genotyperingen

Leids Universitair Medisch Centrum
Verzendadres:
Informatie / contact:
Farmacogenetica
Klin. Farmacie en Toxicologie
L U
M C
Receptie KCL, E2-P Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden
Laboratorium KFT, Tel 071 - 526 3975
Consulent farmacogenetica , 071 – 529 8150
Patiëntgegevens / sticker:
Naam:
Ziekenhuis:
Aanvragend arts:
Artsencode
Telefoon
Geboortedatum:
Fax
Datum aanvraag
Resultaten naar:
Geslacht:
Adres:
Materiaal:
□ EDTA-bloed (4-10 ml)
(kamertemperatuur) □ Wangslijmvlies
□ Speeksel
BSN nummer:
Afnamedatum:
Ras (indien anders dan Kaukasisch):
Afnametijd:
Indicatie voor aanvraag
□ individuele patiënt
□ onderzoeksproject met code:………………………............
Klinische vraagstelling
□ starten therapie / anamnese
□ onvoldoende effect therapie
□ onverklaarde lage bloedspiegel
□ onverklaarde hoge bloedspiegel
□ bijwerkingen zijnde:
Geneesmiddel
(dosering ….. dd…. mg)
sinds
Co-medicatie
sinds
Transplantatie in historie?
Farmacogenetica testen
□ nee
□ ja, nl.……………………………….. (neem bij stamcel Tx wangslijmvlies i.p.v. bloed af)
□ CYP2D6
□ CYP2C19
□ CYP2C9
□ TPMT
□ VKORC1
□ DPYD
□ CYP3A5
□ SLCO1B1
□ anders namelijk;
Ruimte voor KCL
v07/14

Download Report