Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
e
25 jaargang nr. 1
Januari 2007
Inhoud:
■ Redactie TAVG/NVAVG ■
■ Erasmus MC / AE-408 ■
■ Postbus 2040 ■
■ 3000 CA Rotterdam ■
Redactioneel
1
Van het bestuur
1
Bestuursmededelingen
2
In Memoriam: Kees van Schie
Marien Nijenhuis, AVG
3
Zinvol laboratoriumonderzoek
Dr. J.M. Pekelharing, klinisch chemicus
3
Diagnostiek en behandeling van hepatitis B-virusinfecties
Dr. R.A. de Man, maag- darm- leverarts
6
Eerst prikken, dan slikken
Yvo van Loon, AVG
9
Bloedonderzoek bij anti-epileptica
Dr. J.A. Carpay, neuroloog
11
Laboratorium onderzoek bij clozapine en lithium
B. Bakker, internist
13
Helicobacter pylori
Frans Scholte, AVG
17
Laboratoriumonderzoek: screening of op indicatie?
Bert van de Meeberg, AVG
20
De rol van de AVG in het consultatieproces CCE
Franklin Schunkinck Kool, AVG
22
Commissie bekostigingssystematiek
> Indicatiestelling en zorgzartepakketten
25
Praktijkbelevenissen
Riet Niezen-de Boer, AVG
26
Vervolg zie pag. 2
Redactioneel
‘’Hij doet zo anders, is het iets medisch?’’, is een vraag die
we vaak krijgen. Gelukkig hebben we dan nog een laboratorium dat ons helpt met wat we met het blote oog niet zien.
Hoewel, ‘helpen’? We hebben allemaal wel eens bloed laten
prikken om aan te tonen dat er ‘toch niets is’ om dan opgescheept te worden met afwijkende waarden! Die moeten
weer gecontroleerd en soms nog uitgebreid worden. Of
bloedonderzoek ons echt helpt?
Hier is een nummer vol met hulp bij het beslissen of laboratoriumonderzoek zinnig is. Het is de weerslag van de op de
laboratoriumstudiedag gehouden presentaties, die allemaal
zeer de moeite van het lezen waard zijn. Er komen ook verschillende ervaringen en visies in naar voren die om discussie vragen. Graag uw reacties, zodat de op 22 september
gevoerde discussies doorlopen in dit blad.
We vinden onszelf bijzondere artsen voor bijzondere mensen, maar in een ding onderscheiden we ons niet. Op veel
studiedagen en symposia is de zaal ’s middags half leeg,
zeker na de theepauze als de punten binnen zijn. Ook op de
laboratoriumdag zijn wij ’s middags iets anders gaan doen of
terug naar huis gegaan. Ik weet wel dat ieder zijn eigen
goede reden heeft om weg te blijven, maar ik neem aan dat
we niet allemaal op tijd terug moeten om een dienst over te
nemen, of uit Groningen of Maastricht komen.
Of denkt iedereen dat het toch wel in het TAVG komt? Kijk
maar.
Truus Nijdam, eindredacteur
Van de voorzitter
Bij de tijd
Bent u al weer helemaal bij de tijd? Als na de feestdagen
januari weer aan is gebroken, heb ik toch wel enige weken
nodig voordat ik automatisch 2007 bij de datum invul. De dik
aangezette 7 bovenop de doorgehaalde 6 prijkt nog geruime
tijd op menig handgeschreven receptje: je moet er nog even
inkomen, in zo’n nieuw jaar.
En toch ben je voor je er goed en wel erg in hebt alweer een
maand verder. Herkent u dat? De weken lijken wel door je
vingers te glippen, de stapel subacute klussen groeit, en de
tevoren ingeplande administratiemiddag verdampt voor je
ogen in diverse andere klusjes.
Terwijl voor je gevoel de nieuwe werkweek nog maar nauwelijks is begonnen, zwaait een opgeruimde collega alweer
op donderdagmiddag half twee bij je deur: “ Prettig weekend, alvast!!” [Ik bedoel natuurlijk een agogische collega;]
Druk, druk, druk en gezien het vacature aanbod heeft bijna
elke AVG te maken met onderbezetting en hoge werkdruk.
En toch, er moet nog een tandje worden bijgezet. Zoals mijn
vurige pleidooi op de ALV al was: nu is de tijd rijp voor verdere uitbouw van het vak AVG. Zowel binnen als buiten de
NVAVG is er heel veel werk te verrichten. Belangrijk werk,
participatie in invloedrijke organen. Het ministerie van VWS,
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
de Inspectie, de VGN, de KNMG: nu ze inmiddels goed weten
dat de AVG er is, komen ook de uitnodigingen om mee te
praten, om mee te beslissen. En daarvoor is participatie van
de hele beroepsgroep nodig. Dat kan geen taak van het
bestuur alleen zijn.
En er is zoveel meer te doen: op het gebied van richtlijnontwikkeling, op het terrein van wetenschappelijk onderzoek, in
al die NVAVG commissies waar al zoveel collega’s jarenlang
bergen werk verzetten. Elke AVG is het eigenlijk aan zijn
stand verplicht om zijn steentje hieraan bij te dragen. Naast
de dagelijkse, - drukke- , werkzaamheden. Naast de evident
zo noodzakelijke tijd voor haard, huis en gezin.
Waar u de tijd vandaan moet halen??: Gewoon, waar u altijd
de tijd vandaan haalt voor echt belangrijke dingen. Vergeet
niet hoeveel tijd het u ook kan opleveren: lastige klinische
problemen waarvoor u een keurige richtlijn hebt klaarliggen,
onderhandelingen met een manager waarmee u samen in
een werkgroep van de VGN zit, of misschien beslist u liever
mee over het aantal collega’s dat er in de zorg bij moet
komen. Hoe dan ook, met een kijkje buiten de muren van uw
directe werkplek krijgt u ook weer nieuwe energie en bent u
snel weer ‘ bij de tijd’.
Hanneke Veeren, voorzitter NVAVG
1
Bestuursmededelingen
Bestuurssamenstelling
Tijdens de najaarsvergadering is Arjen
Louisse benoemd als bestuurslid.
Barber Tinselboer draait met ingang
van oktober 2006 mee als kandidaat
bestuurslid.
Competentieprofiel
Tijdens de najaarsvergadering is de
definitieve tekst van het competentieprofiel geaccordeerd door de leden. Na
een zorgvuldig traject met onder meer
een tweetal conferenties en diverse
commentaarrondes is dit document tot
stand gekomen. Binnenkort zal het
profiel ook op de website te vinden
zijn.
Dit competentieprofiel zal vervolgens
aangeboden worden aan het CHVG en
het zal dienen als basis voor het opstellen van een competentiegericht curriculum voor de AVG opleiding.
ZonMw programma Verstandelijke
Beperking
In het kader van dit programma zijn
een groot aantal projecten ingediend
die door de programmacommissie
beoordeeld zullen worden. Het is erg
verheugend dat er zoveel belangstelling is voor de programmasubsidie en
dat er blijkbaar overal in het land initiatieven ontplooid zijn tot het doen
van medisch en gedragswetenschappelijk onderzoek in de sector. Gezien het
grote aantal aanmelders zullen niet al
deze initiatieven financiering vanuit het
programma kunnen ontvangen. Het is
nadrukkelijk de intentie van de programmacommissie en uiteraard ook
van de NVAVG, om te onderzoeken hoe
kwalitatief goede onderzoeksvoorstellen toch op een andere manier gefinancierd kunnen worden.
Participatie leden
Tijdens de ledenvergadering is door het
bestuur een indringende oproep
gedaan voor meer participatie van de
leden in de diverse werkgroepen en
commissies (zowel binnen als buiten de
NVAVG). Op korte termijn hebben zich
een aantal leden aangemeld, op lange
termijn echter blijft het appèl bestaan.
Bij interesse om actief te participeren
kunt u contact opnemen met het
bestuur of het secretariaat.
Programma professionalisering
VGN
De VGN is bezig met bovengenoemd
programma (zie hiervoor ook de websi-
te van de VGN, www.vgn.org onder
thema’s > professionaliteit en kwaliteit).
Inmiddels zijn wij als NVAVG in gesprek
met de VGN om te zien hoe wij hierin
kunnen participeren en omgekeerd hoe
de VGN aan de verdere professionalisering van ons vak kan bijdragen.
Handreiking Medicatiebeleid
Gehandicaptenzorg
Door de VGN is recent deze handreiking gepubliceerd (ook te downloaden
via de website van de VGN). Deze
publicatie bevat een handreiking om de
risico’s in het medicatieproces voor de
cliënten in de gehandicaptenzorg
zoveel mogelijk te beperken. Leonore
Kuijpers heeft als AVG namens de
NVAVG deelgenomen aan de klankbordgroep.
Planning 2007
16 maart Regio-overleg
20 april Voorjaarsvergadering
21 september Regio-overleg
16 november Najaarsvergadering
Kathleen van de Brink
Secretaris NVAVG bestuur
Belangrijke mededeling
Vervolg inhoudsopgave
Nieuws
> Hanna Oorthuysprijs
> Onderzoek naar prevalentie van hartaandoeningen bij Down syndroom
> Spaarneziekenhuis en ’s Heerenloo: persbericht polikliniek
27
Boekbespreking
´Zelf dokteren’
Koos de Geest, AVG
28
Elders gepubliceerd
29
Oproep
30
Consultatiefunctie zonder indicatie
Op de website van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
stond eind december 2006 de volgende tekst:
Consultatiefunctie zonder indicatie
Het consulteren van een arts voor
Verstandelijk Gehandicapten (AVGarts) of een verpleeghuisarts ten
behoeve van een cliënt die niet in een
instelling verblijft, is vanaf 1 januari
2007 mogelijk zonder een indicatiebesluit van het CIZ.
De exacte tekst van deze Algemene
Maatregel van Bestuur is op dit moment
niet bekend.
Zie rubriek Van de commissies, commissie bekosrigingssytematiek, verslag
Frans Scholte.
2
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
In memoriam
Kees van Schie
Op 4 november overleed in Eindhoven Kees van Schie. Hij is 59 jaar geworden. Meer dan dertig jaar was hij het hart
van de medische dienst van Severinus in Veldhoven.
Van 1992 tot 1998 was hij voorzitter van de, toen nog, NVAZ. In die functie heeft hij een doorslaggevende rol gespeeld
bij het tot stand komen van het specialisme Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Onvermoeibaar bouwde hij in zijn
contacten met instanties en betrokkenen aan het draagvlak voor erkenning van het specialisme en gaf hij leiding aan de
opbouw van de AVG-opleiding. Hij was dan ook de eerste die als AVG werd geregistreerd en was een van de eerste opleiders. Voor zijn verdiensten werd hij
geëerd met het officierschap in de Orde van Oranje-Nassau.
Kees leefde vanuit zijn hart. Met vechtlust en humor trok hij mensen mee in de
zorg voor zijn bewoners en zijn vak. Hij genoot van het leven en van de omgang
met zijn naasten, bewoners en collega’s. Hij kon zich opwinden over bureaucratie en achteloosheid. De langdurige worsteling met zijn ziekte heeft hij niet kunnen winnen.
In hem verliezen wij een voorvechter van onze professie.
Wij wensen zijn vrouw Willy, zijn kinderen en zijn vele vrienden veel sterkte bij
het verwerken van dit verlies.
Marien Nijenhuis, AVG
Artikelen
ZINVOL LABORATORIUMONDERZOEK
Een bewerking van de voordracht, gehouden op de NVAVG laboratoriumdag
Dr. J.M. Pekelharing, klinisch chemicus
1. De situatie
Gemiddeld is er in de laatste decennia elke week één nieuwe laboratoriumbepaling bijgekomen. Het laboratoriummenu
vermeldt nu ruim duizend verschillende analyses. Weinig
bepalingen raken in onbruik. De komende jaren zal deze toename extra snel gaan door de ontwikkeling van meer en
snellere DNA-testen. Het is voor de medicus practicus langzamerhand niet goed meer te overzien welke test bij welke
patiënt wanneer geïndiceerd is.
Raadpleeg dus bij twijfel en voor advies altijd uw laboratoriumspecialist.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
2. Uitgangspunt bij het aanvragen van laboratoriumonderzoek
Het uitgangspunt bij het aanvragen van laboratoriumonderzoek is het volgende:
Onderzoek van lichaamsmateriaal van patiënten dient
ter beantwoording van een klinische vraagstelling.
Anders gezegd: zonder valide vraagstelling géén laboratoriumonderzoek. Bovendien dient de interpretatie van de resultaten altijd in het licht van de bijbehorende vraagstelling te
3
geschieden. Eenzelfde uitslag kan bij verschillende vraagstellingen totaal verschillende interpretaties tot gevolg hebben.
Ook is het altijd goed, om je vooraf af te vragen, wat je achteraf met de testuitslag denkt te gaan doen. Is de beoogde
actie bij een positieve (of abnormale) uitslag hetzelfde is als
bij een negatieve (of normale) uitslag? Dan kan de test
waarschijnlijk beter niet worden aangevraagd.
3. De indicaties voor laboratoriumonderzoek
Er zijn duizenden verschillende ziekten. Er zijn ruim duizend
verschillende laboratoriumbepalingen. Maar er is slechts een
tiental valide aanvraagmotieven:
1.
2.
3.
4.
5.
Het bevestigen van een mogelijke aandoening,
Het uitsluiten van een waarschijnlijke aandoening,
Nader onderzoek naar de oorzaak van de aandoening,
Een uitgangswaarde vaststellen voor therapie,
Het kiezen, volgen en bijsturen van therapie en management,
6. Het vaststellen van de ernst van de aandoening,
7. Een indruk krijgen van de prognose,
8. Het onderzoek naar de epidemiologie of overerving van
een aandoening,
9. Het screenen om ziektes of risico’s te ontdekken,
10. Het leren gebruiken van bestaande en nieuwe toepassingen van laboratoriumonderzoek,
11. Het helpen oplossen van legale kwesties (ouderschap,
identiteit),
12. Het bijdragen aan populatie en migratie studies.
Wanneer een aandoening zeer onwaarschijnlijk is, heeft het
zelden zin te proberen die waarschijnlijkheid nog verder te
verkleinen met hulp van laboratoriumonderzoek. De meeste
testen zijn daarvoor ook niet geschikt, maar wel (indien voldoende specifiek, zie hieronder) voor het aantonen van een
minder waarschijnlijke aandoening. Vandaar de formulering
van punt 1.
Wanneer een aandoening al zeer waarschijnlijk is, dan ligt
het vaak eerder voor de hand te beginnen met de therapie,
dan te proberen die waarschijnlijkheid nog verder te vergroten met hulp van laboratoriumonderzoek. De meeste testen
zijn daarvoor ook niet geschikt, maar wel (indien voldoende
sensitief, zie hieronder) voor het uitsluiten van een waarschijnlijke aandoening. Vandaar de formulering van punt 2.
In het tussengebied kan een test ook zinvol zijn.
4. De statistiek
In nevenstaande figuur is getracht, de statistische essenties
van laboratoriumonderzoek samen te vatten. De mens heeft
immers minder geheugen voor de gebruikelijke 2x2-tabellen
en alle afgeleide formules dan voor een visuele weergave,
die vaak meer zegt dan duizend woorden.
De uitslagen van de test staan op de x-as: hoe meer naar
rechts hoe hoger of meer afwijkend de uitslag is (in dit voorbeeld).
De histogramstaafjes geven het aantal personen weer dat
een zekere uitslag vertoont. De uitslagenverdeling van de
4
gezonde personen staat loodrecht op de x-as, die van de
personen met de ziekte in kwestie is naar beneden gespiegeld en ‘hangt’ aan de x-as. De verticale streep geeft de
gekozen afkapwaarde weer, ofwel de bovengrens van normaal.
Zoals we zien, vertonen de meeste gezonde personen ook
een normale (negatieve) uitslag (de ‘true negatives’ TN) in
een bijna ‘normale’ verdeling volgens (Gauss). Enkele
gezonden hebben helaas toch een verhoogde (positieve,
afwijkende) uitslag (de ‘false positives’ FP).
Het begrip specificiteit (‘Sp’) gaat uitsluitend over alle gezonde personen. Het is de fractie normale uitslagen van alle uitslagen bij gezonde personen (TN / TN+FP). Een specificiteit
van 100% wil dus zeggen, dat alle gezonden een normale
testuitslag hebben en dat geen enkele gezonde een uitslag
vertoont die hoger is dan de gekozen bovengrens. In ons
voorbeeld is de specificiteit zo’n 90%.
In de grafiek is (gespiegeld onder de x-as) ook te zien, dat
veel personen met de ziekte een verhoogde (positieve, afwijkende) uitslag vertonen (de ‘true positives’ TP), wat ook de
bedoeling van een goede test is. Hoewel er in dit voorbeeld
toch veel personen zijn die ondanks dat ze de ziekte hebben,
normale (negatieve) waarden (de ‘false negatives’ FN) vertonen.
Het begrip sensitiviteit (‘Sn’) beschrijft uitsluitend alle personen met de ziekte. Het is de fractie verhoogde uitslagen
van alle uitslagen bij zieke personen (TP / TP+FN). Een sensitiviteit van 100% wil dus zeggen, dat alle personen met de
ziekte een verhoogde (afwijkende) testuitslag hebben en dat
geen enkele persoon met de ziekte een uitslag vertoont die
lager is dan de gekozen bovengrens. In ons voorbeeld is de
sensitiviteit helaas hooguit 50%.
Een test met een hoge specificiteit (Sp) zal weinig verhoogde waarden vertonen bij gezonden. Zij is dus bij uitstek
geschikt om via een verhoogde uitslag de ziekte waarschijnlijker te maken (‘to rule in’). Het ezelsbruggetje luidt dan
ook: ‘Spin’. Gebruik een test met hoge specificiteit dus vooral om de waarschijnlijkheid van de ziekte in kwestie te vergroten.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Een test met een hoge sensitiviteit (Sn) zal weinig normale
waarden vertonen bij gezonden. Zij is dus bij uitstek
geschikt om via een normale uitslag de kans op ziekte kleiner te maken (‘to rule out’). Het ezelsbruggetje luidt dan
ook: ‘Snout’. Gebruik een test met een hoge sensitiviteit dus
vooral om te helpen de ziekte uit te sluiten.
De test in onze grafiek is dus misschien geschikt om de ziekte waarschijnlijker te maken (Sp = 90%), maar zeker niet
om de ziekte uit te sluiten (Sn = 50%).
