Willie Bennik – Diëtist
Achthuizensedijk 86
3256 AR Achthuizen
Tel: 0187-663895
Mob: 06-12455101
E-mail: [email protected]
Verwijsformulier
Website: www.provie-and.nl
Gegevens patiënt
Naam:
Adres:
Postcode / Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Verzekering en polisnummer:
BSN:
Reden verwijzing:
o Diabetes mellitus type 2
o Diabetes mellitus type 1
o Hyperlipidemie
o Hypercholesterolemie
o Hypertensie
o Overgewicht / obesitas
o Zwangerschapsdiabetes / - wens
□
o
o
o
o
o
o
o
Zorggroep verwijzing
COPD
Maag-, darm-, leverziekten
(Dreigende) Ondervoeding
Ondergewicht
Voedselovergevoeligheid
_______________________________
_______________________________
Toelichting
Relevante laboratorium- en onderzoeksgegevens:
Totaal cholesterol
LDL
HDL
Triglyceriden
Ratio
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Bloeddruk
Bloedglucose nuchter
HbA1C
Creatinine
Relevante medicatie:
o Zie bijlage
Gegevens arts:
Naam:
Adres:
PC/Woonplaats
Telefoonnummer:
AGB-code
Datum:
Handtekening
Mm Hg
Mmol/l
%
Mmol/l