Code:
Inschrijfformulier "Spilbroekshow" NPV - Neede
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Email:
G/K = Groot of Klein
J/O = Jong of Oud
M/V/T = Man, Vrouw of Trio
Coll. = Collectie (C1 , C2 enz)
Te koop = Bedrag in €
Jeugdlid geboorte datum:
KLN / NBS Nummer:
Fokkerskaart lid bij:
Ras
Aantal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kleur
G/K
Aantal
Inschrijvingen enkel à €3,00
Inschrijvingen trio à €4,50
Verkoopkaarten à €1,00
Schenking ereprijs
1 Combikaart à €9,50
Totaal
M/V/T
Merken
J/O
Coll.
Betaling: (aankruisen welke optie)
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 9,50
€ 9,50
O
Betalen via de machtiging volgens bijlage
Overmaken via Banknr. NL50RABO0347005985
O
onder vermelding "Spilbroekshow 2015"
Per kas
O
Datum:
Inzenden voor 31 december 2014 naar:
Rudi Boswinkel, Spoorstraat 16, 7261 AE, Ruurlo of
per email: [email protected]
Handtekening:
-
-
2014
Te Koop

Inschrijfbiljet KMV 2014