Voor de liefhebber zal duidelijk zijn, dat als we een lagere
afkapwaarde hanteren (de verticale streep meer naar links
plaatsen), de specificiteit af zal nemen (minder gezonden
vertonen dan een normale waarde), terwijl de specificiteit zal
toenemen (meer personen met de ziekte vertonen dan een
verhoogde (afwijkende) waarde). Het gemiddelde van die
twee, de efficiency, helpt het laboratorium om de juiste
afkapwaarde vast te stellen. De drie grafische lijntjes in de
grafiek geven aan hoe de drie begrippen specificity, sensitivity en efficiency afhangen van de plaatsing van de afkapwaarde.
Met onze grafiek zijn ook de begrippen negatief voorspellende waarde en positief voorspellende waarde inzichtelijk te
maken. Terwijl de begrippen specificiteit en de sensitiviteit
iets zeggen over personen, namelijk de gezonden en de personen met de ziekte (boven resp. onder de x-as), beschrijven de negatief voorspellende waarde en de positief
voorspellende waarde uitslagen, namelijk de negatieve en de
positieve uitslagen (links respectievelijk rechts van de afkapwaarde).
De negatief voorspellende waarde beschrijft alleen de normale (negatieve) uitslagen. Het is de fractie van het aantal
gezonde personen met een normale (negatieve) uitslag van
alle personen met een normale (negatieve) uitslag (TN /
TN+FN). Het is dus eigenlijk de kans om gezond te zijn na
een normale uitslag.
De positief voorspellende waarde beschrijft alleen de verhoogde (positieve) uitslagen. Het is de fractie van het aantal
met de ziekte met een verhoogde (afwijkende, positieve)
uitslag van alle personen met een verhoogde (positieve) uitslag (TP / TP+FP). Het is dus eigenlijk de kans om de ziekte
te hebben na een verhoogde uitslag.
Aan dezelfde grafiek is ook te zien, dat de negatief en positief voorspellende waarden erg afhankelijk zijn van de verhouding tussen het aantal gezonden en het aantal personen
met de ziekte, de prevalentie. Die zijn in de wachtkamer van
de huisarts heel anders dan op een polikliniek. Een zeldzame
ziekte verhoogt de negatief voorspellende waarde in de richting van 100%. Een zeldzame ziekte kan echter door zijn
zeldzaamheid de positief voorspellende waarde tot ver beneden de 50% doen dalen, door de enorme overmaat aan
gezonden waarvan sommigen helaas ook verhoogde (afwijkende) waarden vertonen. Ook de keuze van de afkapgrens,
de bovengrens van normaal, heeft sterke invloed. Een hogere afkapgrens verhoogt de positief voorspellende waarde.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
De sensitiviteit en de specificiteit zijn daarentegen vooral
afhankelijk van de plaatsing van de afkapgrens (tenzij men
bij een andere prevalentie een andere afkapgrens zou kiezen), want ze beschrijven immers de personen met de ziekte respectievelijk de gezonden en niet de verhouding tussen
die twee.
Ook de likelihood ratio’s zijn met dezelfde figuur inzichtelijk
te maken, maar dat voert hier wellicht te ver.
5. De patiëntvoorbereiding
Een aantal variabelen heeft invloed op de uitkomst van laboratoriumonderzoek, en daarmee op de zeggingskracht van
de uitslag. Het is goed om die factoren te kennen en er rekening mee te houden, zodat we hun invloed op de diagnose
en de therapie kunnen minimaliseren.
Timing. Cortisol is ’s morgens vroeg vier keer zo hoog als ’s
avonds. Ook ijzer, ACTH, groeihormoon, prolactine, renine
en enkele andere bepalingen schommelen over de dag, ieder
met zijn eigen patroon.
Maaltijden. De triglyceriden stijgen na een maaltijd aanzienlijk, maar ook ASAT, bilirubine, glucose en fosfaat zijn dan
hoger. Het cholesterol stijgt nauwelijks na een maaltijd
(hooguit 5%), zodat voor het monitoren van cholesterol een
nuchtere afname niet noodzakelijk is.
Hemolyse, lipemie, icterus. Deze stoffen kunnen door hun
kleur resp. troebeling bij sommige bepalingen storen, afhankelijk van de gebruikte analysetechniek.
Sport, inspanning. Afhankelijk van de mate van getraindheid
stijgen het CK, PK, en in mindere mate ASAT en ureum.
Hoogte. Door een verblijf in de bergen stijgen EPO, CRP, Hb,
Ht en urinezuur.
Alcohol, cafeïne en roken kunnen sommige uitslagen aanzienlijk beïnvloeden. Geneesmiddelen induceren vaak veranderingen, zoals een gamma-GT verhoging.
Liggen of staan, de bloedafname techniek, het transport, de
temperatuursinvloeden en de soort afnamebuis (EDTA, stolbuis, heparine) hebben vaak invloed.
Man/Vrouw. Er zijn veel sekseverschillen tussen man en
vrouw, zoals bij de geslachtshormonen, ferritine, lipiden,
etcetera.
Zwangerschap. Afwijkende referentiewaarden zijn voor de
meeste bepalingen van toepassing onder meer door sterke
hemodilutie. De stollingsstatus verandert. De concentratie
van het hormoon HCG kan 10.000 keer stijgen.
Neonaten, prematuren. Bij pasgeborenen zien we bij veel
bepalingen een geleidelijke overgang (soms over jaren,
afhankelijk van de bepaling) naar de referentiewaarden van
volwassenen.
5
Groeispurt, puberteit. Alkalische fosfatase is tot vijf maal
hoger, veel hormoonspiegels stijgen tussen het 10e en 18e
jaar geleidelijk naar de waarden bij volwassenen.
Ouderen. Cholesterol, LDL en bezinking zijn bij ouderen
hoger.
Bijzondere stoorfactoren. Een sterke monoklonale component in het bloed, bloedbijmenging in de liquor en bloedafname uit een infuusarm of Port-A-Cath beïnvloeden de
resultaten soms aanzienlijk. Rectaal toucher kan het PSA
verhogen.
• de lijst met referentiewaarden,
• de prikpunten en openingstijden.
Overleg met uw laboratoriumspecialist in algemene zin of
aan de hand van een actuele casus over:
• de testkeuze gezien de probleemstellingen,
• de timing van de bloedafname,
• de keuze van de afnamebuizen (stolbuis, EDTA, heparine,
citraat),
• de patiëntvoorbereiding, het dieet, de uitvoering van
belastingstesten,
• eventuele stoorfactoren en beperkingen van de verschillende testen,
• de interpretatie van de testresultaten.
Raadpleeg voor een goede patiëntvoorbereiding en resultaatinterpretatie het laboratorium.
6. De communicatie tussen aanvrager en laboratorium
Voor een optimale patiëntenzorg is een zeer open communicatie tussen aanvrager en laboratorium van groot belang.
Misverstanden en fouten ontstaan vooral op het raakvlak
tussen deze werelden. Loop dus als u ergens aan het werk
gaat eens bij het laboratorium binnen om te zien hoe de
zaken daar reilen en zeilen en wie uw gesprekspartners zijn.
Een gezicht kennen faciliteert de communicatie in hoge
mate: wie men niet kent, belt men minder makkelijk.
Vraag daarbij het volgende op:
• de juiste telefoonnummers, voor binnen- en buiten kantooruren,
• de lijst met de beschikbare CITO-bepalingen,
• kostenindicaties van de bloedafnamen en de bepalingen,
• de lijst met doorbelgrenzen,
7. Conclusie
Zinvol laboratoriumonderzoek dient ertoe om een bijdrage te
leveren aan snelle en hoogstaande patiëntenzorg tegen
acceptabele kosten. Het is daarbij enerzijds van belang om
een aantal gegevens te kennen zoals hierboven geschetst en
anderzijds om open communicatiekanalen te creëren tussen
de aanvrager en de laboratoriumspecialist.
Dr. J.M. Pekelharing, klinisch chemicus
Reinier de Graaf Gasthuis, Delft/Voorburg
[email protected]
Opmerking
Op de samenvattingskaart van de NHG-standaard bloedonderzoek, M40, staan
de begrippen uit de statistiekparagraaf van dit artikel handig bij elkaar samengevat. Huisarts en Wetenschap 1994:(37)5:202.
Truus Nijdam
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HEPATITIS B- VIRUS INFECTIES
Dr. R. A. de Man, maag- darm- leverarts
Inleiding
Ondanks grootschalige vaccinatie campagnes wordt geschat
dat nog steeds 5% van de wereldbevolking drager is van het
hepatitis B-virus (HBV), resulterend in een miljoen doden op
jaarbasis. De sterfte als gevolg van een chronische infectie
met HBV wordt bepaald door de complicaties van levercirrose: falen van de leversynthese-functie, een hepatocellulair
carcinoom en de complicaties van portale hypertensie. Voor
een MDL-arts is misschien wel de allerbelangrijkste opdracht
te zorgen dat het veilige en zeer effectieve HBV-vaccin
zoveel mogelijk geïmplementeerd wordt, zowel voor gezondheidswerkers als voor alle geïnstitutionaliseerde cliënten.
Indien er een chronische infectie is opgetreden is het oppervlakte eiwit HBsAg in het serum aanwezig. HBV neemt van-
6
uit de virologische monitoring van DNA in serum gezien, een
opmerkelijke positie in. Het grote dynamische bereik dat
betrouwbaar moet worden gemeten loopt vanaf 109 tot 1010
HBV-DNA kopieën/ml in patiënten met een actieve HBVreplicatie, tot niet detecteerbaar gedurende antivirale therapie. Met behulp van een real time HBV-techniek (Taqman
assay) kan HBV-DNA in een enkel serum monster worden
bepaald.
Een handvat voor het aanvragen van HBV-testen in de algemene praktijk wordt in tabel 1 gegeven. Van belang hierbij
is dat antigeen- en antistof ELISA testen relatief goedkoop
zijn ten opzichte van de moleculaire testen (HBV-DNA en
genotypering).
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Samenvatting
Diagnostiek van hepatitis B-virus infecties kan men
stapsgewijs opbouwen waarbij nadat de patiënt een
bewezen infectie heeft (HBsAg positief en anti-HBc positief) steeds naar twee aspecten gekeken wordt: de mate
van virus vermenigvuldiging (HBeAg, HBV-DNA) en de
ontwikkeling van immuniteit (anti-HBs, anti-HBe).
De antivirale behandeling van een patiënt met een chronische hepatitis B-infectie is de laatste jaren aan het veranderen. Enerzijds is de standaard behandeling
vastgelegd in Europese en Amerikaanse consensus teksten, anderzijds is er veel exploratief onderzoek om de
standaard verder te verbeteren. Naast peginterferon
injecties hebben de orale nucleoside analogen nu definitief een plaats gekregen. Volgens de ‘consensus behandeling chronische hepatitis B’ concentreert de
behandeling zich op de groep patiënten met actieve
virusvermenigvuldiging (HBV-DNA > 105 kopieën/ml),
gestoorde lever enzymen (ALT tenminste 2 maal de
bovengrens van normaal) en histologisch aangetoonde
ontstekingsactiviteit in de lever. Voor de individuele
patiënt moet een afweging gemaakt worden tussen
langdurige virusremming met een oraal toegediende
nucleoside analoog (NA), immunostimulatie met injecties
interferon alfa (IFN) of een therapeutische combinatie.
Antivirale behandeling is een behandeling die thuishoort
bij een MDL-arts met ervaring. Gezien de bijzondere
multidimensionale problematiek in de gehandicaptenzorg
valt een samenwerkingsverband in een gezamenlijk
behandelteam sterk te overwegen.
Tabel 1:
Aanvragen voor hepatitis B-diagnostiek gekoppeld aan de klinische vragen.
Nomenclatuur
Een hepatitis B-infectie kan op basis van virologisch onderzoek (HBsAg, HBeAg en kwantitatief HBV-DNA) worden ingedeeld in verschillende fasen. Iedere fase heeft een specifiek
natuurlijk beloop en prognose. Vanuit deze indeling volgt
dan logisch de indicatie voor antivirale therapie. Deze fasen
zijn:
• acute hepatitis B (HBsAg positief, IgM-antiHBc positief)
• chronische hepatitis B met verschillend stadium en activiteit
• inactieve hepatitis B-drager (HBsAg positief, HBeAg negatief, HBV-DNA < 105 kopieën/ml, normale ALT)
• genezen hepatitis B (HBsAg negatief, HBeAg negatief,
anti-HBs en anti-HBe positief)
Uitgaande van de gegevens verkregen bij virologisch onderzoek en onderzoek van de leverenzymen, komen voor een
verwijzing voor nadere specialistische evaluatie van hun
chronische leverziekte alle patiënten in aanmerking bij wie
zowel de tests voor HBsAg en HBeAg positief zijn, evenals
alle HBsAg-positieve patiënten met verhoogde serum transaminasen (Tabel 2). De laatste groep is zeer heterogeen en
bevat patiënten met een pre-core mutant HBV-infectie
(HBeAg negatief maar veelal hoge HBV-DNA titers), co-infecties met hepatitis C of hepatitis Delta en patiënten met een
tweede leverziekte, vaak op metabole of toxische basis
(overgewicht, alcohol, hemochromatose, geneesmiddelen).
Binnen de groep HBeAg-negatieve patiënten kan de aspartaat aminotransferase (ASAT) bepaling gebruikt worden om
de aanwezigheid van actieve leverziekte (portale- en periportale ontsteking) te voorspellen.
Indicatiestelling voor therapie
Voor behandeling komen in aanmerking chronische hepatitis
B-patiënten met tenminste twee maal verhoogde serum
transaminasen en een HBV-DNA gehalte > 105 kopieën/ml
en alle patiënten met tekenen van levercirrose of gevorderde fibrose (Metavir klasse F3/F4 op een schaal die loopt van
F0 tot F4).
De behandeling van een chronische hepatitis B-virus infectie
*Om immunologische reactiviteit bij patiënt te onderkennen is herhaalde jaarlijkse meting van de ASAT activiteit gedurende 3-5 jaren nuttig.
Tabel 2:
Eerste evaluatie en indicatie stelling tot antivirale therapie bij een HBsAg-positieve patiënt.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
7
is erop gericht de ontstekingsactiviteit uit de lever te laten
verdwijnen en de serum transaminasen te normaliseren. Dit
proces past in de natuurlijke ontwikkeling van de ziekte via
de verlaging van virale replicatie, verlies van het HBeAg en
ontwikkeling van antistoffen: anti-HBe. Dit hele proces wordt
veelal benoemd als HBeAg-seroconversie. Antivirale therapie
probeert dit proces te versnellen en in optimale vorm te
komen tot verlies van productie van virale eiwitten (HBsAgseroconversie), voordat belangrijke, irreversibele leverschade is opgetreden. Bij patiënten met een reeds
gedecompenseerde leverziekte op basis van ernstige fibrose
of cirrose kan, indien antivirale therapie aanslaat, belangrijk
functieherstel optreden. In een placebo gecontroleerde studie met ruim 500 patiënten ontwikkelden patiënten die antivirale therapie kregen binnen een periode van drie jaar
significant minder verdere leverdecompensatie (met ascites,
bloedingen, verslechtering van leversynthese).
Evaluatie van de behandeling
Een behandeling wordt tenminste biochemisch en serologisch (HBsAg, HBeAg/anti-HBe, HBV-DNA) geëvalueerd aan
het einde van de therapieperiode en aan het einde van de
follow-up (3-6 maanden na het einde van de therapie).
Histologische evaluatie van de leverziekte voor aanvang van
de ziekte geeft meer inzicht in het stadium en de activiteit
van de leverziekte en maakt daarmee een inschatting van de
risico’s verbonden aan de therapie (tijdens therapie voor
interferon, posttherapie voor lamivudine) beter mogelijk.
Histologische evaluatie aan het einde van de follow-up na
behandeling is de gouden standaard voor de uiteindelijke
vermindering van het ontstekingsinfiltraat en fibrose. Indien
een leverbiopsie niet mogelijk is, is met een combinatie van
het trombocytenaantal en een gerichte echografie van de
lever een redelijke inschatting te geven of er een cirrose
bestaat.
Peginterferon
Recombinant interferon alfa is sinds begin jaren negentig
geregistreerd als standaard behandeling voor chronische
hepatitis B-patiënten met actieve virus vermenigvuldiging.
Het werkingsmechanisme van interferon alfa is tenminste
tweeledig. Enerzijds heeft het een direct antiviraal effect
omdat ribonucleasen worden geactiveerd die afbraak van
viraal messenger-RNA bewerkstelligen. Anderzijds is er een
belangrijke immunomodulerende werking. Interferon alfa
leidt tot een toegenomen expressie van HLA klasse I antigenen op de membraan van HBV-geïnfecteerde hepatocyten
die daardoor opgeruimd kunnen worden door het cellulaire
immuun systeem.
Patiënten met actieve virusreplicatie (HBeAg en HBV DNA
positief) en biochemische tekenen van onstekingsactiviteit
(verhoogde serum transaminasen), komen in aanmerking
voor interferon alfa therapie. Bij 25-40% van hen induceert
interferon alfa een HBeAg-seroconversie. In lange termijn
follow-up studies is inmiddels aangetoond dat deze seroconversie niet alleen frequent wordt gevolgd door normalisering
van de serum transaminasen en een volledig stoppen van de
virale eiwit productie (HBsAg-seroconversie), maar ook
8
resulteert in een significante verbetering van de overleving
van chronische hepatitis B-patiënten met cirrose.
Indien zich gedurende alfa interferon behandeling een ernstige ‘flare’ voordoet bij een patiënt met een beperkte reservecapaciteit van de lever kan dit tot een leverfalen leiden.
Met name om deze reden dient uiterste terughoudendheid
betracht te worden met interferon alfa therapie bij patiënten
met een gedecompenseerde leverziekte. Het verdere toxiciteitsprofiel van interferon alfa kan soms langdurige behandeling in de weg staan en leidt bij ongeveer 30% van de
patiënten tot een dosisreductie. Initieel zijn er voornamelijk
griepverschijnselen. Later overheersen gastrointestinale
stoornissen, beenmergtoxiciteit, inductie van auto-immuunziekten en neuropsychiatrische klachten variërend van apathie en concentratiestoornissen tot ernstige depressies en
epileptische aanvallen.
Interferon werd aanvankelijk dagelijks of drie maal per week
als injectie gegeven. De ontwikkeling van het gepegyleerde
depot-interferon maakt toediening eenmaal per week mogelijk.
