Handicamp D1550 inschrijfformulier 2014

ROTARY HANDICAMP 2014
"Grenzen Verleggen"
District 1550 / The Netherlands
Bij deelname/adoptie/donatie dit formulier s.v.p. retourneren vóór 1 maart a.s. aan de
Jeugdcommissie D1550
t.a.v. Rtn. Kitty de Jonge-Wiersma
Schubertstraat 5,
6438 KR Oirsbeek
Tel. 046 4423008
Mobiel: 06 11047590
Email: [email protected]
Naam Rotaryclub:
Contactpersoon Rotaryclub:
Adres/P.C./Woonplaats:
Tel.:
Datum:
Email:
O Onze Rotaryclub meldt een jongere met een lichamelijke handicamp aan voor het
Handicamp 2014 maandag 28 april t/m vrijdag 2 mei- en treedt hierbij tevens op als
zijn/haar sponsor (Euro 640,00). Gegevens zo volledig mogelijk invullen s.v.p.
Naam jongere:
Adres/PC/Woonplaats
Tel.
Geb. datum:
Email:
O Onze Rotaryclub adopteert een lichamelijk gehandicapte jongere uit District 1550 voor
deelname aan het Handicamp 2014. Wij laten de keuze van de deelne(e)m(st)er over aan
de Jeugdcommissie District 1550 (Euro 640,00).
O Onze Rotaryclub is voornemens Handicamp 2014 van District 1550 financieel te steunen
met een donatie van:…………
O Onze Rotaryclub stelt nadere informatie en/of telefonisch contact op prijs.
O Opmerkingen:
Alle bedragen kunnen overgemaakt worden op bankrekeningnr.:
IBAN: NL02INGB0750-3081-76 BIC: INGBNL2A
T.n.v. Rtn. G.T.J. Bücker, inzake Handicamp 2014
Naam voorzitter:
Handtekening voorzitter:

Download Report