Aanmeldformulier Advocatuur - Stichting Keurmerk Letselschade

Aanmeldformulier Stichting Keurmerk Letselschade (Advocaten)
2012.01
Nummer:
Datum ontvangst:
Let op!





Vul het aanmeldformulier zo volledig mogelijk in.
Vul voor iedere belangenbehartiger een apart afschrift van pag. 4 in.
Vul voor iedere medisch adviseur een apart afschrift van pag. 5 in.
Voeg de gevraagde bijlagen bij.
Stuur het ingevulde aanmeldformulier met bijlagen op naar:
Stichting Keurmerk Letselschade
Postbus 15755
1001 NG AMSTERDAM
of per mail naar [email protected]
Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012
1
1. Algemeen
1.1 Bedrijfsnaam
______________________________
1.2 Rechtspersoonlijkheid
______________________________
1.3 Holding (indien van toepassing)
______________________________
1.4 Kvk-nummer
______________________________
1.5 Datum van oprichting
______________________________
1.6 Naam contactpersoon
______________________________
1.7 Functie contactpersoon
______________________________
1.8 Postbus
______________________________
1.9 Postcode en plaats
______________________________
1.10 Bezoekadres
______________________________
1.11 Postcode en plaats
______________________________
1.12 Telefoon
______________________________
1.13 Faxnummer
______________________________
1.14 E-mail
______________________________
1.15 Internet
______________________________
1.16 Totaal aantal medewerkers
______________________________
1.17 Aantal ondersteunende
medewerkers
______________________________
1.18 Aantal letselschadebehandelaren
______________________________
Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012
2
2. Kantoorgegevens
2.1 Zijn er advocaten verbonden aan uw kantoor of aan een aan uw kantoor gelieerde
entiteit, die in letsel- of overlijdenszaken tegen slachtoffers optreden ?
□ Ja
(ga naar vraag 2.2. en 2.3)
□Nee (ga naar vraag 2.4)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2 Hoe is op uw kantoor gewaarborgd dat er geen sprake kan zijn van tegenstrijdig
belang?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3. Voldoet uw kantoor aan de voorwaarden voor een gemengd kantoor zoals verwoord in
artikel 3 van het keurmerkreglement Advocatuur ?
□ Ja
□Nee 
2.4 Hebben één of meerdere verzekeringsmaatschappijen direct of indirect invloed op het
beleid van uw kantoor?
 Ja
 Nee
 Toelichting
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.5 Maakt uw kantoor gebruik van een Stichting Beheer Derdengelden voor stortingen t.b.v.
cliënten?
 Ja, voeg kopie statuten toe
 Nee
 Toelichting
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.6 Heeft uw kantoor voor haar belangenbehartigers een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten van minimaal € 1.000.000,- per gebeurtenis?
 Ja, voeg kopie polis toe
 Nee
Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012
3

Toelichting
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.7 Beschikt uw kantoor over een interne klachtenregeling voor cliënten en is deze
gepubliceerd op uw website?
 Ja, voeg afschrift bij van klachtenregeling
 Nee
 Toelichting
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.8 Beschikt uw kantoor over een waarnemingsbeleid conform het keurmerkreglement?
 Ja, voeg afschrift toe van waarnemingsbeleid
 Nee
 Toelichting
__________________________________________________________________
Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012
4
3. Belangenbehartigers (deze pagina voor elke letselschadebehandelaar 1x invullen)
3.1 Naam belangenbehartiger no. ….
______________________________
3.2 Aantal jaar ervaring met belangenbehartiging bij letselschade
……… jaren
3.3 Opleidingsniveau
0
0
0
Grotius-examen personenschade
In opleiding, ga naar vraag 3.3.1
NIBE-SVV Personenschade licht
letsel, Module Personenschaderegeling.
0
Anders, namelijk
______________________________
______________________________
______________________________
3.3.1 Wordt de belangenbehartiger in opleiding begeleid door een collega die aan het
vereiste opleidingsniveau voldoet?
 Ja, voeg toe het plan van opleiding en de naam van de begeleider
 Nee
 Toelichting
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.4 Lidmaatschap branchevereniging
0
LSA
0
Anders, namelijk
______________________________
______________________________
______________________________
3.5 Hoeveel uur, en verspreid over hoeveel dagen, per week werkt deze belangenbehartiger
volgens zijn arbeidsovereenkomst?
……… uur, verdeeld over ….. dagen
3.6 Hoeveel dossiergebonden uren per jaar besteedt deze belangenbehartiger ongeveer aan
letselschade?
……… uur
Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012
5
4. Medisch adviseurs (indien van toepassing, voor elke medisch adviseur invullen)
4.1 Maakt u gebruik van een medisch adviseur?
 Ja
 Nee
 Toelichting
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2 Naam medisch adviseur no….
______________________________
4.3 Adviseert deze medisch adviseur uitsluitend aan belangenbehartigers die voor
slachtoffers werken?
 Ja
 Nee
 Toelichting
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.4 BIG-registratienummer van de arts
______________________________
4.5 Heeft de medisch adviseur minimaal 3 jaar ervaring?
 Ja
 Nee, ga naar vraag 4.5.1
 Toelichting
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.5.1 Wat is de naam van de mentor van de medisch adviseur die aan de gestelde eisen
voldoet?
__________________________________________________________________
Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012
6
5. Verklaring
5.1 Door ondertekening van dit aanmeldformulier verklaart ondergetekende dat de bij het
kantoor werkzame belangenbehartigers



bekend zijn met de reglementen van de Stichting Keurmerk Letselschade,
hun werkzaamheden hebben ingericht volgens deze reglementen,
zich houden aan de bepalingen van het keurmerk.
Bovendien verklaart ondergetekende dat alle documenten die volgens
keurmerkreglement gebruikt moeten worden, verwerkt zijn in het kantoorbeleid
het
(keurmerkbrochure; keurmerkformulier honoreringsvormen; standaard no cure no pay-overeenkomst, indien
van toepassing).
6. Vertrouwelijkheid
6.1 Uw gegevens zullen op zorgvuldige en vertrouwelijke wijze worden behandeld en
opgeslagen. De gegevens zijn uitsluitend inzichtelijk voor leden van het bestuur, de
directie, het secretariaat en de auditors van de Stichting Keurmerk Letselschade. De
gegevens zullen uitsluitend worden geraadpleegd in het kader van de taakuitoefening
van het keurmerk.
7. Ondertekening
7.1 Plaats
______________________________
7.2 Datum
______________________________
7.3 Naam ondergetekende
______________________________
7.4 Handtekening
______________________
Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012
7

Download Report