Lamivudine
Nieuw inzicht in de replicatiecyclus van hepatitis B heeft
geleerd dat de nucleoside analogen efficiënt de virusreplicatie kunnen onderdrukken. De HBV-replicatiecyclus bevat een
RNA intermediair en een reverse-transcriptase stap. Dit is
een belangrijk aangrijpingspunt voor antivirale therapie
omdat vooral het reverse transcriptase niet betrokken is bij
humane celdeling. Nucleoside analogen worden ingebouwd
in het virale DNA met behulp van het DNA polymerase, de
ontstane virale DNA keten is daardoor deficiënt. Om deze
werking te kunnen uitvoeren moeten nucleoside analogen
echter eerst worden gefosforyleerd naar de actieve trifosfaatvorm. Voor volledige fosforylering is in veel gevallen een
viraal deoxynucleotide kinase nodig. Op die manier kan
selectief in de met virus geïnfecteerde cel accumulatie optreden van gefosforyleerde nucleoside analogen. Meerdere
nucleoside analogen zijn geëvalueerd voor de behandeling
van chronische hepatitis B-virus infecties. In Europa zijn nu
lamivudine (Zeffix® 100 mg) en adefovirdipivoxil (Hepsera®
10 mg) en entecavir (Baraclude® 0,5 mg en 1 mg) geregistreerd.
Lamivudine is de negatieve enantiomeer van een racemisch
mengsel van 2’-deoxy-3’-thiacytidine en bleek zowel in vitro
als in vivo de HBV-virusreplicatie (±100 miljard virusdeeltjes
per dag) te blokkeren. Aangezien deze behandeling eenvoudig is toe te dienen (één maal daags één tablet) en weinig
bijwerkingen kent komt de meerderheid van de chronische
hepatitis B-patiënten in aanmerking voor deze behandeling.
Vroege in vitro studies met lamivudine vertonen een ruime
marge tussen de concentratie geneesmiddel die virusremming veroorzaakt en de concentratie die cytotoxisch is, de
zogenoemde therapeutische index.
Behandeling met lamivudine gedurende zes maanden resulteerde in meer dan 99% reductie van virusactiviteit, bij meer
dan 90% van de behandelde patiënten was geen virus DNA
meer aantoonbaar met behulp van kwantitatieve hybridisatie technieken. Daarnaast was er een verbetering in biochemische ontstekingsactiviteit waar te nemen, de serum
transaminasen (ASAT, ALAT) normaliseerden in ongeveer de
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
helft van de patiënten. Deze bevindingen werden histologisch onderbouwd: leverbiopten genomen tijdens de behandeling vertoonden een reductie van ontstekingsactiviteit.
Vooral de piecemeal necrose, die toch gezien wordt als de
belangrijkste voorspeller van een zich ontwikkelende cirrose
verminderde significant gedurende therapie. Studies in een
Aziatische patiëntenpopulatie vertoonden, gedurende een
jaar behandeling, eveneens een daling van de hoeveelheid
virus en een daling van de ontstekingsactiviteit zowel in het
serum als in de lever. Bij patiënten die op lange termijn niet
resistent worden is de progressie van leverfibrose verminderd.
Virussuppressie met lamivudine kan leiden tot een mutatie in
het virus resulterend in resistentie voor het geneesmiddel.
De gevonden mutatie is gelokaliseerd in de ‘YMDD regio’ van
het hepatitis B-virus polymerase gen. Dezelfde verandering
is beschreven in het reverse transcriptase gen van HIV-1
geïnfecteerde patiënten tijdens lamivudine gebruik. Bij HBVgeïnfecteerde patiënten wordt met de huidige technologie
deze mutatie pas na zes maanden (mono-)therapie aantoonbaar en de incidentie neemt dan lineair toe met de duur
van behandeling. Lamivudine resistentie kan in ongeveer
50% van de patiënten resulteren in reactivatie van
virusreplicatie en toename van ontstekingsactiviteit in de
lever. Voor een volledige virusklaring is het noodzakelijk dat
de therapie invloed heeft op de meest resistente vorm van
het virus, het in de lever aanwezige supercoiled ccc-DNA.
Lamivudine heeft geen effect op ccc-DNA; de meer recent
ontwikkelde nieuwere antivirale nucleoside analogen richten
zich met name op dit aspect van de behandeling.
De essentie van de opvolgers van lamivudine, adefovir en
entecavir is dat zij belangrijk minder resistentie geven, wat
langdurige therapie mogelijk maakt.
De keuze voor interferon alfa of lamivudine
Bij de keuze voor interferon alfa injecties of nucleoside
tabletten komt het er in essentie op neer of men met een
kuur interferon met potentieel veel bijwerkingen tot een stabiele HBe-seroconversie wil komen of dat men met doorgaande therapie met een nucleoside de ziekte activiteit
inactiveert en daarmee de prognose verbetert. Een verdere
vergelijking op deelaspecten is weergegeven in tabel 3.
Tabel 3:
Vergelijking tussen behandelprofiel en bijwerkingen van interferon en de eerste
generatie nucleoside analogen.
Conclusie
Een chronische hepatitis B-patiënt met virale replicatie
boven 105 kopieën/ml komt in aanmerking voor antivirale
therapie. Voor de individuele patiënt zal men een afweging
moeten maken tussen langdurige virusremming of immunostimulatie.. Studies waarbij een nucleoside en peginterferon
gecombineerd werden lieten geen toegevoegde waarde zien.
De uitdaging voor de gehandicapten zorg ligt in de afweging
van het natuurlijke beloop van de bestaande ziekte(n) bij de
patiënt, tegenover de op HBV gerichte interventie. Om dit
goed te kunnen doen lijkt een samenwerking in de driehoek
MDL-arts, AVG en MDL verpleegkundige een handvat te bieden.
Dr.R. A. de Man, Maag, Darm en Leverarts
Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Erasmus MC.
Correspondentieadres:
Erasmus MC, Kamer H437
Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam
Tel.: 010-463 3793; Fax: 010-436 5916
E-mail: [email protected]
Literatuur
•
•
Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, Tobias H,
Wright TL. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B
virus infection in the United States: an update. Clin GastroenterolHepatol.
2006 Aug;4(8):936-62.
Franchis R de, Hadengue A, Lau G, Lavanchy D, Lok A, McIntyre N, Mele A,
Paumgartner G, Pietrangelo A, Rodes J, Rosenberg W, Valla D. EASL Jury.
EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 September,
2002 Geneva, Switzerland. Consensus statement (long version). J Hepatol.
2003;39 Suppl 1:S3-25.
EERST PRIKKEN, DAN SLIKKEN
Metabolisering van geneesmiddelen via het CYP450-enzymsysteem
Samenvatting van de lezing op de laboratoriumdag van 22 september 2006 in Utrecht
Yvo van Loon, AVG
Inleiding
Per jaar zijn er in Nederland 90.000 ziekenhuisopnames door
vermijdbare fouten met medicatie. Dit kost per jaar 300 miljoen euro.
Nog steeds wordt er door artsen onvoldoende rekening
gehouden met individuele verschillen in metabolisering van
medicijnen en met de interacties die kunnen ontstaan.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Door meer kennis over het mechanisme van de metabolisering van medicijnen, kan een deel van deze fouten worden
voorkomen. Wellicht dat u na deze lezing attenter bent
geworden op ongewenste effecten van de medicatie die u
voorschrijft.
Vooral psychofarmaca en anti-epileptica worden door de AVG
regelmatig voorgeschreven. Veel van deze medicatie wordt
9
gemetaboliseerd door de cytochroom 450 (CYP450) enzymen.
De metabolisering
Zie afbeelding 1.
Bij het voorschrijven van medicatie zal men zichzelf dus
vooraf de volgende vragen moeten stellen: “leidt het voorschrijven van dit medicament tot inductie of inhibitie van het
CYP450-enzymsysteem en wat zijn de gevolgen hiervan?”
Naast inductie en inhibitie spelen genetische factoren een
rol. Zo heeft 40% van het kaukasische ras een vertraagde
werking van het CYP2C9-enzym door genetisch polymorfisme. Deze mensen zijn de zogenaamde poor metabolisers. Zij
zullen bij een normale dosis een medicijnintoxicatie kunnen
krijgen of juist onvoldoende effect van het medicament merken. De dosis zal dan aangepast moeten worden.
Polymorfisme kan per ras verschillend zijn. Bij het CYP2C19enzym is slechts 2,3% van de autochtone Nederlanders een
poor metaboliser maar daarentegen is 15% van de
Aziatische mensen een poor metaboliser met dit enzym.
Andere factoren die het enzymsysteem beïnvloeden zijn
patiënt- en omgevingsfactoren. Hierbij moet men denken
aan leeftijd, geslacht, voeding zoals koffie, alcohol maar ook
aan grapefruitsap, broccoli en geroosterd vlees. Deze laatste
voorbeelden induceren het CYP1A2-enzym.
Medicijnen die voor hun metabolisering hiervan afhankelijk
zijn worden dan meer of minder werkzaam.
Ik beperk mij tot de metabolisering van medicatie door het
CYP 450 enzymsysteem.
Er zijn meerdere factoren die bepalen in welk tempo het CYP
450 enzymsysteem de medicatie metaboliseert. Hierbij spelen inductie, inhibitie, genetische factoren, patiëntkenmerken en omgevingsfactoren een cruciale rol.
Bij inductie van het cytochroom 450 enzymsysteem, die
kan ontstaan door co-medicijnen, het medicijn zelf en voedingsstoffen, zal de metabolisering van het medicijn versneld verlopen. Als de metabolisering van het medicijn leidt
tot een omzetting in een onwerkbare stof zal de spiegel van
dat medicijn snel dalen met als gevolg dat men de medicatie hoger zou moeten doseren.
Als door inductie de metabolisering van het medicijn juist
leidt tot een omzetting tot een werkzame stof, zal er een te
hoge medicijnspiegel kunnen ontstaan met alle gevolgen van
dien, zoals een medicijnintoxicatie. Inmiddels is van veel
medicatie bekend of zij het CYP450-enzymsysteem induceren. Een aantal voorbeelden van inductoren het CYP3A4enzym zijn carbamazepine, barbituraten, fenytoïne,
primidon en rifampicine. Hierdoor dalen de spiegels van
onder meer oestrogenen (dus risico op zwangerschap bij pil
gebruiksters) doxycycline en haloperidol.
Naast inductie van het CYP450-enzymsysteem kan er ook
sprake zijn van inhibitie. Hierbij zal de spiegel van het medicament dalen of stijgen afhankelijk of de metabolisering tot
afbraak of tot omzetting naar de actieve metaboliet leidt.
Inhibitie komt veel voor bij het CYP2D6-enzym.
Antidepressiva als paroxetine worden gemetaboliseerd door
het CYP 2D6-enzym. Wanneer er inhibitie optreedt van dit
enzym kan dit leiden tot een intoxicatie met het antidepressivum.
10
Wat betekent dit nu in de praktijk?
Om niet voor verrassingen te komen staan, zou men van
tevoren willen weten wat de beste medicatiedosering is voor
de individuele patiënt.
Om dit te kunnen achterhalen zou men een stof moeten toedienen die door het beoogde CYP-enzym wordt gemetaboliseerd. Als men hierna de spiegel (concentratie van een stof
in bloed) prikt, kan de medicatiedosis vooraf worden berekend. Dit zal in de toekomst steeds meer mogelijk worden.
Dan is het echt ‘eerst prikken en dan slikken’. Zolang dat
nog niet goed toepasbaar is, zal men de risico’s van te voren
zo goed mogelijk moeten inschatten.
Hiertoe is het noodzakelijk dat men weet welk CYP-enzym
verantwoordelijk is voor de metabolisering van het medicament. Het is toenemend wettelijk verplicht dit te vermelden
in de bijsluiter. Men kan tegenwoordig steeds vaker vinden
welk CYP-enzym betrokken is bij de metabolisering van het
geneesmiddel en of het tot afbraak van of omzetting naar de
actieve stof leidt. Dit wetende kan men interacties met andere medicijnen en voedingsstoffen voorspellen. Bij medicijnen
waar dit (nog) niet bekend is, zal men voorzichtig met een
lage dosis moeten starten. Zeker bij onze patiënten, omdat
zij de bijwerkingen vaak niet zelf kunnen aangeven. Bij twijfel zal er een medicijnspiegel bepaald moeten worden.
Het aloude adagium, dat men beter met een paar medicijnen
ervaring op kan doen dan met veel, blijft nog steeds gelden.
Dit geldt speciaal voor psychofarmaca. Wil men een nieuw
medicijn toevoegen aan het arsenaal, verdiep je dan eerst in
de metabolisering en de mogelijke interacties van het medicijn.
Yvo van Loon, AVG
[email protected]
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Literatuur
•
•
Touw DJ. Genetische aspecten bij het metabolisme van geneesmiddelen.
Pharm Weekbl 1998;45:1679-84.
Touw DJ, Breimer D. Interacties bij nieuwe psychofarmaca. Pharm 1997
;28:948-63.
•
•
Touw DJ, Smet PAGM de. Sint-Janskruid en interactie . Pharm Weekbl
2000;13:455-62.
TouwDJ, Edelbroek PM, Vries OJ de. Therapeutic drug monitoring bij
ouderen. Pharm Weekbl 2000;32:1178-82.
BLOEDONDERZOEK BIJ ANTI-EPILEPTICA
Is meten ook weten?
Dr. J.A. Carpay, neuroloog
Inleiding
Blijkens een recent door de NVAVG uitgevoerde enquête
wordt frequent door AVG’s laboratoriumonderzoek aangevraagd bij cliënten met epilepsie. Het betreft dan cliënten die
voor het eerst in de praktijk komen, routine controles (jaarlijks of vaker) en uiteraard mensen bij wie de epilepsie niet
goed is ingesteld. Het is de vraag of veel van dit soort laboratoriumonderzoek niet overbodig is. Om die reden zal ik de
door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVVN)
geadviseerde indicaties voor laboratoriumonderzoek hieronder uiteen zetten. Ik baseer mij daarbij vooral op de in 2006
uitgebrachte tweede versie van de Richtlijnen Epilepsie, zie
www.neurologie.nl/richtlijnen.
Bij patiënten met een verstandelijke beperking en epilepsie
zijn de basisprincipes van behandeling dezelfde als bij
patiënten met een normale intelligentie . Behandeling van
epilepsie bij mensen met een verstandelijke beperking kent
wel enkele specifieke problemen:
• beperkingen in de communicatie,
• onopgemerkt optreden van neveneffecten (met name
sedatie en gedragsstoornissen),
• grotere gevoeligheid voor de bijwerkingen van medicatiegebruik,
• vaker ernstige vormen van epilepsie,
• verhoogde tendens tot status epilepticus,
• niet-epileptische gedragsveranderingen,
• ongewone aanvalsmanifestaties,
• intolerantie voor bepaalde anti-epileptica,
• fysieke comorbiditeit,
• voedings- en slikproblemen,
• problemen bij het uitvoeren en interpreteren van hulponderzoek.
Juist bij deze groep patiënten dient een zorgvuldige afweging
gemaakt te worden tussen het risico van bijwerkingen en het
accepteren van het voortduren van aanvallen. Het bepalen
van bloedspiegels van anti-epileptica is daarbij zelden van
doorslaggevend belang en meestal overbodig.
Diagnostiek van nieuwe epilepsie
Epilepsie is een klinische diagnose die gesteld mag worden
wanneer er naar uw overtuiging twee niet-geprovoceerde
aanvallen zijn opgetreden die u op grond van de (hetero)anamnese of uw eigen observaties als epileptisch kunt dui-
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
den. Het is veilig om bij twijfel te wachten met behandelen.
Bloedonderzoek direct na een eerste epileptische aanval
wordt veelal gedaan ter uitsluiting van een onderliggende
metabole stoornis zoals hypoglycemie, hyponatriëmie of
hypocalciëmie. Bij dergelijke bloedafwijkingen is er sprake
van geprovoceerde (acuut symptomatische) aanvallen en
dus niet van epilepsie. Bepalen van prolactine in serum om
te differentiëren tussen een epileptische en niet-epileptische
aanval is niet betrouwbaar.
Bij het starten met een anti-epilepticum (AED) is het niet
ongebruikelijk, voor ‘uitgangswaarden’ laboratoriumbepalingen te doen, maar de opbrengst van een dergelijke strategie
bij mensen die verder gezond zijn (niet bekend met leverof nierfunctiestoornissen), is onduidelijk. Het is geen kunstfout dit achterwege te laten. Bij (verstandelijk gehandicapte) mensen met veel co-morbiteit of co-medicatie met
invloed op lever- of nierfunctie is het wel verstandig voor
het starten met een AED enkele routine laboratoriumbepalingen te doen.
Bijwerkingen
Het onderkennen en zo mogelijk voorkómen van de vaak
subjectieve bijwerkingen van anti-epileptica is een belangrijk
aspect van de behandeling van epilepsie. De individuele
gevoeligheid voor bijwerkingen wordt bepaald door een combinatie van factoren, waardoor de extrapolatie van algemene onderzoeksgegevens naar een individuele patiënt erg
moeilijk is. Bij starten van de medicatie dient men de patiënt
en diens verzorgers in te lichten over de te verwachten bijwerkingen. Uitgebreide informatie over potentiële bijwerkingen heeft geen toename in rapportage van onzinnige
bijwerkingen tot gevolg . Actieve opsporing van mogelijke
bijwerkingen door gericht vragen of gebruik van checklists is
van cruciaal belang. Er zijn aanwijzingen dat het met een
vragenlijst actief opsporen van bijwerkingen, de mogelijkheid biedt tot verbetering van de behandeling en kwaliteit
van leven. Bovendien is therapieontrouw geassocieerd met
de beleving van bijwerkingen door de patiënt of diens verzorgers. Laboratoriumonderzoek speelt bij het opsporen van
relevante bijwerkingen van AED’s nauwelijks een rol. Het nut
van routinematig, zonder klinische indicatie bepalen van
leverfuncties of bloedbeeld ter voorkoming van ernstige bijwerkingen is niet bewezen. Het is veel zinvoller de patiënt en
11
diens verzorgers te instrueren om alarm te slaan bij klachten of symptomen die op een ernstige bijwerking zouden
kunnen wijzen. Uiteraard is bij verstandelijk gehandicapten
de interpretatie van klachten en bijwerkingen soms ingewikkelder dan gemiddeld en is het bij klachten wel te overwegen om aanvullend onderzoek te doen, inclusief uitgebreid
laboratoriumonderzoek. Is iemand onacceptabel moe sinds
het starten van een AED, dan is het veel waarschijnlijker dat
dit een rechtstreekse bijwerking is, dan een teken van een
door een AED verzoorzaakte bloedarmoede of metabole
stoornis. In al deze gevallen is overstappen op een ander
AED de meest eenvoudige oplossing, en voegt het bloedonderzoek aan de te volgen strategie dus weinig toe.
Dosis gerelateerde effecten bij de aanvang van de
behandeling
Dit betreft negatieve effecten op motorische en cognitieve
functies en op alertheid. Deze neveneffecten zijn vaak gerelateerd aan de snelheid van insluipen en de dosering.
Meestal nemen zij na enige weken weer af. Serumspiegels
zijn in deze fase niet nuttig.
