Inschrijvingsformulier 2014-2015 - Mooibos

Inschrijvingsformulier
2014-2015
Scouts en Gidsen Mooibos-Lievens
B1210G
Voornaam : ………………………………………
Naam : ……………………………………………
Geboortedatum : …/…/…
Adres 1 : …………………………………………
* Adres 2 : ………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Telefoon 1 : ……………………………………
* Telefoon 2 : …………………………………
Pitter nodig op dit adres (€15) О
Pitter nodig op dit adres (€15) О
E-mailadres ouders : …………………………………………………………………………………………
E-mailadres lid (vanaf JVG’s) : ………………………………………………………………………………
Omcirkel de juiste tak :
’08-‘07
’06-‘04
’03-‘01
’00-’98
’96-‘??
KAP
WELP
JVG
GIVER
LEIDING
Speciale Opmerkingen : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Lidgeld :
€35 te storten op rekeningnummer BE70 7340 2554 1725 met als mededeling
“INSCHRIJVING + naam kind”.