______ cm. ______ kg. Ogen: amblyopie aanwezig / afwezig correctie aanwezig / afwezig visus(vlgs Snellen) li: re: gezichtsveldbepaling (confrontatie) li: re: Oren: (verstaat fluisterspraak) voldoende / onvoldoende Bloeddruk: ____ / ____ mmHg Polsfrequentie en kwaliteit: ____ / minuut, regulair / irregulair aequaal / inaequaal Auscultatie van hart en longen: Buik: palpatoire afwijkingen: herniae, littekens: Rug: houding (kyphose/scoliose/torsie): beweging: bekkenscheefstand: Schouders: schouderluxatie gehad? Habitueel Benen: lengteverschil kniestand voetafwijkingen art. pulsaties Urine: (sediment alleen op indicatie) eiwit: reductie: Aanvullend onderzoek (indien voor eindoordeel noodzakelijk) eventueel op bijlage Eindoordeel: GESCHIKT / ONGESCHIKT / GESCHIKT MET BEPERKT RISICO Naam keuringsarts:_________________________ Adres: ___________________________ Postcode / Woonplaats: ________ Keuringsdatum: ____________ __________________________ Tel: _______________ Handtekening keuringsarts: _______________________ (heeft u het eindoordeel ingevuld?) Dit formulier zenden aan: Dr.P.Vink,bondsarts MON, p/a Postbus 341, 5430 AH Cuijk
© Copyright 2024 ExpyDoc