Chronische neurotoxische effecten
Veel patiënten die langdurig anti-epileptica gebruiken klagen
over cognitieve bijwerkingen, gedragsstoornissen en stemmingsstoornissen. Niet altijd kan worden onderscheiden wat
het effect is van de medicatie en van de lang bestaande epilepsie en encefalopathie. Met name bij verstandelijk gehandicapten is dat lastig en is de enige factor die gemakkelijk
kan worden veranderd de keuze van het AED. Hoewel er
enige relatie is tussen de dosis of spiegel van een AED en het
optreden van deze effecten, is de cruciale vraag of ze voor
de betrokkene acceptabel zijn, niet bij welke spiegel ze
optreden. Vooral bij valproaat is de relatie tussen spiegels en
klachten erg onduidelijk.
Idiosyncratische reacties
Fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine en lamotrigine
kunnen huid- en immunologische reacties veroorzaken. Deze
kunnen soms ernstig verlopen en treden meestal binnen
acht weken na starten van de medicatie op. Bij het ‘hypersensitivity syndrome’ treden koorts, huidafwijkingen en een
multiorgan failure op. De incidentie wordt geschat op
4,5:10.000 patiënten. Het wordt gezien bij gebruik van carbamazepine, lamotrigine en fenytoïne.
Felbamaat en carbamazepine kunnen beenmergsuppressie
veroorzaken met vooral leukocytopenie. Valproaat kan trombocytopenie of een trombopathie veroorzaken.
Carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, felbamaat en valproaat kunnen hepatotoxisch zijn. Valproaat kan een sterk
verhoogd ammoniakgehalte geven en een pancreatitis veroorzaken. Kans op fataal leverlijden door gebruik van valproaat geldt vooral voor jongere kinderen in combinatie met
polytherapie en een pre-existent cerebraal metabool lijden.
Meestal zijn deze kinderen onder behandeling van een kinderneuroloog.
Hoewel bij de diverse anti-epileptica controle van bloedbeeld
en/of leverfuncties in de bijsluiter en diverse leerboeken
12
wordt aanbevolen, is het nut hiervan om hepatotoxiciteit of
ernstige hematologische bijwerkingen tijdig te onderkennen,
niet aangetoond. De kans op een dergelijke reactie is voor
de meeste middelen kleiner dan 1:100.000 behandelde
patiënten.
De patiënt en diens verzorgers dienen wel geïnformeerd te
worden over de vroege symptomen van dergelijke reacties.
Overige bloedafwijkingen
Gamma-GT waarden liggen tijdens gebruik van enzyminducerende anti-epileptica ruim boven de normale range; ook
licht verhoogde ASAT en ALAT waarden (onder 100 U/l) zijn
geen alarmerende bevindingen en geen reden het anti-epilepticum te staken. Carbamazepine en oxcarbazepine geven
in 20% van de gevallen een milde hyponatriëmie. Deze is
meestal asymptomatisch en behoeft geen behandeling.
Vervolgmetingen zijn dus meestal overbodig.
Bij persisterende aanvallen ondanks behandeling met
een anti-epilepticum
Bij frequente en/of invaliderende aanvallen is er de neiging
(te) snel van anti-epilepticum te wisselen. Alvorens het
effect goed te kunnen beoordelen moet tenminste gedurende voldoende lange tijd (afhankelijk van de aanvalsfrequentie) in adequate doseringen zijn behandeld.
Verkrijg inzicht in de therapietrouw van de patiënt, bij voorbeeld door het bepalen van een bloedspiegel. Stel vast dat
de maximaal getolereerde dosering uitgeprobeerd is. De
maximaal getolereerde dosis wordt niet bepaald door de
serumconcentratie, maar door het optreden van onacceptabele bijwerkingen.
Zinvolle bepaling van de serumconcentratie van antiepileptica
Serum concentraties moeten alleen bepaald worden indien
er een duidelijke klinische indicatie bestaat. De belangrijkste
indicaties zijn:
• Behandeling met fenytoïne,
Het metabolisme van fenytoïne is verzadigbaar. Kleine
veranderingen in de dosering of interferentie met de
absorptie kunnen daarom grote gevolgen hebben voor de
serumconcentratie leidende tot neveneffecten of verlies
van effect.
• Het onderbouwen van een vermoeden van therapie(on)trouw,
• Bij mogelijk dosisgerelateerde bijwerkingen (niet bij natriumvalproaat),
• In bijzondere omstandigheden zoals bij een acute opname, tijdens zwangerschap en bij dialyse,
• Hoewel het routinematig bepalen van serumconcentraties
tijdens de zwangerschap niet geïndiceerd is, kan het
bepalen van serumconcentraties noodzakelijk zijn indien
er een aanvalstoename optreedt of indien men bezorgd is
over een mogelijke toxiciteit of therapietrouw. Een uitzondering vormt behandeling met lamotrigine, waarbij
routine spiegels in de zwangerschap wel aan te raden zijn.
• Bij het vaststellen van mogelijke interacties (voor en na
wijziging van de medicatie).
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Het routinematig bepalen van vrije fracties van anti-epileptica is in het algemeen niet zinvol. In situaties waarin een
sterk verlaagde eiwitbinding te verwachten is, zoals bij dialysepatiënten, zwangeren of ernstig zieken, kan het bepalen
van vrije fracties van fenytoïne nuttig zijn.
Bij voorkeur is het tijdsinterval tussen de laatste dosis en het
afnemen van het bloedmonster bij elke gelegenheid hetzelfde. Bloedafname vóór de eerste ochtendinname (dalspiegel)
van een geneesmiddel levert doorgaans de best reproduceerbare resultaten op. Bij voorkeur wordt bloed niet binnen
twee uur na inname afgenomen.
Slotwoord
De uitdaging bij de behandeling van epilepsie is om voor een
individuele cliënt de optimale balans te vinden tussen het
onderdrukken van aanvallen en het optreden van bijwerkingen. Bloedspiegels van anti-epileptica spelen daarbij doorgaans geen of een bescheiden rol. De spreiding in
serumconcentraties waarbij individuele patiënten effectief
worden behandeld en / of last hebben van neveneffecten is
groot. Beslissingen over doseringen worden voornamelijk
genomen op grond van klinische gegevens, waarbij de subjectieve levenskwaliteit van de patiënt doorslaggevend is.
Deze wordt bepaald door de ervaren neveneffecten en de
consequenties van de (potentiële) resterende aanvallen.
Het nastreven van volledige remissie (het onderdrukken van
alle aanvallen) is niet altijd de beste behandeling van epilepsie. Aanvallen behoeven soms geen (verdere) behandeling
met anti-epileptica. Niet volledig aanvalsvrij zijn, kan soms
toch gepaard gaan met het idee dat de epilepsie onder
‘acceptabele controle’ is. Volledig onderdrukken van aanvallen gaat bij sommige patiënten gepaard met een niet aanvaardbare toename van bijwerkingen van de medicatie.
Complete remissie met voor de patiënt hinderlijke bijwerkin-
gen kan een goede reden zijn om de behandeling te wijzigen
of te kiezen voor een ander anti-epilepticum. Met name geldt
dit wanneer nog maar één middel is geprobeerd. De kans op
identieke remissie met minder bijwerkingen is dan reëel.
Houd er rekening mee dat de ernst van bijwerkingen verschillend kan worden beoordeeld door arts en patiënt. De
mening van de cliënt en diens verzorgers over de ernst van
subjectieve bijwerkingen zoals moeheid en misselijkheid zal
doorgaans zwaar tellen, tenzij het om biologische bijwerkingen gaat (zoals een verlaagd serumnatrium). Het personeel
in instellingen voor verstandelijk gehandicapten en hun
familieleden dienen door de behandelend arts gewezen worden op de beschikbaarheid van speciaal voor deze groepen
gemaakt voorlichtingsmateriaal van het Nationaal Epilepsie
Fonds (folders, brochures, video en dvd). Op die manier
wordt de kwaliteit van de informatie overdracht aan de
behandelaar, en daarmee die van de behandeling, bevorderd.
Dr. J.A. Carpay, neuroloog
Tergooiziekenhuizen, locatie Blaricum.
[email protected]
Literatuur
•
•
•
•
•
•
Richtlijnen Epilepsie 2de herziene versie. Nederlandse Vereniging voor
Neurologie. Utrecht 2006. www.neurologie.nl/richtlijnen. Aldaar zijn ook alle
literatuurrefenties te vinden.
Hoppener RJ, Kuyer A, Meijer JW, Hulsman J. Correlation between daily fluctuations of carbamazepine serum levels and intermittent side effects.
Epilepsia, 1980.;21(4):p.341-50.
Blackburn,SC, Oliart AD, Garcia Rodriguez LA,
S Perez Gutthann.
Antiepileptics and blood dyscrasias: a cohort study. Pharmacotherapy
1998.18(6):p.1277-83.
Silverstein FS, Boxer L, Johnston MV. Hematological monitoring during therapy with carbamazepine in children [letter]. Ann Neurol 1983;13(6):p.6856.
Dreifuss FE , Langer DH. Hepatic considerations in the use of antiepileptic
drugs. Epilepsia 1987;28(Suppl 2):p.S23-9.
Dreifuss FE, Langer DH, Moline KA, Maxwell JE. Valproic acid hepatic fatalities. II. US experience since 1984. Neurology 1989;39(2 Pt 1):p.201-7.
LABORATORIUM ONDERZOEK BIJ GEBRUIK VAN CLOZAPINE EN LITHIUM
B. Bakker, internist
Inleiding
Psychofarmaca of combinaties van psychofarmaca worden
zeer veel voorgeschreven bij verstandelijk gehandicapten,
niet alleen ter bestrijding van ziektebeelden zoals affectieve
stoornissen en psychosen, maar ook bij gedragsstoornissen.
Een onderzoek bij 1256 patiënten laat zien dat ruim de helft
een of meerdere psychofarmaca gebruikt en dat het gebruik
significant toeneemt met de leeftijd en het niveau van de
verstandelijke handicap.1 In dit artikel zal worden ingegaan
op het laboratorium onderzoek van in de psychiatrie belangrijke farmaca clozapine (Leponex®) en lithium (Camcolit®,
Liitarex®, Priadel®). Alvorens hier op in te gaan zullen eerst
in het kort de indicaties voor deze middelen worden
geschetst
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Indicaties
Clozapine is voor de behandeling van de therapieresistente
psychose een superieur middel. Dat het niet als eerste keus
wordt gebruikt heeft te maken met een ernstige bijwerking:
agranulocytose.
Indicaties voor het gebruik van clozapine zijn:2
1. Therapieresistente positieve en negatieve symptomen bij
schizofrenie,
2. onbehandelbare extrapiramidale bijwerkingen,
3. psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson,
4. onbehandelbare tardieve dyskinesie en dystonie,
5. therapieresistente schizoaffectieve stoornis, bipolaire
stoornis en psychotisch depressieve stoornis,
13
6. therapieresistente agressie en middelenmisbruik bij schizofrenie en schizoaffectieve stoornis,
7. recidiverend suïcidaal gedrag bij therapieresistente en
niet-resistente schizofrenie en schizoaffectieve stoornis.
Ondanks dat er de laatste jaren een aantal nieuwe middelen
zijn geregistreerd als stemmingsstabilisator is lithium nog
steeds het middel van eerste keus bij onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornissen.
Indicaties voor het gebruik van lithium zijn:
1. acute manie,
2. onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornissen,
3. behandeling en onderhoudsbehandeling van schizoaffectieve stoornissen,
4. additietherapie bij therapieresistente unipolaire depressie.
Laboratoriumonderzoek
Hier zal worden aangegeven welke bepalingen dienen te
worden verricht voorafgaand aan het instellen op clozapine
en lithium en welke als controle tijdens het instellen.
Daarnaast wordt de rol van spiegelbepalingen en de interacties met andere middelen besproken.
Bloedonderzoek bij clozapine
Voorafgaand aan het instellen op clozapine worden de volgende bepalingen gedaan.
• Algemeen bloedbeeld inclusief leukocyten en differentiatie,
• lever- en nierfuncties,
• bloedglucose nuchter,
• totaal cholesterol, HDL- en LDL-cholesterol, triglyceriden.
verminderd. Dit gebeurt thans in 1 op 10.000 gevallen. De
kans op agranulocytose bedraagt 0,8 %.
Bij het zeer strikt toepassen van de criteria in tabel 1 zullen
een aantal patiënten buiten de boot vallen omdat er sprake
is van een voorbijgaande leukocytopenie en/of granulocytopenie.
Alvir4 beschreef in 1993 een cohort van 11.328 patiënten. Bij
1,5-2,0 % was er een lichte tot matige granulocytopenie van
5,0 tot 1,5 x109 /l (in het perifere bloed). Er trad een snel
herstel op na het staken van de clozapine. Waarschijnlijk
omdat hier sprake was van premature destructie van granulocyten in bloed en milt. In het beenmerg bevonden zich veel
precursors, wat duidt op versterkte aanmaak van granulocyten. Bij agranulocytose is juist sprake van een ‘leeg’ beenmerg. Er is dan een complete blokkade van de productie van
neutrofiele granulocyten.
Mendelowitz5 stelt in 1995 dat van de 2 tot 4% van de
patiënten die clozapine moeten staken vanwege een granulocytopenie, er uiteindelijk éénderde een agranulocytose
ontwikkelt.
Dit zou kunnen betekenen dat bij tweederde de clozapine
mogelijk ten onrechte werd gestaakt.
Een lage uitgangswaarde van het aantal leukocyten geeft
geen grotere kans op agranulocytose. Het ontwikkelen van
een agranulocytose is namelijk niet dosisafhankelijk. Wel zou
het mogelijk kunnen zijn dat bij groepen waar dit voorkomt
de kritische grens eerder wordt overschreden. Stoppen van
clozapine komt relatief meer voor bij zwarte Amerikanen,
een bevolkingsgroep met relatief lage uitgangswaarden van
leukocyten in het bloed.
Het gevaar van clozapine ligt in het ontstaan van agranulocytose. Na een aantal gevallen met dodelijke afloop3 werd
het middel in 1976 in een aantal landen van de markt
gehaald. Sinds 1990 mag het weer officieel worden voorgeschreven onder strikte voorwaarden. De eerste achttien
weken is de kans op het krijgen van een agranulocytose het
grootst en dient het aantal leukocyten wekelijks te worden
bepaald, daarna iedere maand.
De interpretatie van de uitslag staat vermeld in tabel 1.
Tabel 2:
Groepen met relatief lage uitgangswaarden van leukocyten.
Controle bij clozapine gebruik.
Het dagritme kan vrij grote schommelingen vertonen. Het
heeft daarom zin om bij een waarde iets onder de grens de
leukocytenbepaling aan het eind van de middag te herhalen.
Pseudo-granulocytopenie kan voorkomen bij lang staan,
paraproteïnemie en anticoagulantiagebruik.
Om meer inzicht te krijgen in de aard van de neutropenie
staan een aantal mogelijkheden ter beschikking. De gouden
standaard is de beenmergpunctie.
Bij het vinden van een leeg beenmerg moet clozapine
Door deze stringente controle van het aantal leukocyten en
granulocyten, een goede instructie van de patiënt en zijn
omgeving en het bepalen van granulocyten bij koorts is het
aantal gevallen van agranulocytose met fatale afloop sterk
onmiddellijk gestaakt worden.
Een beenmergpunctie is echter, zeker voor psychiatrische
patiënten en patiënten met een verstandelijke handicap een
nogal ingrijpende handeling waardoor er meestal van wordt
afgezien.
Tabel 1:
14
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Een minder ingrijpende handeling bestaat uit toedienen van
een bolusinjectie van 200 mg hydrocortison i.v. Vier uur na
de injectie worden de granulocyten opnieuw bepaald. Bij een
goed functionerend beenmerg zal er een stijging optreden.6
Een andere methode is om op dag één en twee subcutaan
een injectie te geven met G-CSF, een groeifactor voor granulocyten. Daarna worden de neutrofiele granulocyten
opnieuw bepaald. Ook zijn er premature ervaringen met de
bepaling van G-CSF spiegels in het bloed.
Naast de hier genoemde leukocytopenie zien we veel vaker
een leukocytose, zonder linksverschuiving of tekenen van
infectie, met waarden tot boven de 20.0x109 /l. Dit heeft verder geen praktische betekenis
Een ander risico van clozapine is een stijging van de bloedsuiker-, cholesterol- en triglyceriden concentratie. Dit kan
geschieden los van de vaak zeer forse gewichtsstijging bij
clozapine. De glucose spiegel kan al in de eerste maanden
aanzienlijk stijgen en in zeldzame gevallen tot een ketoacidose leiden. Vooral mensen van het zwarte ras zijn hiervoor
extra gevoelig. Behandeling met insuline is in deze situaties
meestal noodzakelijk. Later kan vaak op orale antidiabetica
worden overgegaan.
Stijging van gewicht, glucose- en lipiden spiegels kan aanleiding geven tot het zogenoemde metabool syndroom. Dit is
een clustering van risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen.
Deze risicofactoren zijn:
• insulineresistentie,
• obesitas,
• hyperlipidemie,
• hypertensie.
Het verdient daarom aanbeveling de glucose nuchter, totaal
cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden
in het bloed na 1, 3, 6 en 12 maanden te bepalen en vervolgens jaarlijks.
Daarnaast dienen ook het gewicht en de bloeddruk gemeten
te worden om een inschatting te maken van het cardiovasculaire risico. Het meten van de buikomvang geeft een goede
weergave van het viscerale vet en is waarschijnlijk een betere parameter dan het gewicht en de BMI. In tabel 3 staan de
criteria voor het metabool syndroom.
Bloedspiegelcontrole bij clozapine
Men dient zich te realiseren dat de clozapine spiegels bij
dezelfde dosis grote inter-individuele variaties kunnen vertonen. Daarbij bestaat er een vrij smalle therapeutische
marge.
Spiegelbepalingen dienen minimaal vijf dagen na een laatste
dosisverandering plaats te vinden.
Indicaties voor spiegelbepalingen zie tabel 4.
Tabel 4:
Indicatie spiegelbepaling clozapine.
Clozapine vertoont met een aantal middelen duidelijk aantoonbare en voor de klinische praktijk relevante interacties.
De clozapinespiegel wordt verhoogd door:
• een groot aantal SSRI’s (fluvoxamine kan een tienvoudige verhoging geven! )
• klassieke antidepressiva ( met name nortriptyline)
• erytromycine
• cimetidine
• risperidon
• cafeïne ( cave overgang naar cafeïnevrije koffie en omgekeerd)
• orale anticonceptiva
De clozapinespiegel wordt verlaagd door:
• anti-epileptica (met name carbamazepine)
• omeprazol en esomeprazol
• roken
Laboratoriumonderzoek bij lithium
Voorafgaand aan het instellen van lithium worden de volgende bepalingen verricht:
• leukocyten
• creatinine, ureum
• calcium en fosfaat
• glucose nuchter
Tabel 3:
Klinische identificatie van het metabool syndroom.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
15
• TSH
• Urine: albumen, soortelijk gewicht en sediment
Net als bij clozapine komt bij lithium regelmatig een leukocytose voor zonder klinische betekenis.
