Aanvraagformulier

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:
Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit PREZISTA (§ 4240000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)
I – Identificatie van de begunstigde (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling):
II – Elementen te bevestigen door de voorschrijvende arts verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV
conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten
II – A
 Het betreft een eerste aanvraag tot terugbetaling voor een periode van 12 maanden:
Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent
functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt geïnfecteerd is door het HIV-1 en dat hij/zij aan alle
voorwaarden gesteld in § 4240000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 voldoet:
Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIV-1
3
En vertoont of heeft vertoond een aantal CD4-cellen kleiner of gelijk aan 500/mm of een (CD4+)-lymfocytengehalte dat gelijk is aan of
lager is dan 20 % van de totale lymfocyten.
En virologisch falen, of intolerantie aan minstens één anti-retrovirale polytherapie
Met erbij,
ofwel een virus met resistentie aan
ofwel een virus met verminderde gevoeligheid aan
ofwel een intolerantie aan
minstens twee protease-inhibitoren voor deze 3 alternatieven.
Ik verbind mij ook ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te
houden van de adviserend geneesheer, en in het bijzonder het bewijs van de voorgaande behandelingen , alsook het aantal of het gehalte
CD4-cellen.
Ik weet dat de maximum dagdosering 1200 mg is.
Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet
krijgen
 van  verpakkingen (max. 13) van 60 tabletten van 600 mg van de specialiteit PREZISTA.
 van  verpakkingen (max. 13) van 240 tabletten van 150 mg van de specialiteit PREZISTA.
 van  verpakkingen (max. 13) van 480 tabletten van 75 mg van de specialiteit PREZISTA.
 van  verpakkingen (max. 22) van 200ml suspensie voor oraal gebruik (100 mg/ml) van de specialiteit PREZISTA
II – B  Het betreft een aanvraag tot verlenging van terugbetaling voor een nieuwe periode van 12 maanden:
Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent
functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat het voortzetten van de behandeling bij de hierboven vermelde patiënt een
medische noodzaak is en dat de patiënt zich niet in een toestand van therapeutisch falen bevindt.
Ik weet dat de maximum dagdosering 1200 mg is.
Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet
krijgen
 van  verpakkingen (max. 13) van 60 tabletten van 600 mg van de specialiteit PREZISTA.
 van  verpakkingen (max. 13) van 240 tabletten van 150 mg van de specialiteit PREZISTA.
 van  verpakkingen (max. 13) van 480 tabletten van 75 mg van de specialiteit PREZISTA.
 van  verpakkingen (max. 22) van 200ml suspensie voor oraal gebruik (100 mg/ml) van de specialiteit PREZISTA
III – Identificatie van de arts-specialist in punt II hierboven vermeld:
(naam)
(voornaam)
1
-
/
/
(stempel van de arts)
-
(RIZIV nr)
(datum)
..………………………………… (handtekening van de arts)
Versie geldig vanaf 01.04.2014
Versie geldig vanaf 01.04.2014

Download Report