INSCHRIJVINGSBEWIJS SEIZOEN 2014 – 2015 HOU ENDE TROU MERKSEM vzw
VOORNAAM:...............................................................................................................................
NAAM:..........................................................................................................................................
GEBOORTEDATUM:........................................... GESLACHT :………………………………
ADRES:.........................................................................……… nummer:……… BUS:..............
POSTCODE:..............................
GEMEENTE:.........................................................................
TELEFOON :.............................................. GSM:......................................................................
E-MAIL:........................................................................................................................................
NATIONALITEIT: ............................................. GROEP:...........................................................
NIEUW LID/ HERINSCHRIJVEND (schrap wat niet past)
Verklaart zich akkoord met het huishoudelijk reglement: (handtekening)
Administratieve informatie
Betaling lidgeld contant:
O
Betaling via overschrijving op nummer ‘BE38 0010 2644 1872’
O

pour consulter la Fiche technique VIN ROSE 2014