Patiënten kunnen vaak tientallen jaren lithium gebruiken
zonder dat de nierfunctie verslechtert. Bij ongeveer 20 procent is dit wel het geval. De vraag is wanneer de lithium
moet worden gestaakt om verdere beschadiging te voorkomen.7 Meestal geschiedt dit bij een creatinine concentratie
van rond de 200 ?g/l. Waarschijnlijk is het proces dan echter al irreversibel en heeft staken geen zin meer. Uiteindelijk
kan dit leiden tot een terminale nierinsufficiëntie waarvoor
dialyse moet worden overwogen.
Veel vaker komt een concentratiestoornis van de urine voor
die zich uit in polydipsie en polyurie. Bij sommige patiënten
kan dit oplopen tot 10 liter urine per dag. Het verzamelen
van 24-uurs urine is vaak een probleem. Een aardige bepaling om een indruk te krijgen is het meten van het soortelijke gewicht (sg) van de ochtendurine. Bij een sg lager dan
1005 is er sprake van een concentratiestoornis.
Binnen het normale gebied van het calcium zie je bijna altijd
een stijging van de spiegel.
Na langdurig gebruik kan in zeldzame gevallen een hyperparathyreoïdie ontstaan.
Lichte glucosestijgingen worden sporadisch gezien.
Wel komt hypothyreoïdie veel voor. Bij vrouwen is dit percentage ongeveer 15 procent. De behandeling bestaat uit
suppletie met levothyroxine. Sporadisch wordt ook wel eens
een hyperthyreoïdie gezien. Bij instellen op lithium kan een
voorbijgaande stijging van het TSH worden waargenomen.
Drie maanden na instelling op lithium worden de volgende
bepalingen verricht:
• leukocyten
• calcium en fosfaat
• glucose nuchter
• creatinine
• TSH
• urinescreening
Vervolgens halfjaarlijks:
• creatinine
• TSH
• Urinescreening
Spiegelcontrole bij lithium
Lithium heeft een smalle therapeutische breedte.
Bloedafname vindt plaats twaalf uur na de laatste inname.
Bij behandeling van een manie wordt gestreefd naar een lithiumspiegel tussen de 1,0 en 1,2 mmol/l. Als onderhoudsdosering bij een bipolaire stoornis kan vaak worden volstaan
16
met spiegel tussen de 0,5 en 0,6 mmol/l en bij ouderen vaak
nog wel iets lager.
Tabel 5:
Spiegelcontrole bij lithium.
Lithium geeft een aantal belangrijke interacties.
De spiegel wordt verhoogd door:
• thiazidediuretica. Bij het voorschrijven van deze middelen
dient de lithiumdosering met eenderde te worden verminderd.
• ACE-remmers en A2-antagonisten
• NSAID’s
• tetracycline, trimethoprim, metronidazol
De spiegel wordt verlaagd door:
• theofylline
• cafeïne
Conclusie
Zowel clozapine als lithium hebben een relatief kleine therapeutische marge en een aantal bijwerkingen en interacties
die relatief veel bloedonderzoek vergen. Dit maakt deze middelen mogelijk wat minder geschikt voor mensen met een
verstandelijke handicap waar het frequent prikken nogal
eens op weerstand stuit.
B.Bakker, internist
GGZ Dijk en Duin, Castricum
[email protected]
Literatuur
1. Schrojestein-Lantman-De Valk HMvan, Kessels AG, Haveman MJ, et al.
Medicijngebruik door verstandelijk gehandicapten in instituten en gezinsvervangende tehuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;139:1083-8.
2. Clozapine Plus Werkgroep. Richtlijn voor het gebruik van clozapine, 2005
Website:www.clozapinepluswerkgroep.nl
3. Idänpään-Heikkilä J, Alhava E, Olkinuora M, Palvs J. Clozapine and agranulocytose Lancet 1975; ii;611
4. Alvir JM, Lieberman JA, Safferman A.Z, et al. Clozapine-induced agranulocytosis. Incidence and risk factors in the United States. N EnglJ Med
1993;329:162.
5. Mendelowitz AJ, Gerson SL, Alvir JM,et al. Clozapine-induced agranulocytosis.
Risk factors, monitoring and management.
CNS Drugs 1994;4(6):412-421.
6. Murray P, Laurent A. Is it possible to distinguish between benign and malignant neutropenia in clozapine-treated patients by means of a hydrocortisone
test? Psychofarmacology 2001;128:329-330.
7. Gerven HAJM van, Boer WH. Chronische nierfunctiestoornissen bij lithiumgebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1715-8.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
HELICOBACTER PYLORI
Frans Scholte, AVG
Inleiding
De bacterie Helicobacter pylori (voorheen Campylobacter
pylori) heeft nog maar een paar jaar mijn warme belangstelling. Eigenlijk deed ik nooit onderzoek naar de aanwezigheid van deze bacterie. Ik kreeg wel eens een positieve
uitslag na een gastroscopie als onderdeel van de beoordeling
van een biopt.
Ongeveer zes jaar geleden zag ik een patiënt voor controle
die enkele maanden een protonpompremmer gebruikte
wegens typische refluxklachten. Het betrof een licht verstandelijk gehandicapte man van 35 jaar, die zijn klachten
goed kon verwoorden. Hij vertelde dat het branderige gevoel
achter het borstbeen en af en toe een zurige smaak in de
keel waren verdwenen. Wel had hij ‘s ochtends voor het ontbijt bijna dagelijks braakneigingen.
De serologische bepaling van Helicobacter antistoffen was
positief en na eradicatie waren de klachten geheel verdwenen. Ze zijn tot op heden ook niet meer teruggekeerd.
Dat zette mij aan het denken. We hebben heel veel patiënten die een protonpompremmer (PPI) gebruiken vanwege
een al dan niet bewezen refluxziekte (GORZ), die desondanks regelmatig blijven overgeven. Wij hadden dan als
standaardreactie om de dosering PPI te verhogen soms tot
120 mg per dag.
Vanaf deze gebeurtenis zijn mijn collega’s en ik echter
begonnen om antistoffen tegen Helicobacter in het serum te
laten bepalen en indien positief, eradicatietherapie toe te
passen.
Deze handelwijze is conform het CBO/NHG schema: bij overwegend refluxklachten: PPI, bij overige klachten: onderzoek
naar Helicobacter pylori (figuur 1).
Braken, dyspepsie en bovenbuikpijn kunnen duiden op een
infectie met Helicobacter pylori. Een Helicobacter infectie
kan gastritis, ulcus pylori en ventriculi en carcinoom veroorzaken. Gelukkig zijn veel mensen met een Helicobacter
infectie symptoomloos. Helicobacter komt namelijk veel
voor: gemiddeld in 50 % van de populatie (tot 90 % in ontwikkelingslanden, ongeveer 20 % in westerse landen). De
prevalentie bij verstandelijk gehandicapten in instellingen is
hoog: 60 tot 90 %.1, 2, 3
Böhmer et al (1997) lieten zien dat de besmettingskans voor
medewerkers in instituten die veel verzorgingscontacten
hebben met bewoners én zij die meer dan vijf jaar in een
instituut werken, een grotere kans hebben besmet te raken
met Helicobacter.2
De bacterie
Al aan het einde van de 19e eeuw werden bacteriën gezien in
de maag, maar pas in 1982 slaagden de Australische artsen
Robin Warren en Barry Marshall er in de bacterie te kweken
uit een maagbiopt.4, 5
Het is een gramnegatieve, spiraalvormige bacterie met vier
tot zes zweepstaarten (flagellen), die zich ophoudt in de
mucosa van maag en duodenum, liggend op de maagwandcellen. De bacterie beschermt zich tegen de inwerking van
maagzuur door het afscheiden van urease, dat ureum (wat
in grote hoeveelheden in het maagsap aanwezig is, afkomstig van speeksel en maagsap) splitst in bicarbonaat en
ammonia, beide sterke basen:
Dit vormt een beschermende wolk om de bacterie.
Een andere verdediging van de Helicobacter wordt gevormd
door de mucosa zelf. Er worden weliswaar leukocyten op de
bacteriën afgestuurd, maar die kunnen de bacterie niet
bereiken. Ze gaan echter ook niet weer weg, zodat de ontstekingsreactie toeneemt. Het versterf van de leukocyten
levert afbraakproducten op zoals zuurstofradicalen die
destructief voor de maagwandcellen zijn.
Het is dus waarschijnlijk niet de bacterie zelf die een ontsteking of ulcus veroorzaakt, maar de reactie van het lichaam
op de aanwezigheid van deze bacterie.
Figuur 1:
Behandelschema volgens CBO/NHG schema.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Diagnostiek
De bacterie kan zichtbaar worden gemaakt in een PA-preparaat van een biopt dat bij een gastroscopie kan worden afge-
17
nomen. Ook kan de afbraak van ureum worden gemeten in
de uitgeademde lucht.
Andere manieren, en voor onze patiënten beter toepasbare
methoden zijn: bloedonderzoek (op antistoffen) en fecesonderzoek (op antigeen).
De ureumademtest
Twee weken tevoren mogen geen protonpompremmers of
antibiotica worden gebruikt.
De patiënt moet zes uur nuchter zijn en daarna een capsule
innemen of water drinken dat 1 microcurie van 14C-ureum
bevat. Tien tot twintig minuten na inname van de capsule
wordt de adem verzameld door een ballonnetje op te laten
blazen of bellen te laten blazen in een vloeistof.
Dit 14C -ureum wordt onveranderd met de urine uitgescheiden, tenzij er Helicobacter aanwezig is in de maag. In dat
geval wordt dit ureum afgebroken en wordt radioactief CO2
met de adem uitgescheiden.
Controle vindt plaats vier weken na eradicatietherapie.
Deze test is simpel en in vergelijking met een endoscopie
goedkoop. Voor onze bewoners is het meestal niet geschikt
en in veel ziekenhuizen wordt deze test niet gedaan.
Antistoffen tegen Helicobacter pylori in bloed
Bij een positieve reactie op antistoffen tegen de Helicobacter
(> 50 positief, tussen 30 en 50 dubieus, < 30 negatief) is er
een actuele Helicobacter infectie, óf is er recent (in de laatste 3 jaar) een Helicobacter infectie geweest. Deze test
wordt weinig beïnvloed door gebruik van PPI en antibiotica.
Deze hoeven dan ook niet te worden gestaakt.
Na eradicatie daalt de antistoftiter langzaam. Vandaar dat
een controle op effect van eradicatie pas na zes maanden
plaatsvindt.
de serologie na zes maanden hooguit bedoeld om het vermoeden van een geslaagde eradicatie te bevestigen.
Met Helicobacter pylori geassocieerde aandoeningen
Ulcus ventriculi et duodeni.
Ulcus duodeni is 100 % en ulcus ventriculi 70 % geassocieerd met Helicobacter pylori. De overige 30 % van maagzweren worden grotendeels veroorzaakt door het corrosieve
effect van NSAID’s.
Maagkanker
Adenocarcinomen zijn in 70-90 % geassocieerd met
Helicobacter. De aanwezigheid van Helicobacter geeft een
zes keer zo hoge kans op het krijgen van maagkanker en is
verantwoordelijk voor ongeveer de helft van alle gevallen.
Chronische gastritis kan leiden tot intestinale metaplasie die
maligne kan ontaarden.
Van het laaggradige lymfoom van de maagwand is 90%
geassocieerd met Helicobacter. De kans op doodgaan
aan maagkanker is < 10 per 10.000 per jaar (USA) tot 30
(Japan).
De kans om tijdens het leven maagkanker te krijgen is voor
een inwoner van de VS die geen Helicobacter heeft 0,5 %,
mét Helicobacter 1,5-3%.
Non-ulcer dyspepsie:
De rol van Helicobacter bij mensen met chronische dyspepsie zonder ulcus is niet aangetoond.
Fecesonderzoek op Helicobacter antigeen
De uitslag hiervan is positief of negatief. Gedurende twee
weken vóór de bepaling mogen geen protonpompremmers of
antibiotica worden gebruikt. Controle op het effect van eradicatie kan na twee tot vier weken plaatsvinden. Deze bepaling is gevoelig voor omgevingsinvloeden. Een negatieve
uitslag betekent niet altijd dat er geen Helicobacter infectie
is. Een positieve uitslag daarentegen is bewijzend voor de
aanwezigheid van Helicobacter pylori.
Preventieve eradicatie
In verband met de verhoogde kans op maagkanker is nagegaan of preventieve eradicatie een optie zou kunnen zijn.
Amerikaans onderzoek gaf als kosten: 25000 dollar per
gewonnen levensjaar. Toegespitst op groepen met verhoogd
risico (Japanners, Koreanen) minder dan 5000 dollar per
gewonnen levensjaar.
Bedacht moet worden dat bij preventieve eradicatie het
overgrote deel van de wereldbevolking, dat geen klachten
heeft en ook niet zal krijgen, met antibiotica zal moeten worden behandeld, met alle mogelijke risico’s van dien.
Preventieve eradicatie is daarom geen reële optie.
Samenvatting diagnostiek:
• Pathologisch-anatomisch onderzoek als toch al een scopie
gedaan wordt,
• 14C Ureum-ademtest: niet overal mogelijk, voor onze
bewoners minder geschikt,
• Anti-Helicobacter in bloed: minder beïnvloedbaar door
omstandigheden, controle op effect van eradicatie vindt
na zes maanden plaats,
• Antigeen in feces: positief is positief, negatief is niet altijd
negatief. Twee weken geen protonpompremmers of antibiotica,
• Anti-Helicobacter is de gouden standaard: indien iemand
ná eradicatie nog klachten heeft moet geen zes maanden
worden gewacht, maar kan sneller met fecesonderzoek
gecontroleerd worden of de eradicatie al dan niet gelukt
is. Heeft iemand geen klachten meer na eradicatie dan is
Therapie
Oorspronkelijk: tetracycline, bismut en metronidazol (bismuth triple) gedurende veertien dagen (77-82% eradicatie)
Bismuth quadruple therapy (als boven, aangevuld met een
protonpompremmer).
Amoxicilline in plaats van tetracycline geeft een slechter
resultaat.
Dual therapy, claritromycine en óf een PPI, of ranitidine bismut citraat (RBC) geeft eradicatie in 64 tot 84 % van de
gevallen.
Triple therapie gebaseerd op PPI of RBC worden goed getolereerd en zijn effectief.
Veel toegepast zijn een combinatie van een PPI, amoxicilline
en claritromycine.
Een ander eradicatieschema bestaat uit vier middelen
18
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
(quadrupletherapie): PPI, bismutsubcitraat, tetracycline en
metronidazol.
Beleid bij therapieresistente refluxklachten
Helicobacter serologie of fecesonderzoek. Bij positieve uitkomst: eradicatie (tripletherapie). Controle achteraf.
Draagt eradicatie bij tot een toename van refluxklachten?
Sommige onderzoeken lijken dit aan te tonen, andere echter
weer niet. In een aantal onderzoeken is nagegaan of bij
ulcuspatiënten refluxklachten optreden na Helicobacter pylori eradicatie. Labenz et al.6 vonden dat binnen drie jaar na
Helicobacter pylori eradicatie 25,8% van de patiënten met
ulcus duodeni endoscopisch refluxoesofagitis had in vergelijking met 12,9% bij patiënten bij wie de bacterie niet was uitgeroeid. Deze gegevens suggereren dat de Helicobacter
infectie beschermt tegen refluxoesofagitis en/of dat eradicatie refluxoesofagitis doet ontstaan. De resultaten zijn in
een aantal onderzoeken gedeeltelijk bevestigd, maar ook
tegengesproken.
Het optreden of verergeren van refluxklachten na eradicatie
lijkt slechts bij een minderheid van de patiënten voor te
komen. Bij deze patiënten speelt waarschijnlijk een complex
van factoren een rol. Het is aannemelijk dat deze patiënten
al een neiging tot verhoogde gastro-oesofageale reflux hebben, maar dat zij hiervan door een weinig zure maaginhoud
niet veel last ondervinden. De lage maagzuurproductie is een
gevolg van de door Helicobacter pylori veroorzaakte corpusgastritis en/of van het door de bacterie geproduceerde
ammonia. Eradicatie van de infectie zal leiden tot een toename van de zuursecretie door herstel van de functie van het
zuurvormende slijmvlies in het maagcorpus en het verdwijnen van het door de bacterie geproduceerde ammonia. Een
gestoorde functie van de onderste slokdarmsfincter en een
gastritis van het maagcorpus door de infectie zijn waarschijnlijk de belangrijkste risicofactoren voor het optreden of
verergeren van refluxklachten na eradicatie.
Helicobacter en Schuylenburg
Puur op basis van klachten (braken, vooral in de ochtend,
buikklachten) ondanks hoge dosis van protonpompremmers
(PPI), werd Helicobacter bepaald.
De gegevens die ik heb verzameld zijn geen gegevens uit
een wetenschappelijk onderzoek, hooguit van een ‘vooronderzoek’.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Sinds eind 2002 zijn wij alert op mogelijkheid van
Helicobacter besmetting: sindsdien wordt op grond van eerder genoemde klachten Helicobacter onderzoek gedaan,
hoofdzakelijk door de bepaling van antistoffen in het bloed.
Van december 2004 tot en met juni 2006, gedurende anderhalf jaar dus, werden op basis van klachten antistoffen
bepaald bij 87 van onze 700 intramurale cliënten.
Negen testen waren negatief (< 30 U/ml), zeven hadden een
dubieuze uitslag (30-50), 71 testen (81,6 %) waren dus
positief (> 50 U/ml).
Van de 70 die eradicatietherapie kregen hadden er 49 ná
behandeling een significante titerdaling, bij negen was de
behandeling inadequaat, zes waren nog niet gecontroleerd
(nog geen zes maanden geleden behandeld). Bij vijf is controle vergeten en een patiënt is tussentijds overleden.
Samenvatting
Helicobacter serologie is de gouden standaard voor de
beoordeling van de aanwezigheid van Helicobacter en van
het effect van eradicatie. Bij persisterende klachten na eradicatie moet twee weken later antigeen in feces worden
bepaald. Is de uitslag positief dan is de eradicatie niet
gelukt. Voorafgaande aan bepaling in feces mogen twee
weken geen PPI en geen antibioticum worden gebruikt.
Toename van refluxklachten na eradicatie speelt maar in een
kleine groep patiënten een rol, waarschijnlijk op basis van al
bestaande reflux. Preventief opsporen en uitroeien van
Helicobacter pylori is geen optie.
