inschijfformulier - Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie

41ste Voorjaarsvergadering
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Vrijdag 21 maart 2014 in het Medisch Centrum Alkmaar
Locatie: Pieter van Foreestzaal
Inschrijfformulier
(s.v.p. individueel inschrijven)
Naam:
Organisatie/ziekenhuis:
Functie:
Adres:
BIG-nummer (alleen indien geregistreerd in GAIA):
Telefoonnummer:
E-mail:
i.v.m. parkeren: *
0 kom met eigen vervoer
0 kom met openbaar vervoer
Kosten:
leden €70,--, studenten €25,-- niet-leden €90,--.
Overmaken op rekeningnummer: NL83RABO 0155902393 t.n.v. B.Ligthart
o.v.v. Voorjaarsvergadering NVKN en uw naam.
Na ontvangst van dit bedrag staat uw deelname vast. Gelieve zo spoedig mogelijk in te
schrijven, in elk geval vòòr 13 maart 2014.
Dit formulier insturen naar:
e-mail: [email protected]
of fax: 072-5482177
t.n.v. Trix Ligthart
Hartelijk dank, namens het organisatiecomité, Trix Ligthart en Robert ten Houten.
* a.u.b. aankruisen wat van toepassing is

Download Report