Frans Scholte, AVG
’s Heerenloo Midden-Nederland
Apeldoorn
[email protected]
Literatuur
1. Harris AW, Douds A, Meurisse EV, Dennis M, Chambers S, Gould SR.
Seroprevalence of Helicobacter pylori in residents of a hospital for people with
severe learning difficulties. Eur J Gastroentrol Hepatol 1995 Jan;7(1):21-3.
2. Böhmer CJ, Klinkenberg-Knol EC, Kuipers EJ, Niezen-de Boer MC, Schroeder
H, Schuckink-Kool F, Meuwissen SG. The prevalence of Helicobacter pylori
infection among inhabitants and healthy employees of institutes for the intellectually disabled. Am J Gastroenterol 1997 Jun;92(6):1000-4.
3. Wallace RA, Webb PM, Schluter PJ. Journal of Intellectual Disability Research
2002 Jan; 46(1):51.
4. Marshall BJ. Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983 1(8336):1273-5.
5. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach patients
with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984 1(8390):1311-5.
6. Labenz J, Blum AL, Bayerdorffer E, Meining A, Stolte M, Borsch G. Curing
Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis. Gastroenterology 1997 May;112(5):1442-7.
19
LABORATORIUMONDERZOEK: SCREENEN OF ALLEEN OP INDICATIE?
Bert van de Meeberg, AVG
Meare is een instelling voor mensen met een verstandelijke
beperking in Eindhoven. In het intramurale deel worden 375
cliënten begeleid. De medische zorg voor deze cliënten wordt
geleverd door Marius Horstman, huisarts en ondergetekende, AVG.
Meare heeft een eigen laboratorium, waar twee analisten
(samen 1,0 fte) werken. De analisten verzorgen de bloedafname. Veel bepalingen worden in het eigen laboratorium
gedaan, sommige bepalingen vinden plaats in het algemeen
klinisch laboratorium van het nabijgelegen ziekenhuis. Zo
mogelijk wordt serum ingevroren en bewaard (spijtserum),
Tabel 1:
Protocollen binnen Meare.
20
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Tabel 2:
Screening binnen Meare.
zodat later eventueel aanvullend onderzoek gedaan kan worden zonder de cliënt opnieuw te hoeven prikken.
Indicatie voor laboratoriumonderzoek
Op grond van een syndroom of aandoening of medicijngebruik is een prikprotocol opgesteld. De analiste bewaakt dat
een cliënt die aan de criteria van een protocol voldoet, ook
op de voorgeschreven tijd geprikt wordt. De arts ontvangt de
uitslagen van de bepalingen in een cumulatief rapport. Dit
rapport wordt vervolgens in het medische dossier bewaard.
Binnen Meare hebben we de volgende protocollen (zie tabel
1, vorige pagina).
Van de 109 cliënten die voor screenend laboratoriumonderzoek in aanmerking kwamen, verleenden dertien cliënten
geen medewerking. Bij 63 van de 96 onderzochte cliënten
(66%) werden geen bijzonderheden gevonden. Bij de andere 33 cliënten (34%) werden wel afwijkende waarden vastgesteld, zie tabel 4.
Elk protocol heeft zijn eigen bepalingen. Sommige bepalingen worden alleen gedaan bij afwijkende waarden, zo wordt
ureum bepaald als het creatinegehalte > 100 µmol/l. Ruim
70% van de cliënten valt wel in één of meerdere protocollen.
Screening
Onder screenen wordt verstaan het doen van onderzoek zonder (actuele) klachten of relevante voorgeschiedenis. Binnen
Meare hebben we het beleid dat de cliënten die niet in een
protocol worden meegenomen, toch eenmaal per twee jaar
een algemeen bloedonderzoek krijgen (zie tabel 2). Dit
betreft 109 cliënten (29% van 375).
Resultaat
Tabel 3:
Aantal cliënten dat standaard binnen een protocol valt.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Tabel 4:
Afwijkende waarden bij screening (2-jaarlijkse protocol; n=96).
Zowel de normale bevindingen als de afwijkende waarden
hebben een signalerende betekenis. Je weet nu dat er een
opvallende of juist dat een normale uitslag is.
Een opvallende waarde leidt meestal tot verder onderzoek of
tot vervolgcontroles. Zo zal een verhoogde cholesterolwaarde leiden tot lichamelijk onderzoek naar andere risicofactoren als hypertensie en overgewicht. Zo kan een toevallige
bevinding uitmonden in een dieetadvies of een medicamenteuze behandeling. Een normale uitslag houdt niet in dat het
onderzoek zinloos is geweest. Door de tweejaarlijkse screening heb je regelmatig een 0-punt. Op het moment dat cliënt
een klacht heeft, die leidt tot bloedonderzoek, heb je hierdoor wel een historisch referentiepunt.
Discussie
Verantwoorde zorg?
Zouden de 33 cliënten met een afwijkende laboratoriumuitslag slechter af zijn geweest als hun afwijking niet bij screening aan het licht was gekomen?
Waarschijnlijk niet. Aandoeningen hadden zich in de loop van
de tijd wel nadrukkelijker met symptomen gepresenteerd
waarnaar mogelijk gericht onderzoek aangevraagd zou zijn.
Een afwijkende waarde wil absoluut niet zeggen dat iemand
een aandoening heeft of ziek is. Net zo min mag men bij een
normale laboratoriumuitslag concluderen dat de cliënt
gezond is en er geen sprake is van ziekte.
21
Wordt de zorg van de cliënten van Meare door dit beleid
onnodig gemedicaliseerd?
Heeft de cliënt zelf voordeel van de screening of is het vooral ter geruststelling van de arts, de begeleiders en familie?
Sir Muir Gray, de grondlegger van de Evidence Based
Medicine, stelt: ‘screening richt schade aan, maar kan ook
een positieve kant hebben’. Een uitspraak die tot nadenken
aanzet. Uiteraard willen we met ons screeningsbeleid geen
schade aanrichten.
De uitspraak van Muir Gray betreft het bevolkingsonderzoek,
bijvoorbeeld naar borstkanker of cervixcarcinoom.
Momenteel speelt de discussie of bevolkingsonderzoek naar
proteïnurie of naar coloncarcinoom (bloed in feces, red.) zinvol is. Bij dit soort onderzoeken krijgen grote aantallen burgers een oproep, hooguit geselecteerd op geslacht en leeftijd
(inclusiecriteria).
Speciaal
In de zorg voor verstandelijk gehandicapten hanteren we
dikwijls het motto: normaal wat normaal kan, speciaal wat
speciaal moet. Omdat de meeste cliënten niet in staat zijn
klachten en symptomen op een normale manier te presenteren, is een speciale manier, zoals screenend laboratoriumon-
derzoek toegestaan. Zelfsignalering schiet vaak tekort,
klachten worden vaak niet geuit, zichtbare, waarneembare
symptomen ontbreken of worden niet opgemerkt.
Daar komt nog bij dat de richtlijnen die we als artsen hanteren, zoals de NHG-standaarden, tot stand zijn gekomen door
onderzoek in de normale populatie.
Is het wel juist om van deze richtlijnen uit te gaan? Het is
niet voor niets dat er al een aantal standaarden en healthwatch-programma’s voor AVG’s geschreven zijn.
Conclusie
Screenen is onderzoek doen zonder klachten of zonder relevante voorgeschiedenis. Het onderzoek dat we binnen Meare
elke twee jaar laten doen, moet geen screening genoemd
worden. Het feit dat de cliënt ‘verstandelijke beperking’ in de
voorgeschiedenis heeft staan, is een relevant gegeven en
rechtvaardigt mijns inziens periodiek laboratoriumonderzoek.
Bert van de Meeberg, AVG
Meare
Nuenenseweg 1, 5631 KB Eindhoven
[email protected]
DE ROL VAN DE AVG IN DE MULTIDISCIPLINAIRE BENADERING VAN ERNSTIG PROBLEEMGEDRAG BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING
De rol van de AVG in het consultatieproces CCE
Franklin Schuckink Kool, AVG
2 november 2006 nam Franklin Schuckink Kool afscheid
als coördinator van het CCE Overijssel, Gelderland en
Flevoland; het “consulententeam”.
Franklin werkte van 1979 als arts en vanaf 1984 als
hoofd medische dienst op ’s Heeren Loo tot hij in 1996
algemeen, en in 1999 inhoudelijk coördinator van het
consulententeam Overijssel, Gelderland en Flevoland
werd.
Franklin was in de jaren tachtig onder meer secretaris
van de NVAZ (NVAVG); en een van de pioniers van de
consulententeams.
Zijn afscheidssymposium gaf hem de gelegenheid om
nog eenmaal de rol van de AVG in het multidisciplinaire
team bij onbegrepen probleemgedrag te bespreken.
22
Historie Consulententeams/CCE’s
In 1989/1990 werden, mede naar aanleiding van een door
de GHIGV opgesteld advies, door het Ministerie van WVC vijf
regionale Consulententeams in het leven geroepen, met als
doel: ‘Voor alle geestelijk gehandicapten, die onder vergelijkbare omstandigheden als die van Jolanda Venema in
zwakzinnigeninrichtingen verblijven, een zo leefbaar mogelijke situatie te creëren.’
Gedragsproblemen werden destijds gezien als ‘eindpunt van
een veelal lange (neerwaartse) ontwikkeling’, want:
• dossiers van mensen met gedragsproblemen zijn vaak
zeer dik,
• de benadering is vooral gericht op beheersen en voorkómen van probleemgedrag,
• probleemgedrag heeft een negatieve impact op medebewoners en begeleiders,
• vanwege het onhanteerbare karakter van het probleemgedrag wordt medicatie ingezet teneinde het gedrag
‘onder controle’ te krijgen.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Inzet van ad hoc geformeerde consulententeams werd als
mogelijkheid gezien een vastgelopen situatie op basis van
hernieuwde analyse en advies weer ‘vlot te trekken’.
Doel van het consultatieproces is de relatie tussen cliënt en
consultvrager zodanig te veranderen dat de laatste weer in
staat is zélf de problemen in de omgang en de interactie met
de cliënt op te lossen.
Vanuit ‘concurrerende visies’ reikt de consulent alternatieve
behandelingsmogelijkheden aan.1 Zie voor actuele informatie over het CCE www.cce.nl.
Probleemgedrag/moeilijk te begrijpen gedrag
De genese van ‘moeilijk verstaanbaar gedrag’ is zeer divers,
vaak multicausaal, veelal reactief, vaak terug te voeren op
het inderdaad elkaar letterlijk ‘niet verstaan’, gebrek aan
passende communicatie. Vaak is er een lange voorgeschiedenis van mislukte pogingen het gedrag te voorkómen of te
beheersen (door individuele begeleiding, medicatie, fixatie).
De met dit gedrag gepaard gaande negatieve gevoelens en
stress vormen voor opvoeders en begeleiders het wezenskenmerk van probleemgedrag.
Zij bestempelen gedrag als probleemgedrag wanneer zij
moeite ervaren om met dit gedrag adequaat om te gaan.1
Als het gedrag aan ‘in de persoon’ gelegen oorzaken kan
worden toegeschreven gaat men er anders mee om, dan
wanneer aan het gedrag een bepaalde functie wordt toegedicht.2
Bij het nader duiden van mogelijk ‘in de persoon’ gelegen
oorzaken speelt de AVG een onmisbare rol.
Er is een aantoonbare relatie met probleemgedrag beschreven bij onder meer:
• bepaalde syndromen,
• stofwisselingsstoornissen,
• epilepsie,
• maag- darmproblemen (reflux, obstipatie),
• zintuigstoornissen (visus, gehoor),
• slaapstoornissen (men name kinderen met ASS),
• allergieën,
• psychiatrische aandoeningen (depressie, psychose),
• medicijngebruik dan wel medicijnafbouw,
• hoofdpijn, menstruatiepijn,
• niet aangeboren hersenletsel.
Bij het inschakelen van het CCE wegens ernstig probleemgedrag dient het consulententeam in principe multidisciplinair te zijn samengesteld met een gedragswetenschapper én
een AVG. Tevens volstaat het veelal niet, alleen naar de
cliënt te kijken. Ook het systeem en het management dienen, in hun onderlinge samenhang, steeds te worden meegenomen in de consultatieprocedure.3
Maar ook bij een meer systeemgerichte benadering, zoals bij
‘handelingsverlegenheid’ noodzakelijk is, kan brede beeldvorming en diagnostiek van de cliënt zélf niet achterwege
blijven. Daarbij dient, liefst vroegtijdig, steeds een aantal
‘medische’ oorzaken van ernstig probleemgedrag te worden
uitgesloten dan wel aangetoond en waar mogelijk, adequaat
te worden behandeld.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
In feite ligt er per definitie een taak voor de AVG bij het
optreden of het (voort)bestaan van alle onbegrepen
(ernstig) probleemgedrag, zowel bij vormen van agressie en zelfverwonding, maar ook bij teruggetrokken
gedrag of apathie.
De rol van de AVG
Onder coördinatoren CCE is in de zomer van 2006 een landelijke enquête gehouden over de rol en inzet van de AVG bij
nieuwe aanmeldingen. Aan de hand van een aantal vragen
konden zij hun ervaringen met de AVG als consultvrager én
als consultverlener schetsen. Via stellingen kon de rol die zij
de AVG in de multidisciplinaire benadering van ernstig probleemgedrag toedichten worden gescoord en nader toegelicht. Bij de beschouwing van de uitkomsten is de volgende
driedeling gehanteerd:
De AVG als consultvrager
In de praktijk blijkt de AVG hoogst zelden consultvrager.
Denkbaar is dat de AVG ándere mogelijkheden dan CCE consultatie heeft om zich toe te wenden bij diagnostische of therapeutische problemen.
De AVG tijdens het consultatieproces
Met slechts vijftien procent zichtbare betrokkenheid in het
voortraject en acht procent aanwezigheid bij het intakegesprek, mag de participatie van de AVG in het consultatietraject CCE bij ernstig probleemgedrag als (verontrustend?)
laag worden gekenschetst. Alle coördinatoren geven aan
deze betrokkenheid te missen, dit ook te benoemen en stappen te ondernemen om de AVG alsnóg bij het probleem te
betrekken. Vaak verloopt dit succesvol en participeert de
AVG daarna alsnog actief binnen het multidisciplinaire team.
De AVG als consulent
Onderscheid dient gemaakt naar de volgende situaties:
1. Die aanmeldingen waarbij de ‘eigen’ AVG al actief betrokken is. In dat geval wordt zelden een consulent AVG ingezet maar wordt op indicatie voor bijvoorbeeld een
psychiater als consulent gekozen. Soms wordt in overleg
wél een AVG in opleiding, mede vanwege het interessante, complexe karakter van de casus, als consulent ingezet.
2. De frequent voorkomende situatie dat de AVG (nog) niet
actief is betrokken maar in principe wel beschikbaar. Dan
wordt eerst, gelukkig vaak met succes, de AVG alsnog
gemobiliseerd en bij de zaak betrokken, waarna in feite
situatie als bij 1 ontstaat.
3. De aanmeldingen waarbij geen AVG aan de voorziening is
verbonden (school, dagverblijf, GVT) of waarbij het thuiswonende cliënten betreft. Inzet van een multidisciplinair
samengesteld team van consulenten (met AVG en
gedragswetenschapper) is dan geboden.
De inzet van de AVG blijkt dan steeds zinvol en dankbaar en
dient met nadruk vooraf te gaan aan de inzet van een consulent psychiater, klinisch geneticus, epileptoloog of neuroloog.
23
Veel coördinatoren lijken de meerwaarde van de (consulent)
AVG bij ernstig probleemgedrag toch vooral nog beperkt te
zien tot (kennis van) epilepsie en gedragsmedicatie.
Syndroomdiagnostiek, aantonen dan wel uitsluiten van zintuigstoornissen, stofwisselingsstoornissen, slaapstoornissen
en psychiatrische stoornissen als reden een AVG bij probleemgedrag te consulteren worden veel minder vaak
genoemd. Het alom onderschreven adagium dat ‘bij ernstig
probleemgedrag een AVG een onmisbare rol in het multidisciplinaire team speelt’ wordt kennelijk toch in de praktijk
lang niet altijd in daden omgezet.
De AVG bezet als consulent de, gedeelde, vierde plaats na
orthopedagoog, psycholoog, casemanager en psychiater.
De veronderstelling dat dit terug te voeren zou zijn op onvoldoende kennis over de taak en functie van de AVG wordt
weersproken; alle coördinatoren geven aan voldoende
bekend te zijn met het specialisme AVG.
De AVG opleiding en het CCE
Enige aparte aandacht verdient de samenwerking van de vijf
CCE’s met de opleiding tot AVG aan de Erasmus Universiteit
Rotterdam, waarbij derdejaars AVG’s in opleiding in de gelegenheid worden gesteld om een keer als volwaardig consulent AVG te worden ingezet in een CCE consultatietraject.
Naast positieve geluiden van over en weer als zinvol en succesvol ervaren trajecten blijkt niet elk CCE (en niet elke individuele coördinator maar ook niet elke consultvrager) even
zeer overtuigd van ‘nut en noodzaak’ zo’n aspirant AVG in te
zetten en de meerwaarde niet op voorhand te (h)erkennen.
In Enschede hebben wij echter uitgesproken goede ervaringen met de inzet van deze bijna gespecialiseerde AVG’s als
consulent. De combinatie van actuele, specialistische deskundigheid, enthousiasme, betrokkenheid en motivatie compenseren meer dan voldoende het eventuele gebrek aan
ervaring. Veel klassieke AVG ’s zouden een voorbeeld kunnen
nemen aan de kennis en inzet van hun jonge academische
collega’s.
Ik adviseer coördinatoren (maar ook consultvragers en collega AVG’s) dan ook hun koudwatervrees te laten varen.
Discussie
Uitgangshypothese was dat coördinatoren CCE vaker een
consulent AVG zouden moeten inzetten bij aanmeldingen
waarbij ernstig probleemgedrag een prominente rol speelt.
De onderzoeksopzet was om na te gaan of de AVG voldoende betrokken is/wordt bij de multidisciplinaire benadering
van ernstig probleemgedrag, specifiek toegespitst op de rol
van de AVG in CCE consultatietrajecten. Literatuur en enquête leveren de volgende voorzichtige conclusies op.
wordt door coördinatoren in theorie breed onderschreven
maar hiervan blijkt in de praktijk vaak nog onvoldoende.
• De AVG lijkt door de consultvragers/aanmelders slechts
marginaal betrokken te worden in de aanloop tot consultatie.
• Ook bij de daadwerkelijke consultatieprocedure is de
betrokkenheid vaak beperkt.
• Coördinatoren kiezen bij ernstig probleemgedrag eerder
orthopedagogen, psychologen en psychiaters als consulent en zetten pas op de vierde plaats een AVG als consulent in.
Samenvattend levert dit onderzoek, met enig voorbehoud,
het beeld van een veelal (te) bescheiden rol van de AVG in
situaties waarbij ernstig probleemgedrag aanleiding vormde
tot CCE consultatie. Zowel de AVG zelf, als de consultvrager
en de coördinator lijken de onmisbare rol van de AVG in de
multidisciplinaire benadering van ernstig probleemgedrag
nog onvoldoende te (onder)kennen, uit te dragen en na te
streven.
Aanbevelingen
Het belang van vroegtijdige participatie van de AVG bij consultatietrajecten wegens ernstig probleemgedrag dient
nadrukkelijker te worden uitgedragen door (coördinatoren
van) het CCE.
Binnen de instellingen/voorzieningen dient een nader
bewustwordingsproces gestimuleerd om de eigen AVG (per
definitie) nader te betrekken bij de multidisciplinaire benadering van ernstig probleemgedrag.
Ook de NVAVG zou een actief stimulerende rol kunnen spelen om de AVG ’s meer bij (CCE consultatietrajecten rond)
ernstig probleemgedrag te betrekken.
Het ontwikkelen van een Standaard Ernstig Probleemgedrag
in samenwerking tussen CCEN/NVAVG valt te overwegen.
Franklin Schuckink Kool, AVG
[email protected]
Literatuur
1. Themanummer Consulententeams en hun werkwijze. NTZ 1997(23):3.
2. Didden R, Duker P, Seys D. Gedragsanalyse en –therapie bij mensen met een
verstandelijke beperking.Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2003.
3. Berckelaer-Onnes IA .Gemert van G.H. Wouwe van H. De brede taak van het
consulententeam: de cliënt, het systeem en de organisatie NTZ 1998;(24)3.
CCE = Centrum voor Consultatie en Expertise (Nederland)
CHIGV= Geneeskundige HoofdInspectie voor de Geestelijke
Volksgezondheid
ASS= autisme spectrum stoornis
Conclusies
• De stelling dat de AVG een onmisbare rol speelt in de multidisciplinaire benadering van ernstig probleemgedrag
24
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Van de commissies
commissie
bekostigingssystematiek
Indicatiestellingen, zorgzwaartepakketten en externe consulten
In veel zorgcentra wordt momenteel
hard gewerkt om de zittende populatie
te scoren voor de bepaling van de zorgzwaarte. Dit betekent heel veel werk
vooral voor de gedragswetenschappers. In de meeste instellingen zijn zij
aangewezen om het cliëntprofiel in te
vullen, waarna aan de artsen wordt
gevraagd de antwoorden op de vragen
met betrekking tot medische diagnoses
te controleren en zo nodig bij te stellen. In andere instellingen zijn het de
persoonlijke begeleiders van de bewoners die formulieren invullen, waarna
zowel de gedragswetenschappers als
de artsen de controle en bijstelling uitvoeren.
Bij managers en professionals blijkt
veel onduidelijkheid te bestaan over
zowel de indicatiestellingen als over de
betekenis van de zorgzwaartepakketten. Die onduidelijkheid bestaat bijvoorbeeld over de functie ‘behandeling’
en de relatie met de gewone medische
en paramedische zorg. Ook zijn er vragen met betrekking tot de invulling van
de uren behandeling per week.
Het is van belang te beseffen dat er
een verschil is tussen indicatiestellingen (recht op bepaalde aanspraken
vanuit de AWBZ) en de zorgzwaartepakketten (een bekostigingssystematiek, zoals die door de Nederlands Zorg
Autoriteit (NZA, voorheen CTG) in een
beleidsregel is vastgelegd. Financiering
van de instellingen door middel van de
Zorgzwaarte pakketten (ZZP’s ) wordt
overigens pas per 1 januari 2008 van
kracht.
Indicatiestelling AWBZ
De aanspraken van de AWBZ zijn gedefinieerd in de volgende functies:
• persoonlijke verzorging,
• verpleging,
• ondersteunende begeleiding,
• activerende begeleiding,
• verblijf,
• behandeling.
NB: Huishoudelijke zorg is voor externe cliënten overgeheveld naar de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning, voor
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
intramurale cliënten zit dit verdisconteerd in de functie ‘verblijf’.
Om gebruik te kunnen maken van de
AWBZ is een indicatie nodig van het
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Het CIZ geeft aan welke functies
iemand nodig heeft en tevens de totale omvang daarvan.
Zorgzwaartepakketten
Zorgzwaartepakketten vormen een
financieringsmethodiek voor de intramurale zorg, ontwikkeld door de NZA.
De in de verschillende ZZP’s opgenomen uren voor bepaalde functies zijn
gemiddelden. De individuele cliënt blijft
recht houden op de indicaties die zijn
afgegeven. Hoewel te verwachten is
dat het CIZ bij de indicatiestelling
gebruik zal maken van de ZZP-methode, zal zij individueel moeten indiceren.
De indicatiestelling verloopt in een
aantal stappen; het vaststellen van:
• algemene cliëntgegevens,
• de grondslag (waaronder ‘verstandelijke handicap’),
• geïndiceerde functies (zoals verblijf
en ondersteunende begeleiding),
• omvang van de geïndiceerde zorg
onder verwijzing naar een ZZP,
• geldigheidsduur van de indicatie.
Een cliënt wordt bij intramurale levering van zorg ingedeeld in een zorgzwaarte-categorie, op basis waarvan
de instelling gefinancierd wordt. Omdat
dit een gemiddelde inzet van de verschillende functies betreft zal de ene
cliënt meer van een bepaalde functie
ontvangen dan de andere. Voor de
ZZP’s in onze verstandelijk gehandicaptensector zijn voor pakket 3 (wonen
met begeleiding en verzorging) tot en
met 7 (wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering)
1,3 uren per week per cliënt behandeling opgenomen.
Dit zijn medisch/paramedische en
gedragswetenschappelijke behandelingen, exclusief de huisartsen zorg, ook
als deze laatste door een arts van de
instelling wordt geleverd. In ZZP 1 en 2
is aangegeven dat er geen sprake is
van betrokkenheid van een behandelaar bij de zorgverlening. In de totaalprijs van deze ZZP’s is echter wel enige
ruimte voor inzet van de behandelaars
op de achtergrond (advisering en bijstaan van de medewerkers).
De vraag of een cliënt aanspraak heeft
op behandeling blijkt uit de indicatiestelling. De mate waarin behandeling
gegeven moet worden hangt niet af
van het ZZP (het daarin genoemde
aantal uren is een gemiddelde op populatieniveau). De verzekerde moet
kwalitatief en kwantitatief voldoende
en verantwoorde zorg krijgen. Het is de
verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder daarvoor zorg te dragen.
ZVW en AWBZ
Huisartsenzorg en algemene paramedische zorg worden, als er geen sprake is
van verblijf in dezelfde instelling die de
behandeling levert, betaald vanuit de
zorgverzekeringwet (ZVW).
Alleen als een cliënt een indicatie
‘verblijf’ en een indicatie ‘behandeling’ heeft, en beide functies bij één
en dezelfde zorgaanbieder afneemt
(wat overigens meestal het geval is),
dan wordt ook de algemene medische zorg gefinancierd vanuit de
AWBZ. De NZA is op dit moment bezig
uit te werken hoe de financiering hiervan plaatsvindt.
Specifieke paramedische behandeling
is gericht op de grondslag, dat wil zeggen: dit is paramedische zorg die nodig
is in verband met de verstandelijke
handicap. Deze zorg behoort tot de
AWBZ. Als er dus sprake is van meervoudige handicaps dan behoort ook de
paramedische zorg die is gericht op de
lichamelijke handicap tot de AWBZ.
Algemene paramedische zorg (die
gericht is op andere problematiek dan
de grondslag) komt, ook als er sprake
is van behandeling en verblijf in dezelfde instelling, ten laste van de ZVW.
Hiervoor is dan de vraag relevant of
iemand een aanvullende verzekering
heeft en wat er in de polis staat.
AVG voor externen, het telefonische consult en hoogte van het
tarief
Op de website van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
stond eind december 2006 de volgende
tekst:
Consultatiefunctie zonder indicatie
Het consulteren van een arts voor
25
Verstandelijk
Gehandicapten
(AVG-arts) of een verpleeghuisarts
ten behoeve van een cliënt die niet
in een instelling verblijft, is vanaf 1
januari 2007 mogelijk zonder een
indicatiebesluit van het CIZ.
De exacte tekst van deze Algemene
Maatregel van Bestuur is op dit
moment niet bekend. We hebben dus
nog geen zicht op de precieze inhoud
en de eventuele voorwaarden.
Externe cliënten kunnen ook een
beroep doen op paramedici en gedragwetenschappers. Voor deze dienstverlening is wel een CIZ-indicatie nodig.
De AVG kan dus per 1 januari 2007
zonder indicatiestelling dienst verlenen
aan externe cliënten, zijn er andere
hulpverleners nodig dan is een indicatie vereist.
Ook een telefonisch consult voor
externe cliënten, zijnde een telefonisch
contact met de cliënt zelf of met diens
wettelijke vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid, kan met ingang van 1
januari 2007 in rekening worden
gebracht. Ons verzoek om … ‘of met
diens wettelijke vertegenwoordiger’…..
te vervangen door: ……. ‘óf met diens
ouders/begeleiders’…… is niet overgenomen. We veronderstellen echter dat
de zorgkantoren niet moeilijk zullen
doen als het bijvoorbeeld gaat om telefonische contacten met begeleiders van
een verzekerde die extramuraal woont.
In de beleidsregel van de NZA ‘prestatiebeschrijvingen extramurale zorg
(CA-120)’ staat onder de functie
Behandeling - Basis:
Een consult kan bestaan uit:
A. face-to-face contact of een telefonisch behandelingscontact met een
verzekerde,
B. gericht overleg met de behandelend
arts van de verzekerde.
Het gaat om een beperkt (5-10) aantal
contacten per verzekerde per jaar.
De gespreksduur van het telefonisch
consult is ononderbroken minimaal 15
minuten. De contacten zijn onderdeel
van het behandelplan; er dient een
aantekening van elk telefonisch contact
te worden gemaakt in het patiëntendossier.
De hoogte van het tarief voor externe
consulten is aangepast per 01-012007, namelijk € 96,20 per uur. Ons
verzoek om een verhoging van dit
tarief, op grond van het grotere aandeel van indirecte tijd, is echter niet
gehonoreerd. Het NZA wil één behandelingstarief hanteren voor alle discipli-
nes (behandeling basis somatiek, psychogeriatrie, verstandelijk gehandicapten, lichamelijk gehandicapten en
behandeling gedragswetenschapper).
Voor de AVG hiervan afwijken zou dan
ook voor de andere disciplines moeten
gelden.
Het tarief is gebaseerd op dat voor
huisartsen, waarin 20% indirecte tijd is
verdisconteerd. Wij hebben aangegeven dat de indirecte tijd (naast het
face-to-face contact) voor het AVGconsult gemiddeld 50 % bedraagt en
dat het tarief daarop moet worden herberekend. Dit verzoek werd niet gehonoreerd.
De NZA heeft ons toegezegd dat in
2007 de verhouding directe en
indirecte tijd voor alle extramurale
prestaties, dus ook voor de AVG,
opnieuw beoordeeld zullen worden. Daarbij zullen de door ons
aangeleverde gegevens worden
meegenomen. Dat biedt hoop, maar
voorlopig zullen we het met het hierboven genoemde tarief moeten doen.
Helaas.
Frans Scholte, voorzitter commissie
bekostigingssystematiek.
Praktijkbelevenissen..........
ONBEWOOND EILAND
Nee, onderzoeken dat hoeft niet. Daar heeft hij helemaal
geen zin in. Het is het eerste wat hij zegt na onze begroeting
en mijn uitleg over het onderzoek. Peter is 12 jaar. Hij is
bijna blind door een ernstige neurodegeneratieve ziekte die
ook zijn cognitieve en motorische functies steeds meer aantast. Het doel van het consult is een neurologisch onderzoek
te verrichten om een beeld te krijgen van zijn motorische
functies op dit moment.
Zullen we dan maar even samen praten, stel ik hem voor.
Okay, dat vindt hij goed. Ik vraag hem wat over school,
thuis, zijn hobby’s. Bij het laatste onderwerp komt hij echt
op zijn praatstoel. Weet ik, wat hij later wil gaan doen? Hij
wil een grote boot bouwen en dan naar een onbewoond
eiland varen. Op mijn vraag waarom naar een onbewoond
eiland, zegt hij beslist: om een schat te vinden natuurlijk. Op
26
een onbewoond eiland ligt altijd een schat in een grote kist
en hij duidt met zijn handen aan hoe deze eruit ziet: langwerpig met een hoog, rond deksel. En ik moet weten, het is
niet ongevaarlijk, want er zijn heel grote apen. Daar moet je
erg voor oppassen, want die kunnen je aanvallen.
Peter verliest zich in zijn fantasie en ik ga met hem mee. Op
een onbewoond eiland zijn riviertjes en natuurlijk geen bruggen. Als je erover heen wilt, moet je er een grote boomstam
over leggen en er dan voorzichtig voetje voor voetje over
lopen. Zullen we eens kijken of je dat kunt? Peter staat op
en probeert met de ene voet voor de andere over de boom
te lopen. Prima en als je nu ineens een hele grote aap ziet,
dan moet je natuurlijk maken dat je wegkomt, maar heel
zachtjes, op je tenen. Kun je dat? Peter loopt op zijn tenen
door de kamer. Dat gaat goed, kun je het ook op je hielen?
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Stel, dat hij je toch ziet, dan moet je jouw geweer pakken en
goed mikken. Kun je goed mikken? Probeer eens met je wijsvinger op je neus te mikken.
De voorbereidingen voor het onbewoonde eiland en het neurologisch onderzoek zijn beide goed verlopen. Als ik later het
verslag schrijf, zie ik weer het kolkende beekje met de
boomstam erover en moet er even om lachen. Wat een leuk
vak toch, AVG!
Riet Niezen, AVG
Bartiméus, Doorn
Nieuws
Hanna Oorthuysprijs
Op 16 november 2006 is tijdens najaarsvergadering voor de
derde keer de Hanna Oorthuysprijs uitgereikt. Ze is toegekend aan mw. dr. Henny van Schrojenstein Lantman – de
Valk.
De jury is unaniem van mening dat Henny Lantman de oeuvreprijs verdient op basis van haar uitmuntende staat van
dienst. Het juryrapport vermeldt onder meer de belangrijke
bijdrage die zij heeft geleverd aan het mogelijk maken van
goede huisartsgeneeskundige zorg aan iedereen met een
verstandelijke beperking, aan het overbrengen van kennis
en ervaring als docente aan de universiteit van Maastricht en
als medeorganisator van internationale congressen. Ook het
verrichten van wetenschappelijk onderzoek naar gezondheid
en veroudering bij mensen met een verstandelijke beperking
is medebepalend voor het oordeel van de jury.
Aankondiging onderzoek naar prevalentie van hartaandoeningen bij patiënten met syndroom van Down.
In januari 2007 start een verkennend onderzoek naar aangeboren hartafwijkingen bij patiënten met het syndroom van
Down met als doel: inventariseren wat de prevalentie van
aangeboren hartwijkingen is en vervolgens kijken hoeveel
van deze patiënten pulmonale hypertensie of Eisenmenger
syndroom hebben. Het onderzoek wordt gecoördineerd vanuit het AMC en komt voort uit het in het jaar 2000 gestarte
CONCOR project, de landelijke registratie van aangeboren
hartafwijkingen. We willen u, als Arts voor Verstandelijk
Gehandicapten, op de hoogte stellen van dit onderzoek om
deze specifieke groep patiënten in kaart te brengen.
Chirurgie heeft de levensverwachting van mensen met een
aangeboren hartafwijking aanzienlijk verbeterd. Keerzijde
van de gunstige overlevingscijfers vormen de restafwijkingen op lange termijn. Bekend is dat bij mensen met het syndroom van Down in ongeveer 50% van de gevallen een
aangeboren hartafwijking voorkomt, vooral (atrio-) ventriculaire septumdefecten.1 Septumdefecten kunnen aanleiding
zijn tot het ontwikkelen van pulmonale hypertensie door de
toegenomen hoeveelheid bloed die via de links-rechts shunt
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
door de longen stroomt. Op den duur kan, door verhoging
van de longvaatweerstand, de shunt omdraaien van rechts
naar links en spreekt men van Eisenmenger syndroom,
waarbij zuurstofarmbloed direct het lichaam ingepompt
wordt, met als gevolg centrale cyanose, verminderde inspanningstolerantie, hoge morbiditeit en vroegtijdig overlijden.2
Afgezien van de hoge prevalentie van septumdefecten in
deze groep, vormen patiënten met het syndroom van Down
een belangrijke subgroep in de Eisenmengerpopulatie doordat vele patiënten niet geopereerd zijn op kinderleeftijd en
er vaak gebrek is aan reguliere follow-up.
In de afgelopen jaren zijn de diagnostische -en behandelingsmogelijkheden van pulmonale arteriële hypertensie substantieel toegenomen. Resultaten uit verschillende studies
tonen effectieve uitkomsten voor medicamenteuze behandeling van pulmonale hypertensie. De behandelde groep had
significante verlaging van de longvaatweerstand, en verbetering van inspanningscapaciteit, zonder dat er negatieve
effecten waren op de zuurstofsaturatie.3
Na inventarisatie kunnen we bekijken of (een deel van) de
patiënten met pulmonale hypertensie of Eisenmenger syndroom in aanmerking zou kunnen komen voor deze nieuwe
medicamenteuze behandeling. De studie moet resulteren in
beter inzicht in de prevalentie en behandeling van pulmona-
27
le hypertensie en Eisenmenger syndroom bij patiënten met
het syndroom van Down.
Na een korte introductie op de afgelopen najaarsvergadering
en studiemiddag cardiologie van de NVAVG willen wij u via
deze weg informeren over dit onderzoek. In de loop van dit
jaar zullen wij u hier verder over berichten. Wilt u nu meer
informatie, dan kunt u contact opnemen met de heer J.C.Vis.
Drs. J.C.Vis, arts-onderzoeker
Congenitale Cardiologie
AMC, Amsterdam
tel 020-5662193
[email protected]
Prof. dr. B.J.M. Mulder,
Congenitale cardiologie
AMC, Amsterdam
Literatuur
1. Stoll C, Study of Down syndrome in 238,942 consecutive births. Ann Genet
1998;41(1):44-51.
2. Daliento, Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration and death.
Eur Heart J 1998 Dec;19(12):1845-55.
3. Galie N et al. Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a
multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circulation
2006 Jul 4;114(1):48-54. Epub 2006 Jun 26.
Bijzondere polikliniek in het Spaarne Ziekenhuis in
Hoofddorp
Perbericht
Vanaf 1 januari 2007 heeft het Spaarne Ziekenhuis een speciale polikliniek voor mensen met een verstandelijke beper-
king die geen cliënt zijn van een instelling. Twee jaar geleden is een vergelijkbare polikliniek in het Diaconessenhuis in
Leiden van start gegaan.
Dit is een groot succes, cliënten en hun vertegenwoordigers
zijn zeer tevreden.
Mensen met een verstandelijke beperking kunnen zich niet
altijd goed uiten over hun klachten en hun gezondheidsproblemen zijn veelal ingewikkeld. Het vaststellen en behandelen van ziekten bij hen is dan ook een vak apart. Sinds 2000
is ‘arts voor verstandelijk gehandicapten’ (AVG) officieel
erkend als specialisme. De AVG kent de patiëntengroep en
hun problemen én spreekt de taal van huisartsen en specialisten. Daarmee is hij als geen ander in staat om te helpen
bij de coördinatie van de medische zorg van deze mensen.
Op de nieuwe polikliniek is een AVG aanwezig.
Vanaf 1 januari 2007 is er elke donderdag van 13.00 tot
17.00 spreekuur. Voor een afspraak bij de polikliniek is een
doorverwijzing van de huisarts nodig. Niet alleen huisartsen
uit de regio kunnen hun patiënten doorverwijzen, maar ook
de specialisten van het Spaarne Ziekenhuis en andere ziekenhuizen in de regio.
De polikliniek is een samenwerkingsverband tussen het
Spaarne Ziekenhuis en ‘s Heeren Loo, een landelijke zorgorganisatie voor mensen met een verstandelijke beperking.
Boekbespreking
Zelf dokteren. Leer denken als de dokter.
Osselen, E. van.
Utrecht: Lifetime Kosmos; 2006. Uitvoering: paperback, 147
pagina’s: € 14,50. ISBN: 9789021580470 .
‘Wie zelf wil dokteren, moet een beetje leren denken als de
dokter’ is het motto van deze uitgave, die tot stand is gekomen in samenwerking met het NHG.
Sinds de jaren zeventig proberen huisartsen hun patiënten
meer de regie te geven over hun eigen behandeling.
Hulpvraagverheldering is één facet daarvan, zoals huisarts
Roy Beijaert in het slothoofdstuk uiteenzet.
Hierbij past ook, dat de zelfredzaamheid van de patiënt
zoveel mogelijk wordt bevorderd.
onderwerpen geselecteerd zijn. Onderwerpen als: buikpijn
bij kinderen, menstruatieproblemen of diarree ontbreken,
terwijl SOA’s, die zich niet lenen voor zelfhulp, er wel in
staan.
Niet altijd worden alle merknamen genoemd. Tabellen met
de genoemde geneesmiddelen aan het eind van elk hoofdstuk zouden het boekje overzichtelijker hebben gemaakt.
Dit is een nuttig boekje. De televisiereclame prijst NSAID’s
tegenwoordig aan zonder de levensgevaarlijke bijwerkingen
ook maar te noemen en prijst openlijk absurde therapieën
aan. Waar de kijkers openlijk bedrogen worden, had het
boekje van mij best scherper van toon mogen zijn.
Van Acne tot Zieke Kids geeft dit boekje in alfabetische volgorde nuttige informatie over zelfhulp bij veertig gezondheidsvragen. De medewerking van het NHG staat daarbij
garant voor de kwaliteit van de adviezen.
In onze zorg is toediening van geneesmiddelen, ook als die
zonder recept te krijgen zijn, meestal gebonden aan afspraken met de behandelende arts. Bij dat overleg is het een
voordeel als de gesprekspartner heeft ‘leren denken als de
dokter’.
Het wordt de lezer echter niet duidelijk, hoe de besproken
Koos de Geest AVG
28
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Elders gepubliceerd
Brief research report. Falls and fractures: A major
health risk for adults with intellectual disabilities in
residential settings.
Wagemans AMA, Cluitmans JJM. Journal of Policy and
Practice in Intellectual Disabilities 2006;(3)2:136.
Abstract: Falls and fractures are a major health problem,
especially among people with intellectual disabilities (ID).
The autors report on an exploratory survey at one Dutch
residential facility, aimed at determining the characteristics
of people with ID who were prone to falling. Data on falls and
fractures were compared with a number of characteristics of
the institution’s residents. Each week data about falls were
sampled during the study period of 33 months. It was found
that risk factors for falling included: previous fractures,
increasing age, impaired vision, seizures, use of antiepileptic
drugs and impaired mobility. Some 57% of the population
fell during the observation period, resulting in 26 fractures.
The autors noted that as the extended incidence of falling
was high, an important finding was that people capable only
of walking inside the buildig have a high risk of falling. The
risk factors found can help identify those persons who are
prone to falling, and this information can be used in fall prevention programs.
Annemieke Wagemans is AVG
Joep Cluitmans is revalidatiearts
Oproep
Oproep aan auteurs…
Wie schrijft die blijft bekend,………. ook in eigen kring.
Voorwaarde is wel dat de die eigen kring ook weet wat en
waar er zoal gepubliceerd wordt door NVAVG-leden, AVG’s,
AIOS-AVG, promovendi en onderzoeksgroepen. Graag vermelden we dat in ons blad.
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
Willen auteurs en co-auteurs de redactie van het TAVG op de
hoogte brengen van hun publicaties met vermelding van:
auteurs, titel, tijdschrift en het nummer (vermelding liefst in
Vancouver style) vergezeld van een abstract of de samenvatting. Graag sturen aan:
[email protected] of [email protected]
29
Verenigingsadressen
Colofon
Redactie:
mw. G. Nijdam (eindredactie)
mw. dr. M.A.M. von der MöhlenTonino
W. Braam
J. de Geest
Layout:
B. Elffers
R.K. Schreuel
Bestuur:
Mw. H. Veeren, voorzitter
E-mail: [email protected]
Tel. 070-3386007
Mw. K.E. van den Brink, secretaris
E-mail: [email protected]
Tel. 0174-216190 (werk) 070-3642080 (huis)
Mw. A. Wagemans, penningmeester
E-mail: [email protected]
Tel. 043-3568700
Mw. S. Huisman
E-mail: [email protected]
Tel. 0299-459334 of 459337
L. Bastiaanse
E-mail: [email protected]
Tel. 015-3102210
Mw. T. Kranenburg
E-mail: [email protected]
Tel. 0571-268811
A. Louisse
Mw. B. Tinselboer, kandidaat bestuurslid
Secretariaat:
Mw. S. van Eif
Erasmus MC / AE-408
Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam
Tel: 010-4088383, Fax: 010-4088365
E-mail: [email protected]
Correspondentieadres:
mw. G. Nijdam
Bogaartsborg 59
6228 AK Maastricht
Tel.: 043-3614372
E-mail:[email protected]
[email protected]
Het TAVG is het verenigingsblad van de
Nederlandse Vereniging van Artsen voor
Verstandelijke Gehandicapten (NVAVG). Deze
vereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel:
het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteit
van de medische dienstverlening in de zorg voor
mensen met een verstandelijke handicap, onder
meer door:
• het bevorderen van de onderlinge gedachtewisseling en samenwerking van artsen in
de zorg voor mensen met een verstandelijke
handicap;
• het bevorderen van meningsvorming en
standpuntbepaling t.a.v. onderwerpen die
van belang kunnen zijn voor de organisatie
en het functioneren van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een
verstandelijke handicap.
De vereniging telt ongeveer 250 leden. Het lidmaatschap staat open voor artsen, werkzaam in
de zorg voor mensen met een verstandelijke
handicap.
Het TAVG verschijnt minimaal viermaal per jaar.
De redactie stelt zich ten doel alle artsen, die
werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een
verstandelijke handicap, op de hoogte te stellen
van ontwikkelingen binnen dit vakgebied.
Daartoe maakt zij gebruik van verslagen van
studiedagen, congressen, van oorspronkelijke
artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, het
aankondigen van nieuwe initiatieven, van ingezonden stukken en voorts van alles wat aan het
bereiken van de doelstelling kan bijdragen.
ISSN: 1386-3991
Lidmaatschap
€ 170,- per jaar.
Voor niet-leden bestaat de mogelijkheid een
abonnement te nemen op het TAVG door € 30,over te maken op postbankrekeningnummer
2183416 t.a.v. de penningmeester van de NVAVG
o.v.v. "abonnement TAVG".
Kopij in Word-bestand mailen naar
[email protected] voor de volgende data:
Website:
http://www.nvavg.nl
Verschijningsdatum:
1 januari 2007
1 april 2007
1 oktober 2007
1 januari 2008
Aanleverdatum:
1 november 2006
1 februari 2007
1 mei 2007
1 augustus 2007
Inhoud:
Vaste rubrieken o.m.:
• Literatuur o.a.literatuurlijst opleiding, scripties
opvragen
• Nascholingsagenda ; Accreditering en Herregistratie
• Links: Syndromen, medisch, organisaties
• Vacaturebank: gevraagd en aangeboden (gratis
plaatsen)
• Discussieforum (NVAVG leden)
Verder op deze site:
• Jaarverslag 2005
• Vroege opsporing borstkanker
• Info opleiding AVG
• Hoe vind ik een AVG?
• NVAVG Standaarden
• NVAVG Adviezen
• Opleidingseisen etc.
30
T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7
DkJ is een gevestigde organisatie voor dienstverlening aan mensen met een verstandelijke
handicap in Amsterdam. Medische zorg is een vast en gewaardeerd onderdeel van de vele
vormen van woon- en leefondersteuning die DkJ biedt: individueel begeleid wonen aan 250
cliënten op diverse locaties in de stad, ambulante zorg door het Ambulant Team, de Observatie
groep en Thuisondersteuning. Wij zoeken per 1 maart 2007 een enthousiaste:
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten m/v
28-36 uur
De functie
flexibele en enthousiaste werkhouding, goede sociale vaardig-
Als AVG bent u verantwoordelijk voor het leveren van
heden, en een kwaliteitsgerichte denkwijze. U bent bereid om
hoogwaardige medische zorg aan de aan u toevertrouwde
in een dienstensysteem bereikbaarheidsdiensten te draaien.
cliënten. U geeft samen met twee collega’s vorm aan deze zorg
en de uitbreiding daarvan. In 2007 staat de opening van de
Arbeidsvoorwaarden
AVG-poli gepland. Een opleidings-plaats voor AVG is in voor-
De arbeidsvoorwaarden zijn conform de CAO Gehandicaptenzorg
bereiding, mogelijkheid en wil tot opleiderschap is een pré.
2005-2007. Het salaris is gebaseerd op functiegroep 70,
minimaal € 3.392,- en maximaal € 5.294,- bruto per maand
Taken en verant-woordelijkheden
bij een fulltime dienstverband. Het betreft een aanstelling
Als AVG geeft u zelfstandig vorm aan de medische zorg voor
voor onbepaalde tijd.
de aan u toevertrouwde cliënten. U werkt intensief samen met
andere disciplines als orthopedagoog, psychiater, logopedist,
Solliciteren
fysiotherapeut en tandarts.
Wilt u meer weten over deze functie, de visie van DkJ,
Gezamenlijk met collega’s geeft u inhoud aan het medisch
onze werkwijze, het salaris en de arbeidsvoorwaarden?
beleid binnen DkJ, inclusief het adviseren aan de Raad van
Kijk dan op www.dkj.org of neem contact op met:
Bestuur in deze. U biedt ondersteuning op medisch gebied aan
B. Elffers, AVG, tel. 020-5890128.
medewerkers van DkJ, zowel door directe betrokkenheid bij
Uw reactie stuurt u naar: Afdeling P&O, t.a.v. Shirley Karsdorp,
cliënten als door het geven van onderwijs. Daarnaast geeft
postbus 59512, 1040 LA Amsterdam of per email naar:
u vorm aan de AVG-poli en draagt u mede zorg voor het
[email protected] o.v.v. referentienummer 06-12
verkrijgen van een opleidingscapaciteit voor AVG. U draait
bereikbaarheidsdiensten in avond en nacht (uitgezonderd
weekenden) volgens een verdeling tussen de artsen.
DkJ voert een stimuleringsbeleid ten aanzien van de instroom van
allochtone medewerkers. Kandidaten uit deze doelgroep worden met
Functie-eisen
U bent in het bezit van een registratie als Arts voor
Verstandelijk Gehandicapten. Daarnaast beschikt u over een
Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.
nadruk uitgenodigd te solliciteren.
PRINSENSTICHTING
Zorg-en dienstverlening aan
mensen met een handicap
Stichting Philadelphia Zorg
Prinsenstichting en de Stichting Philadelphia Zorg bieden beide alle vormen van zorg,
ondersteuning en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking en overige
problematieken. Een team van artsen is werkzaam ten behoeve van beide stichtingen.
Voor Philadelphia Zorg betreft het werkgebied Noord-Holland.
Binnen het team medische zorg is plaats voor
AVG’s (M/V) 150 %
ten behoeve van consultatieve, diagnostische en behandeltaken
(omvang van het dienstverband kan in overleg worden vastgesteld)
Aanbod
o de mogelijkheid om veelzijdige ervaring op te doen in de specialistische zorg voor mensen met
een verstandelijke handicap;
o het werkterrein is veelomvattend en zeer gevarieerd: zowel intramurale als semi-murale en
extra-murale zorg behoort tot de taak, alsmede poliklinische activiteiten;
o Als AVG bent u werkzaam voor beide organisaties
o bij de vaak complexe problemen wordt intensief en doelgericht met andere professionals
samengewerkt;
o uitstekende samenwerkingsrelaties met vaste consulenten, lokale en academische ziekenhuizen;
o een stimulerende omgeving voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek en betrokkenheid
bij de AVG-opleiding;
o werktijden en takenpakket worden in overleg vastgesteld.
Vereisten
o Afgeronde opleiding tot AVG
o goede sociale vaardigheden en zelfreflectie;
o flexibiliteit, creativiteit en inventiviteit, gepaard gaand met affiniteit met de doelgroep;
o bereidheid om in een dienstensysteem te participeren.
Arbeidsvoorwaarden
De CAO gehandicaptenzorg is van toepassing. Het salaris wordt conform FWG 3.0 vastgesteld.
U kunt bij ons gebruik maken van diverse collectieve verzekeringen, spaarloonregeling en u
wordt opgenomen in het pensioenfonds PGGM.
Informatie
Inlichtingen over deze functie kunnen worden ingewonnen bij Nanda van Loen, sectormanager
Zorginhoudelijke Ondersteuning Prinsenstichting, tel. 0299- 459 288, of Sylvia Huisman, AVG
Prinsenstichting, tel 0299– 459 498. En bij Margreet Roukema, regiomanager Philadelphia Zorg
Amsterdam-Waterland, tel. 020-6007733
Sollicitatie
Uw schriftelijke sollicitatie met CV kunt u ook aan bovenstaande personen richten.
Meer informatie over de organisaties is te vinden op:
www.prinsenstichting.nl
www.philadelphia.nl
Voor de medische dienst zijn wij op zoek naar een
ARTS VOOR VERSTANDELIJK
GEHANDICAPTEN
(AVG) m/v
voor minimaal 28 uur per week, een dienstverband voor meer
uren is bespreekbaar. Het medisch team bestaat nu uit 2
artsen en een doktersassistente.
Leekerweide is een organisatie
voor zorg- en dienstverlening aan
mensen met een beperking.
Wij verzorgen, ondersteunen en
begeleiden 700 cliënten. Thuis, in
woningen in West-Friesland en op
het terrein van Leekerweide.
Onze cliënten zijn allen in meer of
mindere mate verstandelijk
gehandicapt. Sommigen van hen
zijn daarnaast ook fysiek
gehandicapt.
Wij streven naar een zorg- en
dienstverlening die toegespitst is op
de vraag en behoefte van de cliënt.
Die vraag kan liggen op het vlak
van wonen, werken, vrijetijdsbesteding, scholing of tijdelijke opvang.
Daarbij stemmen we onze
begeleiding en de omgeving zo
goed mogelijk op elkaar af.
Op Leekerweide zijn 750 mensen
werkzaam.
In ons werk staat de klant centraal.
Dat vergt een bijzondere manier
van denken en handelen. Die
dienstverlenende instelling vragen
wij aan al onze medewerkers en
leerlingen.
Functie inhoud
Je bent met collega-artsen verantwoordelijk voor de
huisartsgeneeskundige zorg en de specialistische AVG-zorg.
Je geeft medische zorg in curatieve en preventieve zin aan
cliënten van alle leeftijden met een verstandelijke handicap,
variërend van licht tot zeer ernstig waarbij sprake kan zijn van
een complex samengestelde zorgvraag.
Je hebt een adviserende en ondersteunende rol naar cliënten,
familie of vertegenwoordigers van cliënten en begeleiders
omtrent de medische problematiek van cliënten. Daarnaast
wordt je betrokken bij de Poli geneeskunde voor verstandelijk
gehandicapten die gehuisvest is in het Westfries Gasthuis te
Hoorn; hier wordt spreekuur gehouden voor thuiswonende
cliënten in de regio. Tevens lever je een bijdrage aan het
algemeen medische beleid van de organisatie.
Functie profiel
Je beschikt over een voltooide artsenopleiding met AVGregistratie en je hebt vanzelfsprekend affiniteit met het werken
met mensen met een verstandelijke handicap. Je kunt zowel
intra- als interdisciplinair samenwerken en bent bereid om deel
te nemen aan bereikbaarheidsdiensten.
Wij bieden
Een afwisselende baan in een leuke werkomgeving.
Het salaris is conform de CAO Gehandicaptenzorg (FWG 70,
maximaal €€ 5294 fulltime, 36 uur) en we hebben goede
primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden.
Informatie
Voor meer informatie kun je contact opnemen met Wil
Strouken, Hoofd Behandeling en Inhoudelijke Ondersteuning,
telefoon 0229-576813 of met Rob Schreuel, AVG, telefoon
0229-576835
Je schriftelijke sollicitatie kun je voor 31 januari richten aan
Leekerweide, t.a.v. afdeling P&O, Postbus 1, 1687 ZG
Wognum.
!
Utrechtsestraatweg 200
3911 TX Rhenen
Telefoon (0317) 61 29 38
Fax (0317) 61 33 91
[email protected]
www.cunerabv.nl

klik hie

VZVZ Servicecentrum t.a.v. het bestuur Postbus 30920 2500 GX

Docent/staflid AVG

klik hier

De AVG-praktijk

AVG / huisarts / specialist ouderengeneeskunde

Per 1 februari 2014: AVG voor Wet BOPZ

opleidingsplaatsen arts voor verstandelijk

Privacy Policy 12th March 2014

Cri du Chat syndroom